מעטפת עצב הראייה נקודת טיפול אולטרסאונד: רכישת תמונה

Summary

אולטרסאונד נקודתי (POCUS) בקוטר מעטפת עצב הראייה (ONSD) הוכח כיעיל בזיהוי חולים עם לחץ תוך גולגולתי מוגבר (ICP). עם זאת, הטכניקה הלא סטנדרטית עבור POCUS זה הקשתה על השימוש בו. אנו מציגים פרוטוקול סטנדרטי לרכישת תמונה לשימוש במסגרת הטיפול האקוטי.

Abstract

מטרת פרוטוקול זה היא לפתח שיטה סטנדרטית לרכישת תמונות של מעטפת עצב הראייה ומדידת קוטר מעטפת עצב הראייה (ONSD). אולטרסאונד אבחון של ONSD כדי לזהות יתר לחץ דם תוך גולגולתי התמודד באופן מסורתי עם בעיות רבות בגלל פערים מתודולוגיים. בשל חוסר עקביות בטכניקות המדידה, הפוטנציאל של ONSD להפוך לכלי ניטור לא פולשני לצד המיטה עבור ICP נפגע. עם זאת, קביעת מתודולוגיה שקופה ועקבית למדידת ONSD תתמוך בשימוש בו כשיטה תקפה ואמינה לזיהוי יתר לחץ דם תוך גולגולתי. זה חשוב מכיוון שיש לו רגישות גבוהה וספציפיות במסגרות טיפול אקוטי. סקירה נראטיבית זו מתארת רכישת תמונה של ONSD POCUS, כולל מיקום המטופל, בחירת מתמרים, מיקום הגשוש, רצף הרכישה ומיטוב תמונה. יתר על כן, עזרים חזותיים מסופקים כדי לסייע בזמן אמת במהלך רכישת תמונה. שיטה זו צריכה להיחשב עבור חולים שעבורם יש חששות לגבי יתר לחץ דם תוך גולגולתי אבל אין להם מוניטור תוך גולגולתי במקום.

Introduction

מטרת פרוטוקול זה היא לאפשר למטפלים ליד המיטה להעריך במהירות מטופלים עבור יתר לחץ דם תוך גולגולתי באופן לא פולשני באמצעות אולטרסאונד נקודתי. בשנים האחרונות, קבלת החלטות וטיפול ליד המיטה הוגברו על ידי הופעתו של אולטרסאונד נקודתי (POCUS). POCUS כרוך בשימוש באולטרסאונד לאבחון או הדרכה פרוצדורלית על ידי המטפל העיקרי של המטופל. מאמר זה מתמקד בפוקוס האבחנתי של מעטפת עצב הראייה.

הרציונל מאחורי טכניקה זו הוא שעצב הראייה והמעטפת מתקשרים עם מערכת העצבים המרכזית. באופן ספציפי, החלל התת עכבישי משתרע מתוך הגולגולת סביב עצב הראייה. לכן, כאשר הלחץ תוך גולגולתי עולה, נדן עצב הראייה גדל בגודל. הוכח במחקרים עם דימות תהודה מגנטית (MRI) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT) כי עצב הראייה אינו משתנה בגודל עם ICP מוגבר, אבל נדן עצב הראייה כן. הזגוגית של העין מספקת העברה מצוינת של גלי קול, וכתוצאה מכך עצב הראייה נראה בבירור כמבנה היפואקואי המוחדר לעין האחורית, כאשר הנדן נראה סביבו. מסיבות אלה, אולטרסאונד של מעטפת עצב הראייה שימש לזיהוי ICP מוגבר, ובכך איפשר לאבחן מקרים מסכני חיים פוטנציאליים של ICP^{מוגבר 1}.

עם זאת, למרות חשיבותו הקלינית, מיומנותם של רופאים בשימוש ב- ONSD POCUS משתנה ^2,3, מה שמגביל את השימוש המתאים בשיטה זו⁴. מחקר זה נועד לתאר פרוטוקול רכישת תמונה יעיל בזמן אך יסודי עבור אבחון ONSD POCUS ולהמחיש את הממצאים החריגים הנפוצים בפרקטיקה הקלינית. פרוטוקולי הדמיה מרובים תוארו בספרות, והם מציגים וריאציות בפרשנות המבנית, הגדרות אולטרסאונד, מיקום סמנים וטכניקת סריקה⁵. לנקודות סמן שונות יש רגישות משתנה לשינויים ב- ICP, והמיקום משפיע על היכולת להבחין בין חולים עם ICP תקין וגבוה. מסיבות אלה, במאמר זה, אנו מתארים טכניקה סטנדרטית לקבלת תמונות מעטפת עצב הראייה ולמדוד אותן באופן עקבי.

הבדלים במיקום המדידה ובטכניקה הביאו לסף שונה מאוד של מה שנחשב למעטפת עצב ראייה חריגה ^5,6. במטא-אנליזה שנערכה לאחרונה, ה-ONSD הממוצע עבור חולים ללא יתר לחץ דם תוך גולגולתי היה 4.1 מ"מ, וה-ONSD הממוצע עבור אלה עם ICP מוגבר היה 5.6 מ"מ. סף מקובל עבור ONSD מורחב הוא 5.5 מ"מ, אך שינוי ב- ONSD מקו בסיס רגיל הוא הרבה יותר מנבא אם קו בסיס זמין. בהקשר של פגיעה מוחית טראומטית חמורה, נראה שה-ONSD של שתי העיניים משתנה יחד⁷. ישנם כמה מקרים בודדים של ONSD מוגבר בצד אחד, אבל זה נדיר⁸.

ישנם אתגרים נוספים במדידת ONSD באוכלוסיית הפגיעה המוחית הטראומטית החמורה (TBI). מטופלים עם פגיעה מוחית טראומטית חמורה (המוגדרת כבעלי ציון תרדמת גלזגו של <8) אינם ערניים מספיק כדי למלא פקודות. משמעות הדבר היא שנדרשת גישה שונה למדידת העצב באוכלוסייה זו בהשוואה לחולים המוערכים במרפאת עיניים באופן אלקטיבי לדלקת עצבית. סריקת A יכולה לשמש למדידת עצב הראייה במטופל משתף פעולה שיכול להחזיק את עינו ללא תזוזה למשך זמן רב, אולם זו אינה טכניקה שימושית בחולי TBI, ולכן סריקת B היא הטכניקה הסטנדרטית (ראה שלב 2.7 להלן).

יש לשקול את השימוש בשיטה ובפרוטוקול זה עבור חולים שעבורם קיים חשש לגבי יתר לחץ דם תוך גולגולתי אך אין להם מוניטור תוך גולגולתי במקום. אוכלוסיות חולים ספציפיות שעשויות להפיק תועלת הן מטופלי טראומה עם חשש קליני לפגיעה מוחית טראומטית במסגרת טרום אשפוז או חדר מיון. בנוסף, חולים בטיפול נמרץ עם שינוי פתאומי במצב הנוירולוגי הם מועמדים טובים ל- ONSD POCUS.

Protocol

הליך זה תואם את הסטנדרטים האתיים של הוועדה המוסדית לניסויים בבני אדם ואת הצהרת הלסינקי משנת 1975. אולטרסאונד נחשב הליך סיכון מינימלי, ולכן הסכמה בכתב של המטופל אינו נדרש.

1. בחירת בדיקה

הערה: ONSD POCUS יכול להתבצע עם מספר רב של מתמרים שונים. כדי להעריך חריגות במקרים חשודים של ICP מוגבר, בחר בדיקה ליניארית בתדר גבוה (5-14 MHz) כדי להעריך ONSD. המינוח של הבדיקה משתנה בהתאם ליצרן; עם זאת, הגשושית הליניארית תהיה שטוחה ובדרך כלל תהיה L בשם הבדיקה. בחר בדיקה באורך 37 מ"מ או קטן יותר. כמעט כל גודל בדיקה יכול לשמש כדי לקבל תמונות רוחביות של עצב הראייה. עם זאת, קשה להשיג תצוגות קשת עם גדלי בדיקה גדולים יותר. שימוש בגשושית באורך 37 מ"מ מאפשר באופן עקבי הן תמונות רוחביות והן תמונות קשת במבוגרים, בעוד שגשושית 55 מ"מ יכולה לשמש בחלק מהמבוגרים אך לא בכולם. כמה ראשי גשושיות מייצגים מוצגים באיור 1.

1. הקש על הכרטיסיה בחירת סורק
2. בחר בדיקה ליניארית בתדר גבוה. במכשיר זה, בחר L7HD.
3. אפשר לגשושית להתחבר באופן אלחוטי

2. הגדרת אולטרסאונד

1. עברו לקביעות מוגדרות מראש ובחרו 'עיני' אם הן זמינות. אם לא, בחר חלקים קטנים.
2. בדוק את התדירות. עם הסורק המשמש בהדגמה זו, התדר גלוי בצד השמאלי התחתון של המסך ליד קצב המסגרות. תדר של 10 מגה הרץ ניתן למצוא ברוב הסורקים הליניאריים ליד המיטה ביחידה לטיפול נמרץ, אך ניתן להשתמש בתדרים מ 5-14 מגה הרץ.
3. הגדר את העומק ל -4 ס"מ עבור רוב החולים המבוגרים. העומק נראה בצד ימין של התמונה וניתן לכוונן אותו בדגם זה על ידי גלילה למעלה או למטה עם אצבע על מסך המגע.
4. הגדר את אזור המוקד ל- 2.5 ס"מ. זה מצוין על ידי החץ על סרגל עומק.
5. בדוק את האינדקס המכני (MI) ואת האינדקס התרמי (TI). אם משתמשים בהגדרת עיניים, אלה יוצגו על התמונה. הקפד לשמור על MI < 0.23 ועל TI < 1.0. יתר על כן, ודא כי התפוקה האקוסטית (AO) היא בטווח של 20%-25% הספק.
   הערה: הבדל מרכזי אחד מסריקת לב או בטן הוא העוצמה הנמוכה יותר שיש להשתמש בה בסריקת עיניים. בעוד תשומת לב מועטה מוקדשת ל- MI ו- TI ברוב יישומי האולטרסאונד של נקודת הטיפול, היא חשובה בדימות עיניים. כדי למנוע נזק למבני העיניים העדינים, יש לשמור על MI ו- TI מתחת לרמות שתוארו לעיל. אם קיימת קביעה אופתלמית מוגדרת מראש, זו תהיה ברירת המחדל. אם הוא אינו זמין בסורק, ניתן להשתמש בהגדרת החלקים הקטנים.
6. הגדר את אורך לכידת הווידאו ל- 4 שניות לפחות.
7. הגדר את המצב למצב B, אולטרסאונד דו-ממדי בגווני אפור.
   הערה: למרות שסריקות במצב A (1-dimensional) משמשות באופן מסורתי לסריקות עיניים המערבות מלנומה והיפרדות רשתית, המדידה של ONSD מתבצעת בצורה הטובה ביותר במצב B. בנוסף, מצב התנועה (M) אינו בעל ערך למדידת ONSD.

3. בחירת המטופל

1. קריטריוני הכללה: כלול מטופלים עם חשש ליתר לחץ דם תוך גולגולתי, כגון פגיעה מוחית טראומטית חמורה עם ציון תרדמת גלזגו של פחות מ -8 או סימנים אחרים של פגיעה מוחית טראומטית.
2. קריטריון ההחרגה: קריטריון ההדרה האמיתי היחיד הוא טראומה עינית. לא לכלול חולים עם טראומה עינית.

4. מיקום המטופל

1. מקם את המטופל בתנוחת ברירת המחדל עם ראש המיטה ב-30°, מכיוון שרוב החולים נמצאים בטיפול נמרץ. עם זאת, הבדיקה יכולה להתבצע כאשר המטופל יושב או שוכב.
   הערה: במרפאת עיניים, כאשר המטופלים נסרקים לאיתור אינדיקציות אחרות, המטופל מתבקש להזיז את עינו כדי ליישר את עצב הראייה כך שיפנה ישירות אחורית מהעין. עם זאת, עבור אינדיקציה של פגיעה מוחית טראומטית חמורה, המטופל לא יוכל לשתף פעולה.

5. טכניקת סריקה

1. החל את ג'ל אולטרסאונד כדי לכסות את אורך המתמר, שהוא בדרך כלל כמה מיליליטר.
2. סגור את העפעף של המטופל, והשתמש בחבישת סרט שקופה כדי להחזיק את העפעף סגור כדי למנוע שחיקה בקרנית או נזק אחר לעין במהלך הבדיקה. ראו איור 2.
   הערה: במקרה חירום, ניתן למרוח ג'ל ישירות על העפעף בזמן שהוא מוחזק סגור, אך יש להימנע מכך במידת האפשר.
3. מקם את הבדיקה עבור התצוגה הרוחבית. ראו איור 3. מרכז את הבדיקה מעל האישון, וטאטא או מאוורר את הבדיקה מעל העין כדי להביא את העצב לידי ראייה. הגלובוס היפואקואי מאוד עם מעבר ברור הנראה בחלק האחורי של העין. עצב הראייה ייראה כמבנה היפואקואי ליניארי אחורי לגלובוס. הנדן ייראה כגבול היפראקואי של העצב.
   הערה: בדרך כלל, הגשושית תצטרך להיות בזווית של 10°-15° מדיאלית כדי למצוא היכן עצב הראייה בא במגע עם החלק האחורי של כדור הארץ.
4. קבל תצוגה נאותה.
   1. ניסיון לקבל מבט כאשר העצב פונה ישירות אחורית מהחלק האחורי של העין. זה לא יכול להיות אפשרי בחולים שאינם מסוגלים לשתף פעולה במונחים של התאמת המיקום של העין שלהם.
   2. ודא שהעצב גלוי 3 מ"מ אחורי לגלובוס.
5. לאחר רכישת תצוגה נאותה, צלם סרטון.
6. גלול חזרה בסרטון עד שנראה הקוטר המרבי של מעטפת עצב הראייה.
7. לחלופין, לחץ על לחצן הקפאה כאשר הוא נמצא ב- ONSD המרבי, והשתמש במחוון הסקירה כדי לוודא שה- ONSD המרבי נלכד. לחצן הקפאה נראה כמו פתית שלג.
8. למדוד את העצב.
   1. לחץ על לחצן הביאור . בחר את קליפר העמידה Di. באמצעות פונקציית הקליפר מדדו 3 מ"מ אחוריים מהמקום שבו עצב הראייה מתחבר לרשתית (איור 4).
   2. לחץ שוב על קליפר המרחק . מדוד את הגבולות הרוחביים החיצוניים ביותר של מעטפת עצב הראייה. הנדן הוא מה שנוטה להגדיל את גודלו עם הגדלת הלחץ תוך גולגולתי, ולכן מדידת הקוטר החיצוני של הנדן חשובה.
   3. שמור את התמונה המוערת על-ידי לחיצה על לחצן שמור בפינה השמאלית התחתונה של המסך. כפתור זה נראה כמו מצלמה עבור המותג הזה.
9. קבל תצוגה sagittal.
   1. מרכז את הגשושית על העין, כפי שניתן לראות באיור 3B.
      הערה: היתרונות הנוספים של מדידה במישור הקשת אינם ברורים, אך היא קלה לביצוע ובעלת סיכון זניח למטופל, ולכן מומלץ לקבל את המידע המרבי שינחה את קבלת ההחלטות הקליניות במידת האפשר. חלק מהמחברים⁹ משווים את המדידות הרוחביות והקשת כדי למזער את ההשפעה של השתנות הטכניקה.
   2. השתמש באותם שלבים כמו בתצוגה הרוחבית, במיוחד בשלבים 5.3-5.8, כדי לקבל תמונה מתאימה ולמדוד את ONSD. ייתכן שלא ניתן יהיה לקבל תצוגה סגיטלית אם אורך הגשושית גדול מ-37 מ"מ.

תוצאות

ישנם מספר ממצאים שניתן לראות על ה-POCUS של מעטפת עצב הראייה וכמה מלכודות שיכולות להתרחש במדידות. כפי שניתן לראות באיור 5, העצב בדרך כלל חוזר מהעין בזווית כאשר העין נמצאת במצב ניטרלי. בחולים שעוברים אולטרסאונד אלקטיבי של העין עבור דלקת עצבית הראייה, למשל, המטופל מתבקש בדרך כלל ?...

Discussion

השלבים הקריטיים ביותר של פרוטוקול זה הם הבטחת ההגדרות הנכונות משמשים, כגון אופתלמיה או חלקים קטנים, כדי למזער את האנרגיה המועברת לעין. בנוסף, חשוב לוודא שעצב הראייה ולא ממצא פורח נמדד.

בתוך POCUS אבחון, ההערכה של ONSD מתאימה היטב לחקור חולים עם פגיעה מוחית טראומטית כדי להעריך אם ?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Butterfly iQ+ with USB-C 2.0	Butterfly	n/a	Used to obtain one of the images
Clarius L7HD Portable Ultrasound Machine	Clarius	n/a	Used to obtain one of the images
Ultrasound Gel	Parker	n/a	Used to obtain all images
Transparent dressing	3M	9534HP	Used to protect eye