視神経鞘ポイントオブケア超音波:画像取得

要約

視神経鞘径 (ONSD) のポイントオブケア超音波 (POCUS) は、頭蓋内圧 (ICP) が上昇した患者を特定するのに役立つことが示されています。しかし、このPOCUSの非標準化技術は、その使用を妨げてきました。私たちは、急性期医療の現場で使用するための標準化された画像取得プロトコルを提示します。

要約

このプロトコルの目標は、視神経鞘の画像を取得し、視神経鞘の直径 (ONSD) を測定するための標準化された方法を開発することです。頭蓋内圧亢進症を検出するためのONSDの診断用超音波診断は、方法論の不一致のために伝統的に多くの問題に直面してきました。測定技術の一貫性がないため、ONSDがICPの非侵襲的なベッドサイドモニタリングツールになる可能性が妨げられてきました。ただし、ONSD を測定するための透明で一貫性のある方法を確立することは、頭蓋内圧亢進症を特定する有効で信頼性の高い方法としての使用をサポートします。これは、急性期医療の現場で高い感度と特異性の両方を備えているため、重要です。このナラティブレビューでは、患者のポジショニング、トランスデューサーの選択、プローブの配置、取得シーケンス、画像の最適化など、ONSD POCUS画像取得について説明します。さらに、画像取得中にリアルタイムで支援するための視覚補助が提供されます。この方法は、頭蓋内圧亢進症に懸念があるが、頭蓋内モニターが設置されていない患者に検討する必要があります。

概要

このプロトコルの目標は、ベッドサイドのプロバイダーが、ポイントオブケア超音波を使用して非侵襲的な方法で患者の頭蓋内圧亢進症を迅速に評価できるようにすることです。近年、ベッドサイドでの意思決定と治療は、ポイントオブケア超音波(POCUS)の出現によって増加しています。POCUSには、患者の一次治療提供者による診断または手続きのガイダンスに超音波を使用することが含まれます。この記事では、視神経鞘の診断POCUSに焦点を当てています。

この技術の背後にある理論的根拠は、視神経と鞘が中枢神経系と連絡しているということです。具体的には、くも膜下腔は視神経の周りの頭蓋骨の内側から広がっています。したがって、頭蓋内圧が上昇すると、視神経鞘のサイズが大きくなります。磁気共鳴画像法(MRI)とコンピューター断層撮影法(CT)を使用した研究では、ICPの増加により視神経のサイズは変化しませんが、視神経鞘のサイズは変化することが示されています。眼の硝子体は音波の優れた透過を提供し、視神経が後眼に挿入された低エコー構造としてはっきりと見え、その周囲に鞘が見えるようになっています。これらの理由から、視神経鞘の超音波検査はICPの上昇を検出するために使用されてきたため、^ICP1の増加の生命を脅かす可能性のある例の診断が可能になりました。

しかし、その臨床的意義にもかかわらず、ONSD POCUSの使用における医師の習熟度は変数^2,3であり、このモダリティ⁴の適切な使用を制限する。この研究は、診断用 ONSD POCUS の時間効率が高く徹底的な画像取得プロトコルを説明し、臨床診療で一般的に見られる異常な所見を説明することを目的としています。文献には複数のイメージングプロトコルが記載されており、それらは構造解釈、超音波設定、マーカー配置、および^{スキャン技術5}のバリエーションを示しています。マーカーポイントが異なれば、ICPの変化に対する感度も異なり、その配置はICPが正常な患者と高い患者を区別する能力に影響します。これらの理由から、この論文では、視神経鞘画像を取得し、それらを一貫して測定するための標準的な手法について概説します。

測定位置と技術の違いにより、異常な視神経鞘^5,6と見なされるものの閾値は大きく異なる結果となった。最近のメタアナリシスでは、頭蓋内圧亢進症のない患者の平均ONSDは4.1mm、ICPが増加した患者の平均ONSDは5.6mmでした。拡張したONSDの一般的に受け入れられている閾値は5.5mmですが、ベースラインが利用可能であれば、正常なベースラインからのONSDの変化ははるかに予測可能です。重度のTBIの文脈では、両眼のONSDは一緒に変化するようです⁷。片側にONSDが増加する個々のケースがいくつかありますが、これはまれです⁸。

重度の外傷性脳損傷(TBI)集団におけるONSDの測定には、さらに課題があります。重度の TBI 患者 (グラスゴーの昏睡スコアが <8) は、コマンドに従うのに十分な注意力がありません。これは、この集団の神経を測定するには、眼科のオフィスで神経炎の選択的方法で評価される患者とは異なるアプローチが必要であることを意味します。A-スキャンは、長時間目を静止させることができる協力的な患者の視神経を測定するために使用できますが、これはTBI患者には有用な技術ではないため、B-スキャンが標準的な技術です(以下のステップ2.7を参照)。

この方法とプロトコルの使用は、頭蓋内圧亢進症に懸念があるが、頭蓋内モニターが設置されていない患者に考慮すべきです。恩恵を受ける可能性のある特定の患者集団は、病院前または緊急治療室の環境で外傷性脳損傷の臨床的懸念を持つ外傷患者です。さらに、神経学的状態が突然変化したICUの患者は、ONSD POCUSの有力な候補です。

プロトコル

この手順は、人体実験に関する機関委員会の倫理基準および1975年のヘルシンキ宣言に準拠しています。超音波検査は最小限のリスクの処置と考えられているため、患者からの書面による同意は必要ありません。

1. プローブの選択

注:ONSD POCUSは、さまざまなトランスデューサーで実行できます。ICPの増加が疑われるケースの異常を評価するには、ONSDを評価するために線形高周波(5-14 MHz)プローブを選択します。プローブの命名法はメーカーによって異なります。ただし、リニアプローブはフラットで、通常はプローブ名にLが付きます。長さ37mm以下のプローブを選択します。視神経の横方向の画像を取得するために、ほとんどすべてのプローブサイズを使用できます。ただし、プローブサイズが大きいと、矢状ビューを取得するのが難しくなります。長さ37mmのプローブを一貫して使用すると、成人では横方向と矢状の両方の画像が得られますが、55mmのプローブは一部の成人で使用できますが、すべてではありません。代表的なプローブヘッドを 図1に示します。

1. Select Scanner(スキャナーの選択)タブを押します
2. リニア高周波プローブを選択します。このマシンで、 L7HDを選択します。
3. プローブをワイヤレスで接続できるようにします

2.超音波セットアップ

1. プリセットに移動し、可能な場合は [Ocular ] を選択します。そうでない場合は、[ Small Parts] を選択します。
2. 頻度を確認してください。このデモで使用したスキャナーでは、画面の左下のフレーム レートの横に周波数が表示されます。集中治療室のほとんどのベッドサイドリニアスキャナーでは10MHzの周波数を見つけることができますが、5〜14MHzの周波数を使用できます。
3. ほとんどの成人患者の場合、深さを4cmに設定します。奥行きは画像の右側に表示され、このモデルではタッチスクリーンを指で上下にスクロールすることで調整できます。
4. フォーカルゾーンを2.5cmに設定します。これは、深度定規の矢印で示されます。
5. メカニカルインデックス(MI)とサーマルインデックス(TI)を確認してください。眼科用設定を使用している場合、これらは画像に表示されます。MI < 0.23 と TI < 1.0 を維持してください。さらに、音響出力(AO)が20%〜25%の電力の範囲にあることを確認してください。
   注:心臓スキャンや腹部スキャンとの主な違いの1つは、眼科スキャンで使用するべき出力が低いことです。ほとんどのポイントオブケア超音波アプリケーションではMIとTIにはほとんど注意が払われていませんが、眼科イメージングでは重要です。繊細な眼の構造への損傷を避けるために、MIとTIは上記のレベル以下に保たれる必要があります。眼科用プリセットが利用可能な場合は、これがデフォルトになります。スキャナーで使用できない場合は、小さなパーツ設定を使用できます。
6. ビデオキャプチャの長さを少なくとも4秒に設定します。
7. モードを Bモード、2次元グレースケール超音波に設定します。
   注:Aモード(1次元)スキャンは、メラノーマや網膜剥離を伴う眼スキャンに伝統的に使用されていますが、ONSDの測定はBモードで行うのが最適です。また、モーション(M)モードはONSDの測定には適していません。

3. 患者様の選択

1. 包含基準: グラスゴー昏睡スコアが 8 未満の重度の外傷性脳損傷、またはその他の外傷性脳損傷の兆候など、頭蓋内圧亢進症の懸念がある患者を含めます。
2. 除外基準: 唯一の実際の除外基準は眼の外傷です。眼の外傷のある患者を除外します。

4. 患者のポジショニング

1. ほとんどの患者がICUにいるため、ベッドの頭を30°にして患者をデフォルトの位置に配置します。ただし、検査は患者が座っている状態や仰向けで行うことができます。
   注:眼科のオフィスでは、患者が他の適応症についてスキャンされているとき、患者は視神経を動かして視神経をまっすぐにし、視神経が目の真後ろに向くようにするように求められます。ただし、重度の外傷性脳損傷の兆候については、患者は協力することができません。

5.スキャン技術

1. 超音波ゲルを塗布して、トランスデューサーの長さ(通常は数ミリリットル)をカバーします。
2. 患者のまぶたを閉じ、透明なフィルムドレッシングを使用してまぶたを閉じたままにして、検査中の角膜の摩耗やその他の目の損傷を防ぎます。 図 2 を参照してください。
   注:緊急時には、まぶたを閉じたままジェルを直接塗布できますが、可能な限り避けてください。
3. プローブを横方向に配置します view。 図 3 を参照してください。プローブを瞳孔の中央に置き、プローブを目の上でスイープまたは扇状に動かして、神経を視野に入れます。地球は非常に低エコーで、目の後ろにはっきりとした変化が見られます。視神経は、地球の後方に線形の低エコー構造として見えます。鞘は、神経の高エコー境界として見えます。
   注:通常、視神経が球の裏側に接触する場所を見つけるために、プローブを内側に約10°〜15°角度を付ける必要があります。
4. 適切なビューを取得します。
   1. 神経が目の後ろから真後ろに向いている状態で視界を取得しようとします。これは、目の位置を調整するという点で協力できない患者では不可能な場合があります。
   2. 神経が地球から3mm後方に見えることを確認します。
5. 十分な視聴が得られたら、ビデオを撮ります。
6. 視神経鞘の最大直径が見えるまで、ビデオをスクロールバックします。
7. または、最大ONSDのときに Freeze ボタンを押し、レビュースライダーを使用して、最大ONSDがキャプチャされたことを確認します。 フリーズ ボタンは雪の結晶のように見えます。
8. 神経を測定します。
   1. 注釈ボタンを押します。DIスタンスキャリパーを選択します。キャリパー機能を使用して、視神経が網膜に付着する場所から3mm後方を測定します(図4)。
   2. ディスタンスキャリパーをもう一度押します。視神経鞘の最も外側の境界を測定します。シースは、頭蓋内圧の増加に伴ってサイズが大きくなる傾向があるため、シースの外径を測定することが重要です。
   3. 注釈付きの画像を保存するには、画面の右下にある [保存 ]ボタンを押します。このボタンは、このブランドのカメラのように見えます。
9. 矢状ビューを取得します。
   1. 図3Bに示すように、プローブを目の中心に置きます。
      注:矢状面での測定の追加の利点は不明ですが、簡単に行うことができ、患者へのリスクは無視できるため、可能であれば臨床上の意思決定を導くために最大限の情報を取得することをお勧めします。一部の著者⁹ は、技術のばらつきの影響を最小限に抑えるために、横方向と矢状方向の測定値を平均化しています。
   2. 横方向の場合と同じ手順、特に手順 5.3 から 5.8 を使用して、適切な画像を取得し、ONSD を測定します。プローブの長さが37mmを超えると、矢状図を取得できない場合があります。

結果

視神経鞘のPOCUSに見られるいくつかの所見と、測定で発生する可能性のあるいくつかの落とし穴があります。 図5に見られるように、神経は通常、目が中立位置にあるときに斜めに目から後退します。たとえば、視神経炎のために眼の選択的超音波検査を受けている患者では、通常、神経軸に沿った直径の測定を容易にするために、目を動かして神経をまっすぐにするよ...

ディスカッション

このプロトコルの最も重要なステップは、眼科部品や小さな部品など、正しい設定を使用して、目に伝わるエネルギーを最小限に抑えることです。さらに、視神経が測定されているのであり、ブルーミングアーチファクトではないことを確認することが重要です。

診断用POCUSでは、ONSDの評価は、外傷性脳損傷の患者を調査してICPの増加があるかどうかを評価するのに適?...

資料

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Transparent dressing	3M	9534HP	Used to protect eye