Ультразвуковое исследование тубуса зрительного нерва: получение изображения

Резюме

Ультразвуковое исследование диаметра оболочки зрительного нерва (ONSD) в месте оказания медицинской помощи (POCUS) показало свою полезность при выявлении пациентов с повышенным внутричерепным давлением (ВЧД). Однако нестандартизированная техника для этого POCUS затрудняет его использование. Мы представляем стандартизированный протокол получения изображений для использования в условиях интенсивной терапии.

Аннотация

Целью данного протокола является разработка стандартизированного метода получения изображений оболочки зрительного нерва и измерения диаметра оболочки зрительного нерва (ONSD). Диагностическое ультразвуковое исследование ОНСД для выявления внутричерепной гипертензии традиционно сталкивалось со многими проблемами из-за методологических разночтений. Из-за несоответствий в методах измерения потенциал ОНСД в качестве неинвазивного инструмента прикроватного мониторинга ВЧД был ограничен. Тем не менее, создание прозрачной, последовательной методологии измерения ОНСД будет поддерживать его использование в качестве валидного и надежного метода выявления внутричерепной гипертензии. Это важно, поскольку он обладает высокой чувствительностью и специфичностью в условиях интенсивной терапии. В этом описательном обзоре описывается получение изображений с помощью ONSD POCUS, включая позиционирование пациента, выбор датчика, размещение зонда, последовательность сбора данных и оптимизацию изображения. Кроме того, предоставляются визуальные средства для помощи в режиме реального времени во время получения изображений. Этот метод следует рассматривать для пациентов, у которых есть опасения по поводу внутричерепной гипертензии, но у которых нет внутричерепного монитора.

Введение

Цель этого протокола состоит в том, чтобы позволить прикроватным врачам быстро оценивать пациентов на внутричерепную гипертензию неинвазивным способом с использованием ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи. В последние годы принятие решений и лечение у постели больного были усовершенствованы с появлением ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи (POCUS). POCUS включает в себя использование ультразвука для диагностического или процедурного руководства основным лечащим врачом пациента. Данная статья посвящена диагностике POCUS оболочки зрительного нерва.

Обоснование этой методики заключается в том, что зрительный нерв и оболочка сообщаются с центральной нервной системой. В частности, субарахноидальное пространство простирается изнутри черепа вокруг зрительного нерва. Таким образом, при повышении внутричерепного давления оболочка зрительного нерва увеличивается в размерах. В исследованиях с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) было показано, что зрительный нерв не изменяется в размерах при увеличении ВЧД, в отличие от оболочки зрительного нерва. Стекловидное тело глаза обеспечивает отличную передачу звуковых волн, в результате чего зрительный нерв хорошо виден в виде гипоэхогенной структуры, прикрепленной к заднему глазу, с видимой оболочкой вокруг него. По этим причинам ультразвуковое исследование оболочки зрительного нерва используется для выявления повышенного ВЧД, что позволяет диагностировать потенциально опасные для жизни случаи повышенного ВЧД¹.

Однако, несмотря на его клиническую значимость, квалификация врачей в использовании ONSD POCUS варьирует ^2,3, что ограничивает целесообразное использование этого метода⁴. Данное исследование направлено на описание эффективного по времени, но тщательного протокола получения изображений для диагностики ONSD POCUS и проиллюстрировать аномальные результаты, обычно встречающиеся в клинической практике. В литературе описаны несколько протоколов визуализации, которые представляют собой вариации в структурной интерпретации, настройках ультразвука, размещении маркеров и технике сканирования⁵. Различные маркерные точки имеют различную чувствительность к изменениям ВЧД, а их расположение влияет на способность различать пациентов с нормальным и высоким ВЧД. По этим причинам в данной статье мы описываем стандартную методику получения изображений оболочек зрительного нерва и их последовательного измерения.

Различия в месте измерения и методе измерения привели к сильно различающимся порогам того, что считается аномальной оболочкой зрительного нерва ^5,6. В недавнем метаанализе средний ОНСД у пациентов без внутричерепной гипертензии составил 4,1 мм, а средний ОНСД у пациентов с повышенным ВЧД составил 5,6 мм. Общепринятый порог для дилатационного ОНСД составляет 5,5 мм, но изменение ОНСД по сравнению с нормальным исходным уровнем является гораздо более прогностическим, если исходный уровень доступен. В контексте тяжелой ЧМТ ОНСД обоих глаз, по-видимому, изменяется вместе⁷. Есть отдельные случаи повышения ОНСД с одной стороны, но это редко⁸.

Существуют дополнительные проблемы в измерении ONSD в популяции пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Пациенты с тяжелой ЧМТ (определяемой как имеющие оценку комы по шкале Глазго <8) недостаточно бдительны, чтобы следовать командам. Это означает, что для измерения нерва в этой популяции требуется другой подход по сравнению с пациентами, которые оцениваются в офтальмологическом кабинете по выбору на неврит. А-скан может быть использован для измерения зрительного нерва у пациента, который может удерживать глаз неподвижно в течение длительного времени, но это не является полезным методом для пациентов с ЧМТ, поэтому В-сканирование является стандартным методом (см. шаг 2.7 ниже).

Использование этого метода и протокола следует рассматривать для пациентов, у которых есть опасения по поводу внутричерепной гипертензии, но у которых нет внутричерепного монитора. Конкретные группы пациентов, которые могут получить пользу, — это пациенты с травмами и клинической проблемой черепно-мозговой травмы в условиях догоспитального или неотложного состояния. Кроме того, пациенты в отделении интенсивной терапии с внезапным изменением неврологического статуса являются хорошими кандидатами на ONSD POCUS.

протокол

Эта процедура соответствует этическим нормам институционального комитета по экспериментам на людях и Хельсинкской декларации 1975 года. УЗИ считается процедурой с минимальным риском, поэтому письменное согласие пациента не требуется.

1. Выбор щупа

ПРИМЕЧАНИЕ: ONSD POCUS может быть выполнен с помощью множества различных датчиков. Для оценки аномалий при подозрении на повышенное ВЧД выбирают линейный высокочастотный (5-14 МГц) зонд для оценки ONSD. Номенклатура зондов варьируется в зависимости от производителя; однако линейный пробник будет плоским и обычно будет иметь букву L в названии пробника. Выбирайте щуп длиной 37 мм или меньше. Для получения поперечных изображений зрительного нерва можно использовать зонд практически любого размера. Однако сагиттальные изображения трудно получить при использовании зондов большего размера. Использование зонда длиной 37 мм позволяет постоянно получать как поперечные, так и сагиттальные изображения у взрослых, в то время как датчик 55 мм можно использовать у некоторых взрослых, но не у всех. Некоторые репрезентативные пробники показаны на рисунке 1.

1. Перейдите на вкладку «Выбор сканера »
2. Выберите линейный высокочастотный преобразователь. На этом аппарате выберите L7HD.
3. Возможность беспроводного подключения щупа

2. Настройка УЗИ

1. Перейдите в раздел «Пресеты» и выберите «Окуляр », если доступно. Если нет, выберите «Мелкие детали».
2. Проверьте частоту. При использовании сканера, используемого в этой демонстрации, частота отображается в нижней левой части экрана рядом с частотой кадров. Частота 10 МГц может быть обнаружена у большинства прикроватных линейных сканеров в отделении интенсивной терапии, но можно использовать частоты от 5 до 14 МГц.
3. Установите глубину равной 4 см для большинства взрослых пациентов. Глубина видна в правой части изображения и может быть отрегулирована на этой модели путем прокрутки вверх или вниз пальцем на сенсорном экране.
4. Установите зону фокусировки на 2,5 см. Это отмечает стрелка на линейке глубины.
5. Проверьте механический индекс (MI) и тепловой индекс (TI). При использовании офтальмологической установки они будут отображаться на изображении. Убедитесь, что MI < 0,23, а TI < 1,0. Кроме того, убедитесь, что акустическая выходная мощность (AO) находится в диапазоне 20%-25% мощности.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Одним из ключевых отличий от сканирования сердца или брюшной полости является более низкая мощность, которую следует использовать при офтальмологическом сканировании. Несмотря на то, что в большинстве ультразвуковых приложений в местах оказания медицинской помощи ИМ и ТИ уделяется мало внимания, они играют важную роль в офтальмологической визуализации. Во избежание повреждения нежных структур глаза, ИМ и ТИ должны поддерживаться ниже описанных выше уровней. Если доступна офтальмологическая предустановка, она будет использоваться по умолчанию. Если она недоступна на сканере, можно использовать настройку мелких деталей.
6. Установите продолжительность видеосъемки не менее 4 с.
7. Установите режим B-режима, 2-мерный ультразвук в оттенках серого.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Несмотря на то, что сканирование в режиме A (1-мерное) традиционно используется для сканирования глаз с меланомой и отслойкой сетчатки, измерение ONSD лучше всего проводить в B-режиме. Кроме того, режим движения (M) не имеет значения для измерения ONSD.

3. Отбор пациентов

1. Критерии включения: Включите пациентов с проблемами внутричерепной гипертензии, такими как тяжелая черепно-мозговая травма с оценкой комы по шкале Глазго менее 8 или другими признаками черепно-мозговой травмы.
2. Критерии исключения: Единственным реальным критерием исключения является травма глаза. Исключить пациентов с травмой глаза.

4. Позиционирование пациента

1. Расположите пациента в исходном положении с изголовьем кровати под углом 30°, так как большинство пациентов находятся в отделении интенсивной терапии. Тем не менее, обследование может проводиться в положении сидя или лежа на спине.
   ПРИМЕЧАНИЕ: В офтальмологическом кабинете, когда пациенты проходят сканирование по другим показаниям, пациента просят двигать глазом, чтобы выпрямить зрительный нерв так, чтобы он направлялся прямо позади глаза. Однако при указании на тяжелую черепно-мозговую травму пациент не сможет сотрудничать.

5. Техника сканирования

1. Нанесите гель для ультразвука так, чтобы покрыть длину датчика, которая обычно составляет несколько миллилитров.
2. Закройте веко пациента и используйте прозрачную пленочную повязку, чтобы удерживать веко закрытым, чтобы предотвратить истирание роговицы или другое повреждение глаза во время осмотра. Смотрите Рисунок 2.
   ПРИМЕЧАНИЕ: В экстренной ситуации гель можно наносить непосредственно на веко, пока оно находится в закрытом состоянии, но этого следует по возможности избегать.
3. Расположите щуп так, чтобы он был поперечным. Смотрите рисунок 3. Центрируйте зонд над зрачком и проводите или размахивайте зондом над глазом, чтобы увидеть нерв. Земной шар очень гипоэхогенный с отчетливым переходом, видимым в задней части глаза. Зрительный нерв будет виден как линейная гипоэхогенная структура, расположенная позади глазного яблока. Оболочка будет видна как гиперэхогенная граница нерва.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Как правило, зонд необходимо наклонить примерно на 10°-15° медиально, чтобы найти место, где зрительный нерв соприкасается с задней частью глазного яблока.
4. Получите адекватное представление.
   1. Попытайтесь получить вид с нервом, направленным прямо назад от задней части глаза. Это может быть невозможно у пациентов, которые не могут сотрудничать с точки зрения регулировки положения глаза.
   2. Убедитесь, что нерв виден на 3 мм позади глазного яблока.
5. Как только будет получен адекватный вид, снимите видео.
6. Прокрутите видео назад, пока не станет виден максимальный диаметр оболочки зрительного нерва.
7. Кроме того, вы можете нажать кнопку «Заморозить » при достижении максимального значения ONSD и использовать ползунок обзора, чтобы убедиться, что зафиксирован максимальный ONSD. Кнопка «Заморозить » выглядит как снежинка.
8. Измерьте нерв.
   1. Нажмите кнопку «Аннотация ». Выберите суппортDiв стойке. Используя функцию штангенциркуля, измерьте расстояние 3 мм сзади от места, где зрительный нерв прикрепляется к сетчатке (рис. 4).
   2. Нажмите штангенциркуль Distance еще раз. Измерьте внешние боковые границы оболочки зрительного нерва. Тубус — это то, что имеет тенденцию увеличиваться в размерах с увеличением внутричерепного давления, поэтому измерение внешнего диаметра оболочки имеет важное значение.
   3. Сохраните аннотированное изображение, нажав кнопку «Сохранить » в правом нижнем углу экрана. Эта кнопка выглядит как фотоаппарат для этого бренда.
9. Получите сагиттальный вид.
   1. Центрируйте зонд на глазу, как показано на рисунке 3B.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Дополнительные преимущества измерения в сагиттальной плоскости неясны, но это легко сделать и оно имеет незначительный риск для пациента, поэтому рекомендуется получить максимум информации для принятия клинических решений, если это возможно. Некоторые авторы⁹ усредняют поперечные и сагиттальные измерения, чтобы свести к минимуму влияние вариабельности методики.
   2. Используйте те же шаги, что и для поперечного обзора, а именно шаги 5.3-5.8, чтобы получить адекватное изображение и измерить ONSD. Может оказаться невозможным получить сагиттальный вид, если длина зонда превышает 37 мм.

Результаты

Есть несколько выводов, которые можно увидеть на POCUS оболочки зрительного нерва, и несколько подводных камней, которые могут возникнуть при измерениях. Как видно на рисунке 5, нерв обычно отклоняется назад от глаза под углом, когда глаз находится в нейтральном положении. ...

Обсуждение

Наиболее важными шагами этого протокола являются обеспечение использования правильных настроек, таких как офтальмологические или мелкие детали, чтобы свести к минимуму энергию, передаваемую в глаз. Кроме того, важно убедиться, что измеряется зрительный нерв, а не цветущий артефакт.

...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Butterfly iQ+ with USB-C 2.0	Butterfly	n/a	Used to obtain one of the images
Clarius L7HD Portable Ultrasound Machine	Clarius	n/a	Used to obtain one of the images
Ultrasound Gel	Parker	n/a	Used to obtain all images
Transparent dressing	3M	9534HP	Used to protect eye