Point-of-Care-Ultraschall der Sehnervenscheide: Bildaufnahme

Zusammenfassung

Es hat sich gezeigt, dass der Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) des Durchmessers der Sehnervenscheide (ONSD) bei der Identifizierung von Patienten mit erhöhtem Hirndruck (ICP) nützlich ist. Die nicht standardisierte Technik für diesen POCUS hat jedoch seine Verwendung behindert. Wir stellen ein standardisiertes Bildaufnahmeprotokoll für den Einsatz in der Akutversorgung vor.

Zusammenfassung

Ziel dieses Protokolls ist es, eine standardisierte Methode zur Aufnahme von Bildern der Sehnervenscheide und zur Messung des Durchmessers der Sehnervenscheide (ONSD) zu entwickeln. Der diagnostische Ultraschall des ONSD zur Erkennung der intrakraniellen Hypertonie ist traditionell aufgrund methodischer Diskrepanzen mit vielen Problemen konfrontiert. Aufgrund von Inkonsistenzen in den Messtechniken wurde das Potenzial von ONSD, ein nicht-invasives Instrument zur Überwachung der ICP am Krankenbett zu werden, behindert. Die Etablierung einer transparenten, konsistenten Methodik zur Messung der ONSD würde jedoch ihre Verwendung als valide und zuverlässige Methode zur Identifizierung der intrakraniellen Hypertonie unterstützen. Dies ist wichtig, da es sowohl eine hohe Sensitivität als auch eine hohe Spezifität in der Akutversorgung aufweist. In dieser Übersichtsarbeit wird die ONSD-POCUS-Bildaufnahme beschrieben, einschließlich der Patientenpositionierung, der Auswahl des Schallkopfs, der Sondenplatzierung, der Erfassungssequenz und der Bildoptimierung. Darüber hinaus werden visuelle Hilfsmittel bereitgestellt, um die Bildaufnahme in Echtzeit zu unterstützen. Diese Methode sollte für Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen Bedenken hinsichtlich der intrakraniellen Hypertonie bestehen, die aber keinen intrakraniellen Monitor haben.

Einleitung

Das Ziel dieses Protokolls ist es, es den Anbietern am Krankenbett zu ermöglichen, Patienten schnell und nicht-invasiv mit Point-of-Care-Ultraschall auf intrakranielle Hypertonie zu untersuchen. In den letzten Jahren wurden die Entscheidungsfindung und die Behandlung am Krankenbett durch das Aufkommen des Point-of-Care-Ultraschalls (POCUS) erweitert. POCUS beinhaltet die Verwendung von Ultraschall zur diagnostischen oder verfahrenstechnischen Anleitung durch den primären Behandler eines Patienten. Dieser Artikel konzentriert sich auf den diagnostischen POCUS der Sehnervenscheide.

Der Grundgedanke hinter dieser Technik ist, dass der Sehnerv und die Scheide mit dem Zentralnervensystem kommunizieren. Genauer gesagt erstreckt sich der Subarachnoidalraum vom Inneren des Schädels um den Sehnerv herum. Wenn also der Hirndruck ansteigt, nimmt die Sehnervenscheide an Größe zu. In Studien mit Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie (CT) konnte gezeigt werden, dass sich der Sehnerv mit zunehmendem ICP nicht in seiner Größe verändert, wohl aber die Sehnervenscheide. Der Glaskörper des Auges sorgt für eine hervorragende Übertragung von Schallwellen, was dazu führt, dass der Sehnerv als echoarme Struktur, die am hinteren Auge eingesetzt wird, deutlich sichtbar ist, wobei die Hülle um ihn herum sichtbar ist. Aus diesen Gründen wurde der Ultraschall der Sehnervenscheide verwendet, um einen erhöhten ICP zu erkennen und so die Diagnose von potenziell lebensbedrohlichen Fällen von erhöhtem ICP¹ zu ermöglichen.

Trotz seiner klinischen Bedeutung ist die Kompetenz der Ärzte bei der Anwendung von ONSD-POCUS jedoch variabel ^2,3, was die angemessene Anwendung dieser Modalität einschränkt⁴. Ziel dieser Studie ist es, ein zeiteffizientes und dennoch gründliches Bildaufnahmeprotokoll für diagnostische ONSD-POCUS zu beschreiben und die in der klinischen Praxis häufig vorkommenden auffälligen Befunde zu veranschaulichen. In der Literatur wurden mehrere bildgebende Verfahren beschrieben, die Unterschiede in der strukturellen Interpretation, den Ultraschalleinstellungen, der Markerplatzierung und der Scantechnik aufweisen⁵. Verschiedene Markerpunkte haben eine unterschiedliche Empfindlichkeit gegenüber Veränderungen des ICP, und die Platzierung beeinflusst die Fähigkeit, zwischen Patienten mit normalem und hohem ICP zu unterscheiden. Aus diesen Gründen skizzieren wir in diesem Artikel eine Standardtechnik, um Bilder der Sehnervenscheide zu erhalten und diese konsistent zu messen.

Unterschiede in der Messstelle und -technik haben zu sehr unterschiedlichen Schwellenwerten für eine abnormale Sehnervenscheide geführt ^5,6. In einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse betrug die durchschnittliche ONSD für Patienten ohne intrakranielle Hypertonie 4,1 mm und die durchschnittliche ONSD für Patienten mit erhöhtem ICP 5,6 mm. Ein allgemein akzeptierter Schwellenwert für eine dilatative ONSD liegt bei 5,5 mm, aber eine Änderung der ONSD gegenüber einem normalen Ausgangswert ist viel prädiktiver, wenn ein Ausgangswert verfügbar ist. Im Rahmen eines schweren SHT scheint sich die ONSD beider Augen gemeinsam zu verändern⁷. Es gibt einige Einzelfälle von erhöhter ONSD auf einer Seite, aber das ist selten⁸.

Es gibt zusätzliche Herausforderungen bei der Messung von ONSD in der Population mit schweren traumatischen Hirnverletzungen (TBI). Patienten mit schwerem SHT (definiert als ein Glasgow-Koma-Score von <8) sind nicht wach genug, um den Befehlen zu folgen. Dies bedeutet, dass ein anderer Ansatz erforderlich ist, um den Nerv in dieser Population zu messen, als bei Patienten, die in einer Augenarztpraxis elektiv auf Neuritis untersucht werden. Ein A-Scan kann verwendet werden, um den Sehnerv bei einem kooperativen Patienten zu messen, der sein Auge für eine gewisse Zeit still halten kann, aber dies ist keine nützliche Technik bei SHT-Patienten, daher ist ein B-Scan die Standardtechnik (siehe Schritt 2.7 unten).

Die Anwendung dieser Methode und dieses Protokolls sollte für Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen Bedenken hinsichtlich der intrakraniellen Hypertonie bestehen, die jedoch keinen intrakraniellen Monitor haben. Spezifische Patientenpopulationen, die davon profitieren können, sind Traumapatienten mit klinischer Besorgnis über ein Schädel-Hirn-Trauma in der präklinischen oder Notaufnahme. Darüber hinaus sind Patienten auf der Intensivstation mit einer plötzlichen Veränderung des neurologischen Status gute Kandidaten für ONSD-POCUS.

Protokoll

Dieses Verfahren steht im Einklang mit den ethischen Standards des institutionellen Ausschusses für Menschenversuche und mit der Erklärung von Helsinki von 1975. Ultraschall gilt als Verfahren mit minimalem Risiko, so dass keine schriftliche Zustimmung des Patienten erforderlich ist.

1. Auswahl des Fühlers

HINWEIS: ONSD POCUS kann mit einer Vielzahl verschiedener Schallköpfe durchgeführt werden. Um Anomalien bei Verdacht auf erhöhte ICP zu bewerten, wählen Sie eine lineare Hochfrequenzsonde (5-14 MHz) zur Beurteilung der ONSD. Die Nomenklatur des Fühlers variiert je nach Hersteller; Die lineare Sonde ist jedoch flach und hat in der Regel ein L im Sondennamen. Wählen Sie eine Sonde mit einer Länge von 37 mm oder kleiner. Nahezu jede Sondengröße kann verwendet werden, um Querbilder des Sehnervs zu erhalten. Sagittale Ansichten sind jedoch mit größeren Sonden schwer zu erhalten. Die Verwendung einer 37 mm langen Sonde ermöglicht konsistent sowohl transversale als auch sagittale Bilder bei Erwachsenen, während eine 55-mm-Sonde bei einigen Erwachsenen, aber nicht bei allen verwendet werden kann. Einige repräsentative Sondenköpfe sind in Abbildung 1 dargestellt.

1. Drücken Sie auf die Registerkarte Scanner auswählen
2. Wählen Sie einen linearen Hochfrequenz-Tastkopf. Wählen Sie auf diesem Computer L7HD aus.
3. Ermöglichen Sie der Sonde eine drahtlose Verbindung

2. Ultraschall-Setup

1. Gehen Sie zu den Voreinstellungen und wählen Sie "Okular ", falls verfügbar. Ist dies nicht der Fall, wählen Sie Kleinteile.
2. Überprüfen Sie die Häufigkeit. Bei dem in dieser Demonstration verwendeten Scanner ist die Frequenz auf der unteren linken Seite des Bildschirms neben der Bildrate sichtbar. Eine Frequenz von 10 MHz ist bei den meisten bettseitigen Linearscannern auf einer Intensivstation zu finden, es können jedoch Frequenzen von 5-14 MHz verwendet werden.
3. Stellen Sie die Tiefe für die meisten erwachsenen Patienten auf 4 cm ein. Die Tiefe ist auf der rechten Seite des Bildes zu sehen und kann bei diesem Modell durch Scrollen mit einem Finger auf dem Touchscreen nach oben oder unten angepasst werden.
4. Stellen Sie die Fokuszone auf 2,5 cm ein. Dies wird durch den Pfeil auf dem Tiefenlineal vermerkt.
5. Überprüfen Sie den mechanischen Index (MI) und den thermischen Index (TI). Wenn Sie eine ophthalmologische Einstellung verwenden, werden diese auf dem Bild angezeigt. Stellen Sie sicher, dass der MI < 0,23 und der TI < 1.0 bleibt. Stellen Sie außerdem sicher, dass die akustische Leistung (AO) im Bereich von 20 % bis 25 % liegt.
   HINWEIS: Ein wesentlicher Unterschied zum Herz- oder Bauchscannen ist die geringere Leistung, die bei der ophthalmologischen Untersuchung verwendet werden sollte. Während MI und TI in den meisten Point-of-Care-Ultraschallanwendungen wenig Aufmerksamkeit geschenkt wird, ist sie in der ophthalmologischen Bildgebung wichtig. Um eine Schädigung der empfindlichen Augenstrukturen zu vermeiden, müssen MI und TI unter den oben beschriebenen Werten gehalten werden. Wenn eine ophthalmologische Voreinstellung verfügbar ist, ist dies die Standardeinstellung. Wenn sie auf dem Scanner nicht verfügbar ist, kann die Einstellung für Kleinteile verwendet werden.
6. Legen Sie die Länge der Videoaufnahme auf mindestens 4 s fest.
7. Stellen Sie den Modus auf B-Modus, 2-dimensionaler Graustufen-Ultraschall ein.
   HINWEIS: Obwohl A-Modus-Scans (1-dimensional) traditionell für Augenscans mit Melanomen und Netzhautablösungen verwendet werden, wird die Messung des ONSD am besten im B-Modus durchgeführt. Darüber hinaus ist der Bewegungsmodus (M) für die Messung der ONSD nicht geeignet.

3. Auswahl des Patienten

1. Einschlusskriterien: Einschluss von Patienten mit Bedenken hinsichtlich intrakranieller Hypertonie, wie z. B. schweres Schädel-Hirn-Trauma mit einem Glasgow-Koma-Score von weniger als 8 oder andere Anzeichen eines Schädel-Hirn-Traumas.
2. Ausschlusskriterien: Das einzige wirkliche Ausschlusskriterium ist das Augentrauma. Patienten mit Augentrauma ausschließen.

4. Positionierung des Patienten

1. Positionieren Sie den Patienten in der Standardposition mit dem Kopfende des Bettes in einem Winkel von 30°, da sich die meisten Patienten auf der Intensivstation befinden. Die Untersuchung kann jedoch im Sitzen oder in Rückenlage durchgeführt werden.
   HINWEIS: Wenn Patienten in der Augenarztpraxis auf andere Indikationen untersucht werden, wird der Patient gebeten, sein Auge zu bewegen, um den Sehnerv so zu begradigen, dass er direkt nach hinten vom Auge zeigt. Bei der Indikation eines schweren Schädel-Hirn-Traumas wird der Patient jedoch nicht in der Lage sein, zu kooperieren.

5. Scan-Technik

1. Tragen Sie das Ultraschallgel auf, um die Länge des Schallkopfs abzudecken, die normalerweise mehrere Milliliter beträgt.
2. Schließen Sie das Augenlid des Patienten und verwenden Sie einen transparenten Filmverband, um das Augenlid geschlossen zu halten, um Hornhautabrieb oder andere Schäden am Auge während der Untersuchung zu vermeiden. Siehe Abbildung 2.
   HINWEIS: Im Notfall kann das Gel direkt auf das Augenlid aufgetragen werden, während es geschlossen gehalten wird, dies sollte jedoch nach Möglichkeit vermieden werden.
3. Positionieren Sie die Sonde für die Queransicht. Siehe Abbildung 3. Zentrieren Sie die Sonde über der Pupille und streichen oder fächern Sie die Sonde über das Auge, um den Nerv ins Blickfeld zu bringen. Der Globus ist sehr echoarm mit einem deutlichen Übergang, der im hinteren Teil des Auges sichtbar ist. Der Sehnerv wird als lineare echoarme Struktur hinter dem Globus sichtbar sein. Die Hülle wird als echoarme Grenze des Nervs sichtbar sein.
   HINWEIS: In der Regel muss die Sonde medial um etwa 10°-15° abgewinkelt werden, um herauszufinden, wo der Sehnerv die Rückseite des Globus berührt.
4. Verschaffen Sie sich eine adäquate Aussicht.
   1. Versuchen Sie, einen Blick mit dem Nerv direkt nach hinten vom Augenhintergrund zu erhalten. Dies ist bei Patienten, die bei der Anpassung der Augenposition nicht kooperieren können, möglicherweise nicht möglich.
   2. Stellen Sie sicher, dass der Nerv 3 mm hinter dem Globus sichtbar ist.
5. Sobald Sie eine angemessene Ansicht erhalten haben, nehmen Sie ein Video auf.
6. Scrollen Sie im Video zurück, bis der maximale Durchmesser der Sehnervenscheide zu sehen ist.
7. Alternativ können Sie die Schaltfläche Einfrieren drücken, wenn Sie die maximale ONSD erreicht haben, und den Schieberegler "Überprüfen" verwenden, um sicherzustellen, dass die maximale ONSD erfasst wurde. Die Schaltfläche Einfrieren sieht aus wie eine Schneeflocke.
8. Messen Sie den Nerv.
   1. Klicken Sie auf die Schaltfläche Anmerkung . Wählen Sie den Messschieber Distance. Messen Sie mit der Messschieberfunktion 3 mm posterior von der Stelle, an der der Sehnerv an der Netzhaut ansetzt (Abbildung 4).
   2. Drücken Sie erneut den Messschieber für den Abstand . Messen Sie die äußersten seitlichen Ränder der Sehnervenscheide. Die Schleuse nimmt mit zunehmendem Hirndruck tendenziell an Größe zu, daher ist es wichtig, den Außendurchmesser der Schleuse zu messen.
   3. Speichern Sie das kommentierte Bild, indem Sie auf die Schaltfläche Speichern unten rechts auf dem Bildschirm klicken. Dieser Button sieht aus wie eine Kamera für diese Marke.
9. Erhalten Sie eine sagittale Ansicht.
   1. Zentrieren Sie die Sonde auf das Auge, wie in Abbildung 3B zu sehen.
      HINWEIS: Die zusätzlichen Vorteile der Messung in der Sagittalebene sind unklar, aber sie ist einfach durchzuführen und birgt ein vernachlässigbares Risiko für den Patienten, daher wird empfohlen, nach Möglichkeit ein Maximum an Informationen zu erhalten, um die klinische Entscheidungsfindung zu leiten. Einige Autoren⁹ mitteln die transversalen und sagittalen Messungen, um die Auswirkungen der Technikvariabilität zu minimieren.
   2. Verwenden Sie die gleichen Schritte wie für die Queransicht, insbesondere die Schritte 5.3-5.8, um ein adäquates Bild zu erhalten und die ONSD zu messen. Es ist möglicherweise nicht möglich, eine sagittale Ansicht zu erhalten, wenn die Sonde länger als 37 mm ist.

Ergebnisse

Es gibt mehrere Befunde, die am POCUS der Sehnervenscheide zu sehen sind und mehrere Fallstricke, die bei den Messungen auftreten können. Wie in Abbildung 5 zu sehen ist, geht der Nerv typischerweise schräg vom Auge zurück, wenn sich das Auge in einer neutralen Position befindet. Bei Patienten, die sich beispielsweise wegen Optikusneuritis einem elektiven Ultraschall des Auges unterziehen, wird der Patient in der Regel gebeten, das Auge zu bewegen und den Nerv zu begradigen, um die Messun...

Diskussion

Die wichtigsten Schritte dieses Protokolls bestehen darin, sicherzustellen, dass die richtigen Einstellungen verwendet werden, z. B. Augen- oder Kleinteile, um die auf das Auge übertragene Energie zu minimieren. Darüber hinaus ist es wichtig, sicherzustellen, dass der Sehnerv und kein blühendes Artefakt gemessen wird.

Im Rahmen des diagnostischen POCUS eignet sich die Evaluation des ONSD gut für die Untersuchung von Patienten mit traumatischer Hirnverletzung, um zu beurteilen, ob ein erhö...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Butterfly iQ+ with USB-C 2.0	Butterfly	n/a	Used to obtain one of the images
Clarius L7HD Portable Ultrasound Machine	Clarius	n/a	Used to obtain one of the images
Ultrasound Gel	Parker	n/a	Used to obtain all images
Transparent dressing	3M	9534HP	Used to protect eye