Échographie au point de service de la gaine du nerf optique : acquisition d’images

Résumé

L’échographie au point d’intervention (POCUS) du diamètre de la gaine du nerf optique (ONSD) s’est avérée utile pour identifier les patients présentant une augmentation de la pression intracrânienne (PIC). Cependant, la technique non normalisée de ce POCUS a entravé son utilisation. Nous présentons un protocole normalisé d’acquisition d’images pour une utilisation dans le cadre des soins aigus.

Résumé

L’objectif de ce protocole est de développer une méthode standardisée pour l’acquisition d’images de la gaine du nerf optique et la mesure du diamètre de la gaine du nerf optique (ONSD). L’échographie diagnostique de l’ONSD pour détecter l’hypertension intracrânienne a toujours rencontré de nombreux problèmes en raison de divergences méthodologiques. En raison d’incohérences dans les techniques de mesure, la possibilité que l’ONSD devienne un outil de surveillance non invasif au chevet du patient pour l’ICP a été entravée. Cependant, l’établissement d’une méthodologie transparente et cohérente pour mesurer l’ONSD soutiendrait son utilisation en tant que méthode valide et fiable d’identification de l’hypertension intracrânienne. Ceci est important car il a à la fois une sensibilité et une spécificité élevées dans les milieux de soins aigus. Cette revue narrative décrit l’acquisition d’images ONSD POCUS, y compris le positionnement du patient, la sélection de la sonde, le placement de la sonde, la séquence d’acquisition et l’optimisation de l’image. De plus, des aides visuelles sont fournies pour aider en temps réel pendant l’acquisition d’images. Cette méthode devrait être envisagée pour les patients pour lesquels il existe des préoccupations concernant l’hypertension intracrânienne, mais qui n’ont pas de moniteur intracrânien en place.

Introduction

L’objectif de ce protocole est de permettre aux prestataires de soins de santé d’évaluer rapidement les patients pour l’hypertension intracrânienne de manière non invasive à l’aide d’une échographie au point de service. Ces dernières années, la prise de décision et le traitement au chevet du patient ont été renforcés par l’émergence de l’échographie au point de service (POCUS). Le POCUS implique l’utilisation de l’échographie pour l’orientation diagnostique ou procédurale par le principal fournisseur de traitement d’un patient. Cet article se concentre sur le POCUS diagnostique de la gaine du nerf optique.

La raison d’être de cette technique est que le nerf optique et la gaine communiquent avec le système nerveux central. Plus précisément, l’espace sous-arachnoïdien s’étend de l’intérieur du crâne autour du nerf optique. Ainsi, lorsque la pression intracrânienne augmente, la gaine du nerf optique augmente de taille. Des études sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM) ont montré que la taille du nerf optique ne change pas avec l’augmentation de la PIC, mais que la gaine du nerf optique change. Le vitré de l’œil assure une excellente transmission des ondes sonores, ce qui fait que le nerf optique est clairement visible sous la forme d’une structure hypoéchogène insérée sur l’œil postérieur, avec la gaine visible autour de celui-ci. Pour ces raisons, l’échographie de la gaine du nerf optique a été utilisée pour détecter une ICP élevée, permettant ainsi de diagnostiquer des cas potentiellement mortels d’augmentation de la^PIC-1.

Cependant, malgré son importance clinique, la compétence des médecins dans l’utilisation de l’ONSD POCUS est variable ^2,3, ce qui limite l’utilisation appropriée de cette modalité⁴. Cette étude vise à décrire un protocole d’acquisition d’images rapide mais complet pour le diagnostic de l’ONSD POCUS et à illustrer les résultats anormaux couramment trouvés dans la pratique clinique. De multiples protocoles d’imagerie ont été décrits dans la littérature, et ils présentent des variations dans l’interprétation structurelle, les paramètres de l’échographie, le placement des marqueurs et la technique de balayage⁵. Différents points marqueurs ont une sensibilité variable aux changements de la PIC, et le placement affecte la capacité à distinguer les patients avec une PIC, normale et élevée. Pour ces raisons, dans cet article, nous décrivons une technique standard pour obtenir des images de la gaine du nerf optique et les mesurer de manière cohérente.

Des différences dans l’emplacement et la technique de mesure ont entraîné des seuils très différents de ce qui est considéré comme une gaine de nerf optique anormale ^5,6. Dans une méta-analyse récente, l’ONSD moyen pour les patients sans hypertension intracrânienne était de 4,1 mm, et l’ONSD moyen pour ceux avec une ICP accrue était de 5,6 mm. Le seuil généralement accepté pour une ONSD dilatée est de 5,5 mm, mais une variation de l’ONSD par rapport à une ligne de base normale est beaucoup plus prédictive si une ligne de base est disponible. Dans le contexte d’un traumatisme crânien sévère, l’OND des deux yeux semble changer en même temps⁷. Il existe quelques cas individuels d’augmentation de l’ONSD d’un côté, mais cela est rare⁸.

La mesure de l’ONSD dans la population ayant subi des traumatismes crâniens graves présente des défis supplémentaires. Les patients atteints d’un traumatisme crânien sévère (défini comme ayant un score de coma de Glasgow de <8) ne sont pas assez alertes pour suivre les commandes. Cela signifie qu’une approche différente est nécessaire pour mesurer le nerf dans cette population par rapport aux patients évalués dans un cabinet d’ophtalmologie de manière élective pour une névrite. Un A-scan peut être utilisé pour mesurer le nerf optique chez un patient coopératif qui peut maintenir son œil immobile pendant un certain temps, mais ce n’est pas une technique utile chez les patients TCC, donc un B-scan est la technique standard (voir l’étape 2.7 ci-dessous).

L’utilisation de cette méthode et de ce protocole doit être envisagée pour les patients pour lesquels il existe des préoccupations concernant l’hypertension intracrânienne, mais qui n’ont pas de moniteur intracrânien en place. Les populations de patients spécifiques qui pourraient en bénéficier sont les patients traumatisés avec une préoccupation clinique pour une lésion cérébrale traumatique dans le cadre préhospitalier ou les urgences. De plus, les patients en soins intensifs avec un changement soudain de l’état neurologique sont de bons candidats pour l’ONSD POCUS.

Protocole

Cette procédure est conforme aux normes éthiques de la commission institutionnelle sur l’expérimentation humaine et à la Déclaration d’Helsinki de 1975. L’échographie est considérée comme une procédure à risque minimal, de sorte que le consentement écrit du patient n’est pas requis.

1. Sélection de la sonde

REMARQUE : L’ONSD POCUS peut être réalisé avec une multitude de sondes différentes. Pour évaluer les anomalies dans les cas suspects d’augmentation de l’ICP, choisissez une sonde linéaire à haute fréquence (5-14 MHz) pour évaluer l’ONSD. La nomenclature de la sonde varie selon le fabricant ; cependant, la sonde linéaire sera plate et aura généralement un L dans le nom de la sonde. Choisissez une sonde de 37 mm de long ou moins. Presque toutes les tailles de sonde peuvent être utilisées pour obtenir des images transversales du nerf optique. Cependant, les vues sagittales sont difficiles à obtenir avec des sondes de plus grande taille. L’utilisation d’une sonde de 37 mm de long permet d’obtenir des images transversales et sagittales chez les adultes, tandis qu’une sonde de 55 mm peut être utilisée chez certains adultes, mais pas tous. Certaines têtes de sonde représentatives sont illustrées à la figure 1.

1. Appuyez sur l’onglet Sélectionner le scanner
2. Choisissez une sonde linéaire haute fréquence. Sur cet ordinateur, choisissez L7HD.
3. Autoriser la sonde à se connecter sans fil

2. Configuration de l’échographie

1. Allez dans les préréglages, puis choisissez Oculaire si disponible. Si ce n’est pas le cas, choisissez Petites pièces.
2. Vérifiez la fréquence. Avec le scanner utilisé dans cette démonstration, la fréquence est visible en bas à gauche de l’écran, à côté de la fréquence d’images. Une fréquence de 10 MHz peut être trouvée avec la plupart des scanners linéaires de chevet dans une unité de soins intensifs, mais des fréquences de 5 à 14 MHz peuvent être utilisées.
3. Réglez la profondeur à 4 cm pour la plupart des patients adultes. La profondeur est visible sur le côté droit de l’image et peut être ajustée sur ce modèle en faisant défiler vers le haut ou vers le bas avec un doigt sur l’écran tactile.
4. Réglez la zone focale sur 2,5 cm. Ceci est noté par la flèche sur la règle de profondeur.
5. Vérifiez l’indice mécanique (MI) et l’indice thermique (TI). Si vous utilisez un réglage ophtalmique, ceux-ci s’afficheront sur l’image. Assurez-vous de conserver le MI < 0.23 et le TI < 1.0. De plus, assurez-vous que la sortie acoustique (AO) est dans la plage de 20 % à 25 % de puissance.
   REMARQUE : L’une des principales différences avec la scintigraphie cardiaque ou abdominale est la puissance plus faible qui doit être utilisée dans la scintigraphie ophtalmique. Bien que peu d’attention soit accordée à l’IM et à l’IT dans la plupart des applications d’échographie au point de service, ils sont importants en imagerie ophtalmique. Pour éviter d’endommager les structures oculaires délicates, l’IM et le TI doivent être maintenus en dessous des niveaux décrits ci-dessus. Si un préréglage ophtalmique est disponible, il s’agira de la valeur par défaut. S’il n’est pas disponible sur le scanner, le réglage des petites pièces peut être utilisé.
6. Réglez la durée de la capture vidéo sur au moins 4 s.
7. Réglez le mode sur le mode B, échographie en niveaux de gris en 2 dimensions.
   REMARQUE : Bien que les scans en mode A (1 dimensionnel) soient traditionnellement utilisés pour les scans oculaires impliquant un mélanome et des décollements de rétine, la mesure de l’ONSD est mieux effectuée en mode B. De plus, le mode mouvement (M) n’est pas utile pour mesurer l’ONSD.

3. Sélection des patients

1. Critères d’inclusion : Inclure les patients présentant une préoccupation pour l’hypertension intracrânienne, comme un traumatisme crânien grave avec un score de coma de Glasgow inférieur à 8 ou d’autres signes de traumatisme crânien.
2. Critères d’exclusion : Le seul véritable critère d’exclusion est le traumatisme oculaire. Exclure les patients ayant subi un traumatisme oculaire.

4. Positionnement du patient

1. Positionnez le patient dans la position par défaut avec la tête du lit à 30°, car la plupart des patients sont en soins intensifs. Cependant, l’examen peut être effectué avec le patient assis ou en décubitus dorsal.
   REMARQUE : Dans le cabinet d’ophtalmologie, lorsque les patients sont scannés pour d’autres indications, on demande au patient de bouger son œil pour redresser le nerf optique afin qu’il se dirige directement vers l’arrière de l’œil. Cependant, pour l’indication d’une lésion cérébrale traumatique grave, le patient ne sera pas en mesure de coopérer.

5. Technique de balayage

1. Appliquez le gel à ultrasons pour couvrir la longueur du transducteur, qui est généralement de plusieurs millilitres.
2. Fermez la paupière du patient et utilisez un pansement transparent pour maintenir la paupière fermée afin d’éviter l’abrasion de la cornée ou d’autres dommages à l’œil pendant l’examen. Voir la figure 2.
   REMARQUE : En cas d’urgence, le gel peut être appliqué directement sur la paupière lorsqu’elle est maintenue fermée, mais cela doit être évité dans la mesure du possible.
3. Positionnez la sonde pour la vue transversale. Voir la figure 3. Centrez la sonde sur la pupille et balayez ou éventez la sonde sur l’œil pour faire apparaître le nerf. Le globe est très hypoéchogène avec une transition distincte visible à l’arrière de l’œil. Le nerf optique sera visible sous la forme d’une structure hypoéchogène linéaire postérieure au globe. La gaine sera visible comme une limite hyperéchogène du nerf.
   REMARQUE : Généralement, la sonde devra être inclinée d’environ 10° à 15° médialement pour trouver où le nerf optique entre en contact avec l’arrière du globe.
4. Obtenez une vue adéquate.
   1. Essayez d’obtenir une vue avec le nerf dirigé directement vers l’arrière de l’œil. Cela peut ne pas être possible chez les patients incapables de coopérer en termes d’ajustement de la position de leur œil.
   2. Assurez-vous que le nerf est visible à 3 mm en arrière du globe.
5. Une fois qu’une vue adéquate est acquise, prenez une vidéo.
6. Faites défiler la vidéo jusqu’à ce que le diamètre maximum de la gaine du nerf optique soit visible.
7. Vous pouvez également appuyer sur le bouton Geler lorsque l’ONSD maximal est au maximum et utiliser le curseur de révision pour vous assurer que l’ONSD maximum a été capturé. Le bouton Figer ressemble à un flocon de neige.
8. Mesurez le nerf.
   1. Appuyez sur le bouton Annotation . Choisissez l’étrier de positionDi. À l’aide de la fonction du pied à coulisse, mesurez 3 mm vers l’arrière à partir de l’endroit où le nerf optique se fixe à la rétine (Figure 4).
   2. Appuyez à nouveau sur l’étrier de distance . Mesurez les bords latéraux les plus externes de la gaine du nerf optique. La gaine est ce qui a tendance à augmenter en taille avec l’augmentation de la pression intracrânienne, il est donc important de mesurer le diamètre extérieur de la gaine.
   3. Enregistrez l’image annotée en appuyant sur le bouton Enregistrer en bas à droite de l’écran. Ce bouton ressemble à un appareil photo pour cette marque.
9. Obtenez une vue sagittale.
   1. Centrez la sonde sur l’œil, comme le montre la figure 3B.
      REMARQUE : Les avantages supplémentaires de la mesure dans le plan sagittal ne sont pas clairs, mais elle est facile à faire et présente un risque négligeable pour le patient, il est donc recommandé d’obtenir le maximum d’informations pour guider la prise de décision clinique si possible. Certains auteurs⁹ font la moyenne des mesures transversales et sagittales pour minimiser l’impact de la variabilité de la technique.
   2. Utilisez les mêmes étapes que pour la vue transversale, en particulier les étapes 5.3 à 5.8, pour obtenir une image adéquate et mesurer l’ONSD. Il peut être impossible d’obtenir une vue sagittale si la sonde mesure plus de 37 mm de longueur.

Résultats

Il y a plusieurs résultats qui peuvent être vus sur le POCUS de la gaine du nerf optique et plusieurs pièges qui peuvent survenir dans les mesures. Comme on peut le voir sur la figure 5, le nerf se détache généralement de l’œil à un angle lorsque l’œil est dans une position neutre. Chez les patients subissant une échographie élective de l’œil pour une névrite optique, par exemple, on demande généralement au patient de bouger l’œil et de redresser le nerf pour facilite...

Discussion

Les étapes les plus critiques de ce protocole consistent à s’assurer que les bons paramètres sont utilisés, tels que l’ophtalmologie ou les petites pièces, afin de minimiser l’énergie transmise à l’œil. De plus, il est important de s’assurer que le nerf optique et non un artefact en fleurs est mesuré.

Dans le cadre du POCUS diagnostique, l’évaluation de l’ONSD est bien adaptée à l’étude des patients atteints de lésions cérébrales traumatiques afin d’évaluer s...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Butterfly iQ+ with USB-C 2.0	Butterfly	n/a	Used to obtain one of the images
Clarius L7HD Portable Ultrasound Machine	Clarius	n/a	Used to obtain one of the images
Ultrasound Gel	Parker	n/a	Used to obtain all images
Transparent dressing	3M	9534HP	Used to protect eye