Optik Sinir Kılıfı Bakım Noktası Ultrasonu: Görüntü Elde Etme

Özet

Optik sinir kılıfı çapının (ONSD) bakım noktası ultrasonunun (POCUS), kafa içi basıncı (ICP) artmış hastaların belirlenmesinde yararlı olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte, bu POCUS için standartlaştırılmamış teknik, kullanımını engellemiştir. Akut bakım ortamında kullanım için standartlaştırılmış bir görüntü elde etme protokolü sunuyoruz.

Özet

Bu protokolün amacı, optik sinir kılıfının görüntülerini elde etmek ve optik sinir kılıfı çapını (ONSD) ölçmek için standart bir yöntem geliştirmektir. İntrakraniyal hipertansiyonu saptamak için ONSD'nin tanısal ultrasonu, metodolojik tutarsızlıklar nedeniyle geleneksel olarak birçok sorunla karşı karşıya kalmıştır. Ölçüm tekniklerindeki tutarsızlıklar nedeniyle, ONSD'nin ICP için invaziv olmayan bir başucu izleme aracı olma potansiyeli engellenmiştir. Bununla birlikte, ONSD'yi ölçmek için şeffaf ve tutarlı bir metodoloji oluşturmak, intrakraniyal hipertansiyonu tanımlamak için geçerli ve güvenilir bir yöntem olarak kullanımını destekleyecektir. Bu, akut bakım ortamlarında hem yüksek duyarlılığa hem de özgüllüğe sahip olduğu için önemlidir. Bu anlatı incelemesi, hasta konumlandırma, dönüştürücü seçimi, prob yerleştirme, çekim sırası ve görüntü optimizasyonu dahil olmak üzere ONSD POCUS görüntü alımını açıklar. Ayrıca, görüntü elde etme sırasında gerçek zamanlı olarak yardımcı olmak için görsel yardımcılar sağlanır. Bu yöntem, intrakraniyal hipertansiyon ile ilgili endişeleri olan ancak intrakraniyal monitörü olmayan hastalar için düşünülmelidir.

Giriş

Bu protokolün amacı, yatak başı sağlayıcıların, hasta başı ultrason kullanarak intrakraniyal hipertansiyon hastalarını invaziv olmayan bir şekilde hızlı bir şekilde değerlendirmesine izin vermektir. Son yıllarda, hasta başı ultrasonun (POCUS) ortaya çıkmasıyla yatak başı karar verme ve tedavi artmıştır. POCUS, bir hastanın birincil tedavi sağlayıcısı tarafından tanısal veya prosedürel rehberlik için ultrason kullanımını içerir. Bu makale, optik sinir kılıfının tanısal POCUS'una odaklanmaktadır.

Bu tekniğin arkasındaki mantık, optik sinir ve kılıfın merkezi sinir sistemi ile iletişim kurmasıdır. Spesifik olarak, subaraknoid boşluk, optik sinirin etrafındaki kafatasının içinden uzanır. Böylece, kafa içi basıncı arttığında, optik sinir kılıfının boyutu artar. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) ile yapılan çalışmalarda artmış ICP ile optik sinirin boyutunun değişmediği, ancak optik sinir kılıfının değiştiği gösterilmiştir. Gözün vitreusu, ses dalgalarının mükemmel iletimini sağlar, bu da optik sinirin arka göze yerleştirilen hipoekoik bir yapı olarak açıkça görülmesine ve etrafındaki kılıfın görünmesine neden olur. Bu nedenlerden dolayı, optik sinir kılıfının ultrasonu, yüksek ICP'yi tespit etmek için kullanılmıştır, böylece potansiyel olarak yaşamı tehdit eden artmış ICP¹ vakalarının teşhisine izin verilmiştir.

Bununla birlikte, klinik önemine rağmen, doktorların ONSD POCUS kullanma konusundaki yeterliliği değişken ^2,3'tür ve bu da bu modalitenin⁴ uygun kullanımını sınırlar. Bu çalışma, tanısal ONSD POCUS için zaman açısından verimli ancak kapsamlı bir görüntü elde etme protokolünü tanımlamayı ve klinik uygulamada yaygın olarak bulunan anormal bulguları göstermeyi amaçlamaktadır. Literatürde birden fazla görüntüleme protokolü tanımlanmıştır ve bunlar yapısal yorumlama, ultrason ayarları, işaretleyici yerleştirme ve tarama tekniğinde farklılıklar gösterir⁵. Farklı belirteç noktaları, ICP'deki değişikliklere karşı değişen duyarlılığa sahiptir ve yerleşim, normal ve yüksek ICP'li hastalar arasında ayrım yapma yeteneğini etkiler. Bu nedenlerden dolayı, bu yazıda, optik sinir kılıfı görüntülerini elde etmek ve bunları tutarlı bir şekilde ölçmek için standart bir tekniğin ana hatlarını çiziyoruz.

Ölçüm yeri ve tekniğindeki farklılıklar, anormal bir optik sinir kılıfı olarak kabul edilen şeyin çok farklı eşiklerine neden olmuştur ^5,6. Yakın tarihli bir meta-analizde, intrakraniyal hipertansiyonu olmayan hastalar için ortalama ONSD 4.1 mm ve ICP'si artmış olanlar için ortalama ONSD 5.6 mm idi. Genişlemiş bir ONSD için genel olarak kabul edilen bir eşik 5,5 mm'dir, ancak bir taban çizgisi mevcutsa, ONSD'de normal bir taban çizgisinden bir değişiklik çok daha öngörücüdür. Şiddetli TBH bağlamında, her iki gözün ONSD'si birlikte değişiyor gibi görünmektedir⁷. Bir tarafta artmış ONSD'nin bazı bireysel vakaları vardır, ancak bu nadirdir⁸.

Ciddi travmatik beyin hasarı (TBI) popülasyonunda ONSD ölçümünde ek zorluklar vardır. Şiddetli TBH'li hastalar (Glasgow koma skoru <8 olarak tanımlanır) komutları takip etmek için yeterince uyanık değildir. Bu, bu popülasyondaki siniri ölçmek için, nörit için elektif bir şekilde bir oftalmoloji ofisinde değerlendirilen hastalara kıyasla farklı bir yaklaşımın gerekli olduğu anlamına gelir. Gözlerini uzun süre hareketsiz tutabilen işbirlikçi bir hastada optik siniri ölçmek için bir A-taraması kullanılabilir, ancak bu TBH hastalarında yararlı bir teknik değildir, bu nedenle B-taraması standart tekniktir (aşağıdaki adım 2.7'ye bakın).

Bu yöntem ve protokolün kullanımı, intrakraniyal hipertansiyon ile ilgili endişeleri olan ancak intrakraniyal monitörü olmayan hastalar için düşünülmelidir. Fayda sağlayabilecek spesifik hasta popülasyonları, hastane öncesi veya acil servis ortamında travmatik beyin hasarı için klinik kaygısı olan travma hastalarıdır. Ek olarak, nörolojik durumda ani bir değişiklik olan yoğun bakım ünitesindeki hastalar ONSD POCUS için iyi adaylardır.

Protokol

Bu prosedür, insan deneyleri kurumsal komitesinin etik standartlarına ve 1975 tarihli Helsinki Deklarasyonu'na uygundur. Ultrason minimal riskli prosedür olarak kabul edilir, bu nedenle hastadan yazılı onay gerekli değildir.

1. Prob seçimi

NOT: ONSD POCUS çok sayıda farklı dönüştürücü ile gerçekleştirilebilir. Şüpheli artmış ICP vakalarında anormallikleri değerlendirmek için, ONSD'yi değerlendirmek için doğrusal bir yüksek frekanslı (5-14 MHz) prob seçin. Prob isimlendirmesi üreticiye göre değişir; bununla birlikte, doğrusal prob düz olacaktır ve genellikle prob adında bir L olacaktır. 37 mm uzunluğunda veya daha küçük bir prob seçin. Optik sinirin enine görüntülerini elde etmek için hemen hemen her prob boyutu kullanılabilir. Bununla birlikte, daha büyük prob boyutlarıyla sagital görünümler elde etmek zordur. 37 mm uzunluğunda bir prob kullanmak, yetişkinlerde sürekli olarak hem enine hem de sagital görüntülere izin verirken, 55 mm'lik bir prob bazı yetişkinlerde kullanılabilir, ancak hepsinde kullanılamaz. Bazı temsili prob kafaları Şekil 1'de gösterilmiştir.

1. Select Scanner (Tarayıcı Seç) sekmesine basın
2. Doğrusal bir yüksek frekanslı prob seçin. Bu makinede L7HD'yi seçin.
3. Probun kablosuz olarak bağlanmasına izin verin

2. Ultrason kurulumu

1. Ön ayarlara gidin ve varsa Oküler'i seçin. Değilse, Küçük Parçalar'ı seçin.
2. Frekansı kontrol edin. Bu gösterimde kullanılan tarayıcı ile frekans, ekranın sol alt tarafında, kare hızının yanında görülebilir. Yoğun bakım ünitesindeki çoğu yatak başı lineer tarayıcıda 10 MHz'lik bir frekans bulunabilir, ancak 5-14 MHz arasındaki frekanslar kullanılabilir.
3. Çoğu yetişkin hasta için derinliği 4 cm'ye ayarlayın. Derinlik görüntünün sağ tarafında görülür ve bu modelde dokunmatik ekranda parmağınızla yukarı veya aşağı kaydırarak ayarlanabilir.
4. Odak alanını 2,5 cm'ye ayarlayın. Bu, derinlik cetvelindeki okla belirtilir.
5. Mekanik indeksi (MI) ve termal indeksi (TI) kontrol edin. Oftalmik bir ayar kullanılıyorsa, bunlar görüntüde görüntülenecektir. MI'yı < 0.23 ve TI < 1.0'da tuttuğunuzdan emin olun. Ayrıca, akustik çıkışın (AO) %20-%25 güç aralığında olduğundan emin olun.
   NOT: Kardiyak veya abdominal taramadan önemli bir fark, oftalmik taramada kullanılması gereken düşük güçtür. Çoğu hasta başı ultrason uygulamasında MI ve TI'ye çok az dikkat edilirken, oftalmik görüntülemede önemlidir. Hassas oküler yapılara zarar vermemek için, MI ve TI yukarıda açıklanan seviyelerin altında tutulmalıdır. Oftalmik bir ön ayar varsa, bu varsayılan olacaktır. Tarayıcıda mevcut değilse, küçük parçalar ayarı kullanılabilir.
6. Video çekiminin uzunluğunu en az 4 sn olarak ayarlayın.
7. Modu B moduna, 2 boyutlu gri tonlamalı ultrasona ayarlayın.
   NOT: A modu (1 boyutlu) taramalar geleneksel olarak melanom ve retina dekolmanlarını içeren oküler taramalar için kullanılsa da, ONSD ölçümü en iyi B modunda yapılır. Ek olarak, hareket (M) modu ONSD'yi ölçmek için değerli değildir.

3. Hasta seçimi

1. Dahil edilme kriterleri: Glasgow Koma Skoru 8'den az olan ciddi travmatik beyin hasarı veya diğer travmatik beyin hasarı belirtileri gibi intrakraniyal hipertansiyon endişesi olan hastaları dahil edin.
2. Dışlama kriterleri: Tek gerçek dışlama kriteri oküler travmadır. Oküler travması olan hastaları hariç tutun.

4. Hasta konumlandırma

1. Çoğu hasta yoğun bakım ünitesinde olduğundan, hastayı yatağın başı 30° olacak şekilde varsayılan konuma getirin. Ancak muayene hasta oturur pozisyonda veya sırtüstü yatar pozisyonda yapılabilir.
   NOT: Oftalmoloji ofisinde, hastalar diğer endikasyonlar için taranırken, hastadan optik siniri düzeltmek için gözünü hareket ettirmesi istenir, böylece doğrudan gözün arkasına gider. Bununla birlikte, ciddi travmatik beyin hasarı belirtisi için, hasta işbirliği yapamayacaktır.

5. Tarama tekniği

1. Ultrason jelini, genellikle birkaç mililitre olan dönüştürücünün uzunluğunu kaplamak için uygulayın.
2. Muayene sırasında kornea aşınmasını veya gözde başka bir hasarı önlemek için hastanın göz kapağını kapatın ve göz kapağını kapalı tutmak için şeffaf bir film sargısı kullanın. Şekil 2'ye bakın.
   NOT: Acil bir durumda, jel kapalı tutulurken doğrudan göz kapağına uygulanabilir, ancak mümkün olduğunda bundan kaçınılmalıdır.
3. Probu enine görünüm için konumlandırın. Şekil 3'e bakın. Probu göz bebeğinin üzerinde ortalayın ve siniri görünür hale getirmek için probu gözün üzerinde türün veya havalandırın. Küre çok hipoekoiktir ve gözün arkasında belirgin bir geçiş görülür. Optik sinir, kürenin arkasında doğrusal bir hipoekoik yapı olarak görünür olacaktır. Kılıf, sinirin hiperekoik bir sınırı olarak görünecektir.
   NOT: Genellikle, optik sinirin dünyanın arkasına temas ettiği yeri bulmak için probun medial olarak yaklaşık 10 ° -15 ° açılı olması gerekecektir.
4. Yeterli bir görünüm elde edin.
   1. Gözün arkasından doğrudan arkaya doğru giden sinir ile bir görüntü elde etmeye çalışın. Gözünün pozisyonunu ayarlama konusunda işbirliği yapamayan hastalarda bu mümkün olmayabilir.
   2. Sinirin kürenin 3 mm gerisinden göründüğünden emin olun.
5. Yeterli bir görüntüleme elde edildikten sonra bir video çekin.
6. Optik sinir kılıfının maksimum çapı görünene kadar videoyu geri kaydırın.
7. Alternatif olarak, maksimum ONSD'deyken Dondur düğmesine basın ve maksimum ONSD'nin yakalandığından emin olmak için inceleme kaydırıcısını kullanın. Dondur düğmesi bir kar tanesi gibi görünüyor.
8. Siniri ölçün.
   1. Ek Açıklama düğmesine basın. Diduruş kaliperini seçin. Kaliper fonksiyonunu kullanarak, optik sinirin retinaya bağlandığı yerden 3 mm geriden ölçün (Şekil 4).
   2. Mesafe kaliperine tekrar basın. Optik sinir kılıfının en dış yan sınırlarını ölçün. Kılıf, kafa içi basıncın artmasıyla birlikte boyut olarak artma eğiliminde olan şeydir, bu nedenle kılıfın dış çapının ölçülmesi önemlidir.
   3. Ekranın sağ alt kısmındaki Kaydet düğmesine basarak açıklamalı görüntüyü kaydedin. Bu düğme, bu marka için bir kameraya benziyor.
9. Sagital bir görünüm elde edin.
   1. Şekil 3B'de görüldüğü gibi probu gözün üzerinde ortalayın.
      NOT: Sagital düzlemde ölçümün ek faydaları belirsizdir, ancak yapılması kolaydır ve hasta için ihmal edilebilir bir riski vardır, bu nedenle mümkünse klinik karar vermeye rehberlik edecek maksimum bilgiyi elde etmeniz önerilir. Bazı yazarlar⁹ teknik değişkenliğin etkisini en aza indirmek için enine ve sagital ölçümlerin ortalamasını alır.
   2. Yeterli bir görüntü elde etmek ve ONSD'yi ölçmek için enine görünümle aynı adımları, özellikle 5.3-5.8 adımlarını kullanın. Probun uzunluğu 37 mm'den büyükse sagital bir görünüm elde etmek mümkün olmayabilir.

Sonuçlar

Optik sinir kılıfının POCUS'unda görülebilecek çeşitli bulgular ve ölçümlerde ortaya çıkabilecek çeşitli tuzaklar vardır. Şekil 5'te görülebileceği gibi, göz nötr pozisyonda olduğunda sinir tipik olarak gözden belirli bir açıyla geriye doğru gider. Örneğin, optik nörit için elektif göz ultrasonu yapılan hastalarda, hastadan tipik olarak sinirin ekseni boyunca çapın ölçümünü kolaylaştırmak için gözü hareket ettirmesi ve siniri düzeltmesi istenir. ...

Tartışmalar

Bu protokolün en kritik adımları, göze iletilen enerjiyi en aza indirmek için oftalmik veya küçük parçalar gibi doğru ayarların kullanılmasını sağlamaktır. Ek olarak, çiçek açan bir artefaktın değil, optik sinirin ölçüldüğünden emin olmak önemlidir.

Tanısal POCUS içinde, ONSD'nin değerlendirilmesi, artmış ICP olup olmadığını değerlendirmek için travmatik beyin hasarı olan hastaları araştırmak için çok uygundur. İnvaziv intrakraniyal monitörizasyon...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Butterfly iQ+ with USB-C 2.0	Butterfly	n/a	Used to obtain one of the images
Clarius L7HD Portable Ultrasound Machine	Clarius	n/a	Used to obtain one of the images
Ultrasound Gel	Parker	n/a	Used to obtain all images
Transparent dressing	3M	9534HP	Used to protect eye