Ecografia Point of Care della guaina del nervo ottico: acquisizione di immagini

Riepilogo

L'ecografia point-of-care (POCUS) del diametro della guaina del nervo ottico (ONSD) si è dimostrata utile nell'identificazione dei pazienti con aumento della pressione intracranica (ICP). Tuttavia, la tecnica non standardizzata per questo POCUS ne ha ostacolato l'uso. Presentiamo un protocollo standardizzato di acquisizione delle immagini per l'uso in ambito di terapia intensiva.

Abstract

L'obiettivo di questo protocollo è quello di sviluppare un metodo standardizzato per l'acquisizione di immagini della guaina del nervo ottico e la misurazione del diametro della guaina del nervo ottico (ONSD). L'ecografia diagnostica dell'ONSD per rilevare l'ipertensione intracranica ha tradizionalmente affrontato molti problemi a causa delle discrepanze metodologiche. A causa di incongruenze nelle tecniche di misurazione, il potenziale dell'ONSD di diventare uno strumento di monitoraggio non invasivo al letto del paziente per l'ICP è stato ostacolato. Tuttavia, l'istituzione di una metodologia trasparente e coerente per la misurazione dell'ONSD ne sosterrebbe l'uso come metodo valido e affidabile per identificare l'ipertensione intracranica. Questo è importante in quanto ha sia un'elevata sensibilità che specificità in contesti di terapia intensiva. Questa revisione narrativa descrive l'acquisizione delle immagini ONSD POCUS, incluso il posizionamento del paziente, la selezione del trasduttore, il posizionamento della sonda, la sequenza di acquisizione e l'ottimizzazione dell'immagine. Inoltre, vengono forniti ausili visivi per assistere in tempo reale durante l'acquisizione delle immagini. Questo metodo deve essere preso in considerazione per i pazienti per i quali vi sono preoccupazioni riguardo all'ipertensione intracranica ma che non dispongono di un monitor intracranico in atto.

Introduzione

L'obiettivo di questo protocollo è consentire agli operatori al letto del paziente di valutare rapidamente i pazienti per l'ipertensione intracranica in modo non invasivo utilizzando l'ecografia point-of-care. Negli ultimi anni, il processo decisionale e il trattamento al letto del paziente sono stati aumentati dall'emergere dell'ecografia point-of-care (POCUS). La POCUS prevede l'uso di ultrasuoni per la guida diagnostica o procedurale da parte del fornitore di trattamento primario di un paziente. Questo articolo si concentra sulla POCUS diagnostica della guaina del nervo ottico.

Il razionale alla base di questa tecnica è che il nervo ottico e la guaina comunicano con il sistema nervoso centrale. In particolare, lo spazio subaracnoideo si estende dall'interno del cranio attorno al nervo ottico. Pertanto, quando la pressione intracranica aumenta, la guaina del nervo ottico aumenta di dimensioni. È stato dimostrato in studi con risonanza magnetica (MRI) e tomografia computerizzata (TC) che il nervo ottico non cambia di dimensioni con l'aumento dell'ICP, ma la guaina del nervo ottico lo fa. Il vitreo dell'occhio fornisce un'eccellente trasmissione delle onde sonore, con il risultato che il nervo ottico è chiaramente visibile come una struttura ipoecogena inserita nell'occhio posteriore, con la guaina visibile intorno ad esso. Per questi motivi, l'ecografia della guaina del nervo ottico è stata utilizzata per rilevare un aumento dell'ICP 1, consentendo così la diagnosi di casi potenzialmente letali di aumento dell'ICP¹.

Tuttavia, nonostante la sua importanza clinica, la competenza dei medici nell'uso di ONSD POCUS è la variabile ^2,3, che limita l'uso appropriato di questa modalità⁴. Questo studio mira a descrivere un protocollo di acquisizione delle immagini efficiente in termini di tempo ma completo per la diagnostica ONSD POCUS e a illustrare i risultati anomali comunemente riscontrati nella pratica clinica. In letteratura sono stati descritti diversi protocolli di imaging che presentano variazioni nell'interpretazione strutturale, nelle impostazioni ecografiche, nel posizionamento dei marcatori e nella tecnica di scansione⁵. Diversi punti marcatori hanno una sensibilità variabile ai cambiamenti nell'ICP e il posizionamento influisce sulla capacità di distinguere tra pazienti con ICP normale e alto. Per questi motivi, in questo articolo, delineiamo una tecnica standard per ottenere immagini della guaina del nervo ottico e misurarle in modo coerente.

Le differenze nel luogo di misurazione e nella tecnica hanno portato a soglie molto diverse di quella che è considerata una guaina del nervo ottico anormale ^5,6. In una recente meta-analisi, l'ONSD medio per i pazienti senza ipertensione intracranica era di 4,1 mm e l'ONSD medio per quelli con ICP aumentato era di 5,6 mm. Una soglia generalmente accettata per un ONSD dilatato è di 5,5 mm, ma una variazione dell'ONSD rispetto a un basale normale è molto più predittiva se è disponibile un basale. Nel contesto di un grave trauma cranico, l'ONSD di entrambi gli occhi sembra cambiare insieme⁷. Ci sono alcuni casi individuali di aumento dell'ONSD su un lato, ma questo è raro⁸.

Ci sono ulteriori sfide nella misurazione dell'ONSD nella popolazione con grave lesione cerebrale traumatica (TBI). I pazienti con trauma cranico grave (definito come avente un punteggio di coma di Glasgow di <8) non sono abbastanza vigili per seguire i comandi. Ciò significa che è necessario un approccio diverso per misurare il nervo in questa popolazione rispetto ai pazienti valutati in uno studio oftalmologico in modo elettivo per la neurite. Un A-scan può essere utilizzato per misurare il nervo ottico in un paziente cooperativo che può tenere fermo l'occhio per un certo periodo di tempo, ma questa non è una tecnica utile nei pazienti con trauma cranico, quindi un B-scan è la tecnica standard (vedere il passaggio 2.7 di seguito).

L'uso di questo metodo e protocollo deve essere preso in considerazione per i pazienti per i quali vi sono preoccupazioni riguardo all'ipertensione intracranica ma che non dispongono di un monitor intracranico in atto. Popolazioni di pazienti specifiche che possono trarne beneficio sono i pazienti traumatizzati con un problema clinico per lesioni cerebrali traumatiche in ambito preospedaliero o di pronto soccorso. Inoltre, i pazienti in terapia intensiva con un improvviso cambiamento dello stato neurologico sono buoni candidati per l'ONSD POCUS.

Protocollo

Questa procedura è conforme agli standard etici del comitato istituzionale per la sperimentazione umana e alla Dichiarazione di Helsinki del 1975. L'ecografia è considerata una procedura a rischio minimo, quindi non è richiesto il consenso scritto del paziente.

1. Selezione della sonda

NOTA: ONSD POCUS può essere eseguito con una moltitudine di trasduttori diversi. Per valutare le anomalie nei casi sospetti di aumento dell'ICP, scegliere una sonda lineare ad alta frequenza (5-14 MHz) per valutare l'ONSD. La nomenclatura delle sonde varia a seconda del produttore; tuttavia, la sonda lineare sarà piatta e di solito avrà una L nel nome della sonda. Scegli una sonda lunga 37 mm o più piccola. Quasi tutte le dimensioni della sonda possono essere utilizzate per ottenere immagini trasversali del nervo ottico. Tuttavia, le viste sagittali sono difficili da ottenere con sonde di dimensioni maggiori. L'uso di una sonda lunga 37 mm consente di ottenere immagini sia trasversali che sagittali negli adulti, mentre una sonda da 55 mm può essere utilizzata in alcuni adulti, ma non in tutti. Nella Figura 1 sono mostrate alcune teste di sonda rappresentative.

1. Premere la scheda Seleziona scanner
2. Scegli una sonda lineare ad alta frequenza. Su questa macchina, scegliere L7HD.
3. Consentire alla sonda di connettersi in modalità wireless

2. Configurazione degli ultrasuoni

1. Vai ai preset e scegli Oculare se disponibile. In caso contrario, scegliere Parti piccole.
2. Controlla la frequenza. Con lo scanner utilizzato in questa dimostrazione, la frequenza è visibile nella parte inferiore sinistra dello schermo accanto alla frequenza dei fotogrammi. Una frequenza di 10 MHz può essere trovata con la maggior parte degli scanner lineari al posto letto in un'unità di terapia intensiva, ma possono essere utilizzate frequenze da 5 a 14 MHz.
3. Impostare la profondità a 4 cm per la maggior parte dei pazienti adulti. La profondità è visibile sul lato destro dell'immagine e può essere regolata su questo modello scorrendo verso l'alto o verso il basso con un dito sul touchscreen.
4. Impostare la zona focale su 2,5 cm. Questo è indicato dalla freccia sul righello di profondità.
5. Controllare l'indice meccanico (MI) e l'indice termico (TI). Se si utilizza un'impostazione oftalmica, queste verranno visualizzate sull'immagine. Assicurati di mantenere il MI < 0.23 e il TI < 1.0. Inoltre, assicurarsi che l'uscita acustica (AO) sia compresa tra il 20% e il 25% di potenza.
   NOTA: Una differenza fondamentale rispetto alla scansione cardiaca o addominale è la potenza inferiore che dovrebbe essere utilizzata nella scansione oftalmica. Sebbene nella maggior parte delle applicazioni ecografiche point-of-care venga prestata poca attenzione all'infarto miocardico e all'TI, è importante nell'imaging oftalmico. Per evitare danni alle delicate strutture oculari, l'infarto miocardico e il TI devono essere mantenuti al di sotto dei livelli sopra descritti. Se è disponibile una preimpostazione oftalmica, questa sarà l'impostazione predefinita. Se non è disponibile sullo scanner, è possibile utilizzare l'impostazione delle piccole parti.
6. Impostare la durata dell'acquisizione video su almeno 4 s.
7. Impostare la modalità su B-mode, ecografia in scala di grigi bidimensionale.
   NOTA: Sebbene le scansioni in modalità A (1-dimensionale) siano tradizionalmente utilizzate per le scansioni oculari che coinvolgono melanoma e distacchi di retina, la misurazione dell'ONSD viene eseguita al meglio in modalità B. Inoltre, la modalità di movimento (M) non è utile per misurare l'ONSD.

3. Selezione del paziente

1. Criteri di inclusione: includere pazienti con preoccupazione per l'ipertensione intracranica, come gravi lesioni cerebrali traumatiche con un punteggio di coma di Glasgow inferiore a 8 o altri segni di lesione cerebrale traumatica.
2. Criteri di esclusione: l'unico vero criterio di esclusione è il trauma oculare. Escludere i pazienti con trauma oculare.

4. Posizionamento del paziente

1. Posizionare il paziente nella posizione predefinita con la testata del letto a 30°, poiché la maggior parte dei pazienti si trova in terapia intensiva. Tuttavia, l'esame può essere eseguito con il paziente seduto o supino.
   NOTA: Nello studio di oftalmologia, quando i pazienti vengono sottoposti a scansione per altre indicazioni, al paziente viene chiesto di muovere l'occhio per raddrizzare il nervo ottico in modo che si diriga direttamente dietro l'occhio. Tuttavia, per l'indicazione di grave lesione cerebrale traumatica, il paziente non sarà in grado di collaborare.

5. Tecnica di scansione

1. Applicare il gel per ultrasuoni per coprire la lunghezza del trasduttore, che di solito è di diversi millilitri.
2. Chiudere la palpebra del paziente e utilizzare una medicazione in pellicola trasparente per tenere chiusa la palpebra per evitare l'abrasione corneale o altri danni all'occhio durante l'esame. Vedere la Figura 2.
   NOTA: In caso di emergenza, il gel può essere applicato direttamente sulla palpebra mentre è tenuta chiusa, ma questo dovrebbe essere evitato quando possibile.
3. Posizionare la sonda per la vista trasversale. Vedere la Figura 3. Centrare la sonda sulla pupilla e spazzare o sventolare la sonda sull'occhio per portare il nervo in vista. Il globo è molto ipoecogeno con una transizione distinta visibile nella parte posteriore dell'occhio. Il nervo ottico sarà visibile come una struttura ipoecogena lineare posteriore al globo. La guaina sarà visibile come un confine iperecogeno del nervo.
   NOTA: Comunemente, la sonda dovrà essere angolata di circa 10°-15° medialmente per trovare il punto in cui il nervo ottico entra in contatto con la parte posteriore del globo.
4. Ottenere una visione adeguata.
   1. Tentare di ottenere una vista con il nervo diretto direttamente posteriormente dalla parte posteriore dell'occhio. Questo potrebbe non essere possibile nei pazienti che non sono in grado di cooperare in termini di regolazione della posizione dell'occhio.
   2. Assicurarsi che il nervo sia visibile 3 mm posteriormente al globo.
5. Una volta acquisita una visione adeguata, gira un video.
6. Scorri indietro sul video fino a vedere il diametro massimo della guaina del nervo ottico.
7. In alternativa, premere il pulsante Blocca quando si è al massimo ONSD e utilizzare il cursore di revisione per assicurarsi che sia stato acquisito il massimo ONSD. Il pulsante Blocca ha l'aspetto di un fiocco di neve.
8. Misura il nervo.
   1. Premere il pulsante Annotazione . Scegli il calibro apinza a D. Utilizzando la funzione calibro, misurare 3 mm posteriormente dal punto in cui il nervo ottico si attacca alla retina (Figura 4).
   2. Premere nuovamente il calibro a distanza . Misurare i bordi laterali più esterni della guaina del nervo ottico. La guaina è ciò che tende ad aumentare di dimensioni con l'aumentare della pressione intracranica, quindi è importante misurare il diametro esterno della guaina.
   3. Salva l'immagine annotata premendo il pulsante Salva in basso a destra dello schermo. Questo pulsante sembra una fotocamera per questo marchio.
9. Ottenere una visione sagittale.
   1. Centrare la sonda sull'occhio, come mostrato nella Figura 3B.
      NOTA: I vantaggi aggiuntivi della misurazione sul piano sagittale non sono chiari, ma è facile da fare e presenta un rischio trascurabile per il paziente, quindi si raccomanda di ottenere il massimo delle informazioni per guidare il processo decisionale clinico, se possibile. Alcuni autori⁹ hanno calcolato la media delle misurazioni trasversali e sagittali per ridurre al minimo l'impatto della variabilità della tecnica.
   2. Utilizzare gli stessi passaggi della vista trasversale, in particolare i passaggi 5.3-5.8, per ottenere un'immagine adeguata e misurare l'ONSD. Potrebbe non essere possibile ottenere una vista sagittale se la sonda è più lunga di 37 mm.

Risultati

Ci sono diversi reperti che possono essere visti sul POCUS della guaina del nervo ottico e diverse insidie che possono verificarsi nelle misurazioni. Come si può vedere nella Figura 5, il nervo in genere si dirige all'indietro dall'occhio in un angolo quando l'occhio è in posizione neutra. Nei pazienti sottoposti a ecografia elettiva dell'occhio per neurite ottica, ad esempio, al paziente viene tipicamente chiesto di muovere l'occhio e raddrizzare il nervo per facilitare la misurazione del...

Discussione

I passaggi più critici di questo protocollo sono garantire che vengano utilizzate le impostazioni corrette, come quelle oftalmiche o di piccole parti, per ridurre al minimo l'energia trasmessa all'occhio. Inoltre, è importante assicurarsi che venga misurato il nervo ottico e non un artefatto in fiore.

Nell'ambito della POCUS diagnostica, la valutazione dell'ONSD è adatta a studiare i pazienti con lesione cerebrale traumatica per valutare se vi è un aumento dell'ICP. Sebbene il monitoraggio...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Butterfly iQ+ with USB-C 2.0	Butterfly	n/a	Used to obtain one of the images
Clarius L7HD Portable Ultrasound Machine	Clarius	n/a	Used to obtain one of the images
Ultrasound Gel	Parker	n/a	Used to obtain all images
Transparent dressing	3M	9534HP	Used to protect eye