Optic Nerve Sheath Point of Care 초음파: 이미지 획득

요약

시신경초(ONSD)의 현장 진료 초음파(POCUS)는 두개내압(ICP)이 증가한 환자를 식별하는 데 유용한 것으로 나타났습니다. 그러나 이 POCUS에 대한 표준화되지 않은 기술로 인해 사용이 제한되었습니다. 우리는 급성 치료 환경에서 사용하기 위한 표준화된 이미지 획득 프로토콜을 제시합니다.

초록

이 프로토콜의 목표는 시신경초의 이미지를 획득하고 시신경초의 직경(ONSD)을 측정하기 위한 표준화된 방법을 개발하는 것입니다. 두개내 고혈압을 감지하기 위한 ONSD의 진단 초음파는 전통적으로 방법론적 불일치로 인해 많은 문제에 직면해 왔습니다. 측정 기술의 불일치로 인해 ONSD가 ICP를 위한 비침습적 병상 모니터링 도구가 될 가능성은 저해되었습니다. 그러나 ONSD를 측정하기 위한 투명하고 일관된 방법론을 확립하면 두개내 고혈압을 식별하는 유효하고 신뢰할 수 있는 방법으로 ONSD를 사용할 수 있습니다. 이는 급성 치료 환경에서 높은 민감도와 특이성을 모두 가지고 있기 때문에 중요합니다. 이 내러티브 리뷰는 환자 포지셔닝, 트랜스듀서 선택, 프로브 배치, 획득 순서 및 이미지 최적화를 포함한 ONSD POCUS 이미지 획득에 대해 설명합니다. 또한 이미지 획득 중에 실시간으로 지원하기 위해 시각 자료가 제공됩니다. 이 방법은 두개내 고혈압에 대한 우려가 있지만 두개내 모니터가 없는 환자에게 고려해야 합니다.

서문

이 프로토콜의 목표는 병상 제공자가 현장 진료 초음파를 사용하여 비침습적 방식으로 두개내 고혈압 환자를 신속하게 평가할 수 있도록 하는 것입니다. 최근 몇 년 동안 병상 옆 의사 결정 및 치료는 현장 진료 초음파(POCUS)의 출현으로 강화되었습니다. POCUS는 환자의 주치의가 진단 또는 절차적 지도를 위해 초음파를 사용하는 것을 포함합니다. 이 기사는 시신경 초의 진단 POCUS에 초점을 맞춥니다.

이 기술의 근거는 시신경과 시초가 중추 신경계와 통신한다는 것입니다. 구체적으로, 지주막하 공간은 두개골 내부에서 시신경 주위로 확장됩니다. 따라서 두개내압이 증가하면 시신경초의 크기가 커집니다. 자기공명영상(MRI)과 컴퓨터단층촬영(CT)을 이용한 연구에서 ICP가 증가해도 시신경의 크기는 변하지 않지만 시신경초는 변하는 것으로 나타났습니다. 눈의 유리체는 음파의 전달이 뛰어나 시신경이 후방눈에 삽입된 저에코 구조로 명확하게 볼 수 있으며 그 주위에는 시초가 보입니다. 이러한 이유로 시신경초의 초음파를 사용하여 ICP 상승을 감지하여 ICP¹ 증가의 잠재적으로 생명을 위협하는 사례를 진단할 수 있습니다.

그러나, 임상적 중요성에도 불구하고, ONSD POCUS를 사용하는 의사의 숙련도는 변수 ^2,3이며, 이는 이 양식의 적절한 사용을 제한한다⁴. 이 연구는 진단 ONSD POCUS를 위한 시간 효율적이면서도 철저한 이미지 획득 프로토콜을 설명하고 임상 실습에서 일반적으로 발견되는 비정상적인 소견을 설명하는 것을 목표로 합니다. 문헌에는 여러 이미징 프로토콜이 설명되어 있으며, 이는 구조적 해석, 초음파 설정, 마커 배치 및 스캔 기술에 변형을 나타낸다⁵. 마커 포인트에 따라 ICP의 변화에 대한 민감도가 다르며, 배치는 ICP가 정상인 환자와 높은 ICP를 가진 환자를 구별하는 능력에 영향을 미칩니다. 이러한 이유로 본 논문에서는 시신경초(optic nerve sheath) 이미지를 획득하고 일관되게 측정하기 위한 표준 기법을 간략하게 설명합니다.

측정 위치 및 기술의 차이로 인해 비정상적인 시신경 초(^5,6)로 간주되는 것의 임계값이 크게 달라졌다. 최근의 메타 분석에서, 두개내 고혈압이 없는 환자의 평균 ONSD는 4.1mm였고, ICP가 증가한 환자의 평균 ONSD는 5.6mm였다. 확장된 ONSD에 대해 일반적으로 허용되는 임계값은 5.5mm이지만, 기준선을 사용할 수 있는 경우 정상 기준선에서 ONSD의 변화가 훨씬 더 예측적입니다. 중증 TBI의 경우, 양쪽 눈의 ONSD가 함께 변하는 것으로 보인다⁷. 한쪽에서 ONSD가 증가하는 개별 사례가 있지만 이는 드문 경우⁸.

중증 외상성 뇌 손상(TBI) 인구에서 ONSD를 측정하는 데에는 추가적인 문제가 있습니다. 중증 TBI(글래스고 혼수 점수 <8로 정의됨)가 있는 환자는 명령을 따를 만큼 충분히 주의력이 없습니다. 이는 신경염에 대한 선택적 방식으로 안과 사무실에서 평가되는 환자와 비교하여 이 집단의 신경을 측정하기 위해 다른 접근 방식이 필요하다는 것을 의미합니다. A-스캔은 오랜 시간 동안 눈을 가만히 둘 수 있는 협조적인 환자의 시신경을 측정하는 데 사용할 수 있지만 TBI 환자에게는 유용한 기술이 아니므로 B-스캔이 표준 기술입니다(아래 2.7단계 참조).

이 방법 및 프로토콜의 사용은 두개내 고혈압에 대한 우려가 있지만 두개내 모니터가 없는 환자에게 고려되어야 합니다. 혜택을 받을 수 있는 특정 환자 집단은 병원 전 또는 응급실 환경에서 외상성 뇌 손상에 대한 임상적 우려가 있는 외상 환자입니다. 또한 신경학적 상태의 급격한 변화로 ICU에 입원한 환자는 ONSD POCUS에 적합한 후보입니다.

프로토콜

이 절차는 인체 실험에 관한 기관 위원회의 윤리 기준과 1975 년 헬싱키 선언에 따릅니다. 초음파는 위험이 최소화된 시술로 간주되므로 환자의 서면 동의가 필요하지 않습니다.

1. 프로브 선택

참고: ONSD POCUS는 다양한 변환기로 수행할 수 있습니다. ICP 증가가 의심되는 사례의 이상을 평가하려면 선형 고주파(5-14MHz) 프로브를 선택하여 ONSD를 평가하십시오. 프로브 명명법은 제조업체에 따라 다릅니다. 그러나 선형 프로브는 평평하며 일반적으로 프로브 이름에 L이 있습니다. 길이가 37mm 이하인 프로브를 선택하십시오. 거의 모든 크기의 프로브를 사용하여 시신경의 횡방향 이미지를 얻을 수 있습니다. 그러나 시상 보기는 더 큰 프로브 크기로 얻기가 어렵습니다. 37mm 길이의 프로브를 사용하면 성인에서 횡방향 및 시상 이미지를 모두 일관되게 얻을 수 있으며, 55mm 프로브는 일부 성인에게 사용할 수 있지만 전부는 아닙니다. 몇 가지 대표적인 프로브 헤드가 그림 1에 나와 있습니다.

1. 스캐너 선택(Select Scanner) 탭을 누릅니다.
2. 선형 고주파 프로브를 선택하십시오. 이 컴퓨터에서 L7HD를 선택합니다.
3. 프로브를 무선으로 연결할 수 있습니다.

2. 초음파 설정

1. 사전 설정으로 이동하고 사용 가능한 경우 Ocular 를 선택합니다. 그렇지 않은 경우 Small Parts를 선택합니다.
2. 주파수를 확인하십시오. 이 데모에 사용된 스캐너를 사용하면 주파수가 프레임 속도 옆의 화면 왼쪽 하단에서 볼 수 있습니다. 10MHz의 주파수는 중환자실의 대부분의 병상 선형 스캐너에서 찾을 수 있지만 5-14MHz의 주파수를 사용할 수 있습니다.
3. 대부분의 성인 환자의 경우 깊이를 4cm로 설정하십시오. 깊이는 이미지 오른쪽에서 볼 수 있으며 이 모델에서 터치스크린에서 손가락으로 위 또는 아래로 스크롤하여 조정할 수 있습니다.
4. 초점 영역을 2.5cm로 설정합니다. 이것은 깊이 눈금자의 화살표로 표시됩니다.
5. 기계적 지수(MI) 및 열 지수(TI)를 확인합니다. 안과 설정을 사용하는 경우 이미지에 표시됩니다. MI < 0.23 및 TI < 1.0을 유지해야 합니다. 또한 음향 출력(AO)이 20%-25% 전력 범위에 있는지 확인하십시오.
   참고: 심장 또는 복부 스캔과의 주요 차이점 중 하나는 안과 스캔에 사용해야 하는 전력이 낮다는 것입니다. 대부분의 현장 진료 초음파 응용 분야에서 MI 및 TI는 거의 주의를 기울이지 않지만 안과 영상에서는 중요합니다. 섬세한 안구 구조의 손상을 방지하려면 MI 및 TI를 위에서 설명한 수준 이하로 유지해야 합니다. 안과 사전 설정을 사용할 수 있는 경우 이것이 기본값이 됩니다. 스캐너에서 사용할 수 없는 경우 소형 부품 설정을 사용할 수 있습니다.
6. 비디오 캡처 길이를 4초 이상으로 설정합니다.
7. 모드를 B 모드, 2차원 그레이스케일 초음파로 설정합니다.
   참고: A-모드(1차원) 스캔은 전통적으로 흑색종 및 망막 박리와 관련된 안구 스캔에 사용되지만 ONSD 측정은 B-모드에서 가장 잘 수행됩니다. 또한 모션(M) 모드는 ONSD를 측정하는 데 유용하지 않습니다.

3. 환자 선정

1. 포함 기준: Glasgow Coma Score가 8 미만인 중증 외상성 뇌 손상 또는 기타 외상성 뇌 손상 징후와 같은 두개내 고혈압에 대한 우려가 있는 환자를 포함합니다.
2. 제외 기준: 유일한 실제 제외 기준은 안구 외상입니다. 안과 외상이 있는 환자는 제외합니다.

4. 환자 포지셔닝

1. 대부분의 환자가 ICU에 있으므로 침대 머리가 30°가 되도록 환자를 기본 위치에 배치합니다. 그러나 검사는 환자가 앉거나 누운 상태에서 수행할 수 있습니다.
   참고: 안과 진료실에서 환자가 다른 징후를 찾을 때 환자는 눈을 움직여 시신경을 곧게 펴서 눈에서 바로 뒤쪽으로 향하도록 요청합니다. 그러나 심각한 외상성 뇌 손상의 징후에 대해서는 환자가 협조할 수 없습니다.

5. 스캐닝 기술

1. 일반적으로 몇 밀리리터인 변환기의 길이를 덮기 위해 초음파 젤을 적용합니다.
2. 환자의 눈꺼풀을 닫고 투명 필름 드레싱을 사용하여 눈꺼풀을 닫은 상태로 유지하여 검사 중 각막 찰과상 또는 기타 눈 손상을 방지합니다. 그림 2를 참조하십시오.
   참고: 응급 상황에서는 눈꺼풀을 닫은 상태에서 젤을 직접 붙일 수 있지만 가능하면 피해야 합니다.
3. 횡단을 위해 프로브를 배치합니다. 그림 3을 참조하십시오. 프로브를 동공 중앙에 놓고 프로브를 눈 위로 쓸거나 부채질하여 신경이 보이도록 합니다. 지구는 눈 뒤쪽에서 뚜렷한 전이를 볼 수 있는 매우 저에코입니다. 시신경은 지구 뒤쪽에 선형 저에코 구조로 보일 것입니다. 칼집은 신경의 초반향 경계로 볼 수 있습니다.
   알림: 일반적으로 프로브는 시신경이 지구 뒤쪽과 접촉하는 위치를 찾기 위해 내측으로 약 10°-15° 각도를 기울여야 합니다.
4. 적절한 보기를 얻습니다.
   1. 신경이 눈 뒤쪽에서 바로 뒤쪽으로 향하는 시야를 얻으려고 시도합니다. 이것은 눈의 위치 조정에 협조할 수 없는 환자에서는 불가능할 수 있습니다.
   2. 신경이 지구에서 3mm 후방으로 보이는지 확인하십시오.
5. 적절한 시야를 확보하면 비디오를 찍습니다.
6. 시신경 덮개의 최대 직경이 보일 때까지 비디오를 다시 스크롤합니다.
7. 또는 최대 ONSD에 있을 때 Freeze 버튼을 누르고 다시view 슬라이더를 사용하여 최대 ONSD가 캡처되었는지 확인합니다. 고정 버튼은 눈송이처럼 보입니다.
8. 신경을 측정합니다.
   1. Annotation 버튼을 누릅니다. Di스탠스 캘리퍼를 선택합니다. 캘리퍼 기능을 사용하여 시신경이 망막에 부착되는 위치에서 3mm 후방을 측정합니다(그림 4).
   2. 거리 캘리퍼를 다시 누릅니다. 시신경초의 가장 바깥쪽 외측 경계를 측정합니다. 칼집은 두개내 압력이 증가함에 따라 크기가 커지는 경향이 있으므로 칼집의 외경을 측정하는 것이 중요합니다.
   3. 화면 오른쪽 하단의 Save 버튼을 눌러 주석이 달린 이미지를 저장합니다. 이 버튼은 이 브랜드의 카메라처럼 보입니다.
9. 시상 보기를 얻습니다.
   1. 그림 3B와 같이 프로브를 눈 중앙에 놓습니다.
      참고: 시상면 측정의 추가 이점은 명확하지 않지만 수행하기 쉽고 환자에게 무시할 수 있는 위험이 있으므로 가능하면 임상적 의사 결정을 안내하기 위해 최대한의 정보를 얻는 것이 좋습니다. 일부^저자9 는 기법 변동성의 영향을 최소화하기 위해 횡방향 및 시상 측정을 평균화한다.
   2. 가로 보기와 동일한 단계, 특히 5.3-5.8단계를 사용하여 적절한 이미지를 얻고 ONSD를 측정합니다. 프로브의 길이가 37mm보다 큰 경우 시상 보기를 얻지 못할 수 있습니다.

결과

시신경초의 POCUS에서 볼 수 있는 몇 가지 소견과 측정 시 발생할 수 있는 몇 가지 함정이 있습니다. 그림 5에서 볼 수 있듯이 눈은 일반적으로 눈이 중립 위치에 있을 때 눈에서 비스듬히 뒤로 향합니다. 예를 들어, 시신경염으로 안구 초음파를 받는 환자의 경우, 환자는 일반적으로 신경 축을 따라 직경을 쉽게 측정할 수 있도록 눈을 움직이고 신경을 곧게 펴도록 요청받습니?...

토론

이 프로토콜의 가장 중요한 단계는 눈으로 전달되는 에너지를 최소화하기 위해 안과 또는 작은 부품과 같은 올바른 설정이 사용되도록 하는 것입니다. 또한 개화 아티팩트가 아닌 시신경을 측정하고 있는지 확인하는 것이 중요합니다.

진단 POCUS 내에서 ONSD의 평가는 ICP가 증가했는지 평가하기 위해 외상성 뇌 손상 환자를 조사하는 데 적합합니다. 침습적 두개내 모니터링은 IC...

자료

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