Fabbricazione di un modello multi-purpose a basso costo per animali da banco per l'insegnamento della tracheostomia

Riepilogo

Questo articolo illustra ogni fase della produzione di un nuovo modello multiuso a basso costo per la gestione degli accessi alle vie aeree subglottiche. Tutte le procedure sono mostrate nel video. Il realismo del modello e la sua idoneità per la formazione delle manovre cliniche date sono stati valutati da otorinolaringoiatri e anestesista Senior indipendenti.

Abstract

La tracheostomia è una delle procedure più frequenti, eseguita attraverso varie tecniche nell'unità di terapia intensiva e nelle situazioni di emergenza. Nonostante questo, c'è una mancanza di formazione su questa procedura che colpisce il suo risultato, che dipende anche dalla destrezza dell'operatore. Qui prendiamo in considerazione la formazione e la simulazione specifiche. Questo articolo si propone di descrivere ogni fase della produzione di un nuovo modello di panca a basso costo multiuso, con il supporto di video e immagini, e di ottenere un parere sulla qualità di questo modello, gestendo un questionario ai professionisti con esperienza nelle procedure.

Dieci esperti della tecnica sono stati arruolati. Il modello ha segnato una media di 3.45/5 per il suo realismo anatomico; 4.75/5 per la sua utilità come strumento di formazione per corsi di simulazione e valutazioni. Il tempo necessario per costruire il modello è stato di 15 minuti, e il costo è pari a €10. Il modello di panca per animali è stato considerato un simulatore molto utile per la formazione e le valutazioni della tracheostomia. Pertanto, potrebbe essere utilizzato come strumento per corsi medici e residenze.

Introduzione

La difficile gestione delle vie aeree è un'abilità critica per ogni medico che si occupa di pazienti critici, malati e di emergenza. Una revisione pubblicata nel 2013 stima che il numero di incidenza di "non può ventilare, non può intubare" situazioni con l'uso di tecniche di vie respiratorie chirurgiche variano da 0 a 18,5%¹.

La tracheostomia è una delle più antiche procedure chirurgiche ed è ampiamente utilizzata come metodo di scelta per l'accesso alle vie aeree subglottiche per i pazienti che necessitano di una ventilazione artificiale prolungata. Originariamente eseguito in sala operatoria, è diventato un comodino pratica di routine in molti ospedali, in particolare nell'unità di terapia intensiva (ICU)². Sono stati descritti diversi tipi di tecniche, tra cui la chirurgia (ST) e la tracheostomia percutanea (PCT). La tracheostomia è stata ampiamente segnalata per avere elevati tassi di complicazione. Un audit nazionale riporta che 50% dei decessi correlati alle vie respiratorie o danni cerebrali nell'assistenza critica sono causati da complicazioni della tracheostomia³. Spesso, gli alti tassi di complicazione riflettono la mancanza di familiarità con la tecnica e l'addestramento inadeguato.

Un altro modo per accedere subglotticamente alle vie respiratorie è quello di eseguire una cricotirotomia (CT), che è stata ampiamente raccomandata come strategia per affrontare "non può ventilare, non può intubare"  situazioni sia in preospedale e intra-ospedaliera di cura ⁴. essendo una manovra di ripiego veloce e potenzialmente salvavita nei pazienti con una via aerea fallita, i medici responsabili della gestione delle vie aeree devono avere familiarità con la tecnica. La pratica e la formazione svolgono quindi un ruolo fondamentale dal momento che il suo successo dipende dalla destrezza dell'operatore⁵. Tuttavia, a causa dei miglioramenti nella gestione delle vie aeree negli ultimi decenni, è stato osservato un calo della necessità di tracheotomia e delle vie respiratorie chirurgiche di emergenza. Ciò ha provocato una mancanza di esperienza clinica e una diminuzione dell'esposizione a questa tecnica salvavita, che può influenzare negativamente la qualità delle procedure e, in ultima analisi, la sicurezza dei pazienti^6,7.

Al giorno d'oggi, la simulazione è un metodo di insegnamento comune ed efficace per addestrare le abilità mediche e chirurgiche, soprattutto per i novizi che stanno imparando nuove abilità^8,9. La simulazione consente di ricreare una procedura o una situazione clinica, fornendo ai tirocinanti l'esposizione di prima mano allo scenario clinico e alle tecniche complesse, eliminando al contempo il rischio per i pazienti¹⁰.

Una vasta gamma di simulatori, dalla realtà virtuale ai modelli animali, sono stati utilizzati nella formazione delle vie respiratorie chirurgiche^11,12,13,14. Pratica su modelli e manichini è segnalato per essere la forma più comune di istruzione per anestesiologia e medicina di emergenza residenti^15,16. I cadaveri sono stati utilizzati anche per insegnare l'anatomia del collo e le abilità procedurali¹⁷. Tuttavia, il costo di tutte queste opzioni è talvolta proibitivo e può comportare vincoli etici e morali e sfide. Simulatori a basso costo sono stati anche descritti e suggeriti per scopi educativi, ma non sono stati utilizzati per addestrare tutte le procedure di accesso alle vie aeree subglottiche.

In questo manoscritto, descriviamo come fabbricare un modello da banco facilmente realizzato, a basso costo e ad alta fedeltà che simula il collo umano per eseguire la Cricothyrotomy, la tracheostomia percutanea e chirurgica e la sua valutazione. L'obiettivo principale era quello di progettare un modello facile da realizzare con materiali prontamente e regolarmente disponibili in modo che chiunque possa semplicemente emulare e riprodurlo. Il tempo complessivo di assemblaggio del modello era di circa 15 minuti e la stima dei costi era di circa €10, comprese le risorse e la produzione (20 €/h).

Protocollo

I segmenti anatomici animali, normalmente destinati al consumo umano, sono stati acquistati presso una macelleria locale ( Figura 1). Pertanto, potrebbero essere facilmente trasportati e conservati senza restrizioni specifiche o norme sanitarie.

1. pulizia delle vie respiratorie superiori dei suini

1. Con l'aiuto di un bisturi dissezione, Adson pinze e Metzembaum forbici, pulire la trachea e la laringe da eccesso tessuti circostanti (muscoli laterali, eccesso di lingua), tagliando e dissezione.
2. Rimuovere il tessuto fino a quando le cartilaline della laringe sono quasi esposte e gli anelli tracheali sono facili da palpare.
3. Rimuovere l'osso ioide e tessuti molli circostanti: trovare l'eminenza del corno maggiore e seguire il corno con la lama, poi passare al controlaterale uno e ripetere la stessa operazione fino a quando l'intera parte viene rimossa.
4. Tagliare la trachea al suo lato distale approssimativamente a 15 cm dalla laringe utilizzando un coltello dissezione.
   Nota: la parte rimossa, composta da organi mediastinici, verrà utilizzata per il passaggio successivo della procedura.

2. preparazione della tiroide

1. Prendete gli organi mediastinici precedentemente scartati e cercate il timo.
   Nota: il timo è di solito situato sulla parte frontale del mediastino proprio sopra l'atrio destro. I suini adulti possono avere un timo molto piccolo.
2. Con le pinze dissezione, staccare il timo dal tessuto circostante.
3. Intagliare il timo maiale appena ottenuto in una forma a farfalla per ricreare una tiroide simulata.
   1. Con un coltello dissezione, tagliare una fetta piatta di timo 1,5 cm di spessore.
   2. Con le forbici Metzembaum, tagliate la fetta a forma di farfalla con due lobi da 3 cm x 2 cm collegati da un hystmus.
      Nota: le dimensioni complessive della tiroide dovrebbero essere lunghe 3 cm, larghe 6 cm e spesse 1,5 cm.

3. sutura della tiroide alla parete tracheale.

Nota: per il passaggio successivo, utilizzare le vie aeree superiori precedentemente preparate e la tiroide simulata.

1. Posizionare la tiroide simulata tra il primo e il terzo anello tracheale.
2. Prenda un supporto per l'ago e una pinza chirurgica. Prendi una sutura di seta 2/0.
3. Sutura la tiroide con due punti di materasso orizzontali laterali che passano in ogni lobo e nella porzione laterale della trachea.
   Nota: il punto materasso orizzontale avvolge più tessuto rispetto al punto normale. Questo è importante quando si sutura tessuti molli, come il timo di maiale, che tende a strappare.
4. Passare l'ago solo nella parte superficiale della trachea per evitare la possibilità di vedere il filo nel lume tracheale se si esegue la fibroscopia.
   Nota: l'identificazione e la conservazione della ghiandola tiroidea evitando il sanguinamento postoperatorio rappresentano fasi chirurgiche cruciali durante la procedura di tracheotomia.

4. preparazione dell'esofago

1. Utilizzare l'esofago, che si trova sul retro della trachea, per simulare la fascia del collo e muscoli.
2. Rimuovere l'esofago dalla sua connessione laringe tagliandolo con un bisturi o con forbici chirurgiche.
3. Tagliare e aprire l'esofago sulla sua lunghezza con forbici chirurgiche.
4. Tenere il muscolo e la mucosa con pinze dentate per aiutare la procedura di taglio. Il risultato di questa operazione sarà un rettangolo di muscolo coperto da mucosa dell'esofago.

5. sutura dell'esofago nella trachea

1. Posiziona lo strato di muscoli appena ottenuto sulla parte superiore della trachea e della laringe con la membrana mucosa rivolta verso l'alto. L'obiettivo è quello di coprire la laringe: dal vertice della cartilagine tiroidea agli ultimi anelli tracheali.
2. Sutura l'esofago aperto con almeno 6 semplici punti:
   Uno sul lato prossimale del modello, sulla sommità della cartilagine tiroidea.
   Uno sul lato distale della preparazione, sulla porzione frontale dell'ultimo anello tracheale.
   Almeno uno su ogni lato della trachea.
   Uno su ogni lato della porzione inferiore laterale della cartilagine tiroidea dove sono i muscoli cricotiroidea.
3. Segna una linea sulla mucosa dell'esofago con inchiostro bianco in India per simulare la linea alba.
   Nota: l'identificazione e la corretta dissezione attraverso la linea alba è un passo importante durante la procedura di tracheotomia (Figura 2).
   1. Per farlo, utilizzare inchiostro bianco India e una siringa per insulina.
   2. Prelevare un po' di inchiostro e poi tracciare una linea sulla fascia simulata graffiandolo con l'ago mentre si versano piccole gocce di inchiostro.
   3. Rimuovere l'eccesso di inchiostro delicatamente con un piccolo tampone.

6. preparazione della base in schiuma per il modello

1. Tagliare un quadrato di schiuma di 3 cm x 10 cm x 15 cm.
2. Forma un solco 2,5 cm di grandi dimensioni e 10 cm di lunghezza al centro della schiuma.
   1. Per fare questo, piegare la metà del quadrato di schiuma in modo che crei una gobba longitudinale su un lato.
   2. Tagliare 1 cm di gobba fuori tutta la sua lunghezza con le forbici.
   3. Aprire il quadrato di schiuma e tagliare il solco appena formata senza intoppi.

7. pinzatura del modello sulla tavoletta di legno

1. Prendete una tavoletta di legno delle stesse dimensioni della schiuma.
2. Posizionare il quadrato di schiuma sulla tavoletta di legno e inserire il modello nel solco di schiuma.
3. Con una cucitrice di legno, posizionare una clip all'estremità della trachea, sui restanti muscoli laterali della cartilagine tiroidea e sull'epiglottisi.

8. preparazione della pelle

1. Prendete la pelle di maiale raccolta dalla macelleria e tagliarla in una forma quadrata abbastanza grande da coprire l'intero modello. Di solito, un quadrato di 25 cm x 20 cm è sufficiente.
2. Tagliare la pelle con un coltello dissezione e coprire il modello con esso.

9. pinzatura della pelle sulla tavoletta di legno

1. Prendere la cucitrice e fissare la pelle alla tavoletta con circa 10-15 clip. Posizionarli sui lati verticali della tavoletta
2. Tagliare la pelle in eccesso su ogni lato della tavoletta con l'aiuto di un coltello.
3. Utilizzare pinze Cocker per tenere saldamente la pelle per consentire un taglio più sicuro.

Risultati

Abbiamo valutato la fattibilità e l'accettabilità del modello da banco facilmente realizzabile, a basso costo e ad alta fedeltà che simula il collo umano come strumento per la Cricothyrotomy, la formazione percutanea e chirurgica della tracheostomia. Dopo una revisione della letteratura attuale sulla simulazione nella formazione chirurgica, è stato progettato uno strumento di indagine. Il questionario consisteva delle seguenti sessioni di contenuto:
a. dati generali ed elementi dem...

Discussione

Il modello da banco a basso costo e ad alta fedeltà ha simulato il collo umano e ha permesso la pratica di Cricothyrotomy, tracheostomia percutanea e chirurgica. Il sondaggio progettato da medici Senior ENT e anestesista ha valutato la misura in cui il modello riproduce le caratteristiche fisiche del collo e la sua idoneità per la formazione delle procedure di accesso alle vie aeree subglottiche.

Sono stati segnalati diversi modelli o simulatori fatti in casa e abbiamo tentato di superare i ...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Foam	BRICOSELF ITALIA, vercelli	na	Used to stabilyze the model on the wooden tablet
Insuline Syringe	na	na	Used to draw linea alba with india ink
Pig Esophagus	Butcher shop (Il mercato carni, di Dutto Srl. - 28100, Novara (Italy)	na	Wet material used to build the simulated muscular layers and fascia
Pig skin	Butcher shop (Il mercato carni, di Dutto Srl. - 28100, Novara (Italy)	na	Wet material used to obtain the simulated skin
Pig thymus	Butcher shop (Il mercato carni, di Dutto Srl. - 28100, Novara (Italy)	na	Wet material used to build the simulated thyroid
SILK suture - Vetsuture SILK 2/0 (Metric 3) Ago 3/8 30mm Reverse Cutting (12 pz)	Sanitalia Care Srl	SILK2CN	Sutures to tight all the parts of the model
Surgical instruments scissors, forceps, knife, needle holder	na	na	na
Swine upper airways	Butcher shop (Il mercato carni, di Dutto Srl. - 28100, Novara (Italy)	na	Wet material used to build the model
white india ink -  pelikan 10ml	Cartoleria Manzoni di Lo Monaco Rosaria s.a.s. 97019 Vittoria, Italy	36340	Ink used to mark the linea alba on the esophagus
Wood stapler	BRICOSELF ITALIA, vercelli	na	Used to staple on the model
Wooden tablet	BRICOSELF ITALIA, vercelli	na	Used to stabilyze the model with the stapler