Lennart Wiman (photographer) is acknowledged for excellent video recording.

Pazienti hanno fornito consenso informato scritto e lo studio è stato approvato dalla Regione Ethical Review Board presso l&#39;Università di Göteborg. 1. Anestesia <ol><li> Impostare tutto il monitoraggio (ECG, pressione sanguigna bracciale) 17. </li><li> Inserire un catetere epidurale in basso a metà livello toracico 17. </li><li> Indurre l&#39;anestesia con propofol 2 mg / kg, 150 mg di fentanyl, e Rocuronium 0,6 mg / kg attraverso un catetere venoso periferico precedentemente inserito. </li><li> Preoxygenate e intubare il paziente. Mantenere l&#39;anestesia con sevoflurano, l&#39;ossigeno e l&#39;aria 17. </li><li> Inserire un doppio lume catetere venoso centrale e un catetere arterioso. Monitorare CVP e pressione arteriosa 17. </li></ol> 2. Isolamento del Fegato e Incannulazione delle navi <ol><li> Somministrare 100 IE / kg di eparina e dare profilassi antibiotica (ad esempio, 160 mg di trimetoprim e 800 mg di Sulfamethoxazole). </li><li> Utilizzando la tecnica Seldinger percutanea, posizionare un catetere P. 17 nella vena femorale e un padre del catetere 15 nella vena giugulare esterna 18. Verificare le posizioni dei cateteri dalla fluoroscopia. </li><li> Eseguire una laparotomia da un&#39;incisione a forma di L dal processo xifoideo lungo la linea mediana e poi esteso a un diritto un&#39;incisione sottocostale 19. </li><li> Verificare che non vi siano metastasi extra epatica nell&#39;addome per una completa ispezione e palpazione. <ol><li> Se vengono rilevati lesioni sospette, verificare malignità da sezioni congelate. </li><li> Terminare la procedura se vi è evidenza di manifestazione extraepatica (adenopatia periaortal, metastasi addominali). Linfoadenopatia nel epatico non è considerata una controindicazione. </li></ol></li><li> Mobilitare il fegato dividendo il legamento falciforme, il legamento triangolare di sinistra e destra e il legamento coronario 19. </li><li> Sezionare il Cavalvenosa partire dalle vene renali fino al diaframma con legatura delle vene tributarie retroperitoneali. </li><li> Identificare il diritto vena surrenalica e mettere un cappio nave intorno ad esso. </li><li> Identificare il diritto della vena gonadica. Sezionarlo per 5-10 cm. Collocare una sutura a borsa di intorno all&#39;ingresso della vena cava. <ol><li> Posizionare una legatura distale sulla vena gonadica. Utilizzando forbici, aprire la vena gonadica 3-5 cm dalla vena cava. </li><li> Inserire un 18 Fr catetere filo-rinforzato attraverso il diritto della vena gonadica e posizionare la punta retrohepatically sopra le vene renali. </li><li> Inserire una legatura intorno alla vena gonadica per fissare la posizione del catetere. </li><li> Verifica ritorno del sangue attraverso il catetere. Eparinizzare il catetere 18. </li></ol></li><li> Sezionare il legamento epatoduodenale e visualizzare l&#39;arteria epatica comune, l&#39;arteria gastroduodenale e l&#39;arteria epatica propria. <ol><li> Luogo nave loop intorno arte epatico comunery e l&#39;arteria gastrodoudenal. </li><li> Sezionare la vena porta e mettere un cappio nave intorno ad esso. </li><li> Isolare il resto del legamento contenente il dotto biliare comune e comprendono tutto questo in un ciclo vaso. </li></ol></li><li> Sollevare l&#39;arteria gastroduodenale con il ciclo nave. Dopo l&#39;interruzione del flusso arterioso, fare un&#39;incisione con le forbici. <ol><li> Inserire un 8-12 Fr catetere con la sua punta nell&#39;arteria epatica propria. Fissare la posizione con una legatura intorno all&#39;arteria gastroduodenale. </li><li> Verificare ritorno del sangue nel catetere e poi eparinizzare esso 18. </li></ol></li><li> Prime il sistema di perfusione con una unità di eritrociti confezionati, 100 ml di albumina (50 g / L), 100 ml di Tribonat (bicarbonato di sodio), 2500 unità di eparina (5.000 IE / ml) e 250 ml di cristalloidi. </li><li> Collegare arterioso e cateteri vena cava al sistema di perfusione costituiti da una macchina cuore-polmone dotato di una pompa a rulli e un riscaldatore together con venose sistemi reservoir, ossigenatori e tubi di tipo usa e getta. </li><li> Collegare i cateteri femorali giugulari ed esterni alla pompa bypass venovenosa costituito da una pompa centrifuga, con un riscaldatore e iniziare bypass. </li><li> Completare l&#39;isolamento del fegato stringendo un laccio emostatico Rumel intorno alla vena cava infrahepatically sopra le vene renali e bloccare la vena cava suprahepatically utilizzando un morsetto vascolare Klintmalm. <ol><li> Stringere un laccio emostatico Rumel intorno al dotto biliare comune, la vena porta e la vena surrenalica destra e infine bloccare l&#39;arteria epatica con un morsetto vascolare. </li></ol></li></ol> 3. La perfusione <ol><li> Avviare la perfusione e controllare manualmente il livello ematico nel serbatoio venoso. Regolare il flusso fino a raggiungere un livello di stato stazionario, di solito una portata tra 500-1,200 ml / min. </li><li> Mettere sonde termistore nei giusti e fegato lasciato lobi e uno direttamente inil catetere arterioso. </li><li> Riscaldare il perfusato mira a una temperatura obiettivo di fegato di 40 o C. Mantenere questa temperatura per tutta la perfusione. </li><li> Posizionare una sonda scintillazione sopra la testa della pompa bypass venovenosa. </li><li> Calibrare il sistema di monitoraggio di dispersione, iniettando una piccola dose di 10 MBq 99m Tc-albumina (1 ml) nella circolazione sistemica e registrare l&#39;attività basale. <ol><li> Iniettare un dieci volte più alta dose, 100 MBq 99m Tc-albumina (1 ml), nell&#39;unità di perfusione epatica. </li><li> Registra qualsiasi fuoriuscita dal sistema di perfusione alla circolazione sistemica come un aumento dell&#39;attività misurata dalla sonda scintillazione. </li><li> Registra qualsiasi perdita dalla circolazione sistemica al sistema di perfusione come un aumento del volume nel serbatoio venoso. </li></ol></li><li> Quando viene stabilita stato stazionario della portata, nessuna perdita è presente e la temperatura del fegato ha raggiunto 40 ° C, iniettare melphalan alla dose di1 mg / kg di peso corporeo nel sistema di perfusione diviso in due dosi somministrate 30 min a parte. </li></ol> 4. Terminare la perfusione e Rimuovi Cateteri <ol><li> Dopo 60 min di perfusione, svuotare il perfusato dal sistema e irrigare il fegato con 1.000 ml di crystalloid. </li><li> Aggiungere una unità di eritrociti confezionati all&#39;unità perfusione, infondere nel fegato e quindi fermare la perfusione. </li><li> Rilasciare il morsetto Klintmalm e il laccio emostatico Rumel dalla vena cava. </li><li> Rilasciare il laccio emostatico Rumel dal legamento epatoduodenale. </li><li> Rimuovere la legatura dalla arteria gastroduodenale. Rimuovere il catetere e legare il vaso. </li><li> Rilasciare il morsetto dalla arteria epatica. </li><li> Rimuovere il catetere dalla vena gonadica e legare il vaso. </li><li> Fermare la pompa di bypass veno-venosa e scollegare i tubi. </li><li> Chiudere l&#39;addome con una sutura fasciale ininterrotta e poi una sutura cutanea intracutaneous. </li><li> Rimuovere la catheters nelle vene giugulari femorali ed esterni e applicare pressione locale per 5 min. </li></ol> 5. Cura postoperatoria <ol><li> Estubare il paziente e il trasferimento di unità di terapia post-operatoria per 24 ore. Mantenere il controllo della pressione venosa centrale e pressione arteriosa. </li><li> Trasferire il paziente in un reparto di chirurgia per un tipico di 3-7 giorni di cure post-operatorie. </li><li> Continuare con basso peso molecolare eparina (LMWH) alla dose di 5000 IE / giorno per un totale di 4 settimane. </li></ol>

<ol>
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R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Current+and+emerging+treatment+options+for+uveal+melanoma.">Current and emerging treatment options for uveal melanoma.</a> Clinical Ophthalmology. 7, 1669-1682 (2013).</li><li>Bergman, L., Nilsson, B., Lundell, G., Lundell, M., Seregard, S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Ruthenium+brachytherapy+for+uveal+melanoma,+1979-2003:+survival+and+functional+outcomes+in+the+Swedish+population.">Ruthenium brachytherapy for uveal melanoma, 1979-2003: survival and functional outcomes in the Swedish population.</a> Ophthalmology. 112 (5), 834-840 (2005).</li><li>Diener-West, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Development+of+metastatic+disease+after+enrollment+in+the+COMS+trials+for+treatment+of+choroidal+melanoma:+Collaborative+Ocular+Melanoma+Study+Group+Report+No.+26.">Development of metastatic disease after enrollment in the COMS trials for treatment of choroidal melanoma: Collaborative Ocular Melanoma Study Group Report No. 26.</a> Archives of Ophthalmology. 123 (12), 1639-1643 (2005).</li><li>Kujala, E., Makitie, T., Kivela, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Very+long-term+prognosis+of+patients+with+malignant+uveal+melanoma.">Very long-term prognosis of patients with malignant uveal melanoma.</a> Investigative Ophthalmology &#38; Visual Science. 44 (11), 4651-4659 (2003).</li><li>Bedikian, A. 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The authors have nothing to disclose.

I pazienti con melanoma metastatico uveale hanno poche opzioni terapeutiche. Chemioterapia 6, immunoterapia 23 e terapia mirata 24 non sono stati in grado di mostrare una migliore OS. Per i pazienti con poche metastasi epatiche, resezione epatica è un&#39;opzione 12. Altri trattamenti includono la chemioterapia intra-arteriosa epatica (HIA) 9, chemioembolizzazione transarteriosa (TACE) 25 e la terapia selettiva interna di radiazioni (SIRT) 26....

Il melanoma uveale è il tumore maligno intraoculare primario più comune negli adulti, con l&#39;essere la più alta incidenza nelle popolazioni caucasiche 1. Trattamento locale si compone di enucleazione o placca locale radioterapia 2,3. Indipendentemente dal trattamento locale, metastasi in definitiva in circa il 35-50% dei pazienti 4,5. Il fegato è il sito più comune di metastasi e circa il 50% dei pazienti presentano isolate metastasi epatiche. La sopravvivenza globale mediana (OS) per i pazienti con metastasi epatiche è di 6-12 mesi 4. Diversi diverse strategie di trattamento sistemici e regionali sono state esplorate, ma i tassi di sopravvivenza non sono migliorati 2. Il trattamento con la chemioterapia sistemica, sia singola sostanza (dacarbazina o temozolomide 6) o trattamenti di combinazione (regime BOLD 7, gemcitabina con Treosulfan 8), mostra tassi di risposta inferiori poi10%. Epatica chemioterapia intra-arteriosa (HIA) ha mostrato un tasso leggermente superiore complessiva risposta rispetto alla chemioterapia sistemica, ma nessun aumento della sopravvivenza globale 9. Chemioembolizzazione transarteriosa (TACE) con cisplatino e carboplatino ha mostrato una risposta parziale nel 57% dei pazienti con una sopravvivenza mediana di 9 mesi 10. Radioterapia interna selettiva (SIRT) ha mostrato una risposta parziale nel 62% dei pazienti con una sopravvivenza mediana di 7 mesi 11. In uno studio su resezione epatica, inclusi 255 pazienti, è stata riportata una sopravvivenza complessiva di 14 mesi; in 76 dei pazienti in cui una resezione microscopicamente completo è stato possibile, la sopravvivenza era 27 mesi 12. Perfusione epatica isolata (IHP) è una opzione di trattamento regionale, originariamente sviluppato da Ryan e Ausman. La logica alla base della tecnica è quello di isolare chirurgicamente e profumato fegato con una dose elevata di un agente chemioterapico, evitando sistemicoxicity 13. Inoltre, ipertermia concomitante media un maggiore assorbimento dell&#39;agente chemioterapico da variazioni del flusso sanguigno tumorale e la permeabilità delle membrane cellulari 14. Completo isolamento vascolare è confermata con una tecnica di tracciante radioattivo con Tc-99 etichettata albumina sierica umana 15. Una retrospettiva studio di fase II ha mostrato un potenziale beneficio di sopravvivenza di 14 mesi (26 vs 12 mesi) per i pazienti sottoposti IHP rispetto ai sopravvissuti più lunghe con metastasi epatiche melanoma uveale in Svezia 16. Ecco a voi la tecnica di IHP con una breve rassegna dei risultati attuali e prospettive future.

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Wire re-inforced catethers</td>
			<td>Medtronic Inc, Minnesota, USA</td>
			<td></td>
			<td>12-18Fr</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>St&#246;ckert S5</td>
			<td>Sorin Group, Mirandola, Italy</td>
			<td></td>
			<td>Heart-lung machine</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Rotaflow</td>
			<td>Maquet, Jostra Medizintechnik AG, Hirrlingen, Germany</td>
			<td></td>
			<td>Centrifugal pump</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>HU 35</td>
			<td>Maquet cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Germany</td>
			<td></td>
			<td>Heater unit</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Flexbumin 200 g/l</td>
			<td>Baxter Medical AB, Kista, Sweden</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Tribonat</td>
			<td>Fresenius Kabi AB, Uppsala, Sweden</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Heparin LEO, 5000 IE/ml</td>
			<td>LEO Pharma AB, Sweden</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ringer Acetate</td>
			<td>Baxter Medical AB, Kista, Sweden</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vasculosis</td>
			<td>Cis-Bio International, Gif-Sur-Yvette, France</td>
			<td></td>
			<td>99mTc-albumin</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>MedicView</td>
			<td>SystemData AB, Gothenburg, Sweden</td>
			<td></td>
			<td>Leakage monitoring system</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Alkeran</td>
			<td>Aspen Europe GmbH, Bad Oldesloe, Germany</td>
			<td></td>
			<td>melphalan</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

isolated hepatic perfusion as a treatment for liver metastases of uveal melanoma

Isolato perfusione epatica (IHP) è una procedura in cui il fegato è chirurgicamente isolato e perfuso con un&#39;alta concentrazione di melfalan agente chemioterapico. In breve, la procedura inizia con la messa a punto di un veno-venosa bypass percutanea dalla vena femorale alla vena giugulare esterna. Via una laparotomia, cateteri vengono poi inseriti in arteria epatica propria e la vena cava. La vena porta e la vena cava, sia sopra- e infrahepatically, vengono poi bloccato. Il arteriosa e cateteri venosi sono collegati ad una macchina cuore-polmone e fegato vengono perfuse con melfalan (1 mg / kg di peso corporeo) per 60 min. In questo modo è possibile defluire in localmente fegato con una dose elevata di un agente chemioterapico, senza perdite nella circolazione sistemica. In studi precedenti, inclusi i pazienti con metastasi epatiche isolate di melanoma uveale, un tasso di risposta complessiva del 33-100% e una sopravvivenza media tra i 9 ei 13 mesi,sono stati riportati. L&#39;obiettivo di questo protocollo è quello di fornire una chiara descrizione di come eseguire la procedura e discutere IHP come opzione di trattamento per le metastasi epatiche di melanoma uveale.

Una prima relazione comprendeva 22 pazienti trattati con melfalan con o senza TNF-alfa. I risultati hanno mostrato un tasso di risposta globale del 62%, tra cui due pazienti con CR (10%), e una sopravvivenza globale mediana di 11 mesi 20. Uno studio successivo ha riferito sui risultati di 29 pazienti consecutivi trattati con melfalan solo. Il risultato è stato molto simile, con una risposta globale del 62% di cui 10% di risposta completa e una sopravvivenza media di 12 mesi 21. <p class="jove_...

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Isolated Hepatic Perfusion as a Treatment for Liver Metastases of Uveal Melanoma

Here, we present a protocol how to perform an isolated liver perfusion (IHP) with melphalan and we also discuss IHP as a treatment option for liver metastases of uveal melanoma.

Isolata epatica perfusione come Trattamento di metastasi epatiche di melanoma uveale

Isolated hepatic perfusion (IHP) is a procedure where the liver is surgically isolated and perfused with a high concentration of the chemotherapeutic ...

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