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Tutti i pazienti hanno firmato un consenso informato dopo tutte le complicanze tipiche di una procedura di ablazione, come versamento pericardico, complicanze vascolari presso il sito di accesso, ictus / TIA, e esofago-atriale fistola, sono state spiegate. Questo soddisfaceva i requisiti del comitato etico locale. No sottogruppo di pazienti ha dovuto essere esclusa (ad esempio, i pazienti con pacemaker o ICD); solo controindicazioni generali per le procedure di ablazione AF (per esempio, controindicazione alla terapia anticoagulante, ipertiroidismo, valvolare, etc.) hanno dovuto affrontare. 1. Setup paziente <ol><li> Il giorno del ricovero ospedaliero, eseguirà un esame fisico di routine tra cui ECG a riposo, analisi del sangue, transesofageo eco e una TAC con mdc del cuore sul paziente. Rapporto Internazionale Normalizzato (INR) deve essere compresa tra 2 e 3. </li><li> Se si utilizzano i nuovi anticoagulanti, saltare 1 dose (rivaroxaban) o 2 dosi (dabigatran e apixaban) prima della procedura. </li></ol> 2. Ablazione Procedura <ol><li> Mettere le patch 3D EAMS sul paziente secondo le istruzioni del produttore sul torace (fronte e retro, a destra ea sinistra), il collo, e la pancia. Monitorare saturazione di ossigeno usando una clip barretta, nonché la pressione arteriosa non invasiva. Eseguire la disinfezione della regione inguinale. </li><li> Somministrare midazolam (2-3 mg, iv) e fentanyl (0,025 mg, iv) come premedicazione per sedare leggermente il paziente e di fornire alcuni analgesici durante la puntura dei vasi femorali. </li><li> Avviare la procedura con l&#39;iniezione di 40 ml di 1% Mepivacain dalle principali aree inguine sinistro e destro. </li><li> Eseguire punture dei vasi femorali. Avviare la puntura venosa accesso 1 centimetro mediale l&#39;arteria femorale, 1 cm sotto il collegamento tra sinfisi e cresta iliaca anteriore superiore. Eseguire la puntura arteriosa 1 centimetro superiore ai siti di accesso venoso. <ol><li> Eseguire due 7F forature inla vena femorale sinistra per posizionare due cateteri diagnostici: 1 sterzante catetere decapolare per il seno coronarico (CS) e 1 orientabile catetere decapolare per il ventricolo destro. Dopo una foratura di successo dei vasi, avanzare di un filo guida, rimuovere l&#39;ago puntura e posizionare la guaina sul filo per la tecnica di Seldinger. </li><li> Successivamente, eseguire 2 forature sul lato destro: una foratura 4F nell&#39;arteria femorale destra per la misurazione della pressione sanguigna invasiva e un 11F uno nella vena femorale destra per la guaina transettale. Prima di inserire la guaina 11F, controllare la posizione intravasale del filo utilizzando fluoroscopia e posizionare la guaina. </li></ol></li><li> Somministrare eparina (100 UI / kg, iv) per la terapia anticoagulante. </li><li> Controllare il tempo di coagulazione attivato (ACT) ogni 20 minuti; l&#39;obiettivo per la terapia anticoagulante è un atto tra 250 e 350 secondi. Se necessario, somministrare boli di eparina in base alle misure ACT. </li><li> Durante la procedura, maintain il paziente in una profonda analgosedation utilizzando midazolam (2-5 mg), fentanil (0,05-0,1 mg) e propofol (bolo 0,5 mg / kg e costante basale di 0,5 mg / kg / h). </li><li> Acquisire 2 fluoroscopia dal vivo o cine loop utilizzando il sistema di fluoroscopia a raggi X in un diritto anteriore proiezione obliqua (RAO 15 °) e una proiezione obliqua anteriore sinistra (LAO 50 °), ogni sec circa 3 lungo (Figura 3 e Video 1) 7 , 14,15. NOTA: Il Nfcv proietta le punte del catetere su questi loop preregistrati cine consentendo un posizionamento non fluoroscopico dei cateteri diagnostici. </li><li> Posizionare uno dei cateteri diagnostici nel CS dapprima avanzare la punta del catetere per la vena cava superiore (SVC), quindi tirando indietro lentamente e deviarla per avvicinarla al fascio di His. <ol><li> Deviare il catetere per la sua curva massima ammissibile e effettuare una rotazione in senso orario per portare la punta della ostio CS. Avanzare il catetere il più profondamente possibile in il CS per raggiungere una posizione stabile. Poi, mettere un punto di riferimento sulla punta del catetere utilizzando il sistema Nfcv per contrassegnare la posizione. </li><li> Utilizzare l&#39;altra catetere diagnostico di inserire punti di riferimento per vena cava superiore (SVC), vena cava inferiore (IVC) e fossa ovalis (vedi Figura 1). </li></ol></li><li> Eseguire una foratura setto trans-atriale con un lungo fodero orientabile 8. <ol><li> Inserire un lungo filo guida per l&#39;SVC e verificare la posizione con fluoroscopia. Avanzare la guaina orientabile sul filo alla giunzione tra la SVC e dell&#39;atrio destro (RA). Inserire un lungo ago nel dilatatore, tirare indietro la guaina fino a quando non &quot;salta&quot; in fossa ovale. </li><li> Eseguire la foratura facendo avanzare l&#39;ago e iniettare mezzo di contrasto (15 ml di Ultravist 300) per verificare il corretto posizionamento della guaina nell&#39;atrio sinistro (LA). </li><li> Una volta che la punta dell&#39;ago è in Los Angeles, avanzare il dilatatore a Los Angeles, scollegarlo dalla guaina e far avanzare ilguaina sopra il dilatatore nella Los Angeles. Deviare la guaina e rimuovere lentamente l&#39;ago e dilatatore dalla guaina. </li><li> Aspirare 10 ml di sangue dalla guaina e lavare accuratamente la guaina con soluzione salina eparinizzata. Lavare la guaina con soluzione salina eparinizzata costantemente ad un flusso di 2 ml / hr. NOTA: Il catetere diagnostico viene utilizzato per la ricostruzione elettroanatomica del Los Angeles e polmonari anatomia venosa. Catetere seno coronarico rimane al suo posto e serve come il catetere di riferimento per il sistema di mappatura 3D. </li></ol></li><li> Inserire il lungo fodero nelle vene polmonari superiori ed eseguire 2 nuovi cicli di fluoroscopia o cine in RAO 15 ° (PV destra) e LAO 50 ° (PV sinistra) durante l&#39;iniezione di 15 ml di mezzo di contrasto (Ultravist 300) 7,14,15 . </li><li> Eseguire la fusione della mappa elettroanatomica con 3D ricostruito CT anatomia. Mappa punti di repere anatomici in Los Angeles con attenzione e utilizzare per questo processo di co-registrazione. <ol><li> Ad esempio, utilizzare il bivio dila vena sinistra inferiore polmonare (LIPV) al corpo Los Angeles. Prendere almeno 10 - 15 punti per il processo di fusione e quindi fare doppio controllo e ottimizzare il processo di co-registrazione con il catetere stoppino. Al termine, il modello CT segmentato è posizionato in una posizione anatomicamente corretta nello spazio 3D. </li></ol></li><li> Inserire una sonda di temperatura con 3 termocoppie trans-orale per misurare la temperatura intra-esofageo intraluminale a livello della LA. </li><li> Inserire il catetere per ablazione tramite la guaina transettale. </li><li> Eseguire l&#39;ablazione intorno alle vene polmonari ipsilaterale utilizzando le impostazioni di alimentazione di 35 W (anteriore) e 25 W (posteriore) ad un tasso di irrigazione di 17 ml / min. </li><li> Se la temperatura intraluminale supera 39 ° C, interrompere immediatamente l&#39;ablazione e regolare le impostazioni di alimentazione, riducendo la potenza minima pari a 20 W. In caso di aumento della temperatura, nonostante la riduzione di impostazioni di energia, in considerazione di modificare l&#39;impostazione della lesione di andare più antral se è troppo close all&#39;esofago. <ol><li> Se la temperatura supera ancora 41 ° C, eseguire un esofagoscopia il giorno dopo l&#39;ablazione di escludere danno termico della mucosa che potrebbe sviluppare per una fistola esofago-atriale 10. </li></ol></li><li> Controllare la completezza dell&#39;isolamento vena polmonare usando un catetere circolare decapolare stimolando manovre alla massima potenza (normalmente 10 mA / msec) da tutti bipoli del catetere a spirale. Assicurarsi che lo stimolo non coglie il LA controllando i segnali sul catetere CS. Verificare che non c&#39;è presa LA in nessuna delle vene polmonari. <ol><li> Se necessario, rilevare e chiudere &quot;buchi&quot; nel set di lesione: spostare il catetere di ablazione intorno alle lesioni circonferenziali e stimolano con la massima potenza dalla punta del catetere di ablazione. Se l&#39;atrio viene catturato, avviare l&#39;ablazione fino alla presa locale scompare 16. Utilizzare questo -technique &quot;-passo e-ablazione&quot; intorno a tutte le vene polmonari. </li></ol></li&gt; <li> Una volta che la linea di isolamento intorno vene polmonari è completata, eseguire una mappa tensione dell&#39;atrio sinistro per determinare un atrio sano (mostrato in viola) o un atrio fibrotico (mostrata in blu, giallo e grigio) [vedi figura 1 e 2] 17. Utilizzare i valori del cut-off 0,5 mV per il tessuto normale e 0,2 mV per Scar Tissue 17. <ol><li> Utilizzare il catetere per ablazione o il catetere diagnostico e iniziare nell&#39;antro vena polmonare. Accertarsi che vi sia un contatto sufficiente con la punta del catetere e registrare l&#39;ampiezza del segnale locale al sistema di mappatura 3D. Per una di dimensioni LA normale, prendere i punti che coprono tutto il corpo e dell&#39;antro LA PV (100-150 punti). </li></ol></li><li> Eseguire un test per inducibilità con 20 secondi burst-stimolazione dal seno coronarico con durata del ciclo di 300 msec, 250 msec e 200 msec o per il tempo refrattario atriale. Se una tachicardia atriale stabile o flutter atriale è indotta, la mappa e ablazione di conseguenza. </li><li> Se atrLa fibrillazione ial è indotto, eseguire una cardioversione elettrica (con 200 J shock bifasico) e chiudere il procedimento. </li><li> Rimuovere la guaina transettale e cateteri. </li><li> Antagonizzano eparina iniettando protaminsulfat (10.000 UI, iv) e rimuovere le guaine dall&#39;inguine. </li></ol> Gestione 3. post-procedurale <ol><li> Eseguire 10 min di compressione femorale manuale. Dopo la rimozione delle guaine manualmente, comprimere i siti di puntura da entrambi i lati. Verificare se c&#39;è ancora sanguinamento attivo dopo 5 min. In caso contrario, continuare a compressione per almeno altri 5 minuti e mettere il bendaggio compressivo per 6 ore. </li><li> Sottoporre il paziente a 6 ore di riposo a letto prima che il paziente sia remobilized. </li><li> Dopo la rimozione del bendaggio pressione e di controllo dei vasi femorali clinicamente (palpazione e auscultazione), fornire la dose successiva di farmaci anticoagulanti (warfarin o nuovi anticoagulanti). </li></ol>

<ol>
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SR, Ser e MD ricevuto tasse universitarie modesti da St. Jude Medical, Inc. PS e GH ricevuto tasse universitarie modesti e sono consulenti per SJM.

L&#39;esposizione alle radiazioni per i cardiologi interventisti e elettrofisiologi è un rischio sottovalutato a causa dei suoi imprevedibili effetti collaterali. Letteratura corrente rivela una maggiore incidenza di tumori cerebrali sinistre tra questo sottogruppo di medici, suggerendo che la vicinanza dell&#39;emisfero sinistro per la sorgente di raggi X può essere un colpevole 12. La latenza tra l&#39;esposizione alle radiazioni e la diagnosi di neoplasia è stato segnalato per essere di 20 anni o più. Pertanto, interventisti di oggi dovrebbero utilizzare tutte le opzioni tecnologiche per ridurre l&#39;esposizione alle radiazioni al minimo. Il sistema Nfcv può aiutare a ridurre l&#39;esposizione di fluoroscopia senza influenzare il tempo procedura 14,15 con un flusso di lavoro che è stato adattato più volte nel corso degli ultimi 3 anni, al fine di ridurre al minimo l&#39;esposizione alle radiazioni secondo il principio ALARA. Sistemi di mappatura 3D possono contribuire a migliorare la comprensione del complesso str 3 dimensioniuctures, ma l&#39;orientamento di base per l&#39;operatore viene generata usando fluoroscopia convenzionale. La puntura transettale rimane il più grande passo che contribuisce (75-80%) della dose di radiazioni durante queste procedure Poichè non esistono sensore attrezzata per l&#39;utilizzo con la tecnologia Nfcv è attualmente disponibile. Soprattutto in mani inesperti questo rappresenta la fase più critica dal fatto che altre modalità di imaging procedura- (come intracardiaca o eco transesofagea) possono contribuire a punture di sicurezza e bassi tassi di complicanze. Il Nfcv non è usato solo nelle procedure di ablazione, ma anche in implantologia complessi come la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT). In queste procedure, il sistema consente la riduzione del carico fluoroscopia del 75-80% rispetto ai convenzionali implantologia 13. Una recente pubblicazione potrebbe mostrare che, dopo una curva di apprendimento di 30-40 procedure un tempo di fluoroscopia mediana di 1.1 min per 50 pazienti consecutiviè fattibile e sicura 14. Ciò è stato confermato quando si estende l&#39;acquisizione dati&gt; 500 pazienti (vedere Figura 4). <img alt="Figura 4" src="/files/ftp_upload/52606/52606fig4highres.jpg" width="600" /> Figura 4: <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52606/52606fig4highres.jpg" target="_blank">Cliccate qui per vedere una versione più grande di questa figura.</a> La limitazione della corrente di sistema disponibile è che solo le punte dei cateteri sono visualizzati. Operatori inesperti probabilmente non saranno in grado di interpolare dall&#39;orientamento della punta di sapere cosa la posizione dell&#39;albero del catetere sarà. Inoltre, il sistema non è in grado di visualizzare la guaina transettale ancora. Solo una scelta limitata di cateteri sono attualmente disponibili-quindi solo un numero limitato di diverse procedure è adatta usando la tecnologia Nfcv. In un prossimo futuropiù dispositivi e strumenti saranno disponibili che sono dotati di un sensore da visualizzare non fluoroscopia. Il sistema funziona fondamentalmente qui come piattaforma cardiovascolare per diverse procedure; elettrofisiologia è solo la prima applicazione che è stata introdotta.

Ablazione con catetere è diventata una terapia standard nel trattamento di molte aritmie. Mentre strategie di ablazione differenti sono stati proposti e sono attualmente applicate, tutte le procedure di ablazione condividono una comunanza nella loro necessità per l&#39;impiego di fluoroscopia per visualizzare cateteri. L&#39;uso eccessivo sull&#39;uso di live raggi X per le procedure di ablazione è stata alleviata nel 1990 con l&#39;avvento di sistemi di mappatura elettroanatomica 3D (EAMS) che hanno contribuito a ridurre significativamente i tempi di radiazione e il dosaggio. Integrazione di imaging cardiaco utilizzando la risonanza magnetica (MRI) e la tomografia computerizzata (CT) ha dimostrato di ridurre ulteriormente l&#39;esposizione fluoroscopia durante procedure di ablazione 1. Più recentemente, una nuova tecnologia per la visualizzazione del catetere, chiamato tecnologia MediGuide- (MG), è stata introdotta che può facilitare un&#39;ulteriore riduzione esposizione a radiazioni 2,3. Dettagli sono stati precedentemente descritti 4,5. In breve, i sensori single-coil incorporareded nella punta del catetere può essere localizzato con precisione da un campo elettromagnetico. Informazioni sulla posizione 3D e l&#39;orientamento degli utensili viene quindi trasferito al sistema di fluoroscopia ed è usato per visualizzare la punta del catetere in una vista bi-planare virtuale proiettata su 2 cine loop preregistrati. È stato precedentemente dimostrato che l&#39;applicazione della tecnologia MG può portare ad una significativa riduzione dell&#39;onere fluoroscopia utilizzando cateteri diagnostici in flutter atriale 4 e usando sia cateteri diagnostici e ablazione in diversi tachicardie sopraventricolari (SVT) 6 e fibrillazione atriale (AF ) 7 casi. Ci possono essere preoccupazioni che l&#39;applicazione della tecnologia di visualizzazione del catetere non fluoroscopico (Nfcv) può aumentare i rischi procedurali in assenza della visualizzazione dell&#39;albero del catetere e localizzazione del catetere che si basa unicamente sulla posizione della punta del catetere. È stato dimostrato che il tasso di complicazione è uguale o addirittura inferiore a procedUres eseguita con strumenti tradizionali 14. Ciò può essere spiegato da una limitazione di procedure convenzionali: solo in una certa percentuale dei cateteri procedura sarà &quot;visibile&quot;. La situazione è cambiata con l&#39;applicazione della tecnologia Nfcv da cateteri saranno visibili durante l&#39;intera procedura su questo punto di vista biplanare virtuale. In questo protocollo, eseguiamo una ablazione della fibrillazione atriale in un paziente con parossistica, droga-refrattario e altamente sintomatica fibrillazione atriale. L&#39;obiettivo di questo protocollo è quello di ottenere gli stessi punti finali come in una procedura convenzionale, cioè, l&#39;isolamento di tutte le vene polmonari con blocco bidirezionale provata, e per ridurre l&#39;esposizione fluoroscopia per il paziente da&gt; 90% rispetto alle impostazioni convenzionali tramite ulteriore utilizzo della tecnologia Nfcv.

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0">
	<tbody>
		<tr>
			<td>MediGuide System</td>
			<td>SJM</td>
			<td>MG1000</td>
			<td>Non fluoroscopic mapping system</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Patient Reference Sensor (PRS) Patch</td>
			<td>SJM</td>
			<td>H700071</td>
			<td>Reference sensor</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Livewire&#8482; Diagnostic Catheter MediGuide Enabled&#8482;</td>
			<td>SJM</td>
			<td>D402058</td>
			<td>diagnostic catheter</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Agilis Nxt steerable introducers 71cm small curle</td>
			<td>SJM</td>
			<td>408309</td>
			<td>steerable sheath</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>BRK transseptal needle and stainless steel stylet</td>
			<td>SJM</td>
			<td>408314</td>
			<td>transseptal needle</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>EnSite Velocity patch set</td>
			<td>SJM</td>
			<td>100003331</td>
			<td>3D mapping tools</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Safire BLU</td>
			<td>SJM</td>
			<td>A088087</td>
			<td>Ablation catheter</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Sensitherm</td>
			<td>SJM</td>
			<td>26155ST</td>
			<td>thermoprobe</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Siemens Artis</td>
			<td>Siemens</td>
			<td>x</td>
			<td>X Ray biplanar</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ensite Velocity v. 2.1</td>
			<td>SJM</td>
			<td>x</td>
			<td>3D mapping system</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ampere generator</td>
			<td>SJM</td>
			<td>H700494</td>
			<td>RF generator</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ampere Remote control</td>
			<td>SJM</td>
			<td>H700490</td>
			<td>Remote control for generator</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cool point</td>
			<td>SJM</td>
			<td>IBI-89003</td>
			<td>Irrigation pump</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cool point tubing set</td>
			<td>SJM</td>
			<td>85785</td>
			<td>Tubing set</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

non-fluoroscopic catheter tracking for fluoroscopy reduction in interventional electrophysiology

Una piattaforma tecnologica (MediGuide) è stato recentemente introdotto per il monitoraggio del catetere non fluoroscopico. In diversi studi, abbiamo dimostrato che l&#39;applicazione di tale sistema di visualizzazione catetere non fluoroscopico (Nfcv) riduce il tempo di fluoroscopia e la dose del 90-95% in una varietà di procedure di elettrofisiologia (EP). Questo può essere di importanza non solo ai pazienti, ma anche alle infermiere e medici che lavorano in laboratorio EP. Inoltre, in un sottogruppo di indicazioni quali tachicardie sopraventricolari, Nfcv consente una procedura completamente non-fluoroscopia e consente al personale di laboratorio per lavorare senza indossare grembiuli di piombo. Con questo protocollo, dimostriamo che le procedure, anche complesse come ablazioni di fibrillazione atriale, che sono tipicamente associati con tempi di fluoroscopia di&gt; 30 min in ambienti convenzionali, possono tranquillamente essere effettuate con una riduzione di&gt; 90% l&#39;esposizione fluoroscopia con l&#39;uso addizionale di Nfcv.

Questa procedura dura in genere 2-2,5 ore. I pazienti sono sotto profondo analogico-sedazione, il che significa che stanno dormendo, ricevendo analgesici ma respirano spontaneamente. Se vengono raggiunti tutti gli endpoint, tra cui blocco bidirezionale in tutte le vene polmonari, tessuto atriale sinistra sano, e non inducibilità della fibrillazione atriale o flutter atriale, i pazienti hanno circa un 75% di probabilità di libertà da fibrillazione atriale recidiva dopo 12 mesi. Se l&#39;atrio sinistro ha tessuto fibrotico con le aree a bassa tensione (vedi figura 2), le possibilità di libertà permanente da aritmie diminuzione rispetto ai pazienti con tessuto atriale sinistra sani (vedi figura 3). Tipicamente, i pazienti possono essere scaricati 24 ore dopo la procedura. Nelle prime 4-6 settimane dopo la procedura di ablazione, brevi episodi di aritmie atriali possono verificarsi e sono frequenti. Dopo 6 settimane, i probabili esiti della procedura di ablazione sono evidenti. Nella maggior parte dei casi, tutte medico anti-arr<html> trattamenti hythmic sono sospesi il giorno della procedura di ablazione. Anticoagulazione orale è obbligatoria e deve essere continuata dopo la procedura di ablazione a prescindere rischio di ictus individuale per almeno 3 mesi. <img alt="Figura 1" src="/files/ftp_upload/52606/52606fig1.jpg" /> Figura 1: Ablazione della fibrillazione atriale utilizzando la tecnologia Nfcv. A sinistra e al centro: la visualizzazione del catetere usando la tecnologia Nfcv: ablazione transcatetere (punta rossa) nella vena polmonare superiore sinistra (LSPV, indicatore blu). A destra: la stessa impostazione visualizzata nel sistema di mappatura 3D. Ablazione transcatetere (alone verde) collocato nella vena polmonare superiore sinistra vicino al crinale di dell&#39;atrio sinistro. Esofagea sonda di temperatura posteriormente all&#39;atrio sinistro (catetere verde). <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52606/52606fig1highres.jpg" target="_blank">Cliccate qui per vedere una versione più grande di questa figura.</a> <html> ove_content &quot;&gt; <img alt="Figura 2" src="/files/ftp_upload/52606/52606fig2.jpg" /> Figura 2: Tensione mappa di una &quot;malata&quot; atrio sinistro. 3D ricostruito CT con le aree a bassa tensione alla parete posteriore dell&#39;atrio sinistro e nella regione dell&#39;istmo mitralico aree di ablazione precedente indicazione. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52606/52606fig2highres.jpg" target="_blank">Clicca qui per vedere una versione più grande di questa figura.</a> <img alt="Figura 3" src="/files/ftp_upload/52606/52606fig3.jpg" /> Figura 3: Tensione mappa di un &quot;sano&quot; atrio sinistro. 3D ricostruito CT modello di un atrio sinistro. Una tensione mappa a colori è mostrato con viola per il tessuto sano (elettrogrammi&gt; 0.5 mV) e grigio per il tessuto cicatriziale (elettrogrammi &lt;0,2 mV). Ampiezze elettrogramma&gt; 0.2 mV e &lt;0,5 mV vengono visualizzati in giallo, rosso e blu.ighres.jpg &quot;target =&quot; _ blank &quot;&gt; Clicca qui per vedere una versione più grande di questa figura. Video 1: Principio di Nfcv. All&#39;inizio del procedimento, 2 brevi cine loop (3 sec ciascuno) sono registrati e sono utilizzati come sfondo dinamico per la visualizzazione del catetere. Cateteri con sensori miniaturizzati sulla punta sono inseriti nel paziente e visualizzati dal sistema Nfcv appositamente progettato. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52606/Video1.mp4" target="_blank">Cliccate qui per vedere il video.</a>

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Non-fluoroscopic Catheter Tracking for Fluoroscopy Reduction in Interventional Electrophysiology

Radiation exposure is an underestimated risk in complex ablation procedures. Here, we describe a protocol to significantly decrease fluoroscopy time and dosage for both the patient and the lab staff by using a novel non-fluoroscopic catheter visualization system.

Non fluoroscopia Catetere tracking per fluoroscopia Riduzione Elettrofisiologia Interventistica

A technological platform (MediGuide) has been recently introduced for non-fluoroscopic catheter tracking. In several studies, we have demonstrated that ...

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13.2K Views.  University of Leipzig. Radiation exposure is an underestimated risk in complex ablation procedures. Here, we describe a protocol to significantly decrease fluoroscopy time and dosage for both the patient and the lab staff by using a novel non-fluoroscopic catheter visualization system.

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Remote Magnetic Navigation for Accurate, Real-time Catheter Positioning and Ablation in Cardiac Electrophysiology Procedures

New remote navigation systems have been developed to improve current limitations of conventional manually guided catheter ablation in complex cardiac substrates such as left atrial flutter. This protocol describes all the clinical and invasive interventional steps performed during a human electrophysiological study and ablation to assess the accuracy, safety and real-time navigation of the Catheter Guidance, Control and Imaging (CGCI) system. Patients who underwent ablation of a right or left atrium flutter substrate were included. Specifically, data from three left atrial flutter and two counterclockwise right atrial flutter procedures are shown in this report. One representative left atrial flutter procedure is shown in the movie. This system is based on eight coil-core electromagnets, which generate a dynamic magnetic field focused on the heart. Remote navigation by rapid changes (msec) in the magnetic field magnitude and a very flexible magnetized catheter allow real-time closed-loop integration and accurate, stable positioning and ablation of the arrhythmogenic substrate.

This report provides a detailed description of a new remote navigation system based on magnetic driven forces, which has been recently introduced as a new robotic tool for human cardiac electrophysiology procedures.

Navigazione magnetica a distanza per Preciso, posizionamento del catetere in tempo reale e ablazione in Elettrofisiologia Cardiaca Procedure

New remote navigation systems have been developed to improve current limitations of conventional manually guided catheter ablation in complex cardiac ...

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Catheter Ablation in Combination With Left Atrial Appendage Closure for Atrial Fibrillation

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia, affecting millions of individuals worldwide 1-3. The rapid, irregular, and disordered electrical activity in the atria gives rise to palpitations, fatigue, dyspnea, chest pain and dizziness with or without syncope 4, 5. Patients with AF have a five-fold higher risk of stroke 6.
Oral anticoagulation (OAC) with warfarin is commonly used for stroke prevention in patients with AF and has been shown to reduce the risk of stroke by 64% 7. Warfarin therapy has several major disadvantages, however, including bleeding, non-tolerance, interactions with other medications and foods, non-compliance and a narrow therapeutic range 8-11. These issues, together with poor appreciation of the risk-benefit ratio, unawareness of guidelines, or absence of an OAC monitoring outpatient clinic may explain why only 30-60% of patients with AF are prescribed this drug 8.
The problems associated with warfarin, combined with the limited efficacy and/or serious side effects associated with other medications used for AF 12,13, highlight the need for effective non-pharmacological approaches to treatment. One such approach is catheter ablation (CA), a procedure in which a radiofrequency electrical current is applied to regions of the heart to create small ablation lesions that electrically isolate potential AF triggers 4. CA is a well-established treatment for AF symptoms 14, 15, that may also decrease the risk of stroke. Recent data showed a significant decrease in the relative risk of stroke and transient ischemic attack events among patients who underwent ablation compared with those undergoing antiarrhythmic drug therapy 16.
Since the left atrial appendage (LAA) is the source of thrombi in more than 90% of patients with non-valvular atrial fibrillation 17, another approach to stroke prevention is to physically block clots from exiting the LAA. One method for occluding the LAA is via percutaneous placement of the WATCHMAN LAA closure device. The WATCHMAN device resembles a small parachute. It consists of a nitinol frame covered by fabric polyethyl terephthalate that prevents emboli, but not blood, from exiting during the healing process. Fixation anchors around the perimeter secure the device in the LAA (Figure 1). To date, the WATCHMAN is the only implanted percutaneous device for which a randomized clinical trial has been reported. In this study, implantation of the WATCHMAN was found to be at least as effective as warfarin in preventing stroke (all-causes) and death (all-causes) 18. This device received the Conformit&eacute; Europ&eacute;enne (CE) mark for use in the European Union for warfarin eligible patients and in those who have a contraindication to anticoagulation therapy 19.
Given the proven effectiveness of CA to alleviate AF symptoms and the promising data with regard to reduction of thromboembolic events with both CA and WATCHMAN implantation, combining the two procedures is hoped to further reduce the incidence of stroke in high-risk patients while simultaneously relieving symptoms. The combined procedure may eventually enable patients to undergo implantation of the WATCHMAN device without subsequent warfarin treatment, since the CA procedure itself reduces thromboembolic events. This would present an avenue of treatment previously unavailable to patients ineligible for warfarin treatment because of recurrent bleeding 20 or other warfarin-associated problems.
The combined procedure is performed under general anesthesia with biplane fluoroscopy and TEE guidance. Catheter ablation is followed by implantation of the WATCHMAN LAA closure device. Data from a non-randomized trial with 10 patients demonstrates that this procedure can be safely performed in patients with a CHADS2 score of greater than 1 21. Further studies to examine the effectiveness of the combined procedure in reducing symptoms from AF and associated stroke are therefore warranted.

Catheter ablation is combined with placement of the WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Device to prevent ischemic stroke in a patient with non-valvular atrial fibrillation.

Ablazione transcatetere in combinazione con i tasti chiusura appendice atriale per la fibrillazione atriale

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia, affecting millions of individuals worldwide 1-3. The rapid, irregular, and ...

Dual-phase Cone-beam Computed Tomography to See, Reach, and Treat Hepatocellular Carcinoma during Drug-eluting Beads Transarterial Chemo-embolization

The advent of cone-beam computed tomography (CBCT) in the angiography suite has been revolutionary in interventional radiology. CBCT offers 3 dimensional&#160;(3D) diagnostic imaging in the interventional suite and can enhance minimally-invasive therapy beyond the limitations of 2D angiography alone. The role of CBCT has been recognized in transarterial chemo-embolization (TACE) treatment of hepatocellular carcinoma (HCC). The recent introduction of a CBCT technique: dual-phase CBCT (DP-CBCT) improves intra-arterial HCC treatment with drug-eluting beads (DEB-TACE). DP-CBCT can be used to localize liver tumors with the diagnostic accuracy of multi-phasic multidetector computed tomography (M-MDCT) and contrast enhanced magnetic resonance imaging (CE-MRI) (See the tumor), to guide intra-arterially guidewire and microcatheter to the desired location for selective therapy (Reach the tumor), and to evaluate treatment success during the procedure (Treat the tumor). The purpose of this manuscript is to illustrate how DP-CBCT is used in DEB-TACE to see, reach, and treat HCC.

Dual-phase cone-beam computed tomography (DP-CBCT) is a useful intraprocedural imaging technique for transarterial chemo-embolization treatment with drug-eluting beads of hepatocellular carcinoma. DP-CBCT has been used to perform three major steps in oncologic interventional radiology: tumor localization (see), navigation and intraprocedural catheter guidance (reach), and intraprocedural evaluation of treatment success (treat).

The advent of cone-beam computed tomography (CBCT) in the angiography suite has been revolutionary in interventional radiology. CBCT offers 3 ...

In vivo 19F MRI for Cell Tracking

In vivo 19F MRI allows quantitative cell tracking without the use of ionizing radiation. It is a noninvasive technique that can be applied to humans. Here, we describe a general protocol for cell labeling, imaging, and image processing. The technique is applicable to various cell types and animal models, although here we focus on a typical mouse model for tracking murine immune cells. The most important issues for cell labeling are described, as these are relevant to all models. Similarly, key imaging parameters are listed, although the details will vary depending on the MRI system and the individual setup. Finally, we include an image processing protocol for quantification. Variations for this, and other parts of the protocol, are assessed in the Discussion section. Based on the detailed procedure described here, the user will need to adapt the protocol for each specific cell type, cell label, animal model, and imaging setup. Note that the protocol can also be adapted for human use, as long as clinical restrictions are met.

In vivo 19F MRI for Cell Tracking

We describe a general protocol for in vivo cell tracking using MRI in a mouse model with ex vivo labeled cells. A typical protocol for cell labeling, image acquisition processing and quantification is included.

In vivo 19 F MRI per il tracciamento cellulare

In vivo 19F MRI allows quantitative cell tracking without the use of ionizing radiation. It is a noninvasive technique that can be applied to humans. ...

The Supraclavicular Fossa Ultrasound View for Central Venous Catheter Placement and Catheter Change Over Guidewire

The supraclavicular fossa ultrasound view can be useful for central venous catheter (CVC) placement. Venipuncture of the internal jugular veins (IJV) or subclavian veins is performed with a micro-convex ultrasound probe, using a neonatal abdominal preset with a probe frequency of 10 Mhz at a depth of 10-12 cm. Following insertion of the guidewire into the vein, the probe is shifted to the right supraclavicular fossa to obtain a view of the superior vena cava (SVC), right pulmonary artery and ascending aorta. Under real-time ultrasound view, the guidewire and its J-tip is visualized and pushed forward to the lower SVC. Insertion depth is read from guidewire marks using central venous catheter. CVC is then inserted following skin and venous dilation. The supraclavicular fossa view is most suitable for right IJV CVC insertion. If other insertion sites are chosen the right supraclavicular fossa should be within the sterile field. Scanning of the IJVs, brachiocephalic veins and SVC can reveal significant thrombosis before venipuncture. Misplaced CVCs can be corrected with a change over guidewire technique under real-time ultrasound guidance. In conjunction with a diagnostic lung ultrasound scan, this technique has a potential to replace chest radiograph for confirmation of CVC tip position and exclusion of pneumothorax. Moreover, this view is of advantage in patients with a non-p-wave cardiac rhythm were an intra-cardiac electrocardiography (ECG) is not feasible for CVC tip position confirmation. Limitations of the method are lack of availability of a micro-convex probe and the need for training.

The overall goal is to enable clinicians to insert a central venous catheter under real-time ultrasound guidance via the right supraclavicular fossa view of the lower part of the superior vena cava. This view is useful for different catheter insertion sites, thrombosis detection before insertion and ultrasound guided correction of misplaced catheters.

The View sopraclavicolare Fossa ultrasuoni per catetere venoso centrale Placement e catetere Change Over Guidewire

The supraclavicular fossa ultrasound view can be useful for central venous catheter (CVC) placement. Venipuncture of the internal jugular veins (IJV) or ...

Reduction of Iatrogenic Atrial Septal Defects with an Anterior and Inferior Transseptal Puncture Site when Operating the Cryoballoon Ablation Catheter

The cryoballoon catheter ablates atrial fibrillation (AF) triggers in the left atrium (LA) and pulmonary veins (PVs) via transseptal access. The typical transseptal puncture site is the fossa ovalis (FO) &#8211; the atrial septum&#8217;s thinnest section. A potentially beneficial transseptal site, for the cryoballoon, is near the inferior limbus (IL). This study examines an alternative transseptal site near the IL, which may decrease the frequency of acute iatrogenic atrial septal defect (IASD). Also, the study evaluates the acute pulmonary vein isolation (PVI) success rate utilizing the IL location. 200 patients were evaluated by retrospective chart review for acute PVI success rate with an IL transseptal site. An additional 128 IL transseptal patients were compared to 45 FO transseptal patients by performing Doppler intracardiac echocardiography (ICE) post-ablation to assess transseptal flow after removal of the transseptal sheath. After sheath removal and by Doppler ICE imaging, 42 of 128 (33%) IL transseptal patients demonstrated acute transseptal flow, while 45 of 45 (100%) FO transseptal puncture patients had acute transseptal flow. The difference in acute transseptal flow detection between FO and IL sites was statistically significant (P &#60;0.0001). Furthermore, 186 of 200 patients (with an IL transseptal puncture) did not need additional ablation(s) and had achieved an acute PVI by a &#8220;cryoballoon only&#8221; technique. An IL transseptal puncture site for cryoballoon AF ablations is an effective location to mediate PVI at all four PVs. Additionally, an IL transseptal location can lower the incidence of acute transseptal flow by Doppler ICE when compared to the FO. Potentially, the IL transseptal site may reduce later IASD complications post-cryoballoon procedures.

The goal of this study is to demonstrate the preferential location of transseptal puncture during a cryoballoon catheter ablation procedure for the treatment of atrial fibrillation.

Riduzione dei difetti del setto interatriale iatrogeno con un anteriore e inferiore del sito transettale puntura durante il funzionamento del Cryoballoon Ablazione catetere

The cryoballoon catheter ablates atrial fibrillation (AF) triggers in the left atrium (LA) and pulmonary veins (PVs) via transseptal access. The typical ...

Impact of Intracardiac Neurons on Cardiac Electrophysiology and Arrhythmogenesis in an Ex Vivo Langendorff System

Since its invention in the late 19th century, the Langendorff ex vivo heart perfusion system continues to be a relevant tool for studying a broad spectrum of physiological, biochemical, morphological, and pharmacological parameters in centrally denervated hearts. Here, we describe a setup for the modulation of the intracardiac autonomic nervous system and the assessment of its influence on basic electrophysiology, arrhythmogenesis, and cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dynamics. The intracardiac autonomic nervous system is modulated by the mechanical dissection of atrial fat pads-in which murine ganglia are located mainly&#8212;or by the usage of global as well as targeted pharmacological interventions. An octapolar electrophysiological catheter is introduced into the right atrium and the right ventricle, and epicardial-placed multi-electrode arrays (MEA) for high-resolution mapping are used to determine cardiac electrophysiology and arrhythmogenesis. F&#246;rster resonance energy transfer (FRET) imaging is performed for the real-time monitoring of cAMP levels in different cardiac regions. Neuromorphology is studied by means of antibody-based staining of whole hearts using neuronal markers to guide the identification and modulation of specific targets of the intracardiac autonomic nervous system in the performed studies. The ex vivo Langendorff setup allows for a high number of reproducible experiments in a short time. Nevertheless, the partly open nature of the setup (e.g., during MEA measurements) makes constant temperature control difficult and should be kept to a minimum. This described method makes it possible to analyze and modulate the intracardiac autonomic nervous system in decentralized hearts.

Impact of Intracardiac Neurons on Cardiac Electrophysiology and Arrhythmogenesis in an Ex Vivo Langendorff System

Here, we present a protocol for the modulation of the intracardiac autonomic nervous system and the assessment of its influence on basic electrophysiology, arrhythmogenesis, and cAMP dynamics using an ex vivo Langendorff setup.

Impatto dei neuroni intracardiaci elettrofisiologia cardiaca e aritmogenesi in un sistema di Langendorff Ex Vivo

Since its invention in the late 19th century, the Langendorff ex vivo heart perfusion system continues to be a relevant tool for studying a broad spectrum ...

Development and Evaluation of 3D-Printed Cardiovascular Phantoms for Interventional Planning and Training

Catheter-based interventions are standard treatment options for cardiovascular pathologies. Therefore, patient-specific models could help training physicians&#39; wire-skills as well as improving planning of interventional procedures. The aim of this study was to develop a manufacturing process of patient-specific 3D-printed models for cardiovascular interventions.
To create a 3D-printed elastic phantom, different 3D-printing materials were compared to porcine biological tissues (i.e., aortic tissue) in terms of mechanical characteristics. A fitting material was selected based on comparative tensile tests and specific material thicknesses were defined. Anonymized contrast-enhanced CT-datasets were collected retrospectively. Patient-specific volumetric models were extracted from these datasets and subsequently 3D-printed. A pulsatile flow loop was constructed to simulate the intraluminal blood flow during interventions. Models&#39; suitability for clinical imaging was assessed by x-ray imaging, CT, 4D-MRI and (Doppler) ultrasonography. Contrast medium was used to enhance visibility in x-ray-based imaging. Different catheterization techniques were applied to evaluate the 3D-printed phantoms in physicians&#39; training as well as for pre-interventional therapy planning.
Printed models showed a high printing resolution (~30 &#181;m) and mechanical properties of the chosen material were comparable to physiological biomechanics. Physical and digital models showed high anatomical accuracy when compared to the underlying radiological dataset. Printed models were suitable for ultrasonic imaging as well as standard x-rays. Doppler ultrasonography and 4D-MRI displayed flow patterns and landmark characteristics (i.e., turbulence, wall shear stress) matching native data. In a catheter-based laboratory setting, patient-specific phantoms were easy to catheterize. Therapy planning and training of interventional procedures on challenging anatomies (e.g., congenital heart disease (CHD)) was possible.
Flexible patient-specific cardiovascular phantoms were 3D-printed, and the application of common clinical imaging techniques was possible. This new process is ideal as a training tool for catheter-based (electrophysiological) interventions and can be used in patient-specific therapy planning.

Here we present development of a mock circulation setup for multimodal therapy evaluation, pre-interventional planning, and physician-training on cardiovascular anatomies. With the application of patient-specific tomographic scans, this setup is ideal for therapeutic approaches, training, and education in individualized medicine.

Sviluppo e valutazione di fantasmi cardiovascolari stampati in 3D per la pianificazione e la formazione interventistica

Catheter-based interventions are standard treatment options for cardiovascular pathologies. Therefore, patient-specific models could help training ...

Interventional Diagnostic Procedure: A Practical Guide for the Assessment of Coronary Vascular Function

Approximately 40% of patients undergoing invasive coronary angiography for investigation of angina are found to have no obstructive coronary artery disease (ANOCA). Abnormal coronary function underlies coronary vasomotion syndromes including coronary endothelial dysfunction, microvascular angina, vasospastic angina, post-PCI angina and myocardial infarction with no obstructive coronary arteries (MINOCA). Each of these endotypes are distinct subgroups, characterized by specific disease mechanisms. Diagnostic criteria and linked therapy for these conditions are now established by expert consensus and clinical guidelines.
Coronary function tests are performed as an adjunctive interventional diagnostic procedure (IDP) in appropriately selected patients during coronary angiography. This aids differentiation of patients according to endotype. The IDP includes two distinct components: a diagnostic guidewire test and a pharmacological coronary reactivity test. The tests last approximately 5 minutes for the former and 10-15 minutes for the latter. Patient safety and staff education are key.
The diagnostic guidewire test measures parameters of coronary flow limitation (fractional flow reserve [FFR], coronary flow reserve [CFR], microvascular resistance [index of microvascular resistance (IMR)], basal resistance index, and vasodilator function [CFR, resistive reserve ratio (RRR)]).
The pharmacological coronary reactivity test measures the vasodilator potential and propensity to vasospasm of both the main coronary arteries and the micro-vessels. It involves intra-coronary infusion of acetylcholine and glyceryl trinitrate (GTN). Acetylcholine is not licensed for parenteral use and is therefore prescribed on a named-patient basis. Vasodilatation is the normal, expected response to infusion of physiological concentrations of acetylcholine. Vascular spasm represents an abnormal response, which supports the diagnosis of vasospastic angina.
The purpose of this practical guide is to provide information on the preparation and administration of the IDP in clinical practice. It discusses some key preparation and safety considerations, as well as tips for procedural success. The IDP supports stratified medicine for a personalized approach to health and wellbeing.

The purpose of this practical guide is to provide information on the preparation and administration of an interventional diagnostic procedure in clinical practice. It discusses some key preparation and safety considerations, as well as tips for procedural success.

Procedura diagnostica interventistica: una guida pratica per la valutazione della funzione vascolare coronarica

Approximately 40% of patients undergoing invasive coronary angiography for investigation of angina are found to have no obstructive coronary artery ...

Drug Treatment by Central Venous Catheter in a Mouse Model of Angiotensin II Induced Abdominal Aortic Aneurysm and Monitoring by 3D Ultrasound

Since pharmaceutical treatment options are lacking in the clinical management of abdominal aortic aneurysm (AAA), animal models, in particular mouse models, are applied to advance the understanding of the disease pathogenesis and to identify potential therapeutic targets. Testing novel drug candidates to block AAA growth in these models generally requires repeated drug administration during the time course of the experiment. Here, we describe a compiled protocol for AAA induction, insertion of an intravenous catheter to facilitate prolonged therapy, and serial AAA monitoring by 3D ultrasound. Aneurysms are induced in apolipoprotein E (ApoE) deficient mice by angiotensin II release over 28 days from osmotic mini-pumps implanted subcutaneously into the mouse back. Subsequently, the surgical procedure for external jugular vein catheterization is conducted to allow for daily intravenous drug treatment or repeated blood sampling via a subcutaneous vascular access button. Despite the two dorsal implants, the monitoring of AAA development is readily facilitated by sequential semi-automated 3D ultrasound analysis, which yields comprehensive information on the expansion of aortic diameter and volume and on aneurysm morphology, as illustrated by experimental examples.

This protocol describes the consecutive implantation of an osmotic pump to induce abdominal aortic aneurysm by angiotensin II release in apolipoprotein E (ApoE) deficient mice and of a vascular access port with a jugular vein catheter for repeated drug treatment. Monitoring of aneurysm development by 3D ultrasound is effectively conducted despite dorsal implants.

Trattamento farmacologico mediante catetere venoso centrale in un modello murino di aneurisma dell'aorta addominale indotto da angiotensina II e monitoraggio mediante ecografia 3D

Since pharmaceutical treatment options are lacking in the clinical management of abdominal aortic aneurysm (AAA), animal models, in particular mouse ...