Questa ricerca è stata presentata in una conferenza dell&#39;American Heart Association: astratta 17990 AHA 2013. Patrocinio del Accesso Video aperto è stato sostenuto in parte da Medtronic plc.

Dichiarazione etica: Tutti i metodi e le procedure eseguite in questi esami erano tipici e standard di cura in questo periodo di raccolta dei dati. Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i pazienti, e locale approvazione comitato istituzionale di revisione è stata concessa per entrambi gli studi. 1. transettale Accesso NOTA: metodi e tecniche procedurali ora sono stati ben descritti in diverse pubblicazioni 6-11, e la strategia di ablazione cryoballoon usato qui era simile alle descrizioni pubblicate. <ol><li> Esaminate pazienti con ecocardiografia transesofagea il giorno della procedura di ablazione AF. Utilizzare transesofageo immagini ecocardiogramma per valutare la presenza di trombi Los Angeles per o la formazione. </li><li> Ablazione Re-programma per tutti i pazienti con LA trombo presente, e correggere la strategia anticoagulante paziente. </li><li> Stabilire sedazione paziente con l&#39;uso di anestesia generale (con un agente chimico comepropofol per via endovenosa) o sedazione cosciente (con agenti come il fentanil per via endovenosa e versato). In entrambi i metodi di sedazione, non utilizzare un agente paralizzante in modo che il monitoraggio del nervo frenico può essere utilizzato durante la procedura di ablazione. </li><li> Nel corso della procedura di ablazione AF, utilizzare la guida ICE per la cateterizzazione transettale con una guaina Mullins-tipo. Utilizzare la guida ICE per posizionare l&#39;ago transettale al setto, per evitare la puntura aortica, e di salvaguardia contro accidentale LA parete laterale ago-puntura (esaminando dell&#39;ago &quot;tenting&quot; distanza durante transettale foratura) 12. NOTA: Nel tradizionale posizione FO, il punto di accesso transettale è il più sottile profondità tessuto settale vicino al centro del setto che viene valutata dal &quot;poggiare&quot; il setto con l&#39;ago transettale sotto immagini ICE (Figura 1). </li><li> Per la posizione transettale IL, immettere circa un centimetro al di sotto del tradizionale FO sedersie ed in una posizione settale anteriore (Figura 1; pannelli A e B). La posizione IL si trova attraverso la valutazione di ICE e fluoroscopia una volta che il sito FO è stabilito. <ol><li> Utilizzare ICE di imaging piano per definire il punto di ingresso nella posizione IL. Sweep anteriore immagine ICE verso il piano del valore mitrale per definire la posizione anteriore del sito. </li><li> La posizione inferiore sarà dipendente dalla IL, che è triangolare in sezione trasversale. Posizionare la puntura transettale dell&#39;ago al centro di questa zona triangolare. </li></ol></li><li> Facilitare la puntura IL piegando ulteriormente l&#39;ago transettale circa ½ pollici da questa punta distale. Piegatura dell&#39;ago è personalizzato per un angolo d&#39;attacco a vista LAO della vena cava inferiore nell&#39;atrio destro. Utilizzare più aghi flessione quando l&#39;angolo di avvicinamento verticale od orizzontale all&#39;asse del corpo del paziente. <ol><li> Facoltativamente, utilizzare un needl radiofrequenza transettalee per facilitare la tecnica dello IL; tuttavia, solo aghi transettale standard sono state utilizzate per questo studio. </li></ol></li><li> Subito dopo la puntura transettale, somministrare eparina bolo utilizzando un protocollo in base al peso del paziente e poi dare dosi supplementari di eparina durante tutta la procedura con l&#39;obiettivo di mantenere il tempo di coagulazione attivo tra 350 e 400 secondi. </li><li> Stabilire il percorso di accesso transettale con uno scambio dell&#39;ago transettale con un filo guida. </li></ol> 2. Cryoballoon Ablazione <ol><li> Utilizzare il filo guida per introdurre la guaina cryoballoon. Poi distribuire il catetere cryoballoon e il lume interno dedicato catetere mappatura circolare nella Los Angeles attraverso la guaina cryoballoon. </li><li> Durante ogni ablazione cryoballoon, gonfiare la cryoballoon e passare sopra il lume interno del catetere mappatura circolare che è collegato verso l&#39;ostio PV. </li><li> Iniettare 5 a 10 ml di mezzo di contrasto radiopaco (isovue 300) through il catetere cryoballoon lume interiore. </li><li> Conferma occlusione cryoballoon-to-PV utilizzando la ritenzione di mezzo di contrasto dopo l&#39;iniezione alla punta distale del palloncino. <ol><li> Inoltre (o in alternativa), confermare occlusione cryoballoon-to-PV mediante imaging ICE sotto color-Doppler utilizzando la mancanza di flusso intorno alla superficie balloon anterior come indicatore di occlusione. </li></ol></li><li> Avviare la crioablazione cryoballoon una volta l&#39;occlusione è stabilito premendo il pulsante &quot;start&quot; sul cryoconsole. Questa azione spingerà cryorefrigerant nel catetere cryoballoon e avviare crioablazione. </li><li> Il PV destre, utilizzare un catetere diagnostico nella destra / superiore giunzione vena cava atriale e posizionarlo a camminare per la destra del nervo frenico. </li><li> Pace il nervo frenico a 20 mA di ampiezza e 2,0 di larghezza di impulso msec, e monitorare la funzione del nervo frenico per rilevamento manuale delle contrazioni del diaframma. Interrompere immediatamente ogni ablazione se ne frenicofunzione RVE è diminuita, in ritardo, o perso. </li><li> Fornire un minimo di due blocca, ciascuna della durata di 120 a 180 sec, durante l&#39;utilizzo del lume interno del catetere mappatura circolare di monitorare sia in tempo reale e post-PVI l&#39;ablazione mediante prove blocco di ingresso e uscita. </li><li> Una volta entrata e bloccare l&#39;uscita è stabilito ad ogni PV, ritirare la cryoballoon, fodero, e lume interiore mappatura circolare del catetere. </li><li> Utilizzare standard di cure mediche per fermare l&#39;emorragia di punti di accesso vascolare e scaricare i pazienti tramite i protocolli ospedalieri, che possono includere la terapia farmaceutica anticoagulante e indicazioni su farmaci antiaritmici. </li></ol>

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Conflitti di interesse: Michael Rich - nessuno; Andrew Tseng - nessuno; Hae LIM- un dipendente di Medtronic plc; Paul Wang - nessuno; Wilbur Su - ricerca e onorario; Medtronic, AtriCure, St. Jude Medical.

Questo studio ha osservato che utilizzando l&#39;approccio sito transettale anteriore e inferiore portato nel 93% dei pazienti non richiedere una ablazione focale aggiuntiva con un catetere di ablazione focale aggiuntiva per ottenere PVI procedurale acuta. In confronto, il processo di STOP AF ha riportato un tasso di 83% PVI procedurale acuto quando solo il catetere cryoballoon stato utilizzato 4. Un tasso del 97,6% PVI procedurale acuta è stato ottenuto quando adiuvanti cateteri per ablazione focali sono stati utilizzati durante arresto AF 4, e una tipica foratura transettale dell&#39;ago durante lo studio di STOP AF si trovava in posizione di FO. Tuttavia, più recentemente, più alti tassi di PVI acuta sono stati riportati utilizzando il catetere cryoballoon seconda generazione, che non richiede un perfetto allineamento assiale cryoballoon-to-PV per ottenere PVI 6-11. L&#39;osservazione (che l&#39;utilizzo di un sito di puntura transettale IL determinato un angolo minore tra il cryoballoon e PV) puòspiegare l&#39;alto grado di successo in quanto il sito di puntura è più probabile che sia allo stesso livello come i PV inferiori. Questo angolo minore di catetere e guaina deflessione risultati cryoballoon in un percorso più diretto per il posizionamento di dell&#39;ostio cryoballoon-to-PV che facilita la facilità di occlusione. Al contrario, un angolo maggiore tra il cryoballoon e PV rende tipicamente occlusione del PV più difficile da raggiungere e quindi provoca ridotta PVI. Di conseguenza, studi precedenti (con il primo catetere cryoballoon generazione) hanno descritto l&#39;uso di un &quot;bastone da hockey&quot; configurazione di avvicinamento della cryoballoon quando il sito transettale è al di sopra del livello dei PV inferiori 13,14. Questo movimento procedurale (mazza da hockey) non è necessario con la cryoballoon seconda generazione quando un sito transettale IL è impiegato. In un intracardiaco ricostruzione virtuale (figura 4), ​​il catetere cryoballoon prende una tur taglienten per raggiungere i PV destre dalla posizione transettale FO. Con il tradizionale sito FO di puntura, gli angoli cryoballoon-to-PV necessari per raggiungere la completa occlusione sono 131 °, 32 °, 206 ° e 329 ° per il diritto fotovoltaico superiore (RSPV), a sinistra PV superiore (LSPV), destro inferiore PV (RIPV), e inferiore sinistro PV (LIPV), rispettivamente. In confronto, il sito transettale IL inferiore consente angoli occlusione cryoballoon-to-PV per ottenere occlusione completa a 121 °, 45 °, 182 ° e 349 ° rispettivamente. Quando si confrontano gli angoli necessari per ottenere l&#39;occlusione cryoballoon, il vantaggio meccanico del anteriore e sito transettale inferiore diventa evidente. Inoltre, dal confronto diretto, questo studio ha dimostrato che la posizione IL era statisticamente migliore del sito transettale FO a prevenire acuta IASD come monitorato da Doppler su ICE. Sono stati rilevati acuta sinistra a destra shunt in 100% dei pazienti trattati con un transsepta FOl foratura mentre è stato ridotto a un tasso del 33% in sede di esame pazienti con un&#39;inserzione IL foratura. Una spiegazione apparentemente evidente è che il setto più spessa e più muscolare, in un approccio anteriore e inferiore, consente per la compattazione e la minimizzazione della perturbazione tessuti. In confronto a parete sottile FO non ha abbastanza tessuto per stabilire la chiusura per contatto dei tessuti una volta che il portale del setto 15 Fr è stata stabilita. Tuttavia, un ulteriore esame di follow-up sarà necessario determinare la persistenza a lungo termine dei IASDs accesso indotta transettale. Esaminando sistematicamente aree ad accesso transettale, questo studio è stato in grado di dimostrare un vantaggio di utilizzare un approccio anteriore e inferiore in prossimità del IL. Questo studio ha esaminato solo l&#39;istanza acuta di IASD via Doppler flusso di ghiaccio. A più lungo termine e persistenti shunt atriale sinistra a destra sono più rilevanti per la salute generale dei pazienti. È possibile (e probabile) che la maggior parte (se non all) i pazienti non mostrano sintomatologia cardiaca dannoso in più a lungo termine cura di follow-up. Inoltre, mentre il transettale puntura IL avuto certa vantaggiosa in questo studio, è importante precisare che molti altri medici cryoballoon usando hanno procedure di ablazione con successo utilizzando la posizione transettale FO, e che il punto finale di ingresso transettale dovrebbe essere selezionato al medico di discrezione medico. Questo studio rappresenta i risultati clinici di un unico centro esame retrospettivo, e quindi la riproducibilità e l&#39;utilità della tecnica può contare molto all&#39;esperienza del medico-user. Quando si sceglie di utilizzare la posizione di IL, imaging ICE è una raccomandazione richiesta. Il più anteriore e la posizione inferiore del transettale foratura IL possono predisporre il paziente ad un rischio più elevato di perforazione atriale e / o punture aortica. Imaging ICE è fondamentale per garantire la sicurezza durante la puntura transettale e, soprattutto, può essere used per determinare una posizione che è ben posteriormente alla radice aortica. Nella parte anteriore, imaging ICE farà in modo che la puntura transettale non è troppo anteriore e non vicino al triangolo Kock anatomicamente, che eviterà qualsiasi eventuale pregiudizio nodo AV. Durante l&#39;utilizzo di ghiaccio durante tutte le 373 procedure riportate in questo studio, non ci sono state complicazioni legate alla transettale foratura, e non ci sono stati casi di dissezione del setto atriale e sinistra la formazione di ematomi atriale che sono stati già richiamati durante l&#39;utilizzo di radiofrequenza focale-tip cateteri per ablazione 15. Posizionando il sito di accesso transettale a circa un centimetro al di sotto del livello tipica della FO, c&#39;erano diversi vantaggi che sono stati introdotti durante il funzionamento di un catetere per ablazione cryoballoon AF. L&#39;angolo migliore tra il sito di puntura e transettale ciascuno dei quattro PV determinato un allineamento migliore e un vantaggio meccanico tra il cryobalLoon e ostio PV. Come risultato immediato, il tasso di &quot;balloon-only&quot; PVI è stata robusta. Inoltre, il sito di puntura inferiore (al setto spesso) è diminuita l&#39;incidenza di IASDs acute, che possono avere ulteriori implicazioni nella cura del paziente a più lungo termine. Infine, i medici di studio in questo esame qualitativo osservato che era più facile spingere una guaina 15 Fr attraverso la posizione IL rispetto alla posizione FO. Il vantaggio meccanico (di spingere attraverso una struttura cardiaca più centrale e rigido) facilitato grande guaina spinta durante l&#39;entrata e il movimento più controllato durante il passaggio. In confronto, la posizione FO era incline a &quot;appeso&quot; a causa di una più sottile (e compliant) setto durante la registrazione &quot;step-up&quot; del 15 fodero p.

Haïssaguerre et al. Originariamente descritto le maniche muscolari circondano vene polmonari (PV) che sono aritmogena e avviano il mantenimento della fibrillazione atriale (AF) sintomi 1. Dal momento che la descrizione iniziale, isolamento della vena polmonare (PVI) è diventato una pietra angolare della strategia di ablazione del catetere nel trattamento della fibrillazione atriale 2. Successivamente, i dispositivi di ablazione catetere sono state costruite per facilitare PVI con una varietà di fonti di energia 3, e questi PVI cateteri appositamente costruito sono state a volte indicato come &quot;single-shot&quot; cateteri per ablazione. Attualmente, il cryoballoon è l&#39;unico approvato dalla FDA catetere a colpo singolo, che è stato approvato per il trattamento della droga-refrattario, ricorrente, e parossistica sintomatica AF 4. Unicamente, il sistema cryoballoon consente un approccio semplificato per PVI con un profilo di sicurezza favorevole. Nello studio STOP AF IDE centrale, il 69,9% dei soggetti erano liberi di AF ad un anno &lt;sup&gt; 4. Consegna del catetere cryoballoon al PV richiede una cateterizzazione transettale con un 15 French (Fr) diametro esterno della guaina sterzanti. Un tipico foratura transettale viene eseguita alla fossa ovalis (FO), che è la parte più sottile del setto e la FO può essere un facile punto di accesso nell&#39;atrio sinistro (LA) a causa della scarsità (o riduzione) del setto profondità dei tessuti. Il sistema utilizza cryoballoon consegna filo guida di un catetere a palloncino gonfiato, e fili guida può essere un design tradizionale, J-ribaltamento o (multipolare circolare interno-balloon-lumen) catetere mappatura proporre costruito per il sistema del catetere cryoballoon. Tuttavia, diverso da cateteri di ablazione focale, il catetere cryoballoon utilizza la superficie balloon anteriore a spingere contro il tessuto atriale che circonda l&#39;ostio PV che si traduce in consegna simultanea di energia cryothermal al tessuto atriale contattare e infine la formazione di una lesione. Pertanto, un cryoballooncatetere angolo di attacco che è più anteriore e inferiore (vicino al limbus inferiore (IL)) può facilitare un vantaggio meccanico per quanto riguarda i vettori di forza spingere in particolare quando l&#39;ablazione i PV inferiori. Inoltre, la posizione transettale IL può potenzialmente ridurre l&#39;insorgenza di iatrogene difetti del setto atriale (IASD) procedura di post-cryoballoon 5. In questo studio, l&#39;ipotesi primaria era che la posizione di foratura transettale potrebbe influenzare la frequenza di acuta iasd che viene rilevato immediatamente post-ablazione tramite transettale flusso Doppler mentre utilizzando ecocardiografia (ICE) esame intracardiaca. Inoltre, un obiettivo secondario è stato quello di valutare il tasso acuto di PVI realizzate con un dispositivo cryoballoon durante l&#39;utilizzo di un anteriore e inferiore angolo di attacco transettale (IL posizione). Esaminando due sedi transettale puntura alternativi (FO contro IL), questo studio ha cercato di determinare quale approccio è stato più vantaggioso quando si utilizza il cSistema ryoballoon per il trattamento della fibrillazione atriale tramite PVI. ARGOMENTO DI STUDIO Da agosto 2012 al agosto 2013, questo studio ha esaminato 200 pazienti consecutivi che sono stati deferiti per un cryoballoon AF procedura di ablazione in un unico centro cardiaco-cure specialistiche. Tutti i pazienti di cui sopra è stata data una ablazione FA cryoballoon, in cui la posizione transettale foratura era vicino alla IL. In retrospettiva, queste tabelle di pazienti sono stati esaminati per determinare il tasso di PVI acuta che era realizzabile attraverso un uso singolare del catetere per ablazione cryoballoon senza l&#39;uso di adiuvanti cateteri per ablazione AF. L&#39;esame revisione delle cartelle è stato un singolo braccio, monocentrico, la raccolta dei dati. Inoltre durante lo stesso periodo di raccolta, 173 pazienti sono stati esaminati in una prospettiva di indagine che ha confrontato il sito di puntura transettale (FO contro IL) tramite ICE post-procedurale acuta imaging dinamica dei flussi Doppler. Questa analisi di confronto, in doppio unrm, 3: 1 collezione (IL a Fo sito transettale, rispettivamente), monocentrico prospettico esame. In entrambe le valutazioni, tutti i pazienti erano refrattari sintomatica e droga con una storia di fibrillazione atriale. SELEZIONE DEI PAZIENTI In entrambe le valutazioni, i criteri di inclusione per tutti i pazienti è stata una storia clinica documentata di FA sintomatica, un farmaco trattamento della fibrillazione atriale refrattaria di una classe I o di classe III farmaco antiaritmico, e una strategia di trattamento di ablazione FA che comprendeva un PVI catetere cryoballoon come primario metodo di ablazione PV. I criteri di esclusione erano pazienti di età inferiore a 18 anni, i pazienti di età superiore ai 90 anni di età, i pazienti che hanno avuto un precedente LA ablazione, i pazienti che hanno avuto una precedente iscrizione foratura transettale, i pazienti che hanno richiesto un approccio doppio transettale per l&#39;ablazione FA, o pazienti con AF permanente. Tutte le procedure di ablazione cryoballoon sono state condotte in un unico centro cardiaco-cura esperto con oltre 600 gridooballoon procedure eseguite in questo ospedale, e tutti i pazienti sono stati trattati con il catetere cryoballoon seconda generazione.

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse:
 collapse;width:429pt">
	<tbody>
		<tr>
			<td class="xl63">Arctic Front Advance Cardiac CryoAblation Catheter</td>
			<td class="xl63">Medtronic, Inc.</td>
			<td class="xl63">2AF284</td>
			<td class="xl64">28mm Cryoballoon catheter</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

reduction of iatrogenic atrial septal defects with an anterior and inferior transseptal puncture site when operating the cryoballoon ablation catheter

Il catetere cryoballoon ablates fibrillazione atriale (FA) attiva nell&#39;atrio sinistro (LA) e vene polmonari (PV) tramite accesso transettale. Il sito tipico transettale di puntura è la fossa ovale (FO) - sezione più sottile del setto atriale. Un sito transettale potenzialmente benefici, per la cryoballoon, si trova vicino al limbus inferiore (IL). Questo studio esamina un sito transettale alternativa in prossimità del IL, che può diminuire la frequenza di acuta iatrogena difetto del setto atriale (IASD). Inoltre, lo studio valuta il tasso di successo acuto isolamento della vena polmonare (PVI) utilizzando la posizione IL. 200 pazienti sono stati valutati da studio retrospettivo per tasso di successo PVI acuto con un sito transettale IL. Un ulteriore 128 IL pazienti transettale sono stati confrontati con 45 pazienti FO transettale eseguendo Doppler intracardiaca ecocardiografia (ICE) post-ablazione per valutare il flusso transettale dopo la rimozione della guaina transettale. Dopo la rimozione della guaina eDoppler ICE, 42 di 128 (33%) pazienti IL transettale dimostrato flusso transettale acuta, mentre 45 su 45 (100%) FO transettale pazienti puntura avevano portata transettale acuta. La differenza di rilevazione flusso transettale acuta tra i siti FO e IL è risultata statisticamente significativa (p &lt;0,0001). Inoltre, 186 dei 200 pazienti (con transettale foratura IL) non ha bisogno ablazione aggiuntivo (s) e avevano raggiunto una PVI acuta mediante una tecnica &quot;cryoballoon solo&quot;. Un sito di puntura transettale IL per ablazioni cryoballoon AF è un luogo efficace di mediare PVI in tutti e quattro PV. Inoltre, una posizione transettale IL può abbassare l&#39;incidenza del flusso transettale acuta da Doppler ICE rispetto al FO. Potenzialmente, il sito transettale IL può ridurre le complicanze dopo IASD procedure post-cryoballoon.

I 200 pazienti consecutivi sottoposti a revisione retrospettiva grafico sono stati tutti dato una foratura transettale vicino alla posizione di IL. L&#39;esame delle lista attrezzature e ablazione record vengono utilizzati per stabilita la percentuale di pazienti che ha raggiunto PVI con un uso singolare del catetere cryoballoon. Un ulteriore gruppo di 173 pazienti sono stati valutati e testati per l&#39;uso differenziale di posizione ingresso transettale. I dati vengono raccolti in un 3: 1 maniera, quale 128 pazienti sono esaminati con una posizione transettale IL e confrontati con 45 pazienti che avevano un sito transettale FO. Tassi IASD acute per FO contro IL posizioni transettale sono valutati da Doppler ICE e poi confrontato con test statistico esatto di Fisher. In questo studio, la significatività statistica è fissato a P &lt;0,05. Nel gruppo di 200 pazienti sottoposti a un sito di puntura transettale IL, 186 pazienti (93%) non ha richiesto l&#39;utilizzo di una focale addizionaleablazione catetere. Immagini fluoroscopiche rappresentativi di ciascuno dei quattro PV durante l&#39;ablazione cryoballoon sono illustrati in Figura 2A-D. L&#39;esame della figura 2 dimostra che il catetere cryoballoon e fodero orientabile non erano tenuti a utilizzare in pieno il catetere e guaina deviazione per raggiungere PVI presso i PV inferiori. Inoltre, le analisi degli angoli catetere e guaina di deflessione durante inferiore crioablazione PV via IL transettale foratura in tutti i 328 pazienti dimostra che la piena del catetere cryoballoon e guaina deviazione non erano mai necessario per raggiungere un&#39;occlusione cryoballoon-to-PV. L&#39;analisi del flusso di ICE Doppler acutamente dopo la rimozione della guaina di ablazione ha rivelato che tutti i 45 pazienti che hanno avuto un sito di puntura FO avevano evidenza di flusso del setto interatriale in linea con un piccolo difetto del setto atriale con da sinistra a destra il movimento fluido atriale (Qp-Qs rapporto maggiore di 1). Per contro, 42 dei 128 pazienti (32,8%)con il sito di puntura IL dimostrato acuta Doppler ICE dopo la rimozione della guaina transettale (Figura 3). La differenza di rilevazione Doppler acuta tra il sito di puntura transettale IL e FO era statisticamente significativa dai test esatto di Fisher (P &lt;0,0001). Infine, durante l&#39;intero esame di 373 pazienti, nessun paziente ha subito un versamento pericardico o tamponamento. Inoltre, sono stati osservati né dissezioni del setto né formazioni ematoma sia per FO o tecniche transettale IL. Una combinazione di ICE e di imaging fluoroscopia durante tutte le procedure dimostrato qualitativamente che la posizione IL spesso avuto ampia distanza in una posizione di immissione inferiore dalla puntura tessuto collaterale. Nella posizione di IL, l&#39;ago transettale ricorda verso la valvola mitrale, piuttosto che l&#39;appendice atriale sinistra o tetto atriale sinistra. Entrambi questi ultimi due strutture laterali atriale sinistra richiesto più attenzione di imaging quando utilizing l&#39;approccio transettale FO. La Figura 1 mostra che &quot;tenting&quot; della FO può aiutare a determinare una posizione inferiore e anteriore transettale vicino alla IL. Questo anteriore e inferiore posizione transettale possono permettere il catetere cryoballoon da utilizzare con catetere minima e / o guaina deflessione. In particolare, con ablazioni nei PV inferiori, la posizione transettale IL consente una &quot;più diretto&quot; allineamento tra il catetere cryoballoon e la sezione tubolare di ciascun PV. Come mostrato nella Figura 2, questo allineamento fra il PV e il catetere cryoballoon consente il trasferimento più diretta della forza di occlusione che è necessario per garantire che una lesione completa e circonferenziale viene creata circonda ciascun PV durante la procedura cryoballoon ablazione. Serie lesioni cryoballoon incompleta si creano quando ci sono spazi vuoti tra la cryoballoon e PV contatto, whrisultati ich a ridotto trasferimento di freddo tra il pallone e tessuti. La figura 3 illustra un altro vantaggio acuta utilizzando la posizione IL durante una procedura cryoballoon ablazione. Quando viene utilizzato il percorso FO, ritiro immediato della cryoballoon e guaina lascerà spesso una acuta sinistra a destra sangue shunt nella posizione transettale foratura, che può essere osservata con immagini a colori-Doppler. In alternativa la posizione IL per una foratura transettale è tipicamente in una parte più spessa del setto. Di conseguenza, quando il cryoballoon e la guaina sono rimossi dal LA, c&#39;è meno da sinistra a destra deviazione del sangue, e in alcuni casi non vi è rilevabile shunt sangue quando visualizzato da color-Doppler imaging. <img alt="Figura 1" src="/files/ftp_upload/52811/52811fig1highres.jpg" width="700" /> Figura 1: immagini ICE di FO e IL transettale foratura. </strong&gt; (A) Il tradizionale collocazione di entrata transettale ai fossa ovale dimostrerà &quot;tenting&quot; del tessuto setto a causa della scarsità di tessuto se visti da fluoroscopia. (B) Un approccio transettale inferiore e anteriore al limbus inferiore verrà fornito un vantaggio meccanico quando si usa il catetere cryoballoon. Frecce gialle indicano le posizioni transettale puntura. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52811/52811fig1highres.jpg" target="_blank">Cliccate qui per vedere una versione più grande di questa figura.</a> <img alt="Figura 2" src="/files/ftp_upload/52811/52811fig2highres.jpg" width="700" /> Figura 2: La crioablazione presso i PV collocamento Cryoballoon a quattro vene polmonari (PV) luoghi con posizionamento palloncino antrale in ogni vena come vista da fluoroscopia.. Tutti PV sono visti in posizionamento LAO con un TransS inferiore e anterioreposizione di ingresso eptal (IL posizione). (A) Il fotovoltaico superiore sinistro è un approccio quasi costanti sulla dall&#39;entrata transettale, ed è tipicamente il primo PV che è ablated causa della facilità di approccio filo guida. (B) Il fotovoltaico inferiore sinistra utilizzerà guaina deviazione per raggiungere una corretta occlusione PV-to-balloon. (C e D) frenico stimolazione del nervo verrà utilizzata per monitorare la funzione del nervo durante ablazioni lato destro. Entrambi PV useranno guaina deviazione, e il fotovoltaico inferiore destra (RIPV) sarà tipico utilizzare il più alto grado di flessione. Si noti tuttavia che con un approccio inferiore e anteriore, l&#39;ablazione RIPV non richiede la capacità di deformazione massima che viene fornito al sistema cryoballoon. Staffe gialli sono la cryoballoon e staffe blu sono la guaina sterzanti. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52811/52811fig2highres.jpg" target="_blank">Cliccate qui per vedere una versione più grande di questa figura.</a><img alt="Figura 3" src="/files/ftp_upload/52811/52811fig3highres.jpg" width="700" /> Figura 3: ICE immagini con color-Doppler immagini Doppler di ecocardiografia intracardiaca.. Si noti la quantità di flusso Doppler che è presente dopo la rimozione del catetere al setto confrontando la posizione fossa ovalis transettale (A) rispetto alla posizione limbus inferiore (B). Frecce gialle indicano la posizione transettale foratura. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52811/52811fig3highres.jpg" target="_blank">Cliccate qui per vedere una versione più grande di questa figura.</a> <img alt="Figura 4" src="/files/ftp_upload/52811/52811fig4highres.jpg" width="500" /> Figura 4: Angoli di approccio cryoballoon in PV Una ricostruzione virtuale di FO contro IL transettale locatio.ns. Il sito di puntura FO raggiunto occlusione completa ai seguenti angoli di deviazione: 131 °, 32 °, 206 ° e 329 °. In confronto, il sito transettale IL raggiunto occlusione con i seguenti angoli di deflessione: 121 °, 45 °, 182 ° e 349 °. Si noti che meno deflessione del catetere è necessaria i PV inferiori per la posizione IL. Linee verdi sono rappresentativi della direzione del catetere cryoballoon da un sito FO, e linee rosse indicano la direzione cryoballoon da un sito IL. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52811/52811fig4highres.jpg" target="_blank">Cliccate qui per vedere una versione più grande di questa figura.</a>

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Reduction of Iatrogenic Atrial Septal Defects with an Anterior and Inferior Transseptal Puncture Site when Operating the Cryoballoon Ablation Catheter

L&#39;obiettivo di questo studio è quello di dimostrare la posizione preferenziale di transettale foratura durante una procedura di ablazione transcatetere cryoballoon per il trattamento della fibrillazione atriale.

Riduzione dei difetti del setto interatriale iatrogeno con un anteriore e inferiore del sito transettale puntura durante il funzionamento del Cryoballoon Ablazione catetere

The cryoballoon catheter ablates atrial fibrillation (AF) triggers in the left atrium (LA) and pulmonary veins (PVs) via transseptal access. The typical ...

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JoVE Journal

Medicine

13.6K Views.  Banner-University Medical Center.  L'obiettivo di questo studio è quello di dimostrare la posizione preferenziale di transettale foratura durante una procedura di ablazione transcatetere cryoballoon per il trattamento della fibrillazione atriale. 

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Remote Magnetic Navigation for Accurate, Real-time Catheter Positioning and Ablation in Cardiac Electrophysiology Procedures

New remote navigation systems have been developed to improve current limitations of conventional manually guided catheter ablation in complex cardiac substrates such as left atrial flutter. This protocol describes all the clinical and invasive interventional steps performed during a human electrophysiological study and ablation to assess the accuracy, safety and real-time navigation of the Catheter Guidance, Control and Imaging (CGCI) system. Patients who underwent ablation of a right or left atrium flutter substrate were included. Specifically, data from three left atrial flutter and two counterclockwise right atrial flutter procedures are shown in this report. One representative left atrial flutter procedure is shown in the movie. This system is based on eight coil-core electromagnets, which generate a dynamic magnetic field focused on the heart. Remote navigation by rapid changes (msec) in the magnetic field magnitude and a very flexible magnetized catheter allow real-time closed-loop integration and accurate, stable positioning and ablation of the arrhythmogenic substrate.

This report provides a detailed description of a new remote navigation system based on magnetic driven forces, which has been recently introduced as a new robotic tool for human cardiac electrophysiology procedures.

Navigazione magnetica a distanza per Preciso, posizionamento del catetere in tempo reale e ablazione in Elettrofisiologia Cardiaca Procedure

New remote navigation systems have been developed to improve current limitations of conventional manually guided catheter ablation in complex cardiac ...

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Catheter Ablation in Combination With Left Atrial Appendage Closure for Atrial Fibrillation

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia, affecting millions of individuals worldwide 1-3. The rapid, irregular, and disordered electrical activity in the atria gives rise to palpitations, fatigue, dyspnea, chest pain and dizziness with or without syncope 4, 5. Patients with AF have a five-fold higher risk of stroke 6.
Oral anticoagulation (OAC) with warfarin is commonly used for stroke prevention in patients with AF and has been shown to reduce the risk of stroke by 64% 7. Warfarin therapy has several major disadvantages, however, including bleeding, non-tolerance, interactions with other medications and foods, non-compliance and a narrow therapeutic range 8-11. These issues, together with poor appreciation of the risk-benefit ratio, unawareness of guidelines, or absence of an OAC monitoring outpatient clinic may explain why only 30-60% of patients with AF are prescribed this drug 8.
The problems associated with warfarin, combined with the limited efficacy and/or serious side effects associated with other medications used for AF 12,13, highlight the need for effective non-pharmacological approaches to treatment. One such approach is catheter ablation (CA), a procedure in which a radiofrequency electrical current is applied to regions of the heart to create small ablation lesions that electrically isolate potential AF triggers 4. CA is a well-established treatment for AF symptoms 14, 15, that may also decrease the risk of stroke. Recent data showed a significant decrease in the relative risk of stroke and transient ischemic attack events among patients who underwent ablation compared with those undergoing antiarrhythmic drug therapy 16.
Since the left atrial appendage (LAA) is the source of thrombi in more than 90% of patients with non-valvular atrial fibrillation 17, another approach to stroke prevention is to physically block clots from exiting the LAA. One method for occluding the LAA is via percutaneous placement of the WATCHMAN LAA closure device. The WATCHMAN device resembles a small parachute. It consists of a nitinol frame covered by fabric polyethyl terephthalate that prevents emboli, but not blood, from exiting during the healing process. Fixation anchors around the perimeter secure the device in the LAA (Figure 1). To date, the WATCHMAN is the only implanted percutaneous device for which a randomized clinical trial has been reported. In this study, implantation of the WATCHMAN was found to be at least as effective as warfarin in preventing stroke (all-causes) and death (all-causes) 18. This device received the Conformit&eacute; Europ&eacute;enne (CE) mark for use in the European Union for warfarin eligible patients and in those who have a contraindication to anticoagulation therapy 19.
Given the proven effectiveness of CA to alleviate AF symptoms and the promising data with regard to reduction of thromboembolic events with both CA and WATCHMAN implantation, combining the two procedures is hoped to further reduce the incidence of stroke in high-risk patients while simultaneously relieving symptoms. The combined procedure may eventually enable patients to undergo implantation of the WATCHMAN device without subsequent warfarin treatment, since the CA procedure itself reduces thromboembolic events. This would present an avenue of treatment previously unavailable to patients ineligible for warfarin treatment because of recurrent bleeding 20 or other warfarin-associated problems.
The combined procedure is performed under general anesthesia with biplane fluoroscopy and TEE guidance. Catheter ablation is followed by implantation of the WATCHMAN LAA closure device. Data from a non-randomized trial with 10 patients demonstrates that this procedure can be safely performed in patients with a CHADS2 score of greater than 1 21. Further studies to examine the effectiveness of the combined procedure in reducing symptoms from AF and associated stroke are therefore warranted.

Catheter ablation is combined with placement of the WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Device to prevent ischemic stroke in a patient with non-valvular atrial fibrillation.

Ablazione transcatetere in combinazione con i tasti chiusura appendice atriale per la fibrillazione atriale

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia, affecting millions of individuals worldwide 1-3. The rapid, irregular, and ...

Direct Pressure Monitoring Accurately Predicts Pulmonary Vein Occlusion During Cryoballoon Ablation

Cryoballoon ablation (CBA) is an established therapy for atrial fibrillation (AF). Pulmonary vein (PV) occlusion is essential for achieving antral contact and PV isolation and is typically assessed by contrast injection. We present a novel method of direct pressure monitoring for assessment of PV occlusion.
Transcatheter pressure is monitored during balloon advancement to the PV antrum. Pressure is recorded via a single pressure transducer connected to the inner lumen of the cryoballoon. Pressure curve characteristics are used to assess occlusion in conjunction with fluoroscopic or intracardiac echocardiography (ICE) guidance. PV occlusion is confirmed when loss of typical left atrial (LA) pressure waveform is observed with recordings of PA pressure characteristics (no A wave and rapid V wave upstroke). Complete pulmonary vein occlusion as assessed with this technique has been confirmed with concurrent contrast utilization during the initial testing of the technique and has been shown to be highly accurate and readily reproducible.
We evaluated the efficacy of this novel technique in 35 patients. A total of 128 veins were assessed for occlusion with the cryoballoon utilizing the pressure monitoring technique; occlusive pressure was demonstrated in 113 veins with resultant successful pulmonary vein isolation in 111 veins (98.2%). Occlusion was confirmed with subsequent contrast injection during the initial ten procedures, after which contrast utilization was rapidly reduced or eliminated given the highly accurate identification of occlusive pressure waveform with limited initial training.
Verification of PV occlusive pressure during CBA is a novel approach to assessing effective PV occlusion and it accurately predicts electrical isolation. Utilization of this method results in significant decrease in fluoroscopy time and volume of contrast.

Effective pulmonary vein isolation utilizing a cryoballoon depends on complete pulmonary vein occlusion. The point of occlusion can be effectively predicted by direct analysis of pulmonary vein pressure waveform analysis during balloon inflation using a simple and reproducible technique.

Pressure Monitoring diretto predice accuratamente occlusione della vena polmonare durante l&#39;ablazione Cryoballoon

Cryoballoon  ablation (CBA) is an established therapy for atrial fibrillation (AF).  Pulmonary vein (PV) occlusion is essential for achieving antral ...

Robotic Ablation of Atrial Fibrillation

Background: Pulmonary vein isolation (PVI) is an established treatment for atrial fibrillation (AF). During PVI an electrical conduction block between pulmonary vein (PV) and left atrium (LA) is created. This conduction block prevents AF, which is triggered by irregular electric activity originating from the PV. However, transmural atrial lesions are required which can be challenging. Re-conduction and AF recurrence occur in 20 - 40% of the cases. Robotic catheter systems aim to improve catheter steerability. Here, a procedure with a new remote catheter system (RCS), is presented. Objective of this article is to show feasibility of robotic AF ablation with a novel system. Materials and Methods: After interatrial trans-septal puncture is performed using a long sheath and needle under fluoroscopic guidance. The needle is removed and a guide wire is placed in the left superior PV. Then an ablation catheter is positioned in the LA, using the sheath and wire as guide to the LA. LA angiography is performed over the sheath. A circular mapping catheter is positioned via the long sheath into the LA and a three-dimensional (3-D) anatomical reconstruction of the LA is performed. The handle of the ablation catheter is positioned in the robotic arm of the Amigo system and the ablation procedure begins. During the ablation procedure, the operator manipulates the ablation catheter via the robotic arm with the use of a remote control. The ablation is performed by creating point-by-point lesions around the left and right PV ostia. Contact force is measured at the catheter tip to provide feedback of catheter-tissue contact. Conduction block is confirmed by recording the PV potentials on the circular mapping catheter and by pacing maneuvers. The operator stays out of the radiationfield during ablation. Conclusion: The novel catheter system allows ablation with high stability on low operator fluoroscopy exposure.

Pulmonary vein isolation (PVI) with an ablation catheter is a curative treatment for atrial fibrillation (AF). Robotic catheter systems aim to improve catheter steerability. Here, a procedure with a new robotic catheter system is presented. The goal of the procedure is electrical block between pulmonary vein and left atrium.

Robotic Ablazione della fibrillazione atriale

Background: Pulmonary vein isolation (PVI) is an established treatment for atrial fibrillation (AF). During PVI an electrical conduction block between ...

Non-fluoroscopic Catheter Tracking for Fluoroscopy Reduction in Interventional Electrophysiology

A technological platform (MediGuide) has been recently introduced for non-fluoroscopic catheter tracking. In several studies, we have demonstrated that the application of this non-fluoroscopic catheter visualization system (NFCV) reduces fluoroscopy time and dose by 90-95% in a variety of electrophysiology (EP) procedures. This can be of relevance not only to the patients, but also to the nurses and physicians working in the EP lab. Furthermore, in a subset of indications such as supraventricular tachycardias, NFCV enables a fully non-fluoroscopic procedure and allows the lab staff to work without wearing lead aprons. With this protocol, we demonstrate that even complex procedures such as ablations of atrial fibrillation, that are typically associated with fluoroscopy times of &#62;30 min in conventional settings, can safely be performed with a reduction of &#62;90% in fluoroscopy exposure by the additional use of NFCV.

Radiation exposure is an underestimated risk in complex ablation procedures. Here, we describe a protocol to significantly decrease fluoroscopy time and dosage for both the patient and the lab staff by using a novel non-fluoroscopic catheter visualization system.

Non fluoroscopia Catetere tracking per fluoroscopia Riduzione Elettrofisiologia Interventistica

A technological platform (MediGuide) has been recently introduced for non-fluoroscopic catheter tracking. In several studies, we have demonstrated that ...

Subclavian Vein Puncture As an Alternative Method of Blood Sample Collection in Rats

Blood collection with enough blood volume is essential in animal experiments. Blood collection from the tail vein of rats is popular and less stressful compared to other more aggressive methods such as retro-orbital plexus sample collection. However, this blood collection method is sometimes limited by an unsatisfactory success rate. Here, we introduce a method for blood collection through the subclavian vein puncture. The subclavian vein is located just under the clavicle and this vein is large enough to fulfill the volume requirements of blood collection. Our results show that this method is safe and applicable for blood collection sampling with the required blood volume. Blood collection through the subclavian vein puncture could serve as an alternative blood collection method in case of failed tail vein blood sampling in rats.

Here, we present a protocol to collect blood samples from the rat subclavian vein.

Puntura della vena succlavia come metodo alternativo di raccolta del campione di sangue in ratti

Blood collection with enough blood volume is essential in animal experiments. Blood collection from the tail vein of rats is popular and less stressful ...

Cooling or Warming the Esophagus to Reduce Esophageal Injury During Left Atrial Ablation in the Treatment of Atrial Fibrillation

Ablation of the left atrium using either radiofrequency (RF) or cryothermal energy is an effective treatment for atrial fibrillation (AF) and is the most frequent type of cardiac ablation procedure performed. Although generally safe, collateral injury to surrounding structures, particularly the esophagus, remains a concern. Cooling or warming the esophagus to counteract the heat from RF ablation, or the cold from cryoablation, is a method that is used to reduce thermal esophageal injury, and there are increasing data to support this approach. This protocol describes the use of a commercially available esophageal temperature management device to cool or warm the esophagus to reduce esophageal injury during left atrial ablation. The temperature management device is powered by standard water-blanket heat exchangers, and is shaped like a standard orogastric tube placed for gastric suctioning and decompression. Water circulates through the device in a closed-loop circuit, transferring heat across the silicone walls of the device, through the esophageal wall. Placement of the device is analogous to the placement of a typical orogastric tube, and temperature is adjusted via the external heat-exchanger console.

The goal of this protocol is to describe the use of esophageal temperature modulation to counteract esophageal thermal injury from left atrial ablation for the treatment of atrial fibrillation.

Raffreddamento o riscaldamento dell'esofago per ridurre le lesioni esofagehe durante l'ablazione atriale sinistra nel trattamento della fibrillazione atriale

Ablation of the left atrium using either radiofrequency (RF) or cryothermal energy is an effective treatment for atrial fibrillation (AF) and is the most ...

Reduced Procedure Time and Variability with Active Esophageal Cooling During Radiofrequency Ablation for Atrial Fibrillation

Various methods are utilized during radiofrequency (RF) pulmonary vein isolation (PVI) for the treatment of atrial fibrillation (AF) to protect the esophagus from inadvertent thermal injury. Active esophageal cooling is increasingly being used over traditional luminal esophageal temperature (LET) monitoring, and each approach may influence procedure times and the variability around those times. The objective of this study is to measure the effects on procedure time and variability in procedure time of two different esophageal protection strategies utilizing advanced informatics techniques to facilitate data extraction. Trained clinical informaticists first performed a contextual inquiry in the catheterization laboratory to determine laboratory workflows and observe the documentation of procedural data within the electronic health record (EHR). These EHR data structures were then identified in the electronic health record reporting database, facilitating data extraction from the EHR. A manual chart review using a REDCap database created for the study was then performed to identify additional data elements, including the type of esophageal protection used. Procedure duration was then compared using summary statistics and standard measures of dispersion.&#160;A total of 164 patients underwent radiofrequency PVI over the study timeframe; 63 patients (38%) were treated with LET monitoring, and 101 patients (62%) were treated with active esophageal cooling. The mean procedure time was 176 min (SD of 52 min) in the LET monitoring group compared to 156 min (SD of 40 min) in the esophageal cooling group (P = 0.012). Thus, active esophageal cooling during PVI is associated with reduced procedure time and reduced variation in procedure time when compared to traditional LET monitoring.

This study utilized advanced informatics techniques to compare procedure duration in patients undergoing radiofrequency atrial ablation treated with active esophageal cooling to those treated with traditional luminal esophageal temperature monitoring. Contextual inquiry, workflow analysis, and data mapping were utilized. The findings demonstrated reduced procedure time and variability with active cooling.

Riduzione dei tempi di procedura e della variabilità con raffreddamento esofageo attivo durante l'ablazione a radiofrequenza per la fibrillazione atriale

Various methods are utilized during radiofrequency (RF) pulmonary vein isolation (PVI) for the treatment of atrial fibrillation (AF) to protect the ...

Catetere di Hickman per l'accesso vascolare a lungo termine nei suini

Hickman Catheter Use for Long-Term Vascular Access in a Preclinical Swine Model

Central venous catheters (CVCs) are invaluable devices in large animal research as they facilitate a wide range of medical applications, including blood monitoring and reliable intravenous fluid and drug administration. Specifically, the tunneled multi-lumen Hickman catheter (HC) is commonly used in swine models due to its lower extrication and complication rates. Despite fewer complications relative to other CVCs, HC-related morbidity presents a significant challenge, as it can significantly delay or otherwise negatively impact ongoing studies. The proper insertion and maintenance of HCs is paramount in preventing these complications, but there is no consensus on best practices. The purpose of this protocol is to comprehensively describe an approach for the insertion and maintenance of a tunneled HC in swine that mitigates HC-related complications and morbidity. The use of these techniques in &gt;100 swine has resulted in complication-free patent lines up to 8 months and no catheter-related mortality or infection of the ventral surgical site. This protocol offers a method to optimize the lifespan of the HC and guidance for approaching issues during use.

Autore in primo piano: Uso del catetere di Hickman per l'accesso vascolare a lungo termine in un modello suino preclinico  

A reliable and reproducible approach for the insertion and maintenance of a tunneled Hickman catheter for long-term vascular access in swine is described. Placement of a central venous catheter allows for convenient daily sampling of whole blood from awake animals and intravenous administration of medication and fluids.

Uso del catetere di Hickman per l'accesso vascolare a lungo termine in un modello preclinico di suino

Central venous catheters (CVCs) are invaluable devices in large animal research as they facilitate a wide range of medical applications, including blood ...