Gli autori ringraziano tutte le squadre cliniche contribuendo giornalmente alla cura dei pazienti AVM alla UCSD.

tutte le procedure di seguito descritte vengono eseguite come standard di cura per pazienti con AVMs cerebrale, dopo aver ottenuto il consenso informato secondo le linee guida istituzionali.
 1. valutazione del paziente e la formazione immagine iniziale Nota: pazienti con AVMs unruptured spesso presenti dopo la malformazione è scoperto su formazione immagine per mal di testa o sequestro workup. Pazienti con rottura AVMs spesso presenti con insorgenza acuta di mal di testa, nausea, vomito, debolezza, intorpidimento, o cambiamenti di visione.
<ol><li>Ottenere un'approfondita storia intervistando il paziente e/o familiari (per determinare stato precedente rottura, storia familiare) ed eseguire un esame neurologico dettagliato valutazione livello di coscienza e orientamento, funzione di nervo cranico, dell'estremità funzione motoria e sensoriale e riflessi. Questo esame può identificare i deficit neurologici a seguito di furto vascolare occulta, effetto massa locale e/o cambiamenti visivi (con AVMs occipitale). In caso di una rottura AVM, ammettere il paziente all'unità di cure intensive (ICU) e la cura per secondo la American Heart Association (AHA) / linee guida American Stroke Association (ASA) in combinazione con il neurocritical care team. 9</li> <li>ottenere una non-contrasto capa di tomografia computata (CT) al protocollo ospedaliero da valutare per l'emorragia acuta, cioè, un'area di anormale hyperdensity intracranica, spesso con effetto totale. Ottenere imaging vascolare via CT - o risonanza magnetica (RM)-angiografia al protocollo ospedaliero per definire il sistema vascolare cerebrale e anomalie vascolari sottostanti. 10 eseguire interpretazione di tutte le immagini di neurochirurgica e squadre di radiologia.</li>
	<li>Se il paziente è neurologico stabile, ottenere il consenso informato e prenotare il paziente per l'imaging vascolare definitiva tramite embolizzazione di sei-vaso catetere angiografia ± (vedere paragrafi 2 e 3 di seguito). Se il paziente ha progressivo declino neurologico da un'emorragia, posizionare un monitor della pressione intracranica e/o avviare terapie osmotiche conformemente alle linee guida di AHA/ASA 9. Perseguire l'ematoma evacuazione ± AVM resezione (Vedi sezione 4 sotto) prima o immediatamente dopo l'angiografia catetere diagnostico sei-nave.</li>
</ol> 2. Angiografia del sei-vaso <ol><li>posizione il paziente supino sulla fluoroscopia tabella dopo la somministrazione di un sedativo leggero se stabile, o in anestesia generale se instabile con assistenza del team di anestesiologia (ad induzione per intubazione con fentanyl [5-10 ucg/kg], midazolam [0.2-0.4 mg/kg] e 0,5 mg/kg di rocuronio, seguita da manutenzione di anestesia con propofol a 50 -150 ucg/kg/min e remifentanil a 0,1-0,5 ucg/kg/min). 11</li> <li>posizionare una guaina di arteria femorale di destra utilizzando un kit di accesso micropuntura inguine e una tecnica di Seldinger modificata. 12 <ol><li>pulite (con 2% clorexidina gluconato e 70% di alcol isopropilico) sterilmente drappo all'inguine e.</li>
		<li>Palpare l'arteria femorale alla piega inguinale. Iniettare 1-2 mL di 1% lidocaina HCl come anestetico locale nel tessuto sottocutaneo superficiale. Inserire la micro-ago nel lumen dell'arteria femorale con l'ago verso la pelle con un'angolazione di 45°.</li>
		<li>Far avanzare un micro-filo attraverso il micro-ago e rimuovere la micro-ago mantenendo il micro-filo in posizione. Fare un 0,5 cm puntura della pelle con una lama n. 11 al sito di microwire uscendo pelle.</li>
		<li>Inserire un dilatatore e quindi rimuovere la parte micro-filo e interna del dilatatore, mantenendo la parte esterna del dilatatore in luogo.</li>
		<li>Inserire un J-filo attraverso il lume del dilatatore e rimuovere il dilatatore, mantenendo il J-filo in luogo.</li>
		<li>Inserire una guaina 5 o 6-francese sopra il J-filo nell'arteria femorale. Rimuovere il J-filo, mantenendo la guaina posizionato nell'arteria.</li>
	</ol></li> <li>Avanzare un 0,035 filo guida e il catetere diagnostico 4-francese cephalad sotto fluoroscopia mono - o biplano (3-5 fotogrammi al secondo) all'aorta ascendente e selettivamente cateterismo e immagine tramite iniezione di 5-8 mL di contrasto radio-opaco agente ( 240 mg/mL) arterie carotiche in interni ed esterne, l'arteria vertebrale di destra, l'arteria carotide interna sinistra, l'arteria carotide esterna sinistra e l'arteria vertebrale di sinistra.</li>
	<li>Recensione registrato immagini angiografiche delle piste sopra la nave per determinare i vasi d'alimentazione e di scarico delle vene del AVM.</li>
	<li>In caso di embolizzazione acuta non perseguito, rimuovere il catetere diagnostico e il filo guida e fissare l'arteria femorale con un dispositivo sigillante seguendo le istruzioni del produttore, 13 o tenendo la pressione per almeno 10 min.</li>
</ol> 3. Il embolization AVM Nota: se il AVM è favorevole alla chirurgia endovascolare e trattamento chirurgico successivo (come definito dalla consolidata classificazione scale 1 , 8, così come chirurgo e le valutazioni di conferenza multidisciplinare), il embolization iniziale devono essere eseguito in un modo in ritardo o nella stessa sessione come l'angiografia diagnostica. I embolizations sono spesso in scena per fare diminuire il rischio di rottura e di colpo dalle dinamiche di flusso rapidamente alterata.
<ol><li>Ottenere il consenso informato. Con l'assistenza di anestesia posizionare il paziente in anestesia generale come in 2.1 e posizionare il paziente supino sul tavolo fluoroscopia (se non allo stesso tempo come angiogramma iniziale).</li>
	<li>In collaborazione con un team di neuro-controllo, stabilire baseline neuromonitoring tramite i potenziali evocati somatosensory (SSEPs), i potenziali evocati motore transcranial (TcMEPs), potenziali evocati visivi (VEPs), risposte uditive del tronco cerebrale (ABRs), e/o elettroencefalografia (EEG). Continuare il monitoraggio neuro in tutto il caso di tenere traccia in tempo reale la funzione delle vie neurali critiche. SSEPs, TcMEPs ed EEG sono utilizzati come parte di un protocollo standard di neuro-monitoraggio, con aggiunta di ABRs per lesioni dell'arteria vertebrale-basilare e PEV per lesioni della corteccia visiva. 14</li> <li>ottenere accesso arterioso femorale che utilizzano la tecnica di Seldinger modificata e inserire una guaina femorale 6-francese come 2.2.</li>
	<li>Introdurre un sistema di co-axial pre-assemblato che consiste di un catetere guida 6-francese (un catetere foro più grande sulla parte esterna del sistema di stabilizzazione), un catetere diagnostico 4-francese (un più piccolo foro posizionato all'interno della guida 6-francese per catetere la cateterizzazione selettiva del vaso) e un filo guida da 0,035 (posizionato all'interno del lume del catetere diagnostico 4-francese per l'orientamento del sistema) come una singola unità nella guaina femorale.</li>
	<li>Come in 2.3 avanzare il sistema di co-axial cephalad e selettivamente cateterismo gran-calibro cervicale nave (cioè sinistra o destra interna carotide o dell'arteria vertebrale) da cui il vaso d'alimentazione desiderato di AVM ha origine con il catetere diagnostico e avanzare il catetere guida al segmento cervicale appropriato per il supporto. Rimuovere il catetere diagnostico, garantire lo scolo adeguato nave tramite dispersione rapida di una piccola iniezione di contrasto e un angiogramma diagnostico (sotto fluoroscopia mono - o biplano, 3-5 fotogrammi al secondo) per eseguire l'iniezione di contrasto radio-opaco (5-8 mL di 240 mg/mL) per valutare l'apporto di sangue del AVM. Un'immagine di guida di overlay (sovrapposizione di desiderato vaso eseguito mediante fluoroscopia in tempo reale) o immagine della tabella di marcia (modello di sottrazione di nave) viene quindi creato per assistere con micro-cateterizzazione del vaso bersaglio AVM.</li>
	<li>Introdurre un microcatetere compatibile solfossido dimetilico (DMSO) e microwire nel catetere guida all'inguine e avanzare il cephalad al cateterismo selettivamente l'arteria d'alimentazione desiderata utilizzando la sovrapposizione o tabella di marcia guida.</li>
	<li>Una volta che viene raggiunta la posizione di embolizzazione con il microcatetere che è è risciacquato con (DMSO). Una volta scaricata, embolize il nidus AVM e arteria d'alimentazione desiderata tramite iniezione controllata di un agente embolic liquido radio-opaco sotto un'immagine negativa roadmap fino al raggiungimento della tolleranza di reflusso. Volume totale di embolisate utilizzato è dettata dalla dimensione della lesione, penetrazione del nidus e reflusso ammissibile. Prestare attenzione per evitare il reflusso embolisate in arterie non-AVM o embolizzazione distale in vene di scarico. Una volta che il embolization è completo, aspirazione posteriore sulla siringa il embolization si svolge e il catetere viene rimosso sotto visualizzazione fluoroscopica.</li>
	<li>Ripetere secondo le necessità di altri vasi d'alimentazione, con l'obiettivo di almeno il 50% il cateterismo embolization nidal pre-operative. 15 in generale, solo uno o due vasi d'alimentazione e &#60; 40% del nidus sono embolized in una singola procedura, facendo i embolizations in scena comune.</li>
	<li>Eseguire finale iniezione attraverso il catetere guida come descritto al punto 3.5 per valutare il embolization di AVM e garantire la pervietà del genitore navi al contrario di imaging vascolare.</li>
	<li>Ritirare il catetere guida e chiudere l'arteria femorale come descritto al punto 2.5. Se il paziente sta prendendo direttamente alla o per resezione, la guaina femorale può essere lasciata in sede per intra-operatoria angiogramma (descritto al punto 4.8).</li>
</ol> 4. Resezione di AVM <ol><li>ottenere consenso informato, con l'assistenza di posto di anestesia il paziente in anestesia generale come descritto al punto 2.1, e posizione del paziente sulla base della posizione di AVM e desiderato il craniotomy. Avere il consenso di sangue e dei prodotti disponibili.</li>
	<li>In collaborazione con un team di neuromonitoring, stabilire baseline neuromonitoring come descritto al punto 3.2, con monitoraggio continuo in tutto il caso.</li>
	<li>Sincronizzazione imaging preoperatorio con sistema neuro-navigazione intraoperatoria utilizzando superficie registrazione corrispondenza, marcatore o puntatore secondo le specifiche di sistema di neuronavigazione.</li>
	<li>Ottenere l'accesso all'inguine come descritto al punto 2.2, se la guaina non è già in atto.</li>
	<li>Eseguire una craniotomia su misura per la posizione di AVM specifica all'interno del cranio usando un sistema di carotaggio ad alta potenza, garantendo un'esposizione ampia ossuta.
	<ol><li>Incise la pelle e la galea usando una lama #15. Ottenere l'emostasi tramite la disposizione di Raney clip sui bordi della pelle e/o con l'elettrocauterio Bovie utilizzando l'impostazione di coagulare (Bovie Medical Products, Clearwater, FL). Se l'incisione pianificata coinvolge il muscolo sottostante, incidere il muscolo/fascia con l'elettrocauterio. Esporre il cranio elevando il lembo di tessuto molle incise dall'osso con un Scollaperiostio. In alternativa, un innesto pericranial può essere raccolto separatamente in questo momento per assistere più tardi con la chiusura. Ganci sono utilizzati per retrazione dei tessuti molli. irrigare e ottenere l'emostasi.</li>
		<li>Creare uno o più fori della bava alla periferia del craniotomy desiderato con un fiammifero di diametro 3 mm trapano bit utilizzando un alto sistema di trapano elettrico. Fori della bava ulteriori permetterà per tagli ossute più brevi e per la dura madre ad essere spogliato multifocally prima di eseguire il craniotomy.</li>
		<li>Striscia dura localmente dall'interno del cranio da raschiare la superficie interna dell'osso con un ascensore di osso o un allegato di pedana e completare il craniotomy collegando i fori della bava con una punta conica con un allegato di pedana per dural protezione. Se possibile, pianificare il craniotomy per garantire l'accesso anticipato a cisterne di liquido cerebrospinale (CSF) per il drenaggio.</li>
		<li>In alternativa, posizionare un drenaggio ventricolare esterno nel ventricolo laterale a entrambi Frazier &#39; s o Kocher &#39; s punto (dopo aver creato un foro della bava piccolo come 4.5.1 e apertura del dura acutamente usando una lama #11) per il drenaggio di CSF. Uno scolo lombare messo nel sac thecal lombare segue la puntura con un grande foro ago di Tuohy a circa L3-L4 o L4-L5 intercapedine può essere utilizzato anche per drenaggio CSF.</li>
	</ol></li> <li>Dopo la rimozione del lembo osseo e ottenere l'emostasi mediante elettrocauterio bipolare, luogo durale tack-up suture per chiudere lo spazio epidurale da piccoli fori nell'osso intorno il craniotomy con una punta di trivello di C1 e la protezione dura per l'osso in questi siti usando i suturare 4-0. Quindi, aprire il dura acutamente usando una lama #11 o #15. Fare molta attenzione a non ferire la corteccia sottostante o vasi corticali. Una volta che è stato creato un piccolo durotomy, aprire il restante dura esposto ad entrambi un modo crociato o a forma di c usando le forbici Metzenbaum, con il forcipe di Gerald utilizzato per elevare il bordo dural e visualizzare le punte delle forbici durante il taglio per preservare subalterno strutture corticali.</li>
	<li>Utilizzando un microscopio operativo con una capacità di ingrandimento variabile di circa 1,5 X-17,0 X con un oculare 10x, asportare il AVM. 5 altre forme di ingrandimento chirurgico, ad esempio un exoscope, possono anche essere utilizzate.
	<ol><li>Start resezione microsurgical dissecando prima all'interno dello spazio subaracnoideo (utilizzando una combinazione di tecnica smussata e forte con pinza bipolare, un dissettore curvo e microforbici) per definire l'anatomia AVM ed esporre i suoi margini, gratuiti scarico delle vene e ottenere un controllo prossimale identificando e dissezione gratis tutte le arterie d'alimentazione.</li>
		<li>Prestare attenzione per identificare e preservare il drenaggio delle vene presto nella dissezione AVM, come l'occlusione del drenaggio venoso prima i risultati di alimentatori arteriosi in ingorgo dell'AVM e il rischio di rottura aumentata.</li>
		<li>Dopo aver definito questa anatomia, coagulare arteriose arterie d'alimentazione come entrano AVM in modo prossimale a distale mediante elettrocauterio bipolare delicatamente tenendo la nave tra le punte della pinza bipolare e utilizzando fino a 30 watt di potenza, o della posizionamento delle clip di piccolo aneurysm.</li>
		Punta di aspirazione <li>dissezionare circonferenzialmente all'interno del parenchima del cervello immediatamente intorno la AVM nidus usando pinze bipolari (per dissezione ed elettrocauterizzazione) e un'azione variabile. Un retrattore di cervello può essere utilizzato per facilitare la visualizzazione per dissezioni profonde.</li>
		<li>Dopo il completamento della dissezione AVM, coagulare mediante elettrocauterio bipolare come descritto al punto 4.7.3 e/o clip qualsiasi vene di scarico. Rimuovere il AVM dalla cavità di resezione. È fondamentale per rimuovere l'intera lesione per eliminare il rischio di emorragia futuro.</li>
		<li>Se la resezione chirurgica viene tentato post- l'emorragia, eseguire la rimozione dell'ematoma remoto da nidus AVM fino a quando il cervello viene decompresso, e vasi d'alimentazione e di scarico delle vene sono identificati. Dopo questi punti di riferimento sono identificati, continuare AVM nidal resezione come descritto al punto 4.7.</li>
	</ol></li> <li>Dopo la rimozione di AVM, eseguire un'angiografia intra-operatoria come nei passaggi 2.1-2.4, utilizzando la guaina arteriosa collocata al punto 4.4. Utilizzare l'angiografia intraoperative single - o bi-aereo o radioscopia del C-braccio per garantire la completa resezione nidal.</li>
	<li>Ottenere meticolosa emostasi mediante elettrocauterio bipolare come descritto al punto 4.7.4 e allineando delicatamente la cavità di resezione con agenti emostatici assorbibili. Chiudere o ri-approssimare la dura madre usando i suturare 4-0 e, se necessario, un innesto dural peri-craniale o sintetico. Sostituire e fissare il lembo osseo utilizzando un sistema di placcatura e chiudere il galea della pelle utilizzando suture assorbibili interrotte per strati profondi e graffette o suturare corrente per la pelle. Togliere la guaina dell'inguine e fissare l'inguine come descritto al punto 2.5.</li>
	<li>Estubare se in grado e trasferire il paziente in terapia intensiva per stretto monitoraggio neurologico e recupero.</li>
</ol> 5. A lungo termine di follow-up <ol><li>dopo un radiografico confermati AVM completo resezione (sia tramite angiografia catetere intra-operatoria o post-operatorio), ottenere imaging remoto tramite catetere angiografia dopo trattamento 1 anni e 5-a.</li></ol>

<ol>
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AAK detiene accordi di consulenza per medico di formazione con Covidien. AAK non ha nessun interessi finanziari diretti relativi a questo lavoro. Gli autori rimanenti non hanno nessuna informativa riguardante i materiali, metodi utilizzati in questo studio o i risultati specificati in questo documento.

Qui dimostriamo un approccio globale alla AVMs cerebrale via endovascolare combinato e l'amministrazione chirurgica aperta. Catetere angiografia è il gold standard per l'imaging AVMs ed è fondamentale per la pianificazione e la valutazione chirurgica. I embolizations pre-operatorio può semplificare la resezione chirurgica, ma richiede la comunicazione fra le squadre chirurgiche e interventistiche per sviluppare un approccio strategico ottimale. Ad esempio, gli alimentatori arteriosi AVM più facilmente embolized posso...

Malformazioni arterovenose cerebrali (AVMs), connessioni anomale tra arterie e vene senza intervento normale letti di capillari, presentano sfide uniche neurochirurgiche. Classificati in base alla dimensione, presenza di vene di scarico profonde e il coinvolgimento della corteccia eloquente,1 il rischio di emorragia per precedentemente unruptured AVMs varia da 0,9 a 8% all'anno,2 con un rischio di rottura medio annuale di ~ 3%. 3 le emorragie da AVMs sono associate con un tasso di quasi 10% di mortalità e morbosità significativa, fino al 34% dei pazienti colpiti da moderata a grave disabilità. 4 precedentemente rotto AVMs hanno aumentato i tassi di emorragia annuale,2 ma un relativamente basso rischio immediato di ri-rottura. A meno che la massa effetto da un ematoma richiede intervento acuto, trattamento è spesso eseguita su una base elettiva dopo aver soppesato la storia naturale prevista di una lesione rispetto ai rischi connessi al trattamento. 5 , 6
La resezione chirurgica è il trattamento della scelta per piccoli AVMs accessibile come immediatamente e definitivamente Elimina rischio di emorragia in futuro. Tuttavia, l'alta portata di AVMs, così come il rischio aumentato di AVM-collegata aneurismi,4,7 fa resezione chirurgica tra le più difficili di tutti i casi neurochirurgici. Embolization pre-operative di AVMs per ridurre il flusso sanguigno e rimuovere caratteristiche AVM ad alto rischio può ridurre significativamente le sfide tecniche di resezione.
Neurochirurghi vascolari completamente addestrati sono posizionati in modo univoco per curare definitivamente AVMs eseguendo l'angiogramma pre-operatoria e il embolization endovascular, così come la resezione chirurgica aperta. Qui, descriviamo il protocollo per la gestione di AVMs cerebrale chirurgicamente accessibile (come definito dalla classificazione stabilita scale1,8 così come chirurgo e valutazioni conferenza multidisciplinare) alla nostra istituzione.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>ChloraPrep Sterilization Solution</td>
			<td>BD, Franklin Lakes, NJ</td>
			<td>260815</td>
			<td>For skin sterilization</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Lidocaine Hcl 1%&#160;</td>
			<td>ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA</td>
			<td>001-1421</td>
			<td>For local anesthetic</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Micropuncture Groin Access Kit</td>
			<td>Cook Medical, Bloomington, IN</td>
			<td>G56202</td>
			<td>Used for femoral artery access</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>0.035 Guidewire&#160;</td>
			<td>Terumo Medical, Somerset, NJ</td>
			<td>GR3506</td>
			<td>Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cerebral Angiography Diagnostic Catheters&#160;</td>
			<td>Terumo Medical, Somerset, NJ</td>
			<td>CG416</td>
			<td>Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Omnipaque Contrast Agent</td>
			<td>GE Healthcare, Chicago, IL&#160;</td>
			<td>Q9965</td>
			<td>Contrast agent for cerebral vessel imaging</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Microcatheter and Microwire</td>
			<td>Covidian, Plymouth, MN</td>
			<td>105-5091-150, 103-0608</td>
			<td>Used for distal arterial catheterization</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Onyx Liquid Embolic</td>
			<td>Covidian, Plymouth, MN</td>
			<td>105-7100-060</td>
			<td>Used for AVM embolization</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Angio-Seal Vascular Closure Device</td>
			<td>St. Jude Medical, St Paul, MN</td>
			<td>610130</td>
			<td>Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Midas Rex High Power Drill System</td>
			<td>Medtronic, Minneapolis, MN</td>
			<td>PM700</td>
			<td>Used for craniotomy&#160;</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Matchstick Drill Bit</td>
			<td>Medtronic, Minneapolis, MN</td>
			<td>10MH30-MN</td>
			<td>Used to create burr hole for craniotomy&#160;</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Tapered Drill Bit</td>
			<td>Medtronic, Minneapolis, MN</td>
			<td>F1/8TA15</td>
			<td>Used to complete craniotomy&#160;</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>#11 and 15 Blade Surgical Scalpels</td>
			<td>BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ</td>
			<td>372615&#160;</td>
			<td>Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Metzenbaum Dissecting Scissors</td>
			<td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td>
			<td>52134-01P</td>
			<td>Used for dural opening</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Bone Elevator</td>
			<td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td>
			<td>52169</td>
			<td>Used for separating dura from the inner skull</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Gerald Forceps</td>
			<td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td>
			<td>52106-52</td>
			<td>Used for dural opening and manipulation</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Microsurgical Instruments&#160;</td>
			<td>Accurate Surgical &#38; Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY</td>
			<td>ASSI.BML1</td>
			<td>Used for AVM microsurgical resection</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Bipolar Forceps&#160;</td>
			<td>Accurate Surgical &#38; Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY</td>
			<td>ASSI.BPNS20423FP</td>
			<td>Used for AVM microsurgical resection</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Electrosurgery Generator</td>
			<td>Bovie Medical Products, Clearwater, FL&#160;</td>
			<td>IDS-200&#160;</td>
			<td>Used for electrosurgical cutting/coagulation</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Small Aneurysm Clips</td>
			<td>Codman Neuro, Raynham, MA</td>
			<td>20-1801</td>
			<td>Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Brain Retractors</td>
			<td>Medicon, Tuttlingen, Germany</td>
			<td>22.00.06</td>
			<td>For brain retraction for deep AVM dissection/resection</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Variable Action Suction tip</td>
			<td>Millennium Surgical, Narberth, PA</td>
			<td>6-8607</td>
			<td>For suction with AVM dissection/resection</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent</td>
			<td>Ethicon, Somerville, NJ</td>
			<td>63713-0019-61</td>
			<td>For hemostatis within surgical cavity</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>4-0 Suture</td>
			<td>Ethicon, Somerville, NJ</td>
			<td>C554D</td>
			<td>For dural closure</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>2-0 Absorbable Suture</td>
			<td>Ethicon, Somerville, NJ</td>
			<td>J286G</td>
			<td>For deep tissue closure</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>3-0 Nylon Suture</td>
			<td>Ethicon, Somerville, NJ</td>
			<td>ET-663G</td>
			<td>For skin closure</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Surgical Staples&#160;</td>
			<td>Medline, Mundelein, IL</td>
			<td>STAPLER35RB</td>
			<td>For skin closure</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Bone Plating System</td>
			<td>Biomet, Warsaw, IN</td>
			<td>15-7378-12</td>
			<td>For bone flap securement</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Operating Microscope</td>
			<td>Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL</td>
			<td>M720 OH5</td>
			<td>Used for AVM microsurgical resection</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>BrainLab Neuronavigation Imaging System</td>
			<td>Brainlab, Inc, Chicago, IL</td>
			<td>Brainlab Curve&#160;</td>
			<td>Used for AVM microsurgical resection</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Lumbar External Drainage System</td>
			<td>Codman Neuro, Raynham, MA</td>
			<td>K964923</td>
			<td>Used for placement of lumbar drain for CSF drainage</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>External Ventricular Drainage Catheter</td>
			<td>Medtronic, Minneapolis, MN</td>
			<td></td>
			<td>Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Disposable Raney Scalp Clips</td>
			<td>A&#38;E Medical Corporation, Farmingdale, NJ</td>
			<td>070-001</td>
			<td>Used for scalp hemostasis</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

comprehensive endovascular and open surgical management of cerebral arteriovenous malformations

Le malformazioni Arteriovenious (AVMs) sono associate a significativa morbidità e mortalità e hanno un rischio di rottura di ~ 3% all'anno. Trattamento di AVMs dovrà essere adattato in modo specifico la lesione, con la resezione chirurgica è il gold standard per le lesioni piccole, accessibile. Embolization pre-operative di AVMs può ridurre il flusso sanguigno nidal e rimuovere ad alto rischio AVM funzionalità quali aneurismi intranidal o venosi, semplificando una procedura neurochirurgica provocatoria. Qui, descriviamo il nostro approccio per il embolization endovascular in scena e la resezione aperta di AVMs ed evidenziare i vantaggi di avere un chirurgo neurovascolare completamente addestrato che conduce un team multi-disciplinare clinico. Questo include la pianificazione il craniotomy e la resezione seguire immediatamente la fase finale di embolizzazione, quindi utilizzando una singola sessione di anestesia per il embolization aggressivo e rapida resezione. Infine, forniamo un caso rappresentativo di una femmina di 22 anni con un AVM frontale di destra che non ha sanguinato diagnosticato durante il workup sequestro, che è stato trattato con successo tramite i embolizations in scena seguiti da resezione chirurgica aperta.

Una donna precedentemente in buona saluta di 22-year-old ha presentata con i grippaggi di nuovo inizio. Non-contrasto testa CT era negativa per l'emorragia acuta, ma ha rivelato una lesione frontale di destra in modo incompleto caratterizzata. MRI ha dimostrato un circa 2,9 x 2,4 centimetri Spetzler-Martin Grade 3 AVM all'interno del giro frontale superiore di destra (Figura 1), con grandi vene corticali drenante andando a seno sagittale superiore e un rifornimento arteri...

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Comprehensive Endovascular and Open Surgical Management of Cerebral Arteriovenous Malformations

La chirurgia è il gold standard per le malformazioni arteriovenious accessibile (AVMs) ed embolization pre-operative può semplificare questa procedura. Descriviamo il nostro approccio per il embolization endovascular in fasi e resezione aperta di AVMs e fornire un esempio clinico rappresentativo, evidenziando i vantaggi di un chirurgo neurovascolare completamente addestrato che conduce un team multi-disciplinare clinico .

Endovascular completa e aprire Gestione chirurgica delle malformazioni arterovenose cerebrali

Arteriovenious malformations (AVMs) are associated with significant morbidity and mortality, and have a rupture risk of ~3% per year. Treatment of AVMs ...

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Research

JoVE Journal

Neuroscience

9.5K Views.  University of California, San Diego. La chirurgia è il gold standard per le malformazioni arteriovenious accessibile (AVMs) ed embolization pre-operative può semplificare questa procedura. Descriviamo il nostro approccio per il embolization endovascular in fasi e resezione aperta di AVMs e fornire un esempio clinico rappresentativo, evidenziando i vantaggi di un chirurgo neurovascolare completamente addestrato che conduce un team multi-disciplinare clinico .

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Focal Cerebral Ischemia Model by Endovascular Suture Occlusion of the Middle Cerebral Artery in the Rat

Stroke is the leading cause of disability and the third leading cause of death in adults worldwide1. In human stroke, there exists a highly variable clinical state; in the development of animal models of focal ischemia, however, achieving reproducibility of experimentally induced infarct volume is essential. The rat is a widely used animal model for stroke due to its relatively low animal husbandry costs and to the similarity of its cranial circulation to that of humans2,3. In humans, the middle cerebral artery (MCA) is most commonly affected in stroke syndromes and multiple methods of MCA occlusion (MCAO) have been described to mimic this clinical syndrome in animal models. Because recanalization commonly occurs following an acute stroke in the human, reperfusion after a period of occlusion has been included in many of these models. In this video, we demonstrate the transient endovascular suture MCAO model in the spontaneously hypertensive rat (SHR). A filament with a silicon tip coating is placed intraluminally at the MCA origin for 60 minutes, followed by reperfusion. Note that the optimal occlusion period may vary in other rat strains, such as Wistar or Sprague-Dawley. Several behavioral indicators of stroke in the rat are shown. Focal ischemia is confirmed using T2-weighted magnetic resonance images and by staining brain sections with 2,3,5-triphenyltetrazolium chloride (TTC) 24 hours after MCAO.

Surgical induction of ischemic brain damage in the rat is a widely used model for stroke research. Here we demonstrate the induction of focal cerebral ischemia by occlusion of the middle cerebral artery. Visualization of the resulting infarct by histological staining and magnetic resonance imaging is also shown.

Modello di ischemia cerebrale focale da occlusione endovascolare Sutura della arteria cerebrale media nel ratto

Stroke is the leading cause of disability and the third leading cause of death in adults worldwide1. In human stroke, there exists a highly variable ...

Ricerca

Neuroscienze

Comprehensive Profiling of Dopamine Regulation in Substantia Nigra and Ventral Tegmental Area

Dopamine is a vigorously studied neurotransmitter in the CNS. Indeed, its involvement in locomotor activity and reward-related behaviour has fostered five decades of inquiry into the molecular deficiencies associated with dopamine regulation. The majority of these inquiries of dopamine regulation in the brain focus upon the molecular basis for its regulation in the terminal field regions of the nigrostriatal and mesoaccumbens pathways; striatum and nucleus accumbens. Furthermore, such studies have concentrated on analysis of dopamine tissue content with normalization to only wet tissue weight. Investigation of the proteins that regulate dopamine, such as tyrosine hydroxylase (TH) protein, TH phosphorylation, dopamine transporter (DAT), and vesicular monoamine transporter 2 (VMAT2) protein often do not include analysis of dopamine tissue content in the same sample. The ability to analyze both dopamine tissue content and its regulating proteins (including post-translational modifications) not only gives inherent power to interpreting the relationship of dopamine with the protein level and function of TH, DAT, or VMAT2, but also extends sample economy. This translates into less cost, and yet produces insights into the molecular regulation of dopamine in virtually any paradigm of the investigators' choice.
We focus the analyses in the midbrain. Although the SN and VTA are typically neglected in most studies of dopamine regulation, these nuclei are easily dissected with practice. A comprehensive readout of dopamine tissue content and TH, DAT, or VMAT2 can be conducted. There is burgeoning literature on the impact of dopamine function in the SN and VTA on behavior, and the impingements of exogenous substances or disease processes therein 1-5. Furthermore, compounds such as growth factors have a profound effect on dopamine and dopamine-regulating proteins, to a comparatively greater extent in the SN or VTA 6-8. Therefore, this methodology is presented for reference to laboratories that want to extend their inquiries on how specific treatments modulate behaviour and dopamine regulation. Here, a multi-step method is presented for the analyses of dopamine tissue content, the protein levels of TH, DAT, or VMAT2, and TH phosphorylation from the substantia nigra and VTA from rodent midbrain. The analysis of TH phosphorylation can yield significant insights into not only how TH activity is regulated, but also the signaling cascades affected in the somatodendritic nuclei in a given paradigm.
We will illustrate the dissection technique to segregate these two nuclei and the sample processing of dissected tissue that produces a profile revealing molecular mechanisms of dopamine regulation in vivo, specific for each nuclei (Figure 1).

Dopamine is distinctly regulated in the midbrain nuclei, which contain the cell bodies and dendrites of the dopamine neurons. Here we describe a dissection and sample-handling approach to maximize results, and thus conclusions and insights, on dopamine regulation in the midbrain nuclei of the substantia nigra (SN) and ventral tegmental area (VTA) in rodents.

Profiling completa del regolamento dopamina nel substantia nigra e ventrale tegmentale Area

Dopamine is a vigorously studied neurotransmitter in the CNS. Indeed, its involvement in locomotor activity and reward-related behaviour has fostered five ...

Dual Electrophysiological Recordings of Synaptically-evoked Astroglial and Neuronal Responses in Acute Hippocampal Slices

Astrocytes form together with neurons tripartite synapses, where they integrate and modulate neuronal activity. Indeed, astrocytes sense neuronal inputs through activation of their ion channels and neurotransmitter receptors, and process information in part through activity-dependent release of gliotransmitters. Furthermore, astrocytes constitute the main uptake system for glutamate, contribute to potassium spatial buffering, as well as to GABA clearance. These cells therefore constantly monitor synaptic activity, and are thereby sensitive indicators for alterations in synaptically-released glutamate, GABA and extracellular potassium levels. Additionally, alterations in astroglial uptake activity or buffering capacity can have severe effects on neuronal functions, and might be overlooked when characterizing physiopathological situations or knockout mice. Dual recording of neuronal and astroglial activities is therefore an important method to study alterations in synaptic strength associated to concomitant changes in astroglial uptake and buffering capacities. Here we describe how to prepare hippocampal slices, how to identify stratum radiatum astrocytes, and how to record simultaneously neuronal and astroglial electrophysiological responses. Furthermore, we describe how to isolate pharmacologically the synaptically-evoked astroglial currents.

The preparation of acute brain slices from isolated hippocampi, as well as the simultaneous electrophysiological recordings of astrocytes and neurons in stratum radiatum during stimulation of schaffer collaterals is described. The pharmacological isolation of astroglial potassium and glutamate transporter currents is demonstrated.

Due registrazioni elettrofisiologiche di sinapticamente-evocati Risposte astrogliale e neuronale in acute fettine di ippocampo

Astrocytes form together with neurons tripartite synapses, where they integrate and modulate neuronal activity. Indeed, astrocytes sense neuronal inputs ...

Isolation and Cannulation of Cerebral Parenchymal Arterioles

Intracerebral parenchymal arterioles (PAs), which include parenchymal arterioles, penetrating arterioles and pre-capillary arterioles, are high resistance blood vessels branching out from pial arteries and arterioles and diving into the brain parenchyma. Individual PA perfuse a discrete cylindrical territory of the parenchyma and the neurons contained within. These arterioles are a central player in the regulation of cerebral blood flow both globally (cerebrovascular autoregulation) and locally (functional hyperemia). PAs are part of the neurovascular unit, a structure that matches regional blood flow to metabolic activity within the brain and also includes neurons, interneurons, and astrocytes. Perfusion through PAs is directly linked to the activity of neurons in that particular territory and increases in neuronal metabolism lead to an augmentation in local perfusion caused by dilation of the feed PA. Regulation of PAs differs from that of better-characterized pial arteries. Pressure-induced vasoconstriction is greater in PAs and vasodilatory mechanisms vary. In addition, PAs do not receive extrinsic innervation from perivascular nerves &#8212; innervation is intrinsic and indirect in nature through contact with astrocytic endfeet. Thus, data regarding contractile regulation accumulated by studies using pial arteries does not directly translate to understanding PA function. Further, it remains undetermined how pathological states, such as hypertension and diabetes, affect PA structure and reactivity. This knowledge gap is in part a consequence of the technical difficulties pertaining to PA isolation and cannulation. In this manuscript we present a protocol for isolation and cannulation of rodent PAs. Further, we show examples of experiments that can be performed with these arterioles, including agonist-induced constriction and myogenic reactivity. Although the focus of this manuscript is on PA cannulation and pressure myography, isolated PAs can also be used for biochemical, biophysical, molecular, and imaging studies.

This manuscript describes a simple and reproducible protocol for isolation of intracerebral arterioles (a group of blood vessels encompassing parenchymal arterioles, penetrating arterioles and pre-capillary arterioles) from mice, to be used in pressure myography, immunofluorescence, biochemistry, and molecular studies.

Isolamento e Incannulazione di cerebrale parenchimale Arteriole

Intracerebral parenchymal arterioles (PAs), which include parenchymal arterioles, penetrating arterioles and pre-capillary arterioles, are high resistance ...

Optimized Management of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke

This manuscript describes a streamlined protocol for the management of patients with acute ischemic stroke, which aims at the minimization of time from hospital admission to reperfusion. Rapid restoration of cerebral blood flow is essential for the outcomes of patients with acute ischemic stroke. Endovascular treatment (EVT) has become the standard of care to accomplish this in patients with acute stroke due to large vessel occlusion (LVO). To achieve reperfusion of ischemic brain regions as fast as possible, all in-hospital time delays have to be carefully avoided. Therefore, management of patients with acute ischemic stroke was optimized with an interdisciplinary standard operating procedure (SOP). Stroke neurologists, diagnostic as well as interventional neuroradiologists, and anesthesiologists streamlined all necessary processes from patient admission and diagnosis to EVT of eligible patients. Target times for every step were established. Actually achieved times were prospectively recorded along with clinical data and imaging scores for all endovascularly treated stroke patients. These data were regularly analyzed and discussed in interdisciplinary team meetings. Potential issues were evaluated and all staff involved was trained to adhere to the SOP. This streamlined patient management approach and enhanced interdisciplinary collaboration reduced time from patient admission to reperfusion significantly and was accompanied by a beneficial effect on clinical outcomes.

The outcome of patients with acute ischemic stroke depends on swift restoration of cerebral blood flow. This protocol aims at optimizing the management of such patients by minimizing peri-procedural timings and rendering the time from hospital admission to reperfusion as short as possible.

Gestione ottimizzata del trattamento Endovascular per il colpo ischemico acuto

This manuscript describes a streamlined protocol for the management of patients with acute ischemic stroke, which aims at the minimization of time from ...

A Rat Model of Mild Intrauterine Hypoperfusion with Microcoil Stenosis

Intrauterine hypoperfusion/ischemia is one of the major causes of intrauterine/fetal growth restriction, preterm birth, and low birth weight. Most studies of this phenomenon have been performed in either models with severe intrauterine ischemia or models with gradient degree of intrauterine hypoperfusion. No study has been performed in a model on uniform mild intrauterine hypoperfusion (MIUH). Two models have been used for studies of MIUH: a model based on suture ligation of either side of the arterial arcade formed with the uterine and ovarian arteries, and a transient model based on clipping the bilateral ovarian arteries and aorta having patency. Those two rodent models of MIUH have some limitations, e.g., not all fetuses are subjected to MIUH, depending on their position in the uterine horn. In our MIUH model, all fetuses are subjected to a comparable level of intrauterine hypoperfusion. MIUH was achieved by mild stenosis of all four arteries feeding the uterus, i.e., the bilateral uterine and ovarian arteries.
Arterial stenosis was induced by metal microcoils wrapped around the feeding arteries. Producing arterial stenosis with microcoils allowed us to control, optimize, and reproduce decreased blood flow with very little inter-animal variability and a low mortality rate, thus enabling accurate evaluation. When microcoils with an inner diameter of 0.24 mm were used, the blood flow in both the placenta and fetus was mildly decreased (approximately 30% from the pre-stenosis level in the placenta). The offspring of our MIUH model clearly demonstrates long-lasting alterations in neurological, neuroanatomical and behavioral test results.

Mild intrauterine hypoperfusion was produced by artery stenosis with metal microcoils wrapped around the uterine and ovarian arteries in rats at embryonic day 17. This procedure produced prenatal hypoperfusion and intrauterine growth restriction.

Un modello del ratto dell'ipoperfusione lieve intrauterina con stenosi Microcoil

Intrauterine hypoperfusion/ischemia is one of the major causes of intrauterine/fetal growth restriction, preterm birth, and low birth weight. Most studies ...

Comprehensive Autopsy Program for Individuals with Multiple Sclerosis

We describe a rapid tissue donation program for individuals with multiple sclerosis (MS) that requires scientists and technicians to be on-call 24/7, 365 days a year. Participants consent to donate their brain and spinal cord. Most patients were followed by neurologists at the Cleveland Clinic Mellen Center for MS Treatment and Research. Their clinical courses and neurological disabilities are well-characterized. Soon after death, the body is transported to the MS Imaging Center, where the brain is scanned in situ by 3 T magnetic resonance imaging (MRI). The body is then transferred to the autopsy room, where the brain and spinal cord are removed. The brain is divided into two hemispheres. One hemisphere is immediately placed in a slicing box and alternate 1 cm-thick slices are either fixed in 4% paraformaldehyde for two days or rapidly frozen in dry ice and 2-methylbutane. The short-fixed brain slices are stored in a cryopreservation solution and used for histological analyses and immunocytochemical detection of sensitive antigens. Frozen slices are stored at -80 &#176;C and used for molecular, immunocytochemical, and in situ hybridization/RNA scope studies. The other hemisphere is placed in 4% paraformaldehyde for several months, placed in the slicing box, re-scanned in the 3 T magnetic resonance (MR) scanner and sliced into centimeter-thick slices. Postmortem in situ MR images (MRIs) are co-registered with 1 cm-thick brain slices to facilitate MRI-pathology correlations. All brain slices are photographed and brain white-matter lesions are identified. The spinal cord is cut into 2 cm segments. Alternate segments are fixed in 4% paraformaldehyde or rapidly frozen. The rapid procurement of postmortem MS tissues allows pathological and molecular analyses of MS brains and spinal cords and pathological correlations of brain MRI abnormalities. The quality of these rapidly-processed postmortem tissues (usually within 6 h of death) is of great value to MS research and has resulted in many high-impact discoveries.

Multiple sclerosis is an inflammatory demyelinating disease with no cure. Analysis of brain tissue provides important clues to understanding the pathogenesis of the disease. Here we discuss the methodology and downstream analysis of MS brain tissue collected through a unique rapid autopsy program in operation at the Cleveland Clinic.

Programma completo di autopsia per persone con sclerosi multipla

We describe a rapid tissue donation program for individuals with multiple sclerosis (MS) that requires scientists and technicians to be on-call 24/7, 365 ...

Simulator Training for Endovascular Neurosurgery

Simulation-based training has become common practice across medical specialties, especially for learning complex skills performed in high-risk environments. In the field of endovascular neurosurgery, the demand for consequence- and risk-free learning environments led to the development of simulation devices valuable for medical trainees. The goal of this protocol is to provide instructive guidelines for the use of an endovascular neurosurgery simulator in an academic setting. The simulator provides trainees with the opportunity to receive realistic feedback on their knowledge of anatomy, as well as haptic feedback indicative of their success in handling the catheter-based systems without negative consequences. The utility of this specific protocol in relation to other neuroendovascular training modalities is also discussed.

Simulation of complex, high-risk procedures is critical to the education of medical trainees. A protocol for simulator-based endovascular neurosurgery training in a controlled academic environment is described. The protocol includes stepwise guidelines for trainees of varying levels, with a discussion of the advantages and limitations of this model.

Simulator Training per neurochirurgia endovascolare

Simulation-based training has become common practice across medical specialties, especially for learning complex skills performed in high-risk ...

Endovascular Perforation Model for Subarachnoid Hemorrhage Combined with Magnetic Resonance Imaging (MRI)

The endovascular filament perforation model to mimic subarachnoid hemorrhage (SAH) is a commonly used model - however, the technique can cause a high mortality rate as well as an uncontrollable volume of SAH and other intracranial complications such as stroke or intracranial hemorrhage. In this protocol, a standardized SAH mouse model is presented, induced by endovascular filament perforation, combined with magnetic resonance imaging (MRI) 24 h after operation to ensure the correct bleeding site and exclude other relevant intracranial pathologies. Briefly, C57BL/6J mice are anesthetized with an intraperitoneal ketamine/xylazine (70 mg/16 mg/kg body weight) injection and placed in a supine position. After midline neck incision, the common carotid artery (CCA) and carotid bifurcation are exposed, and a 5-0 non-absorbable monofilament polypropylene suture is inserted in a retrograde fashion into the external carotid artery (ECA) and advanced into the common carotid artery. Then, the filament is invaginated into the internal carotid artery (ICA) and pushed forward to perforate the anterior cerebral artery (ACA). After recovery from surgery, mice undergo a 7.0 T MRI 24 h later. The volume of bleeding can be quantified and graded via postoperative MRI, enabling a robust experimental SAH group with the option to perform further subgroup analyses based on blood quantity.

Endovascular Perforation Model for Subarachnoid Hemorrhage Combined with Magnetic Resonance Imaging MRI

Here we present a standardized SAH mouse model, induced by endovascular filament perforation, combined with magnetic resonance imaging (MRI) 24 h after operation to ensure the correct bleeding site and exclude other relevant intracranial pathologies.

Modello di perforazione endovascolare per emorragia subaracnoidea combinata con risonanza magnetica (MRI)

The endovascular filament perforation model to mimic subarachnoid hemorrhage (SAH) is a commonly used model - however, the technique can cause a high ...

Comprehensive Understanding of Inactivity-Induced Gait Alteration in Rodents

It is well known that disuse affects neural systems and that joint motions become altered; however, which outcomes properly exhibit these characteristics is still unclear. The present study describes a motion analysis approach that utilizes three-dimensional (3D) reconstruction from video captures. Using this technology, disuse-evoked alterations of walking performances were observed in rodents exposed to a simulated microgravity environment by unloading their hindlimb by their tail. After 2 weeks of unloading, the rats walked on a treadmill, and their gait motions were captured with four charge-coupled device (CCD) cameras. 3D motion profiles were reconstructed and compared to those of control subjects using the image processing software. The reconstructed outcome measures successfully portrayed distinct aspects of distorted gait motion: hyperextension of the knee and ankle joints and higher position of the hip joints during the stance phase. Motion analysis is useful for several reasons. First, it enables quantitative behavioral evaluations instead of subjective observations (e.g., pass/fail in certain tasks). Second, multiple parameters can be extracted to fit specific needs once the fundamental datasets are obtained. Despite hurdles for broader application, the disadvantages of this method, including labor intensity and cost, may be alleviated by determining comprehensive measurements and experimental procedures.

The present protocol describes three-dimensional motion tracking/evaluation to depict gait motion alteration of rats after exposure to a simulated disuse environment.

Comprensione completa dell'alterazione dell'andatura indotta dall'inattività nei roditori

It is well known that disuse affects neural systems and that joint motions become altered; however, which outcomes properly exhibit these characteristics ...