Gli autori desiderano ringraziare lo staff del GreD, dell'Université Clermont Auvergne e del Centre International de Chirurgie Endoscopique (tutti a Clermont-Ferrand, Francia).

Il protocollo di studio è stato approvato dal Comitato etico animale del Ministère de l'Education Nationale francese, de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche (numero di approvazione 01505.03) prima di essere registrato presso preclinicaltrials.eu (Identificatore del registro pre-clinico PCTE0000129). Tutte le procedure sono state eseguite presso il Centre International de Chirurgie Endoscopique, Université Clermont Auvergne, Clermont-Ferrand, Francia, in conformità con le linee guida Animal Research: Reporting In Vivo Experiments (ARRIVE)36.
1. Preparazione animale e anestesia
<ol><li>Modalità maialino<ol>
<li>Assicurarsi che il protocollo sperimentale sia coerente con le linee guida per gli esperimenti sugli animali, compresi i principi 3R (sostituzione, riduzione e perfezionamento) e le normative nazionali / internazionali.</li>
		<li>Ottenere le approvazioni del comitato etico per la cura e l'uso di animali da esperimento presso l'istituzione competente prima di iniziare il protocollo.</li>
		<li>Utilizzare un maialino Landrace bianco maschio (2-4 mesi; peso 10-15 kg).</li>
		<li>Posizionare il suinetto in posizione supina dopo la premedicazione con azaperone intramuscolare (descritto al punto 1.2.2).</li>
	</ol></li>
	<li>Induzione dell'anestesia<ol>
<li>Limitare gli animali dall'avere cibo per la notte consentendo al contempo il libero accesso all'acqua.</li>
		<li>Somministrare la premedicazione ansiolitica al maialino usando azaperone intramuscolare (2 mg.kg-1) dietro l'orecchio.</li>
		<li>Applicare una pressione del dito sui tessuti molli della base auricolare del maialino per identificare la vena auricolare mediale e laterale.</li>
		<li>Inserire un catetere periferico per via endovenosa da 22 G nella vena auricolare mediale o laterale del maialino. Seguire con il catetere con un angolo superficiale di 45 ° attraverso la pelle e avanzare fino a quando il sangue appare attraverso il catetere.</li>
		<li>Indurre l'anestesia generale con propofol per via endovenosa (3 mg.kg-1) e sufentanil (0,3 μ g.kg-1)37. Controllare la profondità dell'anestesia per mancanza di risposta al riflesso del pedale.</li>
	</ol></li>
	<li>Intubazione tracheale38,39<ol>
<li>Preparare il laringoscopio utilizzando una lama per laringoscopio Miller dritta di taglia 4.</li>
		<li>Passare il laringoscopio nella cavità faringea e premere la lingua con la lama del laringoscopio, rendendo visibile l'epiglottide.</li>
		<li>Visualizza l'apertura della laringe del maialino prima dell'intubazione orotracheale.</li>
		<li>Inserire un tubo endotracheale con polsino di diametro interno di 6 mm.</li>
		<li>Gonfiare il bracciale del tubo endotracheale per raggiungere una pressione del bracciale intorno a 20-30 cmH2O.</li>
		<li>Fissare il tubo endotracheale al naso del maialino con nastro chirurgico a micropori.</li>
		<li>Collegare al ventilatore e avviare la ventilazione meccanica seguendo le impostazioni descritte nella sezione 3.</li>
	</ol></li>
	<li>Manutenzione della sedazione<ol>
<li>Mantenere l'anestesia con infusione endovenosa continua di propofol (5 mg.kg-1.h-1) prima di lesioni polmonari indotte da acido. L'infusione di propofol sarà interrotta quando vengono avviati agenti alogenati.</li>
		<li>Aggiungere un'infusione endovenosa continua di remifentanil (10-20 μ g.kg−1.h−1 = 0.15–0.33 μ g.kg−1.min−1) per la gestione del dolore.</li>
		<li>Aggiungere infusione endovenosa continua di cisatracurio (0,2 mg.kg-1.h-1) per un blocco neuromuscolare.</li>
		<li>Mantenere la temperatura corporea del maialino a circa 38 °C utilizzando coperte calde.</li>
		<li>Monitorare l'attività dell'elettrocardiogramma, la saturazione periferica di ossigeno (SpO2)e la pressione arteriosa in modo continuo utilizzando un monitor esterno.</li>
	</ol></li>
	<li>Chirurgia<ol>
<li>Inserire l'accesso venoso centrale utilizzando un'esposizione chirurgica della vena giugulare interna destra e il metodo Seldinger per inserire un catetere da 3 lumen (7 francesi, 16 cm).<ol>
<li>Fai un'incisione cutanea della linea mediana sull'aspetto ventrale del collo, a 2 cm lateralmente dalla trachea. Utilizzare pinzetto chirurgico per sezionare i tessuti.</li>
			<li>Localizzare la vena giugulare interna (circa 1-2 cm di profondità, laterale all'arteria carotide interna) e, utilizzando l'ago (18 G, 6,35 cm), effettuare una puntura con orientamento in direzione craniocaudale.</li>
			<li>Con la mano, inserire il filo guida "J" (0,81 mm di diametro, 60 cm) attraverso l'ago. Rimuovere delicatamente l'ago e inserire rapidamente un catetere venoso con tre linee nella vena giugulare interna lungo il filo guida "J". Rimuovere il filo guida "J" mantenendo il catetere venoso in posizione.</li>
			<li>Aspirare il sangue attraverso ogni linea del catetere venoso per rimuovere l'aria dalle diverse linee e lavare con 5 ml di soluzione salina (0,9% NaCl) per risciacquare le tre linee.</li>
			<li>Suturare la pelle con un filo di sutura 3.0 non assorbibile seguendo il modello continuo di Lembert e fissare il catetere alla pelle con un singolo punto e tripli nodi su ogni perforazione laterale del catetere venoso centrale.</li>
		</ol>
</li>
		<li>Inserire una linea arteriosa attraverso l'esposizione chirurgica dell'arteria femorale destra e utilizzare il metodo Seldinger per inserire il catetere di termodiluizione (3-5 francese, 20 cm).<ol>
<li>Posizionare l'archetto anteriore destro del maialino in estensione.</li>
			<li>Fai un'incisione cutanea sulla zona inguinale destra del maialino. Utilizzare pinzetto chirurgico per sezionare i tessuti sottocutanei e muscolari.</li>
			<li>Localizzare l'arteria femorale destra palpando l'impulso femorale (circa 3-4 cm di profondità) e, utilizzando l'ago (19 G, 54 mm), effettuare una puntura con orientamento caudocranica.</li>
			<li>Inserire il filo guida "J" attraverso l'ago. Rimuovere delicatamente l'ago e inserire rapidamente un catetere arterioso nell'arteria femorale lungo il filo guida. Rimuovere il filo guida mantenendo il catetere in posizione.</li>
			<li>Rimuovere l'aria dal catetere arterioso e lavare con soluzione salina per risciacquare la linea.</li>
			<li>Suturare la pelle con un filo di sutura 3.0 non assorbibile seguendo il modello continuo di Lembert e fissare il catetere alla pelle con un singolo punto e tripli nodi su ogni perforazione laterale del catetere arterioso.</li>
			<li>Collegare il catetere a un tubo della linea arteriosa per consentire il recupero di campioni di sangue seriali e il monitoraggio emodinamico continuo (pressione arteriosa, indice cardiaco e acqua polmonare extravascolare, indicizzata al peso corporeo) con un dispositivo di monitoraggio della gittata cardiaca a contorno di impulsi.</li>
		</ol>
</li>
	</ol></li>
</ol>2. Danno polmonare acuto indotto da acido
ATTENZIONE: Utilizzare guanti e occhiali durante questa fase per evitare qualsiasi rischio di contatto dell'acido con la pelle o gli occhi)
<ol><li>Produrre 100 mL di HCl a 0,05 M e pH 1,4.</li>
	<li>Utilizzando il punto di riferimento anatomico dell'ultimo segmento dello sterno, misurare la distanza tra la punta del tubo endotracheale e la carina del maialino.</li>
	<li>Segna questa distanza con una penna nera su un catetere di aspirazione Ch14.</li>
	<li>Inserire il catetere di aspirazione attraverso il tubo endotracheale fino al punto di riferimento nero.</li>
	<li>Instillare delicatamente 4 mL.kg-1 (peso corporeo) di acido attraverso il catetere di aspirazione per oltre 3 minuti.</li>
	<li>Rimuovere il catetere di aspirazione.</li>
</ol>3. Ventilazione meccanica
<ol><li>Utilizzare la ventilazione a volume controllato su un ventilatore per terapia intensiva.</li>
	<li>Utilizzare un volume di marea di 6 mL.kg-1,una pressione positiva di fine espirazione (PEEP) di 5 cmH2O e una frazione di ossigeno inspirato (FiO2)del 40%.</li>
	<li>Regolare la frequenza respiratoria per mantenere l'anidride carbonica di fine marea tra 35 e 45 mmHg. NOTA: Sulla base di studi precedenti37,40, 41,lalesionepolmonare è considerata accertata quando la tensione arteriosa dell'ossigeno (PaO2)rispetto al FiO2 diminuisce al 25% rispetto al basale, circa 1 ora dopo l'instillazione di HCl nelle vie aeree.</li>
</ol>4. Anestetici alogenati
NOTA: Iniziare la sedazione utilizzando anestetici alogenati (sevoflurano o isoflurano) una volta raggiunta la lesione polmonare indotta dall'acido. La sedazione endovenosa con propofol deve quindi essere interrotta.
<ol><li>Riempimento della siringa (Figura 1A): Collegare l'adattatore di riempimento fornito dal produttore al flacone da 250 ml dell'agente alogenato e una siringa da 60 mL all'adattatore di riempimento. Capovolgere il flacone e riempire la siringa spingendo e tirando lo stantuffo. Girare il flacone in posizione verticale e rimuovere la siringa.</li>
	<li>Scavenging (Figura 1B)<ol>
<li>Posizionare il filtro a carbone, utilizzato per rimuovere i gas anestetici idrocarburici alogenati, vicino al ventilatore.</li>
		<li>Rimuovere il cappuccio protettivo dal filtro a carbone.</li>
		<li>Collegare il filtro a carbone alla valvola espiratoria del ventilatore con un tubo flessibile.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Utilizzare il dispositivo di conservazione dell'anestetico (dispositivo utilizzato per la sedazione in terapia intensiva per via inalatoria) (Figura 1C) come descritto di seguito.<ol>
<li>Collegare la linea dell'essiccatore a membrana ionomerica alla porta di campionamento del gas del dispositivo di conservazione degli anestetici.</li>
		<li>Collegare un lato della linea di campionamento del gas alla linea dell'essiccatore a membrana ionomerica.</li>
		<li>Collegare l'altro lato della linea di campionamento del gas all'analizzatore di gas.</li>
		<li>Inserire il dispositivo di conservazione anestetico tra il pezzo Y del circuito respiratorio e il tubo endotracheale.</li>
		<li>Assicurarsi che il dispositivo di conservazione dell'anestetico abbia il lato nero verso l'alto e sia inclinato verso il maialino.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Ingrogare la sedazione per via inalatoria attraverso il dispositivo di conservazione dell'anestetico (Figura 2).<ol>
<li>Posizionare la siringa specifica nella pompa della siringa.</li>
		<li>Collegare la linea dell'agente anestetico alla siringa.</li>
		<li>Innescare la linea dell'agente con un bolo di 1,5 ml dell'agente alogenato.</li>
		<li>Adattare la velocità iniziale della pompa in mL.h-1 (le impostazioni iniziali della velocità della pompa della siringa di isoflurano e sevoflurano sono rispettivamente 3 e 5 mL/h) alla frazione di sevo espira e scaduta (FEsevo) o al valore della frazione isoflurano scaduta (FEiso), come visualizzato sull'analizzatore di gas.</li>
		<li>Assicurarsi che l'analizzatore di gas visualizzi unvaloredi concentrazione alveolare minima F E sevo %–FEo equivalente pari a zero. Se necessario, somoziona un bolo supplementare di 0,3 ml dell'agente alogenato.</li>
		<li>Adattare la velocità della pompa della siringa necessaria per raggiungere una certa concentrazione a seconda del volume minuto e della concentrazione mirata, con velocità di 2-7 ml.h-1 e 4-10 ml.h-1 essendo, in generale, associate a frazioni scadute dello 0,2%-0,7% e dello 0,5% -1,4% rispettivamente per l'isoflurano42 e il sevoflurano28,43.</li>
		<li>Durante l'esperimento, continuare la somministrazione degli agenti alogenati con bersagli iso FEsevo e FErispettivamente di 0,8-1,1 e 0,5-0,8.</li>
	</ol>
</li>
</ol>5. Misurazioni
<ol><li>Monitoraggio<ol>
<li>Raccogliere diversi parametri misurati dal monitor esterno: frequenza cardiaca, pressione sanguigna e saturazione di ossigeno periferico.</li>
		<li>Registrare i parametri misurati dal ventilatore: volume di marea, frequenza respiratoria, PEEP impostato, auto-PEEP (applicando una manovra di tenuta espiratoria di 5 s sul ventilatore), conformità del sistema respiratorio, resistenza delle vie aeree, pressione di plateau inspiratoria (applicando una manovra di tenuta inspiratoria di 2 s sul ventilatore), pressione inspiratoria di picco e pressione di guida.</li>
		<li>Calcolare la capacità residua funzionale polmonare utilizzando il metodo Nitrogen Wash In/Wash Out se integrato nel ventilatore.</li>
		<li>Utilizzare l'indicatore termico precedentemente inserito nell'arteria femorale per misurare il volume d'acqua extravascolare dei polmoni, l'indice cardiaco e la resistenza vascolare sistemica.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Campionamento del liquido edema polmonare non diluito per misurare il tasso netto di AFC.<ol>
<li>Inserire un catetere di aspirazione morbido 14 Fr in una posizione incuneata nel bronco distale attraverso il tubo endotracheale.</li>
		<li>Campione di liquido edema in una trappola di aspirazione applicando un'aspirazione delicata.</li>
		<li>Centrifugare tutti i campioni a 240 x g a 4 °C per 10 minuti in una centrifuga refrigerata.</li>
		<li>Raccogli i supernatanti. NOTA: La concentrazione totale di proteine nel liquido edema polmonare non diluito viene misurata con un metodo colorimetrico. Poiché il tasso di clearance del liquido edema dallo spazio alveolare è molto più veloce del tasso di rimozione delle proteine, il tasso netto di AFC è stato calcolato come Percentuale AFC = 100 × [1 - (proteina edema iniziale/proteina totale dell'edema finale)] e successivamente è stato riportato come %/h37. I campioni di liquido edema polmonare non diluito vengono raccolti dagli animali al basale e 4 ore dopo, come precedentemente descritto34,44,45,46,47,48,49.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Mini campionamento di lavaggio broncoalveolare.<ol>
<li>Inserire un catetere di aspirazione morbido 14 Fr in una posizione incuneata in un bronco distale attraverso il tubo endotracheale.</li>
		<li>Instillare 50 ml di una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% nel catetere di aspirazione.</li>
		<li>Campionare prontamente il fluido in una trappola di aspirazione.</li>
		<li>Raccogli il mini lavaggio broncoalveolare. NOTA: La concentrazione totale di proteine in mini BAL viene misurata con un metodo colorimetrico e, ad esempio, i livelli di citochine proinfiammatorie, come TNF-α, IL-6, IL-1β e IL-18, sono misurati utilizzando un metodo di dosaggio immunologico multiplex. I campioni vengono raccolti 4 ore dopo la lesione polmonare indotta dall'acido.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Analisi dei gas del sangue<ol>
<li>Raccogliere i gas del sangue arterioso attraverso la linea arteriosa in una siringa preimpostata BD da 3 ml con punta BD Luer-Lok al basale. Misurare immediatamente PaO2/ FiO2, PaCO2, pH, lattato sierico e creatinina sierica utilizzando un analizzatore di gas ematici point-of-care.</li>
		<li>Ripetere questo passaggio ogni ora per 4 ore dopo l'instillazione acida.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Campionamento polmonare<ol>
<li>Sacrificare il maialino con un'iniezione endovenosa di pentobarbital (150 mg.kg-1) alla fine dell'esperimento (4 ore dopo la lesione polmonare indotta dall'acido).</li>
		<li>Sezionare e rimuovere tutti i polmoni. Fissare con formalina acetificata alcolica.</li>
		<li>Incorporare la paraffina e affettare a uno spessore di 10 μm.</li>
		<li>Macchiare con ematossilina ed eosina. NOTA: L'evidenza istologica della lesione polmonare può essere valutata utilizzando un punteggio standardizzatodi lesione istologica 50.</li>
	</ol>
</li>
</ol>

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Questo articolo descrive un modello sperimentale riproducibile di ARDS indotto dall'instillazione intratracheale di HCl nei suinetti per studiare gli effetti protettivi polmonari di sostanze volatili alogenate, come il sevoflurano o l'isoflurano, somministrate utilizzando un dispositivo di conservazione anestetica.
L'obiettivo principale di questo studio era quello di sviluppare un modello sperimentale di ARDS in cui gli agenti volatili potessero essere somministrati da un dispositivo di conse...

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è una causa comune di insufficienza respiratoria ipossiemica e morte nei pazienti critici1. È caratterizzato da lesioni epiteliali ed endoteliali alveolari diffuse, che portano ad un aumento della permeabilità e dell'edema polmonare, alterata clearance del liquido alveolare (AFC) e peggioramento del distress respiratorio2. Il riassorbimento dell'edema alveolare e il recupero dall'ARDS richiedono il trasporto del liquido epiteliale attraverso gli alveoli per rimanere intatti, il che suggerisce che una terapia che migliora l'AFC potrebbe essere utile3,4. Sebbene la ventilazione protettiva polmonare e una strategia restrittiva per la fluidoterapia endovenosa si siano dimostrate utili nel migliorare i risultati2,5, sono ancora associati ad alta mortalità e morbilità6. Pertanto, vi è un urgente bisogno di sviluppare terapie efficaci per la sindrome e di comprendere meglio i meccanismi precisi attraverso i quali tali terapie potrebbero funzionare.
Gli anestetici alogenati, come l'isoflurano o il sevoflurano, sono stati ampiamente utilizzati per l'anestesia generale in sala operatoria. Il sevoflurano è associato a una diminuzione dell'infiammazione nei polmoni dei pazienti sottoposti a chirurgia toracica e ad una diminuzione delle complicanze polmonari postoperatorie, come l'ARDS7. Risultati simili sono stati trovati in una meta-analisi di pazienti dopo cardiochirurgia8. I volatili alogenati hanno anche un effetto broncodilatatore9,10 e forse alcune proprietà che proteggono diversi organi, come il cuore8,11 e i reni12,13,14. Recentemente, c'è stato un crescente interesse per l'uso clinico di anestetici per via inalatoria come sedativi nell'unità di terapia intensiva (ICU). Sia gli studi sugli animali che sull'uomo supportano gli effetti protettivi del pretrattamento con agenti alogenati prima dell'ischemia prolungata del fegato15,del cervello16o del cuore11. Gli agenti alogenati presentano anche potenziali vantaggi farmacocinetici e farmacodinamici rispetto ad altri agenti per via endovenosa per la sedazione di pazienti critici, tra cui una rapida insorgenza d'azione e un rapido offset dovuto al piccolo accumulo nei tessuti. Gli agenti alogenati per via inalatoria riducono i tempi di intubazione rispetto alla sedazione endovenosa nei pazienti sottoposti a cardiochirurgia17. Diversi studi supportano la sicurezza e l'efficacia degli agenti alogenati nella sedazione dei pazienti in terapia intensiva18,19,20. Nei modelli sperimentali di ARDS, il sevoflurano per via inalatoria migliora lo scambio gassoso21,22,riduce l'edema alveolare21,22,e attenua l'infiammazione sia polmonare che sistemica23. L'isoflurano migliora anche la riparazione polmonare dopo l'infortunio mantenendo l'integrità della barriera alveolare-capillare, possibilmente modulando l'espressione di una proteina chiave a giunzione stretta24,25,26. Inoltre, i macrofagi di topo che sono stati coltivati e trattati con isoflurano hanno avuto effetti fagocitici migliori sui neutrofili rispetto ai macrofagi che non sono stati trattati con isoflurano27.
Tuttavia, le precise vie e meccanismi biologici che rappresentano le proprietà protettive polmonari degli anestetici volatili rimangono in gran parte sconosciuti fino ad oggi, richiedendo ulteriori indagini18. Ulteriori studi sono inoltre giustificati per indagare gli effetti precisi del sevoflurano sulla lesione polmonare e per verificare se le prove sperimentali possono essere tradotte nei pazienti. Il primo studio di controllo randomizzato del nostro team ha rilevato che la somministrazione di sevoflurano per via inalatoria in pazienti con ARDS era associata a un miglioramento dell'ossigenazione e a una diminuzione dei livelli sia di citochine pro-infiammatorie che di marcatori di danno epiteliale polmonare, come valutato dai recettori solubili plasmatici e alveolari per i prodotti finali di glicazione avanzata (sRAGE)28 . Poiché sRAGE è ora considerato un marker di danno cellulare alveolare di tipo 1 e un mediatore chiave dell'infiammazione alveolare, questi risultati potrebbero suggerire alcuni effetti benefici del sevoflurano sulla lesione epiteliale alveolare polmonare21,29,30.
L'uso di agenti alogenati per la sedazione in terapia intensiva per via inalatoria ha richiesto a lungo l'impiego di ventilatori per anestesia in sala operatoria e vaporizzatori a gas in terapia intensiva. Da allora, i riflettori anestetici adatti all'uso con i moderni ventilatori per terapia intensiva sono stati sviluppati per un uso specifico nella terapia intensiva31. Questi dispositivi sono dotati di filtri modificati per lo scambio di calore e umidità inseriti tra il pezzo Y del circuito respiratorio e il tubo endotracheale. Consentono la somministrazione di agenti alogenati, con isoflurano e sevoflurano che sono i più frequentemente utilizzati, e sono costituiti da un'asta di evaporazione porosa in polipropilene, in cui viene rilasciato un agente liquido, erogato da una specifica pompa a siringa. L'agente alogenato viene assorbito durante la scadenza da un mezzo riflettente contenuto nel dispositivo e viene rilasciato durante l'ispirazione successiva, consentendo il ricircolo di circa il 90% dell'agente alogenato scaduto31,32. Recentemente, è stata sviluppata una versione miniaturizzata del dispositivo con uno spazio morto strumentale di 50 ml, rendendolo ancora più adatto per l'uso durante la ventilazione ultraprotettiva nei pazienti con ARDS, con volumi di marea che potrebbero essere fino a 200 mL31. Un tale dispositivo miniaturizzato non è mai stato studiato in un modello sperimentale di maialino di ARDS.
Poiché ricerche precedenti supportano i ruoli promettenti dei volatili alogenati nell'infiammazione alveolare polmonare e nelle lesioni durante l'ARDS, abbiamo progettato un modello animale sperimentale per ottenere una comprensione traslazionale dei meccanismi degli effetti degli agenti alogenati sulla lesione polmonare e sulla riparazione33,34,35. In questo studio, abbiamo sviluppato un modello di ARDS indotto da acido cloridrico (HCl) in suinetti in cui la sedazione inalatoria può essere somministrata utilizzando la versione miniaturizzata del dispositivo di conservazione degli anestetici, un dispositivo di tipo ICU. Questo grande modello animale di ARDS potrebbe essere utilizzato per approfondire la nostra comprensione dei potenziali effetti protettivi polmonari degli agenti alogenati inalati.

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>Tracheal intubation</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Endotracheal tube 6-mm</td>
			<td>Covidien</td>
			<td>18860</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Animal preparation</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Central venous catheter 3-lumens catheter (7 French - 16 cm)</td>
			<td>Arrow</td>
			<td>CV-12703</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Pulse contour cardiac output monitor PiCCO catheter (3-5 French - 20 cm)</td>
			<td>Getinge Pulsion Medical System</td>
			<td>catheter</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Warm blankets WarmTouch5300</td>
			<td>MedTronic</td>
			<td>5300</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Monitoring</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>External monitor IntelliVue MP40</td>
			<td>Phillips</td>
			<td>MNT 142</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Point-of-care blood gas analyzer Epoc&#174; Blood Analysis System</td>
			<td>Siemens</td>
			<td>20093</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Pulse contour cardiac output monitor PiCCO Device PulsioFlex Monitor</td>
			<td>Getinge Pulsion Medical System</td>
			<td>PulsioFlex</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Mechanical ventilation</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ventilator Engstr&#246;m Carestation</td>
			<td>General Electrics</td>
			<td>Engstr&#246;m</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Halogenated anesthetics</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Anaconda Syringe</td>
			<td>SedanaMedical</td>
			<td>26022</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Anesthetic conserving device AnaConDa-S</td>
			<td>SedanaMedical</td>
			<td>26050</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Charcoal filter FlurAbsorb</td>
			<td>SedanaMedical</td>
			<td>26096</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Filling Adaptaters</td>
			<td>SedanaMedical</td>
			<td>26042</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ionomer membrane dryer line Nafion</td>
			<td>SedanaMedical</td>
			<td>26053</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Products</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Propofol</td>
			<td>Mylan</td>
			<td>66617123</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Isoflurane</td>
			<td>Virbac</td>
			<td>QN01AB06</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Pentobarbital</td>
			<td>PanPharma</td>
			<td>68942457</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Sevoflurane</td>
			<td>Abbvie</td>
			<td>N01AB08</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Sufentanil</td>
			<td>Mylan</td>
			<td>62404996</td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

halogenated agent delivery in porcine model of acute respiratory distress syndrome via an intensive care unit type device

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è una causa comune di insufficienza respiratoria ipossiemica e morte nei pazienti critici e vi è un urgente bisogno di trovare terapie efficaci. Studi preclinici hanno dimostrato che gli agenti alogenati per via inalatoria possono avere effetti benefici in modelli animali di ARDS. Lo sviluppo di nuovi dispositivi per somministrare agenti alogenati utilizzando moderni ventilatori per unità di terapia intensiva (ICU) ha notevolmente semplificato l'erogazione di agenti alogenati ai pazienti in terapia intensiva. Poiché precedenti ricerche sperimentali e cliniche suggerivano potenziali benefici di sostanze volatili alogenate, come il sevoflurano o l'isoflurano, per lesioni epiteliali alveolari polmonari e infiammazione, due punti di riferimento fisiopatologico del danno alveolare diffuso durante l'ARDS, abbiamo progettato un modello animale per comprendere i meccanismi degli effetti degli agenti alogenati sulla lesione polmonare e sulla riparazione. Dopo l'anestesia generale, l'intubazione tracheale e l'inizio della ventilazione meccanica, l'ARDS è stata indotta nei suinetti attraverso l'instillazione intratracheale di acido cloridrico. Quindi, i suinetti sono stati sedati con sevoflurano o isoflurano inalatori utilizzando un dispositivo di tipo ICU e gli animali sono stati ventilati con ventilazione meccanica protettiva polmonare durante un periodo di 4 ore. Durante il periodo di studio, sono stati raccolti campioni di sangue e alveolari per valutare l'ossigenazione arteriosa, la permeabilità della membrana alveolare-capillare, la clearance del liquido alveolare e l'infiammazione polmonare. Durante l'esperimento sono stati raccolti anche i parametri di ventilazione meccanica. Sebbene questo modello abbia indotto una marcata diminuzione dell'ossigenazione arteriosa con alterata permeabilità alveolare-capillare, è riproducibile ed è caratterizzato da una rapida insorgenza, una buona stabilità nel tempo e nessuna complicanza fatale.
Abbiamo sviluppato un modello di suinetto di aspirazione acida che riproduce la maggior parte delle caratteristiche fisiologiche, biologiche e patologiche dell'ARDS clinico e sarà utile approfondire la nostra comprensione dei potenziali effetti protettivi polmonari degli agenti alogenati somministrati attraverso dispositivi utilizzati per la sedazione in terapia intensiva per via inalatoria.

Per questo esperimento, 25 suinetti sono stati anestetizzati e divisi in due gruppi: 12 suinetti nel gruppo non trattato (gruppo SHAM) e 13 suinetti nel gruppo acido-leso (gruppo HCl). Nessun maialino è morto prima della fine dell'esperimento. Un'analisi bidirezionale a misure ripetute di varianza (RM-ANOVA) ha indicato un tempo significativo per interazione di gruppo (P < 10−4) con un effetto dannoso dell'ARDS indotta da HCl su PaO2/ FiO2, rispetto agli animali finti senza ARDS (<stro...

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Halogenated Agent Delivery in Porcine Model of Acute Respiratory Distress Syndrome via an Intensive Care Unit Type Device

Descriviamo un modello di sindrome da distress respiratorio acuto indotto da acido cloridrico (ARDS) in suinetti sottoposti a sedazione con agenti alogenati, isoflurano e sevoflurano, attraverso un dispositivo utilizzato per la sedazione in terapia intensiva inalatoria. Questo modello può essere utilizzato per studiare i meccanismi biologici degli agenti alogenati sulle lesioni polmonari e sulla riparazione.

Somministrazione di agenti alogenati in modelli suini di sindrome da distress respiratorio acuto tramite un dispositivo di tipo unità di terapia intensiva

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is a common cause of hypoxemic respiratory failure and death in critically ill patients, and there is an urgent ...

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2.6K Views.  CHU Clermont-Ferrand. Descriviamo un modello di sindrome da distress respiratorio acuto indotto da acido cloridrico (ARDS) in suinetti sottoposti a sedazione con agenti alogenati, isoflurano e sevoflurano, attraverso un dispositivo utilizzato per la sedazione in terapia intensiva inalatoria. Questo modello può essere utilizzato per studiare i meccanismi biologici degli agenti alogenati sulle lesioni polmonari e sulla riparazione.

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Lavage-induced Surfactant Depletion in Pigs As a Model of the Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

Various animal models of lung injury exist to study the complex pathomechanisms of human acute respiratory distress syndrome (ARDS) and evaluate future therapies. Severe lung injury with a reproducible deterioration of pulmonary gas exchange and hemodynamics can be induced in anesthetized pigs using repeated lung lavages with warmed 0.9% saline (50 ml/kg body weight). Including standard respiratory and hemodynamic monitoring with clinically applied devices in this model allows the evaluation of novel therapeutic strategies (drugs, modern ventilators, extracorporeal membrane oxygenators, ECMO), and bridges the gap between bench and bedside. Furthermore, induction of lung injury with lung lavages does not require the injection of pathogens/endotoxins that impact on measurements of pro- and anti-inflammatory cytokines. A disadvantage of the model is the high recruitability of atelectatic lung tissue. Standardization of the model helps to avoid pitfalls, to ensure comparability between experiments, and to reduce the number of animals needed.

Lavage-induced Surfactant Depletion in Pigs As a Model of the Acute Respiratory Distress Syndrome ARDS

Repeated pulmonary lavages in anesthetized pigs induce lung injury resembling major aspects of human acute respiratory distress syndrome (ARDS). For this purpose the lungs are repeatedly lavaged with 0.9% saline at 37 &#176;C. The goal of the protocol is a reproducible mitigation of gas exchange and hemodynamics for research in ARDS.

Lavage indotta surfattante esaurimento nei suini come un modello della sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS)

Various animal models of lung injury exist to study the complex pathomechanisms of human acute respiratory distress syndrome (ARDS) and evaluate future ...

Ricerca

Medicina

Oleic Acid-Injection in Pigs As a Model for Acute Respiratory Distress Syndrome

The acute respiratory distress syndrome is a relevant intensive care disease with an incidence ranging between 2.2% and 19% of intensive care unit patients. Despite treatment advances over the last decades, ARDS patients still suffer mortality rates between 35 and 40%. There is still a need for further research to improve the outcome of patients suffering from ARDS. One problem is that no single animal model can mimic the complex pathomechanism of the acute respiratory distress syndrome, but several models exist to study different parts of it. Oleic acid injection (OAI)-induced lung injury is a well-established model for studying ventilation strategies, lung mechanics and ventilation/perfusion distribution in animals. OAI leads to severely impaired gas exchange, deterioration of lung mechanics and disruption of the alveolo-capillary barrier. The disadvantage of this model is the controversial mechanistic relevance of this model and the necessity for central venous access, which is challenging especially in smaller animal models. In summary, OAI-induced lung injury leads to reproducible results in small and large animals and hence represents a well-suited model for studying ARDS. Nevertheless, further research is necessary to find a model that mimics all parts of ARDS and lacks the problems associated with the different models existing today.

In this article, we present a protocol to induce acute lung injury in pigs by central-venous injection of oleic acid. This is an established animal model for studying the acute respiratory distress syndrome (ARDS).

Iniezione di acido oleico in maiali come modello per la sindrome da Distress respiratorio

The acute respiratory distress syndrome is a relevant intensive care disease with an incidence ranging between 2.2% and 19% of intensive care unit ...

A Protocol to Set Up Needle-Free Connector with Positive Displacement on Central Venous Catheter in Intensive Care Unit

Needle-free connectors were initially designed and promoted to avoid blood exposure for healthcare workers. Some recent data suggest that the latest generation of connectors (with positive displacement) may be of interest for reducing central venous line infections. We have been using needle-free connectors for several years in our intensive care unit and here we present a protocol for installing these connectors on central venous catheters. After insertion of the catheter and control of the permeability of the lines, the connectors must be purged with 0.9% NaCl before being connected. The connectors replace all disposable caps used on infusion stopcocks and manifolds. All the connectors are changed every 7 days as recommended by the manufacturer (except when there is macroscopic contamination, which requires an immediate change of the connector). Before each injection, the connector must be disinfected for at least 3 seconds with 70% isopropyl alcohol. The connectors must not be disconnected (unless changed), as the injection is done through the device. Setting up the connectors slightly increases the total time required to place the catheter and there is no formal evidence that these connectors reduce the incidence of infectious or thrombotic complications. However, these devices simplify the management of central venous lines and prevent the catheter circuit from &#34;opening&#34; once it has been sterilely installed.

We present a protocol to show the installation of a needle-free connector with positive displacement on a central venous catheter.

Un protocollo per configurare il connettore senza aghi con spostamento positivo sul catetere venoso centrale nell'unità di terapia intensiva

Needle-free connectors were initially designed and promoted to avoid blood exposure for healthcare workers. Some recent data suggest that the latest ...

Inducing Acute Lung Injury in Mice by Direct Intratracheal Lipopolysaccharide Instillation

Airway administration of lipopolysaccharide (LPS) is a common way to study pulmonary inflammation and acute lung injury (ALI) in small animal models. Various approaches have been described, such as the inhalation of aerosolized LPS as well as nasal or intratracheal instillation. The presented protocol describes a detailed step-by-step procedure to induce ALI in mice by direct intratracheal LPS instillation and perform FACS analysis of blood samples, bronchoalveolar lavage (BAL) fluid, and lung tissue. After intraperitoneal sedation, the trachea is exposed and LPS is administered via a 22 G venous catheter. A robust and reproducible inflammatory reaction with leukocyte invasion, upregulation of proinflammatory cytokines, and disruption of the alveolo-capillary barrier is induced within hours to days, depending on the LPS dosage used. Collection of blood samples, BAL fluid, and lung harvesting, as well as the processing for FACS analysis, are described in detail in the protocol. Although the use of the sterile LPS is not suitable to study pharmacologic interventions in infectious diseases, the described approach offers minimal invasiveness, simple handling, and good reproducibility to answer mechanistic immunological questions. Furthermore, dose titration as well as the use of alternative LPS preparations or mouse strains allow modulation of the clinical effects, which can exhibit different degrees of ALI severity or early vs. late onset of disease symptoms.

Presented here is a step-by-step procedure to induce acute lung injury in mice by direct intratracheal lipopolysaccharide instillation and to perform FACS analysis of blood samples, bronchoalveolar lavage fluid, and lung tissue. Minimal invasiveness, simple handling, good reproducibility, and titration of disease severity are advantages of this approach.

Indurre lesioni polmonari acute nei topi mediante instillazione diretta del lipopolioaccaride intracheale

Airway administration of lipopolysaccharide (LPS) is a common way to study pulmonary inflammation and acute lung injury (ALI) in small animal models. ...

Assessment of Dependence in Activities of Daily Living Among Older Patients in an Acute Care Unit

During an acute medical problem, older people may lose functional independence. ADL scales are used to assess this loss of independence. The simplest and most convenient ADL scale is the Katz Index, which measures six ADL: bathing, dressing, toileting, transferring, continence, and feeding. A lower ADL score indicates greater loss of functional independence. The ADL score prior to the acute medical problem (baseline) is estimated by questioning the patient or the caregivers, and this score is then compared with that on hospital admission. The ADL score should be monitored from hospital admission until discharge to allow early detection of changes in functional independence. Identifying any loss of functional independence before and during hospitalization provides information to caregivers regarding the risk of short-term mortality risk and complications, and the prognosis after hospitalization.

During acute medical problems, older people may lose independence in activities of daily living (ADL). Assessment of baseline ADL and ADL on admission can guide personalized treatment plans aimed at preventing nosocomial dependence and ensuring better functional outcomes.

Valutazione della dipendenza nelle attività della vita quotidiana tra i pazienti anziani in un'unità di cura acuta

During an acute medical problem, older people may lose functional independence. ADL scales are used to assess this loss of independence. The simplest and ...

A Reproducible Intensive Care Unit-Oriented Endotoxin Model in Rats

Sepsis and septic shock remain the leading cause of death in intensive care units. Despite significant improvements in sepsis management, mortality still ranges between 20 and 30%. Novel treatment approaches in order to reduce sepsis-related multiorgan failure and death are urgently needed. Robust animal models allow for one or multiple treatment approaches as well as for testing their effect on physiological and molecular parameters. In this article, a simple animal model is presented.
First, general anesthesia is induced in animals either with the use of volatile or by intraperitoneal anesthesia. After placement of an intravenous catheter (tail vein), tracheostomy, and insertion of an intraarterial catheter (tail artery), mechanical ventilation is started. Baseline values of mean arterial blood pressure, arterial blood oxygen saturation, and heart rate are recorded.
The injection of lipopolysaccharides (1 milligram/kilogram body weight) dissolved in phosphate-buffered saline induces a strong and reproducible inflammatory response via the toll-like receptor 4. Fluid corrections as well as the application of norepinephrine are performed based on well-established protocols.
The animal model presented in this article is easy to learn and strongly oriented towards clinical sepsis treatment in an intensive care unit with sedation, mechanical ventilation, continuous blood pressure monitoring, and repetitive blood sampling. Also, the model is reliable, allowing for reproducible data with a limited number of animals in accordance with the 3R (reduce, replace, refine) principles of animal research. While animal experiments in sepsis research cannot easily replaced, repetitive measurements allow for a reduction of animals and keeping septic animals anesthetized diminishes suffering.

Here, we present a reproducible intensive care unit-oriented endotoxin model in rats.

Un modello di endotossina orientato all'unità di terapia intensiva riproducibile nei ratti

Sepsis and septic shock remain the leading cause of death in intensive care units. Despite significant improvements in sepsis management, mortality still ...

Surfactant Depletion Combined with Injurious Ventilation Results in a Reproducible Model of the Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

Various animal models exist to study the complex pathomechanisms of the acute respiratory distress syndrome (ARDS). These models include pulmo-arterial infusion of oleic acid, infusion of endotoxins or bacteria, cecal ligation and puncture, various pneumonia models, lung ischemia/reperfusion models and, of course, surfactant depletion models, among others. Surfactant depletion produces a rapid, reproducible deterioration of pulmonary gas exchange and hemodynamics and can be induced in anesthetized pigs using repeated lung lavages with 0.9% saline (35 mL/kg body weight, 37 &#176;C). The surfactant depletion model supports investigations with standard respiratory and hemodynamic monitoring with clinically applied devices. But the model suffers from a relatively high recruitability and ventilation with high airway pressures can immediately reduce the severity of the injury by reopening atelectatic lung areas. Thus, this model is not suitable for investigations of ventilator regimes that use high airway pressures. A combination of surfactant depletion and injurious ventilation with high tidal volume/low positive end-expiratory pressure (high Tv/low PEEP) to cause ventilator induced lung injury (VILI) will reduce the recruitability of the resulting lung injury. The advantages of a timely induction and the possibility to perform experimental research in a setting comparable to an intensive care unit are preserved.

Surfactant Depletion Combined with Injurious Ventilation Results in a Reproducible Model of the Acute Respiratory Distress Syndrome ARDS

A combination of surfactant washout using 0.9% saline (35 mL/kg body weight, 37 &#176;C) and high tidal volume ventilation with low PEEP to cause moderate ventilator induced lung injury (VILI) results in experimental acute respiratory distress syndrome (ARDS). This method provides a model of lung injury with low/limited recruitability to study the effect of various ventilation strategies for extended periods.

L'esaurimento dei tensioattivi combinato con la ventilazione dannosa si traduce in un modello riproducibile della sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS)

Various animal models exist to study the complex pathomechanisms of the acute respiratory distress syndrome (ARDS). These models include pulmo-arterial ...

Porcine Liver Transplantation Without Veno-Venous Bypass As an Extended Criteria Donor Model

Liver transplantation is regarded as the gold standard for the treatment of a variety of fatal hepatic diseases. However, unsolved issues of chronic graft failure, ongoing organ donor shortages, and the increased use of marginal grafts call for the improvement of current concepts, such as the implementation of organ machine perfusion. In order to evaluate new methods of graft reconditioning and modulation, translational models are required. With respect to anatomical and physiological similarities to humans and recent progress in the field of xenotransplantation, pigs have become the main large animal species used in transplantation models. After the initial introduction of a porcine orthotopic liver transplant model by Garnier et al. in 1965, several modifications have been published over the past 60 years.
Due to specifies-specific anatomical traits, a veno-venous bypass during the anhepatic phase is regarded as a necessity to reduce intestinal congestion and ischemia resulting in hemodynamic instability and perioperative mortality. However, the implementation of a bypass increases the technical and logistical complexity of the procedure. Furthermore, associated complications such as air embolism, hemorrhage, and the need for a simultaneous splenectomy have been reported previously.
In this protocol, we describe a model of porcine orthotopic liver transplantation without the use of a veno-venous bypass. The engraftment of donor livers after static cold storage of 20 h - simulating extended criteria donor conditions - demonstrates that this simplified approach can be performed without significant hemodynamic alterations or intraoperative mortality and with regular uptake of liver function (as defined by bile production and liver-specific CYP1A2 metabolism). The success of this approach is ensured by an optimized surgical technique and a sophisticated anesthesiologic volume and vasopressor management.
This model should be of special interest for workgroups focusing on the immediate postoperative course, ischemia-reperfusion injury, associated immunological mechanisms, and the reconditioning of extended criteria donor organs.

In this protocol, a model of porcine orthotopic liver transplantation after static cold storage of donor organs for 20 h without the use of a veno-venous bypass during engraftment is described. The approach uses a simplified surgical technique with minimization of the anhepatic phase and sophisticated volume and vasopressor management.

Trapianto di fegato suino senza bypass veno-venoso come modello di donatore a criteri estesi

Liver transplantation is regarded as the gold standard for the treatment of a variety of fatal hepatic diseases. However, unsolved issues of chronic graft ...

Hemodynamic Precision in the Neonatal Intensive Care Unit using Targeted Neonatal Echocardiography

Targeted neonatal echocardiography (TnECHO) refers to the use of comprehensive echocardiographic evaluation and physiologic data to obtain accurate, reliable, and real-time information on developmental hemodynamics in sick newborns. The comprehensive assessment is based on a multiparametric approach that overcomes the reliability issues of individual measurements, allows for earlier recognition of cardiovascular compromise and promotes enhanced diagnostic precision and timely management. TnECHO-driven research has led to an enhanced understanding of the mechanisms of illness and the development of predictive models to identify at-risk populations. This information may then be used to formulate a diagnostic impression and provide individualized guidance for the selection of cardiovascular therapies. TnECHO is based on the expert consultative model in which a neonatologist, with advanced training in neonatal hemodynamics, performs comprehensive and standardized TnECHO assessments. The distinction from point of care ultrasonography (POCUS), which provides limited and brief one-time assessments, is important. Neonatal hemodynamics training is a 1-year structured program designed to optimize image acquisition, measurement analysis, and hemodynamic knowledge (physiology, pharmacotherapy) to support cardiovascular decision-making. Neonatologists with hemodynamic expertise are trained to recognize deviations from normal anatomy and appropriately refer cases of possible structural abnormalities. We provide an outline of neonatal hemodynamics training, the standardized TnECHO imaging protocol, and an example of representative echo findings in a hemodynamically significant patent ductus arteriosus.

Presented here is a protocol to perform comprehensive neonatal echocardiography by trained neonatologists in the neonatal intensive care unit. The trained individuals provide longitudinal assessments of heart function, systemic and pulmonary hemodynamics in a consultative role. The manuscript also describes the requirements to become a fully trained neonatal hemodynamics specialist.

Precisione emodinamica nell'unità di terapia intensiva neonatale mediante ecocardiografia neonatale mirata

Targeted neonatal echocardiography (TnECHO) refers to the use of comprehensive echocardiographic evaluation and physiologic data to obtain accurate, ...

Miglioramento del trattamento delle infezioni polmonari con M-ROSE

Microbiological Rapid On-Site Evaluation for Pulmonary Infectious Diseases

The prompt initiation of empirical anti-infective therapy is crucial in patients presenting with unexplained pulmonary infection. Although imaging acquisition is relatively straightforward in clinical practice, its lack of specificity often necessitates additional time-consuming tests such as sputum culture, bronchoalveolar-lavage fluid culture, or genetic sequencing to identify the underlying etiology of the disease accurately. Moreover, the limited efficacy of empirical anti-infective treatment may contribute to antibiotic misuse. Recent advancements in interpreting microbial background on rapid on-site evaluation (ROSE) slides have enabled clinicians to promptly obtain samples through bronchoscopy (e.g., alveolar lavage, mucosal brushing, tissue clamp), facilitating bedside staining and interpretation that provides essential microbial background information. Consequently, this establishes a foundation for developing targeted anti-infection treatment and individualized drug therapy plans. With a better understanding of which pathogens are causing infections in real-time, physicians can avoid unnecessary broad-spectrum antibiotics contributing to antibiotic resistance. Establishing a rapid and standardized M-ROSE workflow within respiratory medicine departments or intensive care units will greatly assist physicians in formulating accurate treatment strategies for patients, which holds significant clinical implications.

Autore in primo piano: Progressi nel rilevamento dei patogeni e nella valutazione delle malattie in tempo reale con M-ROSE

The protocol here demonstrates a fast and standardized microbiological rapid on-site evaluation (M-ROSE) workflow, including three steps: slide making, staining, and interpretation. This protocol will help physicians make rapid clinical decisions.