La valutazione della produzione di lattato miocardico durante il test di provocazione Ach è essenziale e praticabile per diagnosticare gli spasmi microvascolari coronarici. Questa procedura è generalmente sicura e semplice per rilevare l'insorgenza di spasmi microvascolari, che in genere non sono visibili su nessun altro dispositivo di imaging Prima di iniziare la procedura, assicurarsi che la produzione di lattato miocardico sia misurata nei pazienti sottoposti a test di provocazione con acetilcolina per diagnosticare l'angina vasospastica o l'angina microvascolare dovuta a vasospasmo. Inoltre, assicurarsi che i pazienti abbiano interrotto tutti gli agenti vasoattivi almeno 48 ore prima del cateterismo.
Successivamente, radere i capelli del paziente nei siti di puntura, comprese le regioni inguinali e i polsi. Dopo l'anestesia, i siti di puntura posizionano due guaina venosa francese attraverso la vena femorale destra o sinistra con guida ecografica. Quindi posizionare una guaina arteriosa francese di cinque o sei attraverso l'arteria radiale o femorale.
Successivamente, somministrare eparina per via endovenosa per ottenere l'anticoagulazione terapeutica prima della strumentazione coronarica. Incannulare un catetere sinistro di cinque o sei French Judkins nell'arteria coronaria sinistra o LCA attraverso l'arteria radiale o femorale. Successivamente, far avanzare un catetere sinusale coronarico o CS da una guaina venosa posizionata nella vena femorale destra all'atrio destro.
Quindi confermare in anticipo la configurazione del CS e la posizione del suo orifizio nell'atrio destro rilevando l'immagine del CS nella fase venosa dell'angiografia LCA. Successivamente, incannulare un catetere sinistro Amplatz nel CS ruotando il catetere in senso antiorario nell'atrio destro con la vista obliqua anteriore sinistra. Quindi verificare se il catetere è incannulato nel CS e se la sua posizione nel CS è adeguata mediante iniezione di contrasto dall'estremità del catetere.
Successivamente, prelevare contemporaneamente un paio di campioni di sangue dal CS e dall'ostio dell'LCA per esaminare il metabolismo del lattato miocardico al basale. Infine, misurare i livelli di lattato nei campioni utilizzando l'emogasanalisi dotata di una funzione di misurazione automatica del lattato. Eseguire l'angiografia coronarica sinistra basale in una proiezione appropriata che garantisca la migliore separazione dei rami di ciascuna arteria coronaria.
Successivamente, somministrare acetilcolina nell'arteria coronaria in modo cumulativo nell'arco di 20 secondi con un attento monitoraggio della pressione sanguigna e un ECG a 12 derivazioni. Eseguire un'angiografia coronarica quando si verifica dolore toracico o qualsiasi cambiamento del segmento ECGST o di routine dopo aver completato ogni iniezione di acetilcolina, raccogliere campioni appaiati di un millilitro di sangue dall'ostio LCA e dal CS per misurare le concentrazioni di lattato a un minuto dopo che ogni dose di acetilcolina è stata somministrata all'LCA e determinare le concentrazioni di lattato con un analizzatore automatico di lattato calibrato. Calcolare il rapporto di estrazione del lattato o LER dividendo la differenza arterovenosa coronarica nella concentrazione di lattato per la concentrazione di lattato arterioso.
Se vengono indotti spasmi coronarici epicardici, somministrare cinque milligrammi di isosorbide dinitrato nell'LCA ed eseguire prontamente un'angiografia coronarica mentre l'arteria coronaria è dilatata al massimo. Raccogliere contemporaneamente un millilitro di sangue dall'ostio LCA e dal CS per misurare le concentrazioni di lattato dopo aver alleviato lo spasmo indotto dall'acetilcolina. Di seguito sono riportati gli angiogrammi coronarici, le alterazioni dell'ECG e i livelli di lattato durante il test di provocazione con acetilcolina di una paziente di 56 anni che soffriva di fastidio toracico transitorio a riposo.
L'angiogramma coronarico basale dei risultati LCA ed ECG è apparso normale. Dolore toracico, alterazioni ischemiche dell'ECG e LER negativo sono stati osservati immediatamente dopo 100 microgrammi di somministrazione di acetilcolina nell'LCA. Ancora all'angiografia non è stato osservato alcuno spasmo coronarico epicardico rilevante.
Pertanto, le è stato diagnosticato uno spasmo microvascolare. È interessante notare che il LER negativo persistente è stato osservato anche dopo la somministrazione di isosorbide dinitrato nell'LCA, suggerendo che l'ischemia miocardica attribuibile alla ridotta biodisponibilità dell'ossido nitrico nelle pre-arteriose coronarie era prolungata. La posizione dell'orifizio CS deve essere confermata in anticipo rilevando l'immagine CS nella faccia venosa dell'angiografia LCA.
