Il trauma foveale durante il trapianto di innesto epiteliale pigmentato retinico può causare scarsi risultati visivi. Questo metodo proposto può ridurre la probabilità di strappi foveali rispetto alle tecniche convenzionali. Il metodo proposto affronta molteplici fattori che contribuiscono al trauma foveale, tra cui il rilascio di aderenze subretiniche, una migliore visualizzazione degli strati retinici e forze di taglio tangenziali durante la formazione di bleb.
Questa tecnica, che prevede il pretrattamento intravitreale del plasminogeno, la formazione di bleb retinici guidati da OCT integrati al microscopio e il tamponamento vitreo liquido perfluorocarburo utilizzando una cannula a doppio foro produce la probabilità di trauma foveale con una procedura più delicata. A dimostrare la procedura saranno il Dr.Zenping Liu, un ricercatore senior, e il Sig.Daniel Soo Lin Wong, un assistente di ricerca, entrambi provenienti da un laboratorio. Il professor Gopal Lingam, consulente senior, dimostrerà anche le procedure operative.
Per iniziare, utilizzare le forbici Vannas per incidere la congiuntiva vicino al limbus per una peritomia congiuntivale a 360 gradi ed eseguire una dissezione smussata per ingrandire la peritomia. Utilizzare una lama micro vitreoretinica calibro 25 per eseguire un'incisione di tre millimetri nella sclera a ore otto nell'occhio destro o alle quattro nell'occhio sinistro. Inserire una cannula di infusione laterale personalizzata a 25 gauge e sutura utilizzando una sutura Vicryl 7-0.
Dopo aver confermato la posizione intravitreale, avviare l'infusione bilanciata della soluzione salina e impostare il sistema per mantenere la pressione intraoculare di 20 millilitri di mercurio. Usa un trocar a testa piatta calibro 25 per incidere la sclera alle due nell'occhio destro o alle 10 nell'occhio sinistro. Inserire una luce lampadario calibro 25 nel trocar a testa piatta e fissare la luce con nastro adesivo.
Regolare la sorgente luminosa a circa il 60% Eseguire un'altra sclerotomia a ore 10 per l'occhio destro o alle due per l'occhio sinistro come dimostrato. Posiziona una sutura Vicryl 7-0 a forma di U attorno alla sclerotomia senza legare i nodi. Inserire il trocar vitrectomia attraverso la sclerotomia.
Eseguire la vitrectomia intorno alla porta di ingresso, seguita da una vitrectomia a nucleo corto con un massimo di 5.000 tagli al minuto e massima aspirazione a 400 millimetri di mercurio. Iniettare da 20 a 50 microlitri di triamcinolone per una migliore visualizzazione vitrea. Separare il corpo vitreo dalla retina per indurre un distacco vitreo posteriore.
Posizionare il vitrettore sopra il disco ottico per consentire una delicata induzione del distacco vitreo posteriore. Mantenere il vitrettore solo su aspirazione ad un massimo di 400 millimetri di mercurio senza comportare alcun taglio. Se necessario, utilizzare la pinza intraoculare calibro 25 per strappare la corteccia vitrea per facilitare il distacco.
Aprire la membrana ialoide posteriore con la fresa e rimuovere la gonna vitrea staccata fino alla base vitrea. Aspirare l'eventuale triamcinolone residuo sulla superficie retinica. Iniettare da uno a due millilitri di liquido perfluorocarburo per coprire il polo posteriore fino alla retina periferica anteriore e media.
Entra nell'occhio con una cannula di iniezione subretinica. Utilizzare la cannula di iniezione subretinica a doppio foro personalizzata con calibro 25 x 41 o la cannula di iniezione subretinica calibro 25 x 38 collegata a una siringa da 250 microlitri per l'iniezione subretinica. Impostare la pressione intraoculare da zero a quattro millimetri di mercurio.
Eseguire delicatamente un'iniezione subretinica di BSS per indurre un distacco di retina localizzato. Una volta che il bleb attraversa la fovea, interrompere l'iniezione di BSS. Create una seconda soffusa da una direzione separata.
Unire entrambi i blebs per staccare completamente la fovea. Abilita la funzione di tomografia a coerenza ottica intraoperatoria per visualizzare la formazione di bleb, assicurando che le scansioni della linea e del cubo siano in modalità ad alta definizione per acquisire un'immagine sulla fovea. Ingrandire l'incisione della retina a 1,5 millimetri con una coppia di forbici vitreoretiniche verticali da 25 gauge per consentire l'accesso allo spazio subretinico per il trapianto.
Impostare la pressione intraoculare a 50 millimetri di mercurio. Utilizzare una cannula con punta in silicone spazzolato per rimuovere il liquido al perfluorocarburo. Utilizzare un coltello da incisione da 1,4 millimetri per estendere la sclerotomia.
Inserisci uno strumento ad anello estensibile calibro 20 e rimuovi gli epiteli pigmentati retinici dell'ospite submaculare raschiando. Inserire la punta del dispositivo sparatutto attraverso la sclerotomia e passare attraverso la cavità vitrea ad una pressione intraoculare di 20 millimetri di mercurio. Iniettare l'impianto verso lo spazio subretinico attraverso il bordo della retinotomia creato dalla superficie retinica con il lato portante cellulare rivolto verso la membrana di Brooks e lo xenotrapianto rivolto verso i fotorecettori.
Visualizzare la posizione dell'impianto abilitando la funzione di tomografia a coerenza ottica intraoperatoria. Regolare la posizione dell'impianto con la cannula di iniezione subretinica o una forbice intraoculare curva a 25 gauge per garantire che l'impianto sia appoggiato sulla membrana di Brooks nello spazio subretinico con una retina sovrastante intatta, nonché situato lontano dalla retinotomia creata e non impattato sul sito di retinotomia. Utilizzare una cannula con punta in silicone spazzolato per lo scambio fluido-aria e aspirare delicatamente il fluido subretinico dal distacco della retina bleb e dall'apposizione del bordo della retinotomia fino a quando la retina non viene riattaccata sull'impianto.
Quindi, per completare l'intervento chirurgico, chiudere la sclerotomia della porta di lavoro utilizzando la sutura 7-0 Vicryl pre-posizionata. Somministrare 0,05 millilitri per due milligrammi di triamcinolone intravitreale senza conservanti alla sclerotomia delle otto. Rimuovere il lampadario e la cannula di infusione.
Chiudere queste sclerotomie con suture di Vicryl. Palpare l'occhio per assicurarsi che la pressione intraoculare rientri nell'intervallo accettabile. Iniettare aria filtrata o BSS tramite un ago calibro 30, se necessario.
Un'imaging in vivo del trapianto di innesto epiteliale di pigmento retinico submaculare dell'occhio sinistro su varie modalità di imaging è stato condotto per un massimo di tre mesi. La fotografia del fondo oculare ha indicato che l'innesto trapiantato alla fovea non è migrato nel tempo. L'imaging di auto-fluorescenza del fondo ha mostrato cambiamenti minimi nell'iper-autofluorescenza che si sovrappongono all'innesto epiteliale del pigmento retinico.
L'angiografia con fluoresceina del fondo in fase iniziale e tardiva non ha mostrato alcuna perdita che circonda l'innesto. Le immagini della tomografia a coerenza ottica maculare hanno mostrato la conservazione degli strati retinici esterni sopra l'innesto con il passare del tempo, suggerendo la funzionalità delle cellule epiteliali pigmentate retiniche. La colorazione HE ha mostrato strati retinici intatti senza evidenza di micro lacrime.
La tomografia a coerenza ottica intraoperatoria consente la visualizzazione delle dimensioni bleb e della potenziale lacrima foveale intraoperatoria durante il distacco foveale. La presenza di lacrime può interferire con la formazione di bleb. Il successo della corretta formazione del bleb è stato indicato dall'assenza di lacrime.
Per la valutazione funzionale della retina, sono state eseguite valutazioni elettroretinografiche a pieno campo dell'occhio xenotrapiantato epiteliale pigmentato retinico. L'assenza di un significativo deterioramento delle forme d'onda dell'elettroretinogramma suggerisce che la funzione dei fotorecettori sia dell'asta che del cono è stata mantenuta con gli xenotrapianti. Durante la creazione del bleb retinico localizzato, fallo molto delicatamente poiché qualsiasi improvviso cambiamento nella velocità del getto può portare a lacrime foveali.
Eseguire questo passaggio lentamente è la chiave per ridurre le lesioni foveali. L'imaging multimodale, tra cui l'autofluorescenza del fondo, l'angiografia con fluoresceina e la tomografia a coerenza ottica insieme agli studi di elettrofisiologia, possono fornire maggiori informazioni sulla sopravvivenza dell'innesto e sui fattori che lo influenzano.
