Il recupero multiorgano per la donazione controllata dopo i donatori di morte cardiaca è una sfida. Questo metodo aumenta la complessità dell'intera procedura, ma offre risultati migliori per i destinatari. Questo metodo riduce al minimo il danno ischemico prodotto da ipotensione e arresto cardiaco dopo la sospensione della terapia di sostegno vitale nei donatori.
Per iniziare, somministrare per via endovenosa un bolo di eparina al donatore. Quindi preparare un tavolo di strumentazione sterile con tutte le attrezzature necessarie, l'elettrocauterizzazione e il sistema di aspirazione. Preparare un campo chirurgico sull'inguine selezionato con soluzione disinfettante e teli sterili.
Fai un'incisione longitudinale da otto a 10 centimetri con una lama numero 23 e controlla l'emorragia con elettrocauterizzazione e Ligaclips. Separare i bordi della ferita con un divaricatore e procedere con la dissezione per esporre l'arteria femorale e la vena. Abbraccia i vasi femorali con un filo di seta per controllare l'emorragia.
Selezionare i diametri della cannula appropriati in base alle dimensioni del recipiente come descritto nel manoscritto testuale. Cannulare la vena femorale, introducendo prima un filo metallico come guida, seguito da dilatatori progressivi per introdurre infine la cannula. Procedere in modo simile con l'arteria femorale utilizzando una cannula a doppio lume.
Tagliare un pezzo di 10 centimetri della linea di ingresso ECMO. Inserire un connettore dritto con un blocco esca con un rubinetto a tre vie assemblato a un'estremità del pezzo e collegare l'altra estremità alla cannula arteriosa. Eliminare le linee ECMO.
Utilizzare un'irrigazione abbinata a soluzione salina per riempire le linee mentre si collega con le cannule. Collegare la linea ECMO di uscita alla cannula venosa e la linea ECMO di ingresso al connettore dritto con il rubinetto di arresto a tre vie precedentemente assemblato alla cannula arteriosa. Il rubinetto di arresto a tre vie può essere utilizzato per lo spurgo del sistema.
Mantenere le linee ECMO bloccate. Fissare entrambe le cannule all'inguine con suture di seta di taglia uno per evitare lo spostamento durante il trasferimento. Posizionare una linea di pressione monitorata nella cannula dell'arteria femorale e nell'arteria radiale sinistra del donatore.
Successivamente, iniziare il posizionamento del palloncino di occlusione aortica prendendo la distanza tra il processo xifoideo del donatore e l'estremità distale della cannula arteriosa come riferimento per determinare la lunghezza del catetere da inserire per raggiungere l'aorta discendente toracica. Imposta un segno di riferimento nel palloncino con una sutura di seta o un pennarello. Introdurre una guida metallica attraverso il lume libero della cannula dell'arteria femorale.
Continuare con il catetere guidato dal filo metallico e introdurlo fino al segno di riferimento. Confermare la corretta posizione del palloncino di occlusione. Controllare il corretto funzionamento del palloncino di occlusione riempiendolo di soluzione salina per quattro o cinque secondi utilizzando una siringa a cono da 50 centimetri cubici.
Confermando che la pressione arteriosa dalla cannula femorale scompare, mentre viene mantenuta la pressione dall'arteria radiale sinistra. Per eseguire una sternotomia mediana, procedere con un'incisione cutanea verticale mediana dalla tacca soprasternale alla punta del processo xifoideo. Estendere l'incisione alla fascia pettorale e al periostio sternale usando l'elettrocauterizzazione.
Dividere il legamento interclavicolare e creare un piano per dissezione delle dita dietro lo sterno, sia a livello della tacca soprasternale che del processo xifoideo. Dividere lo sterno con una sega elettrica. Posizionare un divaricatore sternale e aprirlo con cura, rilasciando il pericardio dalla superficie posteriore dello sterno.
Controlla qualsiasi punto di sanguinamento con elettrocauterizzazione. Allo stesso tempo, ventilare il donatore con il 100% di ossigeno e una pressione positiva ed espiratoria di cinque centimetri di acqua. Per la broncoscopia, introdurre un broncoscopio flessibile attraverso il tubo endotracheale.
Aprire entrambe le cavità pleuriche mediante incisioni longitudinali nella pleura mediastinica. Se si riscontrano errori durante l'esame dei vasi sovra-aortici con il palloncino di occlusione, ritrarre il polmone sinistro medialmente per esporre e bloccare l'aorta toracica il più in basso possibile sotto visione diretta. Esaminare i polmoni eseguendo valutazioni visive e palpatorie, ispezionando bolle, contusione, atelettasia, polmonite e tumori occulti.
Fornire un litro di soluzione salina a quattro gradi Celsius in entrambe le cavità pleuriche. Ridurre la frazione inspirata di ossigeno al 50%Aprire il pericardio con un'incisione a T rovesciata. Ritrarre lateralmente i bordi del pericardio con suture di seta 2-0 fissate alla pelle con pinze per zanzare per esporre le strutture cardiache.
Posizionare una sutura a corda di borsa in polipropilene 4-0 sull'arteria polmonare principale sotto la biforcazione. Eseguire un'arteriotomia con una lama numero 11 e dilatare con una pinza per zanzare curva. Cannulare l'arteria polmonare con una cannula retta e dritta bloccata all'estremità.
Collegare la cannula dell'arteria polmonare alla linea del sistema di irrigazione, assemblando un connettore dritto con un blocco esca e un rubinetto a tre vie. Collegare il sistema di irrigazione alla soluzione di conservazione polmonare e spurgare le linee. Iniziare a lavare da 50 a 60 millilitri per chilogrammo di soluzione di conservazione a freddo in modo anterogrado.
Iniziare a lavare 500 microgrammi di prostaglandina diluita in 100 millilitri di soluzione salina allo stesso tempo attraverso il rubinetto a tre vie. Aprire direttamente l'atrio sinistro per consentire il drenaggio libero. Se si trovano aree di atelettasie, reclutarle con brevi prese inspiratorie a una pressione dell'acqua da 25 a 30 centimetri.
Una volta terminata la conservazione, rimuovere la cannula dell'arteria polmonare e annunciare al resto del team l'intenzione di bloccare la vena cava e iniziare l'escissione cardiaca. Posizionare un morsetto incrociato nella vena cava inferiore, assicurandosi che ci sia abbastanza moncone per il fegato. Argare e dividere la vena cava inferiore con un filo di seta numero tre.
Legare e dividere la vena cava superiore del femore da caudale ad azygous con un filo di seta numero tre. Fissare il moncone distale con un morsetto. Lasciare i morsetti rimanendo in campo chirurgico, facendo attenzione a non rimuoverli accidentalmente, altrimenti il dispositivo ECMO e ARNP saranno compromessi.
Eliminare il resto del cuore in una funzione standard. Dopo l'escissione cardiaca, rimuovere i polmoni seguendo la stessa procedura dei donatori di morte cerebrale. Dividere i legamenti polmonari inferiori, aprire il pericardio posteriore ed esporre l'esofago.
Liberare gli attacchi mediastinici posteriori del polmone con una dissezione smussata, assicurando un'emostasi prudente. Sezionare le arterie polmonari lontano dall'aorta. Isolare la trachea sopra la carina e passare una cucitrice TA.
Gonfiare i polmoni al 50-60% del volume corrente prima di prelevare il tubo endotracheale e dividere la trachea. Rimuovere eventuali allegati rimanenti ed estrarre il blocco polmonare dal donatore. Controllare attentamente la cavità toracica per rilevare eventuali punti di sanguinamento, poiché la perdita continua di sangue può ridurre il flusso della pompa.
La percentuale di pazienti con malattia polmonare interstiziale era la più alta, seguita dalla broncopneumopatia cronica ostruttiva e dalle bronchiectasie. La maggior parte dei destinatari aveva una storia di fumo. Solo il 16,7% aveva ipertensione sistemica e il 10% aveva diabete mellito.
L'ipertensione polmonare era presente in 14 destinatari. Un ricevente aveva bisogno di supporto vitale extracorporeo intraoperatorio durante l'intervento chirurgico con ECMO. Il tempo ischemico freddo mediano è stato di 292,5 minuti per il primo innesto e 405 minuti per il secondo.
Non ci sono stati decessi intraoperatori. Due riceventi hanno avuto bisogno di supporto ECMO postoperatorio a causa della disfunzione primaria del trapianto. Il tempo mediano per l'intubazione postoperatoria è stato di 24 ore.
La degenza in terapia intensiva è stata di 3,1 giorni e la degenza ospedaliera è stata di 18,9 giorni. Il rigetto cellulare acuto nelle prime tre settimane era presente in 12 riceventi. Non c'è stata mortalità ospedaliera e la sopravvivenza a 30 giorni è stata del 100% I punti chiave di questo metodo sono gli interventi pre-mortem, l'incannulamento, il posizionamento del palloncino di occlusione aortica e le misure per evitare la perdita di volume e il flusso della pompa durante la conservazione e l'approvvigionamento polmonare.
Questo metodo è stato applicato a donatori pediatrici con un aumento del tasso di utilizzo degli innesti e un'eccellente sopravvivenza dei riceventi.
