冠状動脈内ニトログリセリン投与後のアセチルコリン再チャレンジ

要約

このプロトコルは、痙攣誘発試験への追加手順として、ニトログリセリン後のアセチルコリン再挑戦を提示します。この技術の目的は、心外膜痙攣患者の共存する微小血管痙攣を明らかにし、患者ごとのレベルでニトログリセリンの保護効果を評価して、医学的治療を導くことです。

要約

冠動脈痙攣(CAS)は、非閉塞性冠動脈疾患(ANOCA)の再発狭心症患者の大部分で、アセチルコリン(ACh)痙攣誘発検査を使用して診断できます。CASはさらに、異なるサブタイプ(例えば、限局性、びまん性心外痙攣、または微小血管痙攣)に分類することができ、それぞれに異なる病態生理学的メカニズムがあり、カスタマイズされた薬物治療を必要とする可能性がある。各CASサブタイプの設定における硝酸塩の役割の背後にある証拠は不足しており、有効性は患者ごとに異なる可能性があります。ニトログリセリン(NTG)が誘発性けいれんを予防できるかどうかを患者ごとのレベルで評価するために、血管痙攣性ACh用量は、けいれん誘発テストの一部としてNTG投与後に再投与できます。NTGの予防効果は、誘発症状の重症度の改善、虚血性心電図の変化を評価し、血管造影の痙攣部位とモードを再評価することによって評価されます。したがって、この技術を使用して、患者ごとのレベルで硝酸塩の反応性を評価し、NTGで予防されている心外膜痙攣患者の共存する微小血管痙攣を明らかにすることができます。したがって、NTGの再チャレンジにより、CASの標的療法をさらに導き、血管痙攣性疾患の背後にある病態生理学的メカニズムに関する新しい洞察を提供することができます。

概要

冠動脈痙攣(CAS)は、再発性狭心症および非閉塞性冠動脈疾患(ANOCA)の患者の大部分で、アセチルコリン(ACh)による痙攣誘発試験によって診断できます1,2,3,4。最近のCorMicA試験では、CASの同定と同時治療により、患者の生活の質が持続的に改善され、狭^心症の負担が軽減されることが実証されました5。通常、CASと診断されると、1つの別個の疾患と見なされ、カルシウム拮抗薬や硝酸塩^などの血管痙攣薬で治療されます1。ただし、CASは、さまざまな病態生理学的メカニズムを持つさまざまなサブタイプに分けることができ、カスタマイズされた薬物治療が必要になる場合があります⁶。CASは、心外膜レベルで、局所的またはびまん性的に、心外膜冠状動脈全体または微小血管レベルで発生する可能性があります。前者は血管痙攣性狭心症(VSA)、後者は微小血管痙攣による微小血管狭心症(MVA)と定義されています^3,4。さらに、CASのエンドタイプの組み合わせが共存する可能性があり、オーダーメイドの治療をさらに複雑にする可能性があります。これは、微小血管痙攣の発生が、同時に心外膜痙攣が発生した場合、痙攣誘発中に隠される可能性があるため、特に重要です。

その結果、臨床診療におけるこれらの患者の治療は煩雑になる可能性があり、さまざまな抗血管痙攣薬または抗狭心症薬による試行錯誤に基づく治療の期間が始まります。特に硝酸塩は、急性狭心症発作のレスキュー薬として短時間作用型で、または維持療法として長時間作用型の第一選択治療として開始されることがよくあります。各CASサブタイプの設定における硝酸塩の役割の背後にある証拠は不足しており、有効性は患者ごとに異なる可能性があります。特に微小血管またはびまん性遠位心外膜痙攣の場合、NTGの影響は議論の余地があります^7,8。さらに、慢性NTG治療の治療効果は、激しい頭痛や運動能力の低下などの潜在的な副作用と比較検討する必要があります^9,10,11。

最近、Seitzらは、痙攣誘発テスト¹²への追加手順として、NTG投与後のACh再チャレンジ技術の臨床的有用性を実証しました。これは、NTG投与の3分後に血管痙攣用量自体と同様の方法でAChの血管痙攣用量を再投与することにより、陽性のけいれん誘発試験の後に実行されます。この目的のために、症状の改善、虚血性心電図の変化、血管造影による痙攣の部位とモードの再評価など、NTGの予防効果を評価するために、COVADIS基準が再検討されます^3,4。さらに、再チャレンジ中の心外膜痙攣を予防することで、微小血管痙攣の共存を明らかにすることができます。

したがって、NTG後の再チャレンジの目的は2つあります:(1)痙攣誘発中に行われた臨床転帰を改善し、診断直後の治療を調整するために、患者ごとのレベルで痙攣の再発に対するNTGの予防効果を評価すること、および(2)心外膜冠動脈痙攣患者における微小血管痙攣の共存を評価すること^10。13.

Ongらによる以前の出版物は、痙攣誘発テスト¹⁴を広範囲にカバーしています。私たちの研究所では、ACh投与量が20秒ではなく60秒で投与されるこのプロトコルのバリエーションを使用しています。この論文の目的は、ACh痙攣誘発テストへのアドオン手順としてNTG再チャレンジを説明することです。この手法は、NTG再チャレンジの結果が異なるプロトコルを使用した参加センター間で異なっていなかったため、Seitzらによって実証されたように、各タイプのプロトコルで実行できます。

プロトコル

冠状動脈内ACh検査は、アカデミックメディカルセンターの地元の倫理委員会によって承認されており、プロトコルはヒト研究のためのアムステルダムUMCのガイドラインに従っています。

1. ACh原液の調製

1. 20 mg の ACh を、パッケージに付属の 2 mL の溶媒と混合します(材料表)。
2. 499 mL の 0.9% NaCl に 1 mL の ACh 溶液を加えて、20 μg/mL の用量に相当するストック溶液を作成します。
3. 滅菌皿に50 mLの原液を入れ、無菌条件下でシリンジを調製します。

2. 冠動脈内注射用ACh含有シリンジの調製

1. 補足資料に従って、冠動脈内注射のために無菌条件下で5本の10 mLシリンジを準備します。
   注:シリンジを投与する際の混乱を避けるために、投与後に各シリンジを一度にすべてではなく順番に準備することをお勧めします

3. 冠動脈造影診断

1. 大腿動脈がカテーテル挿入の好ましい経路である場合は、右橈骨動脈の穿刺部位(通常2 mLのリドカイン)または右大腿動脈の穿刺部位の領域(通常15 mLのリドカイン)を麻酔します。.
   注:針で皮膚に穴を開けることにより、局所麻酔の成功を評価することができます。
2. セルディンガーワイヤー法を使用してカニューレで動脈を穿刺し、次にカニューレにワイヤーを挿入します。カニューレを取り外した後、シース(6F)をワイヤーに挿入します。無菌条件下で冠動脈造影を実施します。
3. ワイヤーをシースを通して上行大動脈に進め、続いて診断用カテーテル(6Fr)を大動脈弁の上に配置します。ワイヤーを引き出し、造影剤シリンジをカテーテルに取り付けます。
   注:使用される造影剤は、イオジキサノール注射用造影剤です。
4. 左冠動脈の診断用カテーテルの先端を左主冠動脈に配置します。造影剤を2mL注入してカテーテルの位置を確認します。
5. 冠動脈造影にパーマをかけることにより、閉塞性冠動脈疾患の存在を排除します。5~10 mLの造影剤を注入して、冠状動脈をさまざまなビューで視覚化します。
   注:ほとんどの場合、次の投影が最良の概要を提供します:右冠状動脈の場合はLAO 40°およびRAO 35°、左冠状動脈の場合はLAO 45°/CRAN 25°、RAO 30°/CRAN 30°、RAO 20°/ CAUD 30°。

4. ドップラーフロー評価の準備

注:ここでは、ComboMapシステム(材料表)でドップラーガイドワイヤーとしてComboWireを使用しました

1. ドップラーガイドワイヤーをシステムに接続し、コンソールの圧力と血行動態システムの大動脈圧をゼロにします。
2. ガイドカテーテルの先端のすぐ遠位に配置されたドップラーガイドワイヤーの圧力センサーを使用して、ガイドカテーテルを介してドップラーガイドワイヤーを冠状動脈の口に進めます。システムで正規化(ノルム)を押して、2つの圧力を均等化します。
3. 正規化後、マイクロカテーテルを介して近位または中央LADにワイヤーを再導入し、安定したフロー信号を取得します。
   注:ドップラーガイドワイヤーは、曲がりくねった解剖学的構造の場合や、心筋ブリッジから近位など、別の位置が必要な場合など、近位LADで適切な信号を取得することが不可能な場合、LADまたはCXにさらに遠位に導入することもできます。
4. 透視法を使用してワイヤの位置を記録します。
5. 関連する心外膜狭窄症(≥50%)を目視評価で除外した後、セクション5に記載されているようにAChテストを開始します。

5. AChの冠動脈内投与

1. 補足資料に記載されているように、2 μg のアセチルコリンを含む最初のシリンジをガイドを介して LCA に投与します。これを60秒で注射し、ECG、平均ピーク速度(APV)、および患者の症状(狭心症や呼吸困難など)を継続的に監視します。.
   1. 造影剤シリンジを使用して、注射自体と同様の注入速度で左冠動脈へのガイドに残っているAChを造影剤で洗い流します。
   2. ベースラインの冠動脈造影と同じ投影で10 mLの造影剤をカテーテルに注入することにより、左冠動脈の冠動脈造影を行います。AChの投与後、または症状や心電図の変化が発生したときに、12誘導心電図をブックマークして印刷します。
   3. 診断基準が満たされない場合は、ステップ5.1.1-5.1.3で説明したのと同じ技術を使用して、 補足資料 に記載されているように、20 μgのアセチルコリンを含む2番目のシリンジの投与を続行します。.すべての投与の間に3分間一時停止します。.
   4. 2回目の投与後に診断基準が満たされない場合は、ステップ5.1.1-5.1.3に記載されているのと同じ手法を使用して、 補足資料 に記載されているように、100μgのアセチルコリンを含む3番目のシリンジの投与を続行します。.すべての投与の間に3分間一時停止します。.
      注:用量3では、ほとんどの患者がいくつかの症状を報告し、虚血性心電図の変化が発生する可能性があり、心外膜直径の減少が発生する可能性があります。.場合によっては、手動噴射の速度を遅くする必要があります。たとえば、用量3および4では、徐脈が発生する可能性があり、注射の速度を遅くする必要があります。.1〜3分にわたる長時間の注射も可能です。.
   5. 3回目の投与後に診断基準が満たされない場合は、ステップ5.1.1-5.1.3に記載されているのと同じ手法を使用して、 補足資料 に記載されているように、100 μgのアセチルコリンを含む4番目のシリンジの投与を続行します。.すべての投与の間に3分間一時停止します。.
      注:用量4では、ほとんどの患者がいくつかの症状を報告し、虚血性心電図の変化が発生する可能性があり、心外膜の直径が縮小する可能性があります。.場合によっては、手動噴射の速度を遅くする必要があります。たとえば、用量3および4では、徐脈が発生する可能性があり、注射の速度を遅くする必要があります。.1〜3分にわたる長時間の注射も可能です。.
2. LCAのステップ5.1.6以降、COVADISによる診断基準が満たされない場合は、RCAを標的容器として続行します。心電図と患者の症状を継続的に監視しながら、80 μg の ACH (10 mL、シリンジ #RCA) を右冠動脈に 60 秒で注入します。
   注:RCAの検査に関する臨床診療は、多血管心外膜冠動脈血管攣縮が予後不良と関連しているため、JCSガイドラインに従ってRCAの定期的な検査が提唱されているため、センターによって異なる場合があります^2,15。対照的に、ヨーロッパおよび米国のセンターからの血管痙攣誘発プロトコルは、^RCA16を日常的にテストしていません。アセチルコリンは徐脈を誘発する可能性があり、徐脈や心房細動の長期化を防ぐために注射の速度を下げることで解決できます。.
   1. 造影剤シリンジを使用して、注射自体と同様の注入速度で左冠動脈にガイドされている残りのAChを造影剤で洗い流します。RCAの冠動脈造影を行います(ベースライン血管造影と同じ投影で血管造影を行います)。
   2. 検査後、または重篤な症状(狭心症や呼吸困難など)、虚血性心電図の変化、または心外膜痙攣が発生した場合に、各標的血管に冠動脈内NTGを200μg注入します。APVと患者の症状を継続的に監視して、NTGの影響を監視します。
   3. 1分後、またはAPVがベースラインに戻り、けいれんの再発を記録する症状がない場合に、標的血管の冠動脈造影を実行します

6. 再挑戦

1. 陽性診断の場合は、NTG投与後3分待ってから、患者に症状がなく、心電図の変化が解消し、APV値がベースラインに戻るまで待ってから、再チャレンジを開始します。
2. 補足資料に記載されているように、以前に血管 ?? を誘発したアセチルコリン用量を含むシリンジ 10 mL をガイドに注入します。.これを60秒で注射し、ECG、APV、および患者の症状(狭心症や呼吸困難など)を継続的に監視します。
3. 造影剤シリンジを使用して、注射自体と同様の注入速度で左冠動脈にガイドされている残りのAChを造影剤で洗い流します。10 mLの注入後のベースライン血管造影で行われたのと同じ投影で標的血管を画像化します。
4. ベースラインの冠動脈造影と同じ投影で10 mLの造影剤をカテーテルに注入することにより、左冠動脈の冠動脈造影を行います。AChの投与後、または症状や心電図の変化が発生したときに、12誘導心電図をブックマークして印刷します。
5. 検査後、または重篤な症状(狭心症および/または呼吸困難)、虚血性心電図シフト、または心外膜痙攣が発生した場合に、各標的血管に200μgの冠動脈内NTGを注射します。
6. 1分後、またはAPVがベースラインに戻り、けいれんの再発を記録する症状がない場合に、標的血管の冠動脈造影を実行します

結果

AChテストと再チャレンジの解釈は、COVADIS研究グループ⁴によって定義された基準に基づいています。CASの陽性診断は、(i)胸痛、息切れ、またはその他の症状などの以前に報告された症状の再現、および(ii)AChに反応して虚血性心電図の変化(STセグメントの上昇またはうつ病、またはU波)の誘発として定義されます。(図2)。したがって、検査全体を通して12...

ディスカッション

NTG再チャレンジ後のAChの有用性は、(1)心外膜痙攣患者における微小血管痙攣の共存を明らかにすること、および(2)医学的治療を導くために患者ごとのレベルでNTGの予防効果を評価することの2つであることが示されています¹²。冠動脈内NTGは、痙攣誘発検査の結果にかかわらず、検査後や重篤な症状、虚血性心電図の変化、心外膜痙攣が生じた場合に、常に標的血管内に日常?...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cannula (various manufacturers)	BBraun	4206096
ComboMap system	Volcano-Philips	Model No. 6800 (Powers Up)
ComboWire XT Guide Wire	Volcano-Philips	9515	Doppler guidewire
Diagnostic catheter	Boston scientific	34356-661	H749343566610/ MODEL-6F MACH 1 JL3.5
Diagnostic catheter	Boston scientific	34356-686	H749343566860/MODEL - 6F MACH 1 JR4
FINECROSS MG Coronary Micro-Guide Catheter	Terumo	NC-F863A
Intracoronary NTG	hameln pharma gmbh	RVG 119982
Lidocaine HCL	Fresenius Kabi	RVG 51673
Miochol-E Acetylcholine chloride	Bausch & Lomb	NDC 240208-539-20
Sheath Radialis	Teleflex	AA15611S
Syringe- 10 mL	BBraun	4606108V
Visipaque	GE Healthcare	RVG 17665	Iodixanol injectable contrast medium