İntrakoroner Nitrogliserin Uygulamasından Sonra Asetilkolin Yeniden Zorlanması

Özet

Bu protokol, spazm provokasyon testine ek bir prosedür olarak nitrogliserin sonrası asetilkolin rechallenge'ını sunar. Bu tekniğin amacı, epikardiyal spazmı olan hastalarda birlikte var olan mikrovasküler spazmı ortaya çıkarmak ve tıbbi tedaviyi yönlendirmek için nitrogliserinin koruyucu etkinliğini hasta başına değerlendirmektir.

Özet

Koroner arter spazmı (KAS), asetilkolin (ACh) spazm provokasyon testi kullanılarak obstrüktif olmayan koroner arter hastalığı (ANOCA) olan tekrarlayan anjinalı hastaların büyük bir kısmında teşhis edilebilir. CAS ayrıca farklı alt tiplere ayrılabilir (ör., fokal, yaygın epikardiyal veya mikrovasküler spazm), her biri özel ilaç tedavisi gerektirebilecek farklı patofizyolojik mekanizmalara sahiptir. Her bir CAS alt tipinin oluşumunda nitratların rolünün arkasındaki kanıtlar eksiktir ve etkinlik hasta bazında değişebilir. Nitrogliserinin (NTG) indüklenebilir spazmı önleyip önleyemeyeceğini hasta başına değerlendirmek için, spazm provokasyon testinin bir parçası olarak NTG uygulamasından sonra vazospastik ACh dozu tekrar uygulanabilir. NTG'nin önleyici etkisi, indüklenen semptomların şiddetindeki iyileşmeler, iskemik EKG değişiklikleri ve anjiyografide spazm bölgesi ve modunun yeniden değerlendirilmesi ile değerlendirilir. Bu nedenle bu teknik, NTG ile önlenen epikardiyal spazmı olan hastalarda nitrat yanıtını hasta başına değerlendirmek ve birlikte var olan mikrovasküler spazmı ortaya çıkarmak için kullanılabilir. Bu nedenle NTG'nin yeniden düzenlenmesi, CAS için hedefe yönelik tedaviyi daha fazla yönlendirmeye ve vazospastik bozuklukların arkasındaki patofizyolojik mekanizma hakkında yeni bilgiler sağlamaya olanak tanır.

Giriş

Koroner arter spazmı (KAS), tekrarlayan anjina ve non-obstrüktif koroner arter hastalığı (ANOCA) olan hastaların büyük bir kısmında asetilkolin (ACh) ile spazm provokasyon testi ile teşhis edilebilir1,2,3,4. Son CorMicA çalışması, CAS'ın tanımlanması ve eşzamanlı uyarlanmış tedavisinin hastanın yaşam kalitesini kalıcı olarak iyileştirdiğini ve anjina yükünü azalttığını göstermiştir⁵. Genellikle, CAS tanısı konduktan sonra, ayrı bir hastalık olarak kabul edilir ve kalsiyum antagonistleri ve nitratlar¹ gibi anti-vazospastik ilaçlarla tedavi edilir. Bununla birlikte, CAS, kişiye özel ilaç tedavisi gerektirebilecek farklı patofizyolojik mekanizmalara sahip farklı alt tiplere ayrılabilir⁶. CAS, epikardiyal koroner arterler boyunca veya mikrovasküler seviyede, fokal veya diffüz olarak epikardiyal düzeyde oluşabilir. Birincisi vazospastik anjina (VSA) ve ikincisi mikrovasküler spazma bağlı mikrovasküler anjina (MVA) olarak tanımlanır ve Konya VAzomotor Bozuklukları çalışma grubuna (COVADIS)^3,4 göre. Ayrıca, özel tedaviyi daha da karmaşık hale getirebilecek CAS endotiplerinin kombinasyonları bir arada bulunabilir. Eşzamanlı bir epikardiyal spazm meydana geldiğinde spazm provokasyonu sırasında mikrovasküler spazm oluşumu maskelenebileceğinden, bu özellikle önemlidir.

Sonuç olarak, bu hastaların klinik pratikte tedavisi zahmetli olabilir ve çeşitli anti-vazozpastik veya anti-anjinal ilaçlarla deneme yanılmaya dayalı bir tedavi dönemi başlatır. Özellikle nitratlar, akut anjinal ataklar için kurtarma ilacı olarak kısa etkili formda veya idame tedavisi olarak uzun etkili formda genellikle birinci basamak tedavi olarak başlatılır. Her bir CAS alt tipinin oluşumunda nitratların rolünün arkasındaki kanıtlar eksiktir ve etkinlik hasta bazında değişebilir. Özellikle mikrovasküler veya diffüz distal epikardiyal spazm durumunda NTG'nin etkisi tartışmalıdır ^7,8. Ayrıca, kronik NTG tedavisinin terapötik etkinliği, şiddetli baş ağrıları ve kötüleşen egzersiz kapasitesi^gibi potansiyel yan etkilere karşı tartılmalıdır ^9,10,11.

Son zamanlarda, Seitz ve ark. spazm provokasyon testine ek bir prosedür olarak NTG uygulamasından sonra ACh rechallenge tekniğinin klinik yararlılığını göstermiştir¹². Bu, pozitif bir spazm provokasyon testinden sonra, NTG uygulamasından 3 dakika sonra vazopastik dozun kendisiyle benzer şekilde ACh'nin vazopastik dozunun uygulanmasıyla gerçekleştirilir. Bu amaçla, NTG'nin önleyici etkisini, örneğin semptomlarda iyileşmeyi, iskemik EKG değişikliklerini ve spazm bölgesinin ve şeklinin anjiyografi ile yeniden değerlendirilmesini değerlendirmek için COVADIS kriterleri yeniden gözden geçirilir ^3,4. Ayrıca, rechallenge sırasında epikardiyal spazmın önlenmesi, mikrovasküler spazmın birlikteliğini ortaya çıkarabilir.

Bu nedenle, NTG sonrası retestasyonun amacı iki yönlüdür: (1) spazm provokasyonu sırasında konulan tanıdan hemen sonra klinik sonuçları iyileştirmek ve tedaviyi uyarlamak için NTG'nin spazmın yeniden ortaya çıkması üzerindeki önleyici etkisini hasta başına değerlendirmek ve (2) epikardiyal koroner arter spazmı¹⁰ olan hastalarda mikrovasküler spazmın birlikteliğini değerlendirmek^{, 13}.

Ong ve arkadaşlarının daha önceki bir yayını, spazm provokasyon testini kapsamlı bir şekilde ele almıştır¹⁴. Enstitümüzde, ACh dozajlarının 20 s yerine 60 sn olarak uygulandığı bu protokolün bir varyasyonunu kullanıyoruz. Bu makalenin amacı, NTG rechallenge'ı ACh spazm provokasyon testine ek bir prosedür olarak tanımlamaktır. Bu teknik, Seitz ve ark. NTG tekrarının sonuçları, farklı protokoller kullanan katılımcı merkezler arasında farklılık göstermediğinden, her protokol türü ile gerçekleştirilebilir.

Protokol

İntrakoroner ACh testi, Akademik Tıp Merkezi'nin yerel etik komitesi tarafından onaylanmıştır ve protokol, insan araştırmaları için Amsterdam UMC'nin yönergelerini takip etmektedir.

1. ACh stok çözeltisinin hazırlanması

1. 20 mg ACh'yi paketle birlikte verilen 2 mL çözücü ile karıştırın (Malzeme Tablosu).
2. 20 μg / mL doza karşılık gelen stok çözeltisini oluşturmak için 499 mL% 0.9 NaCl'ye 1 mL ACh çözeltisi ekleyin.
3. Şırıngaları steril koşullar altında hazırlamak için kullanılacak olan 50 mL stok çözeltisi ile steril bir kabı doldurun.

2. ACh içeren şırıngaların intrakoroner enjeksiyon için hazırlanması

1. Ek Malzemeye göre intrakoroner enjeksiyon için steril koşullar altında beş adet 10 mL şırınga hazırlayın.
   NOT: Şırıngaları uygularken karışıklığı önlemek için her bir şırınganın uygulamadan sonra sırayla hazırlanması ve hepsinin bir kerede hazırlanmaması tavsiye edilir.

3. Tanısal koroner anjiyografi

1. Femoral arter tercih edilen kateterizasyon yolu olduğunda, sağ radyal arterin delinme bölgesini (genellikle 2 mL lidokain) veya sağ femoral arterin delinme bölgesi alanını (genellikle 15 mL lidokain) uyuşturun.
   NOT: İğne ile cilt delinerek lokal anestezinin başarısı değerlendirilebilir.
2. Seldinger tel tekniğini kullanarak arteri bir kanülle delin, ardından kanülün içinden bir tel yerleştirin. Kanülü çıkardıktan sonra, telin üzerine bir kılıf (6F) yerleştirin. Steril koşullar altında koroner anjiyografi yapın.
3. Teli kılıftan çıkan aorta ilerletin ve ardından tanı kateterini (6Fr) aort kapağının üzerine yerleştirin. Teli çekin ve kontrast şırıngayı katetere takın.
   NOT: Kullanılan kontrast madde iyodiksanol Enjekte Edilebilir Kontrast Maddedir.
4. Sol koroner arter için tanı kateterinin ucunu sol ana koroner artere yerleştirin. 2 mL kontrast madde enjekte ederek kateterin konumunu doğrulayın.
5. Koroner anjiyografiye perma yaparak obstrüktif koroner arter hastalığının varlığını dışlayın. Koroner arterleri farklı görünümlerde görselleştirmek için ~ 5-10 mL kontrast madde enjekte edin.
   NOT: Çoğu zaman, aşağıdaki projeksiyonlar en iyi genel bakışı sağlar: sağ koroner arter için LAO 40 ° ve RAO 35 ° ve sol koroner arter için LAO 45 ° / CRAN 25 °, RAO 30 ° / CRAN 30 ° ve RAO 20 ° / CAUD 30 °.

4. Doppler akım değerlendirmesi için hazırlıklar

NOT: Burada ComboMap sistemi ile Doppler kılavuz teli olarak ComboWire kullanılmıştır (Table of Materials)

1. Doppler kılavuz telini sisteme bağlayın ve konsol üzerindeki basıncı ve hemodinamik sistem üzerindeki aort basıncını sıfırlayın.
2. Doppler kılavuz telinin basınç sensörü kılavuz kateterin ucunun hemen distaline yerleştirilerek Doppler kılavuz telini kılavuz kateterden koroner arterin ostiumuna ilerletin. İki basıncı eşitlemek için sistemdeki normalleştirmeye (Norm) basın.
3. Normalizasyondan sonra, teli mikrokateter yoluyla proksimal veya orta LAD'ye yeniden sokun ve kararlı bir akış sinyali elde edin.
   NOT: Doppler kılavuz teli, proksimal LAD'de yeterli bir sinyal elde etmek mümkün olmadığında, örneğin kıvrımlı anatomi durumunda veya başka bir pozisyon gerekli olduğunda, örneğin bir miyokard köprüsünden proksimalde olduğu gibi, alternatif olarak LAD'ye veya CX'e daha distal olarak sokulabilir.
4. Floroskopi kullanarak telin konumunu belgeleyin.
5. Görsel değerlendirme ile ilgili herhangi bir epikardiyal stenozun (%≥50) dışlanmasından sonra bölüm 5'te açıklandığı gibi ACh testine başlayın.

5. ACh'nin intrakoroner uygulaması

1. Ek Materyalde tarif edildiği gibi 2 μg asetilkolin içeren ilk şırıngayı kılavuz yoluyla LCA'ya uygulayın. Bunu EKG'nin, ortalama tepe hızının (APV) ve hastanın semptomlarının (örneğin, anjina ve / veya nefes darlığı) sürekli izlenmesi ile 60 saniyede enjekte edin.
   1. Kılavuzda kalan ACh'yi sol koroner artere, kontrast şırıngayı kullanarak kontrastla enjeksiyonun kendisine benzer bir enjeksiyon hızında yıkayın.
   2. Sol koroner arterin koroner anjiyografisini, başlangıç koroner anjiyografisinde olduğu gibi aynı projeksiyonda katetere 10 mL kontrast madde enjekte ederek gerçekleştirin. Her ACh dozundan sonra veya semptomlar ve / veya EKG değişiklikleri meydana geldiğinde 12 derivasyonlu bir EKG'yi yer imlerine ekleyin ve yazdırın.
   3. Tanı kriterleri karşılanmazsa, 5.1.1-5.1.3 adımlarında açıklananla aynı tekniği kullanarak Ek Materyalde açıklandığı gibi 20 μg asetilkolin içeren ikinci şırınganın uygulanmasına devam edin. Her doz arasında 3 dakika ara verin.
   4. İkinci dozdan sonra tanı kriterleri karşılanmazsa, 5.1.1-5.1.3 adımlarında tarif edilenle aynı tekniği kullanarak Ek Materyalde tarif edildiği gibi 100 μg asetilkolin içeren üçüncü şırınganın uygulanmasına devam edin. Her doz arasında 3 dakika ara verin.
      NOT: 3. dozda çoğu hasta bazı semptomlar bildirecektir, iskemik EKG değişiklikleri meydana gelebilir ve bazı epikardiyal çap azalması meydana gelebilir. Bazı durumlarda, manuel enjeksiyonun hızının yavaşlatılması gerekecektir. Örneğin, 3. ve 4. dozlarda bradikardi oluşabilir ve enjeksiyon hızının yavaşlatılması gerekecektir. 1-3 dakikadan uzun süreli bir enjeksiyon da mümkün olabilir.
   5. Üçüncü dozdan sonra tanı kriterleri karşılanmazsa, 5.1.1-5.1.3 adımlarında tarif edilenle aynı tekniği kullanarak Ek Materyalde tarif edildiği gibi 100 μg asetilkolin içeren dördüncü şırınganın uygulanmasına devam edin. Her doz arasında 3 dakika ara verin.
      NOT: 4. dozda çoğu hasta bazı semptomlar bildirecektir, iskemik EKG değişiklikleri meydana gelebilir ve bazı epikardiyal çap azalması meydana gelebilir. Bazı durumlarda, manuel enjeksiyonun hızının yavaşlatılması gerekecektir. Örneğin, 3. ve 4. dozlarda bradikardi oluşabilir ve enjeksiyon hızının yavaşlatılması gerekecektir. 1-3 dakikadan uzun süreli bir enjeksiyon da mümkün olabilir.
2. LCA'da adım 5.1.6'dan sonra COVADIS'e göre tanı kriterleri karşılanmadığında, hedef damar olarak RCA ile devam edin. EKG'yi ve hastanın semptomlarını sürekli izlerken sağ koroner artere 60 saniyede 80 μg ACH (10 mL, şırınga #RCA) enjekte edin.
   NOT: Çok damarlı epikardiyal koroner vazospazm daha kötü prognoz ile ilişkili olduğundan, RCA'nın rutin testi JCS kılavuzlarına göre savunulduğundan, RCA'nın test edilmesine ilişkin klinik uygulama merkezler arasında farklılık gösterebilir ^2,15. Buna karşılık, Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri merkezlerinden gelen vazospazm provokasyon protokolleri RCA^16'yı rutin olarak test etmemektedir. Asetilkolin bradikardiyi indükleyebilir ve uzun süreli bradikardi ve/veya asistolün önlenmesi için enjeksiyon hızının azaltılmasıyla çözülebilir.
   1. Kılavuzda kalan ACh'yi, kontrast şırıngayı kullanarak kontrast ile enjeksiyonun kendisine benzer bir enjeksiyon hızında sol koroner artere akıtın. RCA'nın koroner anjiyografisini yapın (başlangıç anjiyografisi ile aynı projeksiyonda anjiyografi yapın).
   2. Testten sonra veya şiddetli semptomlar (örn., anjina ve / veya dispne)), iskemik EKG değişiklikleri veya epikardiyal spazm meydana geldiğinde, her hedef damara 200 μg intrakoroner NTG enjekte edin. NTG'nin etkisini izlemek için APV'yi ve hastanın semptomlarını sürekli izleyin.
   3. 1 dakika sonra veya APV taban çizgisine döndüğünde hedef damarın koroner anjiyografisini yapın ve spazmın geri dönüşünü belgelemek için hiçbir semptom mevcut değildir

6. Yeniden Mücadele

1. Pozitif tanı durumunda, NTG uygulamasından sonra hasta semptomlardan arınana, EKG değişiklikleri düzelene ve yeniden sorgulamaya başlamadan önce APV değerleri taban çizgisine dönene kadar 3 dakika bekleyin.
2. Ek Materyalde tarif edildiği gibi daha önce vazospazmı indükleyen asetilkolin dozunu içeren şırınganın 10 mL'sini kılavuza enjekte edin. Bunu EKG, APV ve hastanın semptomlarının (örneğin, anjina ve / veya nefes darlığı) sürekli izlenmesi ile 60 saniyede enjekte edin.
3. Kılavuzda kalan ACh'yi, kontrast şırıngayı kullanarak kontrast ile enjeksiyonun kendisine benzer bir enjeksiyon hızında sol koroner artere akıtın. Hedef damarı, 10 mL enjeksiyonundan sonra başlangıç anjiyografisinde yapılanla aynı projeksiyonda görüntüleyin.
4. Başlangıç koroner anjiyografi için yapılanla aynı projeksiyonda katetere 10 mL kontrast enjekte ederek sol koroner arterin koroner anjiyografisini gerçekleştirin. Her ACh dozundan sonra veya semptomlar ve / veya EKG değişiklikleri meydana geldiğinde 12 derivasyonlu bir EKG'yi yer imlerine ekleyin ve yazdırın.
5. Testten sonra veya şiddetli semptomlar (yani anjina ve/veya nefes darlığı), iskemik EKG kaymaları veya epikardiyal spazm meydana geldiğinde her hedef damara 200 μg intrakoroner NTG enjekte edin.
6. 1 dakika sonra veya APV taban çizgisine döndüğünde hedef damarın koroner anjiyografisini yapın ve spazmın geri dönüşünü belgelemek için hiçbir semptom mevcut değildir

Sonuçlar

ACh testinin yorumlanması ve yeniden yarışma, COVADIS çalışma grubu⁴ tarafından tanımlanan kriterlere dayanmaktadır. KAS için pozitif tanı, (i) göğüs ağrısı, nefes darlığı veya diğer semptomlar gibi daha önce bildirilen semptomların yeniden üretilmesi ve (ii) ACh'ye tepki olarak iskemik EKG değişikliklerinin (ST segment yükselmesi veya depresyonu veya U dalgaları) indüklenmesi olarak tanımlanır. (Şekil 2). Bu nedenle, test boyunca süre...

Tartışmalar

NTG rechallenge'ından sonra ACh'nin yararlılığının iki yönlü olduğu gösterilmiştir: (1) epikardiyal spazmı olan hastalarda mikrovasküler spazmın birlikteliğini ortaya çıkarmak ve (2) tıbbi tedaviye rehberlik etmek için NTG'nin önleyici etkinliğini hasta başına değerlendirmek¹². Spazm provokasyon testinin sonucu ne olursa olsun, intrakoroner NTG her zaman testten sonra veya ciddi semptomlar, iskemik EKG değişiklikleri veya epikardiyal spazm meydana geldiğinde hedef damara...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cannula (various manufacturers)	BBraun	4206096
ComboMap system	Volcano-Philips	Model No. 6800 (Powers Up)
ComboWire XT Guide Wire	Volcano-Philips	9515	Doppler guidewire
Diagnostic catheter	Boston scientific	34356-661	H749343566610/ MODEL-6F MACH 1 JL3.5
Diagnostic catheter	Boston scientific	34356-686	H749343566860/MODEL - 6F MACH 1 JR4
FINECROSS MG Coronary Micro-Guide Catheter	Terumo	NC-F863A
Intracoronary NTG	hameln pharma gmbh	RVG 119982
Lidocaine HCL	Fresenius Kabi	RVG 51673
Miochol-E Acetylcholine chloride	Bausch & Lomb	NDC 240208-539-20
Sheath Radialis	Teleflex	AA15611S
Syringe- 10 mL	BBraun	4606108V
Visipaque	GE Healthcare	RVG 17665	Iodixanol injectable contrast medium