Повторный вызов ацетилхолина после внутрикоронарного введения нитроглицерина

Резюме

В этом протоколе повторное введение ацетилхолина после нитроглицерина является дополнительной процедурой к тестированию на провокацию спазма. Целью данного метода является выявление сопутствующего микроваскулярного спазма у пациентов со спазмом эпикарда и оценка защитной эффективности нитроглицерина на индивидуальном уровне для проведения медикаментозной терапии.

Аннотация

Спазм коронарных артерий (КАС) может быть диагностирован у значительной части пациентов с рецидивирующей стенокардией с необструктивной ишемической болезнью сердца (АНОКА) с помощью провокационного тестирования спазма ацетилхолина (). Далее КАС можно разделить на различные подтипы (например, очаговый, диффузный эпикардиальный или микрососудистый спазм), каждый из которых имеет различные патофизиологические механизмы, которые могут потребовать индивидуального медикаментозного лечения. Доказательства, лежащие в основе роли нитратов в условиях каждого подтипа CAS, отсутствуют, и эффективность может варьироваться в зависимости от пациента. Для того, чтобы оценить, может ли нитроглицерин (НТГ) предотвратить индуцируемый спазм, вазоспастическая доза АХГ может быть повторно введена после введения НТГ в рамках теста на провокацию спазма. Профилактический эффект НТГ оценивают путем оценки выраженности индуцированных симптомов, ишемических изменений ЭКГ, а также путем повторной оценки локализации и способа спазма на ангиографии. Таким образом, этот метод может быть использован для оценки чувствительности к нитратам на уровне каждого пациента и выявления сопутствующего микрососудистого спазма у пациентов со спазмом эпикарда, который предотвращается с помощью НТГ. Таким образом, повторный вызов НТГ позволяет в дальнейшем направлять таргетную терапию КАС и дает новое представление о патофизиологическом механизме, лежащем в основе вазоспастических расстройств.

Введение

Спазм коронарных артерий (КАС) может быть диагностирован у значительной части пациентов с рецидивирующей стенокардией и необструктивной ишемической болезнью сердца (АНОКА) с помощью провокационного теста на спазм с ацетилхолином ()1,2,3,4. Недавнее исследование CorMicA продемонстрировало, что выявление и одновременное индивидуальное лечение КАС стойко улучшают качество жизни пациента и снижают бремя стенокардии⁵. Обычно, как только КАС диагностирован, его рассматривают как одно отдельное заболевание и лечат противовазоспастическими препаратами, такими как антагонисты кальция и нитраты1. Хотя КАС можно разделить на различные подтипы с различными патофизиологическими механизмами, которые могут потребовать индивидуального медикаментозного лечения⁶. КАС может возникать на эпикардиальном уровне, как очагово, так и диффузно, по всей длине эпикардиальных коронарных артерий или на микрососудистом уровне. Первое определяется как вазоспастическая стенокардия (ВСА), а второе – как микрососудистая стенокардия (МВА) из-за микроваскулярного спазма в соответствии с исследовательской группой COronary VAsomotor DISorders (COVADIS)^3,4. Кроме того, могут сосуществовать комбинации эндотипов КАС, что может еще больше осложнить индивидуальное лечение. Это особенно важно, так как возникновение микрососудистого спазма может быть замаскировано при провокации спазма при одновременном возникновении эпикардиального спазма.

Как следствие, лечение таких пациентов в клинической практике может быть обременительным и инициирует период лечения методом проб и ошибок различными противовазоспастическими или антиангинальными препаратами. Нитраты, в частности, часто назначаются в качестве терапии первой линии в форме короткого действия в качестве препарата экстренной помощи при острых ангинозных приступах или в форме длительного действия в качестве поддерживающей терапии. Доказательства, лежащие в основе роли нитратов в условиях каждого подтипа CAS, отсутствуют, и эффективность может варьироваться в зависимости от пациента. Особенно в случае микроваскулярного или диффузного спазма дистального эпикарда, эффект НТГ является спорным ^7,8. Кроме того, терапевтическая эффективность лечения хронической НТГ должна быть сопоставлена с потенциальными побочными эффектами, такими как сильные головные боли и ухудшение физической активности ^9,10,11.

Недавно Seitz et al. продемонстрировали клиническую полезность методики повторного вызова АХГ после введения НТГ в качестве дополнительной процедуры к тесту на провокацию спазма¹². Это проводят после положительного теста на провокацию спазма путем повторного введения вазоспастической дозы АХГ аналогично самой вазоспастической дозе через 3 мин после введения НТГ. С этой целью критерии COVADIS пересматриваются с целью оценки профилактического эффекта НТГ, например, улучшения симптомов, ишемических изменений ЭКГ и повторной оценки локализации и способа спазма с помощью ангиографии ^3,4. Более того, профилактика эпикардиального спазма во время повторного вызова может демаскировать сосуществование микроваскулярного спазма.

Таким образом, повторный вызов после НТГ преследует двоякую цель: (1) оценить профилактический эффект НТГ на повторное возникновение спазма на уровне каждого пациента с целью улучшения клинических исходов и адаптации лечения сразу после постановки диагноза, поставленного во время провокации спазма, и (2) оценить сосуществование микроваскулярного спазма у пациентов со спазмом эпикардиальной коронарной артерии^{10, 13}. См.

Предыдущая публикация Ong et al. подробно освещала тест на провокацию спазма¹⁴. В нашем институте мы используем разновидность этого протокола, где дозы АХа вводятся через 60 с вместо 20 с. Целью данной работы является описание повторного вызова НТГ как дополнительной процедуры к тесту на провокацию спазма. Этот метод может быть выполнен с каждым типом протокола, как продемонстрировали Seitz et al., поскольку результаты повторного тестирования NTG не отличались между участвующими центрами, которые использовали разные протоколы.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

протокол

Интракоронарное тестирование на АХГ было одобрено местным комитетом по этике Академического медицинского центра, а протокол соответствует рекомендациям Амстердамского UMC для исследований на людях.

1. Приготовление исходного раствора АЧ

1. Смешайте 20 мг АХГ с 2 мл растворителя, прилагаемого к упаковке (Таблица материалов).
2. Добавьте 1 мл раствора АЧ к 499 мл 0,9% NaCl для получения исходного раствора, соответствующего дозе 20 мкг/мл.
3. Наполните стерильную посуду 50 мл исходного раствора, который будет использоваться для приготовления шприцев в стерильных условиях.

2. Подготовка шприцев, содержащих, для внутрикоронарного введения

1. Подготовьте пять шприцев по 10 мл в стерильных условиях для внутрикоронарной инъекции в соответствии с дополнительными материалами.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Рекомендуется готовить каждый шприц последовательно после введения, а не все сразу, чтобы избежать путаницы при введении шприцев

3. Диагностическая коронарография

1. Обезболивают место пункции правой лучевой артерии (обычно 2 мл лидокаина) или область места пункции правой бедренной артерии (обычно 15 мл лидокаина), когда бедренная артерия является предпочтительным путем катетеризации.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Проколов кожу иглой, можно оценить успешность местной анестезии.
2. Проколите артерию канюлей по методике проволочной проволоки Зельдингера, затем введите проволоку через канюлю. После удаления канюли вставьте оболочку (6F) поверх проволоки. Проводят коронарную ангиографию в стерильных условиях.
3. Проведите проволоку в восходящую аорту через оболочку и затем расположите диагностический катетер (6Fr) над аортальным клапаном. Отсоедините провод и приложите шприц с контрастным веществом к катетеру.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Используемое контрастное вещество - инъекционное контрастное вещество йодиксанол.
4. Расположите кончик диагностического катетера для левой коронарной артерии в левую главную коронарную артерию. Подтвердите положение катетера, введя 2 мл контрастного вещества.
5. Исключить наличие обструктивной ишемической болезни сердца можно с помощью химической коронарографии. Введите ~5-10 мл контрастного вещества, чтобы визуализировать коронарные артерии в разных ракурсах.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Чаще всего следующие проекции обеспечивают наилучший обзор: LAO 40° и RAO 35° для правой коронарной артерии и LAO 45°/CRAN 25°, RAO 30°/CRAN 30° и RAO 20°/CAUD 30° для левой коронарной артерии.

4. Подготовка к допплеровской оценке потока

ПРИМЕЧАНИЕ: Здесь ComboWire использовался в качестве доплеровской направляющей проволоки с системой ComboMap (таблица материалов)

1. Подсоедините допплеровский проводник к системе и обнулите давление на консоли и давление в аорте на гемодинамическую систему.
2. Проведите допплеровский проводник через направляющий катетер в устье коронарной артерии с помощью датчика давления допплеровского проводника, расположенного дистальнее кончика направляющего катетера. Нажмите кнопку нормализации (Норма) в системе, чтобы выровнять два давления.
3. После нормализации провод через микрокатетер снова вводят в проксимальный или средний LAD и получают стабильный сигнал потока.
   ПРИМЕЧАНИЕ: В качестве альтернативы допплеровский проводник может быть введен более дистально в LAD или в CX, когда получение адекватного сигнала в проксимальном отделе LAD невозможно, например, в случае извилистой анатомии или когда требуется другое положение, например, проксимально от моста миокарда.
4. Задокументируйте положение провода с помощью рентгеноскопии.
5. Начните тестирование на, как описано в разделе 5, после исключения любого соответствующего эпикардиального стеноза (≥50%) путем визуальной оценки.

5. Внутрикоронарное введение АХХ

1. Введите первый шприц, содержащий 2 мкг ацетилхолина, как описано в Дополнительных материалах , в LCA через направляющую. Вводите его через 60 с с непрерывным мониторингом ЭКГ, средней пиковой скорости (APV) и симптомов пациента (например, стенокардии и/или одышки).
   1. С помощью контрастного шприца промыть, оставшуюся в направляющей, в левую коронарную артерию с той же скоростью, что и сама инъекция, с контрастным веществом.
   2. Выполняют коронарную ангиографию левой коронарной артерии путем введения 10 мл контрастного вещества в катетер в той же проекции, что и при базовой коронарографии. Добавляйте в закладки и распечатывайте ЭКГ в 12 отведениях после каждой дозы АХГ или при возникновении симптомов и/или изменений ЭКГ.
   3. Если диагностические критерии не соблюдены, продолжайте вводить второй шприц, содержащий 20 мкг ацетилхолина, как описано в дополнительных материалах , используя ту же технику, что описана в шагах 5.1.1-5.1.3. Делайте паузу в течение 3 минут между приемами каждого приема.
   4. Если диагностические критерии не достигнуты после второй дозы, продолжайте вводить третий шприц, содержащий 100 мкг ацетилхолина, как описано в дополнительных материалах , используя ту же технику, что описана в шагах 5.1.1-5.1.3. Делайте паузу в течение 3 минут между приемами каждого приема.
      ПРИМЕЧАНИЕ: При приеме 3 дозы большинство пациентов сообщают о некоторых симптомах, могут возникнуть ишемические изменения ЭКГ и некоторое уменьшение диаметра эпикарда. В некоторых случаях скорость ручного впрыска придется замедлить. Например, при дозах 3 и 4 может возникнуть брадикардия, и скорость инъекции придется замедлить. Также может быть целесообразна удлиненная инъекция в течение 1-3 минут.
   5. Если диагностические критерии не соблюдены после третьей дозы, продолжайте вводить четвертый шприц, содержащий 100 мкг ацетилхолина, как описано в дополнительных материалах , используя ту же технику, что описана в шагах 5.1.1-5.1.3. Делайте паузу в течение 3 минут между приемами каждого приема.
      ПРИМЕЧАНИЕ: При дозе 4 большинство пациентов сообщают о некоторых симптомах, могут возникнуть ишемические изменения ЭКГ и некоторое уменьшение диаметра эпикарда. В некоторых случаях скорость ручного впрыска придется замедлить. Например, при дозах 3 и 4 может возникнуть брадикардия, и скорость инъекции придется замедлить. Также может быть целесообразна удлиненная инъекция в течение 1-3 минут.
2. Если диагностические критерии в соответствии с COVADIS не выполняются после шага 5.1.6 LCA, продолжайте использовать RCA в качестве целевого сосуда. Ввести 80 мкг ACH (10 мл, шприц #RCA) через 60 с в правую коронарную артерию, постоянно контролируя ЭКГ и симптомы пациента.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Клиническая практика тестирования RCA может варьироваться в разных центрах, поскольку рутинное тестирование RCA рекомендуется в соответствии с рекомендациями JCS, поскольку многососудистый спазм коронарных артерий эпикарда связан с худшим прогнозом ^2,15. В отличие от этого, протоколы провокации спазма сосудов из европейских и американских центров обычно не тестируют RCA¹⁶. Ацетилхолин может индуцировать брадикардию и может быть устранен путем уменьшения скорости инъекции, чтобы предотвратить длительную брадикардию и/или асистолию.
   1. С помощью контрастного шприца промыть оставшуюся АХГ в направляющей в левую коронарную артерию со скоростью, аналогичной самой инъекции, с контрастным веществом. Выполнить коронарную ангиографию РКА (выполнить ангиографию в той же проекции, что и базовая ангиография).
   2. Введите 200 мкг внутрикоронарного НТГ в каждый сосуд-мишень после исследования или при тяжелых симптомах (например, стенокардия и/или одышка)), ишемических изменениях ЭКГ или спазме эпикарда. Постоянно контролируйте АПВ и симптомы пациента, чтобы контролировать эффект НТГ.
   3. Выполняйте коронарную ангиографию сосуда-мишени через 1 мин или когда APV вернулся к исходному уровню и симптомы отсутствуют, чтобы документально подтвердить возврат спазма

6. Повторный вызов

1. В случае положительного диагноза подождите 3 мин после введения НТГ, пока у пациента не исчезнут симптомы, изменения ЭКГ не исчезнут, а значения АПВ не вернутся к исходному уровню, прежде чем начинать повторную попытку.
2. Введите 10 мл шприца, содержащего дозу ацетилхолина, которая ранее вызывала спазм сосудов, как описано в дополнительных материалах . Вводите его через 60 с при постоянном контроле ЭКГ, АПВ и симптомов пациента (например, стенокардии и/или одышки).
3. С помощью контрастного шприца промыть оставшуюся АХГ в направляющей в левую коронарную артерию со скоростью, аналогичной самой инъекции, с контрастным веществом. Визуализируйте сосуд-мишень в той же проекции, что и при базовой ангиографии после инъекции 10 мл.
4. Выполните коронарную ангиографию левой коронарной артерии, введя 10 мл контрастного вещества в катетер в той же проекции, что и при базовой коронарографии. Добавляйте в закладки и распечатывайте ЭКГ в 12 отведениях после каждой дозы АХГ или при возникновении симптомов и/или изменений ЭКГ.
5. Введите 200 мкг внутрикоронарного НТГ в каждый сосуд-мишень после теста или при тяжелых симптомах (например, стенокардии и/или одышке), ишемических сдвигах ЭКГ или спазме эпикарда.
6. Выполняйте коронарную ангиографию сосуда-мишени через 1 мин или когда APV вернулся к исходному уровню и симптомы отсутствуют, чтобы документально подтвердить возврат спазма

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Результаты

Интерпретация-теста и повторного вызова основана на критериях, определенных^4-й исследовательской комиссией COVADI. Положительный диагноз КАС определяется как (i) воспроизведение ранее зарегистрированных симптомов, таких как боль в груди, одышка или другие симптомы, и (ii) инду?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Обсуждение

Полезность АХГ после повторного вызова НТГ двоякая: (1) для выявления сосуществования микроваскулярного спазма у пациентов со спазмом эпикарда и (2) для оценки профилактической эффективности НТГ на уровне каждого пациента с целью назначения медикаментозной терапии¹². Незав...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cannula (various manufacturers)	BBraun	4206096
ComboMap system	Volcano-Philips	Model No. 6800 (Powers Up)
ComboWire XT Guide Wire	Volcano-Philips	9515	Doppler guidewire
Diagnostic catheter	Boston scientific	34356-661	H749343566610/ MODEL-6F MACH 1 JL3.5
Diagnostic catheter	Boston scientific	34356-686	H749343566860/MODEL - 6F MACH 1 JR4
FINECROSS MG Coronary Micro-Guide Catheter	Terumo	NC-F863A
Intracoronary NTG	hameln pharma gmbh	RVG 119982
Lidocaine HCL	Fresenius Kabi	RVG 51673
Miochol-E Acetylcholine chloride	Bausch & Lomb	NDC 240208-539-20
Sheath Radialis	Teleflex	AA15611S
Syringe- 10 mL	BBraun	4606108V
Visipaque	GE Healthcare	RVG 17665	Iodixanol injectable contrast medium