Reprise de l’acétylcholine après l’administration intracoronaire de nitroglycérine

Résumé

Ce protocole présente le réexamen de l’acétylcholine après nitroglycérine comme une procédure complémentaire aux tests de provocation des spasmes. Le but de cette technique est de démasquer les spasmes microvasculaires coexistants chez les patients atteints de spasme épicardique et d’évaluer l’efficacité protectrice de la nitroglycérine au niveau par patient pour guider le traitement médical.

Résumé

Le spasme de l’artère coronaire (CAS) peut être diagnostiqué chez une grande proportion de patients atteints d’angine de poitrine récurrente avec coronaropathie non obstructive (ACNOA) à l’aide d’un test de provocation des spasmes à l’acétylcholine (ACh). Le CAS peut en outre être divisé en différents sous-types (p. ex., spasme focal, épicardique diffus ou microvasculaire), chacun ayant des mécanismes physiopathologiques différents qui peuvent nécessiter un traitement médicamenteux adapté. Il n’existe pas de données probantes sur le rôle des nitrates dans le contexte de chaque sous-type de CAS, et l’efficacité peut varier d’un patient à l’autre. Afin d’évaluer au niveau du patient si la nitroglycérine (NTG) peut prévenir les spasmes inductibles, la dose d’ACh vasospastique peut être réadministrée après l’administration de NTG dans le cadre du test de provocation des spasmes. L’effet préventif du NTG est évalué en évaluant l’amélioration de la sévérité des symptômes induits, les modifications de l’ECG ischémique et en réévaluant le site et le mode de spasme lors de l’angiographie. Cette technique peut donc être utilisée pour évaluer la réactivité aux nitrates au niveau par patient et démasquer les spasmes microvasculaires coexistants chez les patients atteints de spasmes épicardiques qui sont évités par NTG. Le rechallenge NTG permet donc d’orienter davantage la thérapie ciblée pour le CAS et de fournir de nouvelles informations sur le mécanisme physiopathologique à l’origine des troubles vasospastiques.

Introduction

Le spasme de l’artère coronaire (CAS) peut être diagnostiqué chez une grande proportion de patients atteints d’angine de poitrine récurrente et de coronaropathie non obstructive (ACNOA) au moyen d’un test de provocation des spasmes à l’acétylcholine (ACh)1,2,3,4. Le récent essai CorMicA a démontré que l’identification et le traitement concomitant sur mesure du CAS améliorent de manière persistante la qualité de vie du patient et réduisent le fardeau de l’angine de poitrine⁵. Habituellement, une fois que le CAS est diagnostiqué, il est considéré comme une maladie distincte et traité avec des médicaments anti-vasospastiques, tels que les antagonistes du calcium et les nitrates¹. Cependant, le CAS peut être divisé en différents sous-types avec des mécanismes physiopathologiques différents qui peuvent nécessiter un traitement médicamenteux adapté⁶. Le CAS peut se produire au niveau épicardique, de manière focale ou diffuse, dans les artères coronaires épicardiques ou au niveau microvasculaire. Le premier est défini comme l’angor vasospastique (VSA) et le second comme l’angor microvasculaire (MVA) dû à un spasme microvasculaire selon le groupe d’étude COVADIS (COronary VAsomotor ^DISorder)^3,4. De plus, des combinaisons d’endotypes de CAS peuvent coexister, ce qui peut compliquer davantage le traitement adapté. Ceci est particulièrement important car l’apparition d’un spasme microvasculaire peut être masquée lors de la provocation du spasme lorsqu’un spasme épicardique simultané se produit.

En conséquence, le traitement de ces patients en pratique clinique peut être lourd et initie une période de traitement par essais et erreurs avec divers médicaments anti-vasospastiques ou anti-angineux. Les nitrates, en particulier, sont souvent initiés en tant que traitement de première intention sous forme de courte durée d’action en tant que médicament de secours pour les crises angineuses aiguës ou sous la forme à action prolongée en tant que traitement d’entretien. Il n’existe pas de données probantes sur le rôle des nitrates dans le contexte de chaque sous-type de CAS, et l’efficacité peut varier d’un patient à l’autre. En particulier dans le cas d’un spasme épicardique distal microvasculaire ou diffus, l’effet du NTG est controversé ^7,8. De plus, l’efficacité thérapeutique du traitement chronique par NTG doit être mise en balance avec les effets secondaires potentiels, tels que des maux de tête sévères et une détérioration de la capacité d’exercice ^9,10,11.

Récemment, Seitz et al. ont démontré l’utilité clinique de la technique de réprovocation de l’ACh après l’administration de NTG en tant que procédure complémentaire au test de provocation des spasmes¹². Ceci est effectué après un test de provocation spastique positif en administrant à nouveau la dose vasospastique d’ACh de la même manière que la dose vasospastique elle-même 3 min après l’administration de NTG. À cette fin, les critères COVADIS sont revisités afin d’évaluer l’effet préventif du NTG, par exemple, l’amélioration des symptômes, les modifications de l’ECG ischémique et la réévaluation du site et du mode de spasme par angiographie ^3,4. De plus, la prévention du spasme épicardique lors d’une nouvelle provocation peut démasquer la coexistence d’un spasme microvasculaire.

L’objectif de la nouvelle provocation après NTG est donc double : (1) évaluer l’effet préventif du NTG sur la réapparition du spasme au niveau de chaque patient afin d’améliorer les résultats cliniques et d’adapter le traitement immédiatement après le diagnostic qui est fait lors de la provocation du spasme et (2) évaluer la coexistence du spasme microvasculaire chez les patients atteints d’un spasme de l’artère coronaire épicardique^{10, Débloquer le niveau 13}.

Une publication antérieure d’Ong et al. a largement couvert le test de provocation spasmatique¹⁴. Dans notre institut, nous utilisons une variante de ce protocole où les dosages d’ACh sont administrés en 60 s au lieu de 20 s. L’objectif de cet article est de décrire la nouvelle provocation NTG en tant que procédure complémentaire à l’essai de provocation des spasmes ACh. Cette technique peut être réalisée avec chaque type de protocole, comme l’ont démontré Seitz et al., car les résultats de la recontestation NTG ne différaient pas entre les centres participants qui utilisaient des protocoles différents.

Protocole

Le test intracoronaire de l’ACh a été approuvé par le comité d’éthique local du Centre médical universitaire, et le protocole suit les directives de l’UMC d’Amsterdam pour la recherche sur l’homme.

1. Préparation de la solution mère ACh

1. Mélanger les 20 mg d’ACh avec les 2 mL de solvant fournis avec l’emballage (Tableau des matériaux).
2. Ajouter 1 mL de la solution d’ACh à 499 mL de NaCl à 0,9 % pour créer la solution mère, correspondant à une dose de 20 μg/mL.
3. Remplissez une boîte stérile avec 50 mL de la solution mère, qui servira à préparer les seringues dans des conditions stériles.

2. Préparation des seringues contenant de l’ACh pour injection intracoronaire

1. Préparer cinq seringues de 10 ml dans des conditions stériles pour l’injection intracoronaire conformément au matériel supplémentaire.
   REMARQUE : Il est conseillé de préparer chaque seringue séquentiellement après l’administration et non en une seule fois pour éviter toute confusion lors de l’administration des seringues

3. Coronarographie diagnostique

1. Anesthésier le site de ponction de l’artère radiale droite (habituellement 2 mL de lidocaïne) ou la zone du site de ponction de l’artère fémorale droite (habituellement 15 mL de lidocaïne) lorsque l’artère fémorale est la voie privilégiée de cathétérisme.
   REMARQUE : En perforant la peau avec l’aiguille, le succès de l’anesthésie locale peut être évalué.
2. Ponctuez l’artère à l’aide d’une canule en utilisant la technique du fil de Seldinger, puis insérez un fil dans la canule. Après avoir retiré la canule, insérez une gaine (6F) sur le fil. Effectuer une coronarographie dans des conditions stériles.
3. Faites avancer le fil dans l’aorte ascendante à travers la gaine et positionnez ensuite le cathéter de diagnostic (6Fr) au-dessus de la valve aortique. Retirez le fil et fixez la seringue de contraste au cathéter.
   REMARQUE : L’agent de contraste utilisé est le produit de contraste injectable iodixanol.
4. Positionnez l’extrémité du cathéter diagnostique de l’artère coronaire gauche dans l’artère coronaire principale gauche. Confirmez la position du cathéter en injectant 2 mL de produit de contraste.
5. Exclure la présence d’une coronaropathie obstructive par une coronarographie permanente. Injectez ~5 à 10 ml d’agent de contraste pour visualiser les artères coronaires sous différentes vues.
   REMARQUE : Le plus souvent, les projections suivantes offrent la meilleure vue d’ensemble : LAO 40° et RAO 35° pour l’artère coronaire droite et AJO 45°/CRAN 25°, RAO 30°/CRAN 30° et RAO 20°/CAUD 30° pour l’artère coronaire gauche.

4. Préparation à l’évaluation du débit Doppler

REMARQUE : Ici, ComboWire a été utilisé comme fil guide Doppler avec le système ComboMap (Table of Materials)

1. Connectez le fil-guide Doppler au système et mettez à zéro la pression sur la console et la pression aortique sur le système hémodynamique.
2. Faites avancer le fil-guide Doppler à travers le cathéter de guidage dans l’ostium de l’artère coronaire avec le capteur de pression du fil-guide Doppler placé juste distalement de l’extrémité du cathéter de guidage. Appuyez sur la normalisation (Norm) sur le système pour égaliser les deux pressions.
3. Après normalisation, réintroduisez le fil via le microcathéter dans le LAD proximal ou moyen et obtenez un signal de débit stable.
   REMARQUE : Le fil-guide Doppler peut également être introduit plus distalement dans le LAD ou dans le CX lorsqu’il n’est pas possible d’acquérir un signal adéquat dans le LAD proximal, comme dans le cas d’une anatomie tortueuse ou lorsqu’une autre position est autrement requise, par exemple, proximale d’un pont myocardique.
4. Documentez la position du fil à l’aide de la fluoroscopie.
5. Commencer le test d’ACh comme décrit dans la rubrique 5 après l’exclusion de toute sténose épicardique pertinente (≥50%) par évaluation visuelle.

5. Administration intracoronaire d’ACh

1. Administrer la première seringue contenant 2 μg d’acétylcholine, comme décrit dans le matériel supplémentaire , dans l’ACV à l’aide du guidage. Injectez-le en 60 s avec une surveillance continue de l’ECG, de la vitesse de crête moyenne (APV) et des symptômes du patient (par exemple, angine de poitrine et/ou dyspnée).
   1. Rincez l’ACh qui reste dans le guidage dans l’artère coronaire gauche à une vitesse d’injection similaire à celle de l’injection elle-même avec produit de contraste à l’aide de la seringue de contraste.
   2. Effectuer une coronarographie de l’artère coronaire gauche en injectant 10 mL d’agent de contraste dans le cathéter dans la même projection que pour la coronarographie initiale. Ajoutez à vos favoris et imprimez un ECG à 12 dérivations après chaque dose d’ACh ou lorsque des symptômes et/ou des changements d’ECG apparaissent.
   3. Si les critères diagnostiques ne sont pas remplis, poursuivre l’administration de la deuxième seringue contenant 20 μg d’acétylcholine, comme décrit dans le matériel supplémentaire , en utilisant la même technique que celle décrite aux étapes 5.1.1 à 5.1.3. Faites une pause de 3 minutes entre chaque dose.
   4. Si les critères diagnostiques ne sont pas remplis après la deuxième dose, poursuivre l’administration de la troisième seringue contenant 100 μg d’acétylcholine comme décrit dans le matériel supplémentaire en utilisant la même technique que celle décrite aux étapes 5.1.1 à 5.1.3. Faites une pause de 3 minutes entre chaque dose.
      REMARQUE : À la dose 3, la plupart des patients signaleront certains symptômes, des modifications ischémiques de l’ECG peuvent survenir et une certaine réduction du diamètre épicardique peut survenir. Dans certains cas, la vitesse de l’injection manuelle devra être ralentie. Par exemple, aux doses 3 et 4, une bradycardie peut survenir et la vitesse d’injection devra être ralentie. Une injection prolongée de 1 à 3 minutes peut également être possible.
   5. Si les critères diagnostiques ne sont pas remplis après la troisième dose, poursuivre l’administration de la quatrième seringue contenant 100 μg d’acétylcholine comme décrit dans le matériel supplémentaire en utilisant la même technique que celle décrite aux étapes 5.1.1 à 5.1.3. Faites une pause de 3 minutes entre chaque dose.
      REMARQUE : À la dose 4, la plupart des patients signaleront certains symptômes, des modifications ischémiques de l’ECG peuvent survenir et une certaine réduction du diamètre épicardique peut survenir. Dans certains cas, la vitesse de l’injection manuelle devra être ralentie. Par exemple, aux doses 3 et 4, une bradycardie peut survenir et la vitesse d’injection devra être ralentie. Une injection prolongée de 1 à 3 minutes peut également être possible.
2. Lorsque les critères diagnostiques selon COVADIS ne sont pas remplis après l’étape 5.1.6 de l’ACV, continuer avec l’ACR comme vaisseau cible. Injecter 80 μg d’ACH (10 mL, seringue #RCA) en 60 s dans l’artère coronaire droite tout en surveillant en permanence l’ECG et les symptômes du patient.
   REMARQUE : La pratique clinique sur le test de l’ACR peut varier d’un centre à l’autre, car les tests de routine de l’ACR sont recommandés conformément aux directives du JCS, car le vasospasme coronarien épicardique multivasculaire est associé à un pronostic plus sombre ^2,15. En revanche, les protocoles de provocation au vasospasme des centres européens et américains ne testent pas systématiquement le RCA¹⁶. L’acétylcholine peut induire une bradycardie et peut être résolue en diminuant la vitesse d’injection pour prévenir une bradycardie prolongée et/ou une asystole.
   1. Rincez l’ACh restant dans le guidage dans l’artère coronaire gauche à une vitesse d’injection similaire à celle de l’injection elle-même avec produit de contraste à l’aide de la seringue de contraste. Effectuer une coronarographie de l’ACR (effectuer une angiographie dans la même projection que l’angiographie de base).
   2. Injecter 200 μg de NTG intracoronaire dans chaque vaisseau cible après le test, ou en cas de symptômes graves (par exemple, angine de poitrine et/ou dyspnée)), de modifications ischémiques de l’ECG ou de spasme épicardique. Surveillez en permanence l’APV et les symptômes du patient pour surveiller l’effet du NTG.
   3. Effectuer une coronarographie du vaisseau cible après 1 minute ou lorsque l’APV est revenu à la ligne de base et qu’aucun symptôme n’est présent pour documenter la réversion du spasme

6. Relancer le défi

1. Dans le cas d’un diagnostic positif, attendez 3 minutes après l’administration de NTG que le patient ne présente plus de symptômes, que les modifications de l’ECG aient disparu et que les valeurs de l’APV soient revenues à la ligne de base avant de commencer la nouvelle provocation.
2. Injecter 10 mL de la seringue contenant la dose d’acétylcholine qui a précédemment induit un vasospasme tel que décrit dans le matériel supplémentaire dans le guidage. Injectez-le en 60 s avec une surveillance continue de l’ECG, de l’APV et des symptômes du patient (par exemple, angine de poitrine et/ou dyspnée).
3. Rincez l’ACh restant dans le guidage dans l’artère coronaire gauche à une vitesse d’injection similaire à celle de l’injection elle-même avec produit de contraste à l’aide de la seringue de contraste. Imagez le vaisseau cible dans la même projection que celle effectuée lors de l’angiographie de base après l’injection du 10 mL.
4. Effectuer une coronarographie de l’artère coronaire gauche en injectant 10 mL de produit de contraste dans le cathéter dans la même projection que pour la coronarographie initiale. Ajoutez à vos favoris et imprimez un ECG à 12 dérivations après chaque dose d’ACh ou lorsque des symptômes et/ou des changements d’ECG apparaissent.
5. Injecter 200 μg de NTG intracoronaire dans chaque vaisseau cible après le test ou en cas de symptômes graves (c.-à-d. angine de poitrine et/ou dyspnée), de décalage ischémique de l’ECG ou de spasme épicardique.
6. Effectuer une coronarographie du vaisseau cible après 1 minute ou lorsque l’APV est revenu à la ligne de base et qu’aucun symptôme n’est présent pour documenter la réversion du spasme

Résultats

L’interprétation du test ACh et de la reprise est basée sur des critères définis par la commission d’études^{COVADIS 4}. Un diagnostic positif de CAS est défini comme (i) la reproduction des symptômes précédemment signalés tels que la douleur thoracique, l’essoufflement ou d’autres symptômes et (ii) l’induction de modifications ischémiques de l’ECG (élévation ou dépression du segment ST, ou ondes U) en réaction à l’ACh. (Graphique 2). Il es...

Discussion

L’utilité de l’ACh après une nouvelle réactivation du NTG s’est avérée double : (1) démasquer la coexistence d’un spasme microvasculaire chez les patients atteints de spasme épicardique et (2) évaluer l’efficacité préventive du NTG au niveau du patient afin de guider le traitement médical¹². Quel que soit le résultat du test de provocation des spasmes, le NTG intracoronaire est toujours systématiquement administré dans le vaisseau cible après le test ou lorsque des symptô...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cannula (various manufacturers)	BBraun	4206096
ComboMap system	Volcano-Philips	Model No. 6800 (Powers Up)
ComboWire XT Guide Wire	Volcano-Philips	9515	Doppler guidewire
Diagnostic catheter	Boston scientific	34356-661	H749343566610/ MODEL-6F MACH 1 JL3.5
Diagnostic catheter	Boston scientific	34356-686	H749343566860/MODEL - 6F MACH 1 JR4
FINECROSS MG Coronary Micro-Guide Catheter	Terumo	NC-F863A
Intracoronary NTG	hameln pharma gmbh	RVG 119982
Lidocaine HCL	Fresenius Kabi	RVG 51673
Miochol-E Acetylcholine chloride	Bausch & Lomb	NDC 240208-539-20
Sheath Radialis	Teleflex	AA15611S
Syringe- 10 mL	BBraun	4606108V
Visipaque	GE Healthcare	RVG 17665	Iodixanol injectable contrast medium