Dinâmica Quantitative Sensory Testing Caracterizar Central Dor Processing

Resumo

By assessing pain in response to repetitive or different types of standardized stimuli, dynamic quantitative sensory testing (QST) can reveal changes in the central processing of pain. We present methods to optimize and individualize two dynamic QST measures: temporal summation (TS) and conditioned pain modulation (CPM).

Resumo

Central facilitation and modulation of incoming nociceptive signals play an important role in the perception of pain. Disruption in central pain processing is present in many chronic pain conditions and can influence responses to specific therapies. Thus, the ability to precisely describe the state of central pain processing has profound clinical significance in both prognosis and prediction. Because it is not practical to record neuronal firings directly in the human spinal cord, surrogate behavior tests become an important tool to assess the state of central pain processing. Dynamic QST is one such test, and can probe both the ascending facilitation and descending modulation of incoming nociceptive signals via TS and CPM, respectively. Due to the large between-individual variability in the sensitivity to noxious signals, standardized TS and CPM tests may not yield any meaningful data in up to 50% of the population due to floor or ceiling effects. We present methodologies to individualize TS and CPM so we can capture these measures in a broader range of individuals than previously possible. We have used these methods successfully in several studies at the lab, and data from one ongoing study will be presented to demonstrate feasibility and potential applications of the methods.

Introdução

A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define a dor como "uma experiência sensorial e emocional desagradável." A dor crónica refere-se a dor que persiste por mais de 6 meses. A dor crônica é um problema significativo nos Estados Unidos, afetando mais de 100 milhões de adultos americanos, do valor de cima custos de US $ 635 bilhões por ano. ¹ Devido à natureza subjetiva da dor, é difícil para os pesquisadores e clínicos para medir objetivamente experiência dolorosa de uma pessoa (s), portanto, tornando-se um desafio para avaliar e tratar a dor. Por esta razão, é importante que nós desenvolvemos testes padronizados para quantificar a dor da forma mais objetiva possível. Um desses testes é QST, onde estímulos sensoriais normalizados são administrados a e avaliado pelo sujeito de teste. ² Há QST estático e dinâmico. O ex-normalmente avalia os limiares sensoriais para ou a classificação de um único estímulo, enquanto o segundo avalia aresposta a um número de estímulos. ³ Recentemente, QST dinâmica ganha cada vez mais atenção, pois oferece a oportunidade de investigar a central de processamento de sinais nociceptivos recebidas. ^{4, 5, 6}

Dois componentes-chave do QST dinâmica são somatório temporal (TS) e modulação da dor condicionado (CPM). somação temporal refere-se ao aumento da percepção de dor de repetitivos, estímulos nocivos. TS é um correlato comportamental de wind-up, o fenômeno onde os neurônios secundários espinhais exibem aumento de queima devido à entrada de fibra c repetitivo. ^{7, 8} Geralmente, TS pode ser induzida usando várias estímulos nocivos, tais como o calor, luz, e métodos tácteis (isto é, pressão ou alfinetada), desde que a frequência do estímulo repetitivo é superior a 0,3 Hz, a frequência natural de c -fibras. ^{9, 10} Muitos pesquisadores usam pulsos de calor repetitivas para gerar TS por causa da facilidade em produzir e padronizar os estímulos térmicos nocivos. ¹¹

CPM refere-se ao fenómeno da "dor inibe a dor", em que a presença de um segundo estímulo nocivo diminui a percepção da dor a partir de um estímulo nocivo inicial. ¹² O estímulo nocivo inicial, que é medida antes e depois (ou durante) da aplicação do segundo estímulo, é referido como o estímulo de ensaio. O estímulo de teste pode ser térmico, eléctrico ou tátil. Aqui estímulo térmico é frequentemente utilizado como o estímulo de teste por causa de sua facilidade de adaptação e padronização. ¹³ O segundo estímulo, estímulo condicionado chamado de, tipicamente, consiste em um banho de água fria ou quente aplicado a uma extremidade distal. ¹³ CPM é o comportamento correlato of Difuso Nocivas controle inibitório (DNIC), um fenômeno fisiológico, onde a entrada de fibras C periféricas resulta na inibição difusa do tronco encefálico de todos os estímulos recebidos mediadas por c-fibra de campos heterotópicos. ^{12, 14}

Enquanto TS e CPM ambos têm o potencial para reflectir estados e alterações no processamento da dor central, existem limitações em ambas. ^{4, 5,} por exemplo, porque existe uma grande variabilidade na sensibilidade das pessoas ao calor, a aplicação de um estímulo universal pode resultar em falta de TS em até 50% dos indivíduos testados. ^{11, 15} Da mesma forma, um estímulo ensaio térmico muitas vezes resulta em muito diferentes classificações de dor que podem tornar teste CPM impossível devido ao piso ou teto efeitos. ¹⁶ Portanto, para capturar TS e CPM amplamente, um protocolo que adjusts o estímulo de calor para é necessário o indivíduo. Para TS, ajustamos as temperaturas pulso de calor, para que possam gerar aumento adequado classificação dor com cada pulso sucessivo; enquanto que para o CPM, ajustamos o estímulo térmico de teste a moderadamente dolorosos (6 a 10) para cada indivíduo, de modo que as classificações de dor adequado ainda pode existir após a aplicação de um estímulo condicionado.

Para todos os testes psicofísicos, a formação do participante na classificação adequada de estímulos dolorosos é crucial para a precisão e reprodutibilidade destes testes comportamentais. ¹⁷ Isto é particularmente relevante para TS quando vários estímulos são apresentados a uma taxa rápida e, no caso de CPM, quando dois estímulos diferentes são aplicados simultaneamente ao participante. Além disso, para TS de pulsos de calor, é especialmente importante treinar o participante para avaliar a segunda dor mediada por fibra c (lento, queima, geralmente vem em cerca de 1 segundo após o calor puLSE) e não a primeira dor (mediada por A-delta fibras e vamos lá imediatamente com o pulso de calor). ^{18, 19} Este é menos um problema em CPM como os estímulos há muito mais tempo (> 30 s) e fibra C sensação mediada iria dominar a percepção nociva nessas situações. ^{19, 20} No protocolo a seguir, vamos passar por cima de uma formação adequada dos participantes em detalhe.

Protocolo

1. Temporal Soma Protocolo

1. Equipamento
   1. entrega de pulso de calor e localização:
      1. Usou um thermode circular com um diâmetro de 2,9 cm. Este thermode tem um microprocessador accionado, o sistema de controlo automatizado, e um elemento de Peltier, que permite a mudança rápida de temperatura. Coloque thermode na eminência tenar do assunto e use uma luva para garantir a colocação.
   2. Computer Interface:
      1. A interface do thermode com um programa de software em um laptop que controla precisamente o fornecimento temperatura. Pré-programar os estímulos de calor adequadas para cada etapa do protocolo (formação 1 e apenas 2, como a otimização e ensaios finais seguem a mesma estrutura de pulso como formação 2) de acordo com as especificações listadas na Tabela 1.
      2. Executar a entrega dos pulsos de calor, selecionando o programa de estímulo térmico adequado para cada fase no software, ajustar as temperaturas e clique em "starte "na interface do usuário.
   3. dispositivo de classificação da dor:
      1. Use a Escala Analógica Visual computadorizada (Covas).
         NOTA: O Covas é uma caixa com uma alavanca móvel em uma barra horizontal que representa a escala analógica visual (VAS). É um acessório para o thermode principal.
2. Treinamento
   1. Definir a escala analógica visual (VAS) na Covas:
      1. Apresentar o Covas para o participante e definir os pontos de ancoragem na VAS: 0 significa ausência de dor e 10, a pior dor imaginável. Verificar se o participante é confortável movendo a alavanca para a esquerda e direita com facilidade.
   2. Definir segunda dor:
      1. Instruir o participante a se concentrar em segunda dor de um pulso de calor. Definir segunda dor como "uma dor ardente dolorido lento, que ocorre cerca de um segundo após o pulso de calor".
   3. Segunda taxa mais dor de um pulso de calor única (trial formação 1):
      1. Fixe o thermode na eminência tenar do participante. Instruir o participante utilizar Covas para avaliar segunda dor de cada um único pulso entregue através do thermode.
      2. Começar o teste pré-programado no laptop pressionando o botão "start" no menu de software. Cada impulso tem a duração de calor 0,5 segundo e tem um intervalo inter-estímulos de 10 s (Fig. 1). Sequencialmente aumentar as temperaturas de linha de base e de pico do impulso de calor acordo com a Tabela 2.
      3. Observar de perto classificação de segunda a dor dos participantes. Assim que o participante avalia a segunda dor como mais do que 2/10, pare o julgamento de treinamento 1 premindo o botão de parada no software. Remova o thermode e gravar os parâmetros finais de pulso de calor (ou seja, linha de base e temperaturas de pico).
   4. dor taxa continuamente a partir de um julgamento TS (trial formação 2):
      1. Fixe o thermode na mão oposta. Informará o particiNT que eles vão receber uma série de 10 pulsos rápidos. Instruir o participante para avaliar apenas a segunda dor, e não concentrar-se na sensação de dor de calor mais rápida que acompanha imediatamente cada pulso (primeira dor). Explique ao participante que a segunda dor pode aumentar, diminuir ou permanecer a mesma entre cada pulso.
      2. Começar o teste pré-programados no laptop. Use as temperaturas finais de base e de pico registadas a partir do passo 1.2.3 acima. Manter a largura do pulso de 0,5 s e o intervalo inter-estímulos de 2 s (Fig. 2). Alternar mão e repetir este teste de formação, se necessário, até que o participante é classificação confortáveis ​​segunda dor continuamente em resposta a pulsos de calor rápida.
3. Optimization
   1. Definir P1, P _max e TS _E:
      1. Definir P1 como a classificação da dor em aproximadamente 2 segundos após a entrega do pico de temperatura do primeiro pulso (ver Fig. 3). ¹¹ sup>, ²¹
         NOTA: TS _E é a diferença estimada entre o P1 dor e a dor máxima (P _max).
   2. Ajustar a temperatura de pulso. Visam atingir TS _E entre 30 e 70/100, ajustando sequencialmente o pico ea linha de base a temperatura de acordo com a Figura 4.
      NOTA: Ver Fig. 4 para algoritmo de otimização.
   3. Seguro thermode: Usando uma luva cirúrgica, garantir a thermode a eminência tenar do participante. Alternar mão entre cada tentativa.
   4. Entregar pulsos de calor: Instrua o participante para avaliar apenas a sua segunda dor dos pulsos de calor. Confirmar que o participante está pronto para começar e, em seguida, iniciar o teste pré-programado no portátil.
   5. Iterações: repetir as etapas 1.3.2 -1.3.4 até classificação dor do participante em P1 é <50/100 VAS e seus TS _E é entre 30/100 e 70/100 VAS. Realizar não mais do que 5 optimizaçãoensaios e garantir que não está a 3 min de descanso entre cada tentativa. Tome os parâmetros do último julgamento como os parâmetros finais.
4. Ensaios finais
   1. Descansar por 5 min entre o julgamento otimização e os ensaios finais. Repita 1.3.3 e 1.3.4. utilizando os parâmetros finais do passo 1.3.5 acima. Ter o resto dos participantes durante 3 minutos e repita novamente.

2. condicionado protocolo de dor Modulation

1. Descrições e equipamentos:
   1. estímulo de teste: 30 s calor de contacto (entregue pela mesma thermode como acima) calibrado para 6 dos 10 dor (Heat-6). Ver 2.2 para mais detalhes.
   2. estímulo condicionado:
      1. Construir o banho de água fria usando uma caixa de plástico transparente com uma parede divisória perfurada, e enchendo-o com água e gelo de um lado e apenas água, por outro. Agitar suavemente, em seguida, inserir termómetro para o lado só de água para garantir a temperatura é estável a 10 ° C.
      2. Se não for possívelobter temperatura estável, anexar uma bomba hidráulica para o lado com gelo para manter a temperatura estável pela água que circula constantemente. Ligar a bomba e certificar-se a temperatura do lado da água é estável a 10 ° C.
   3. Sincronismo e CPM computação:
      1. Aplicar o estímulo de teste para o participante, uma vez antes e uma vez durante os últimos 30 segundos do banho frio condicionado. Calcule CPM como a diferença no nível de dor do calor 6-estímulo aplicado antes e durante os últimos 30 segundos do banho frio.
2. Calibrar para Heat-6:
   1. Estimando Heat-6 via rampa de calor:
      1. Fixe o thermode à eminência tenar da mão não-dominante do participante. A partir de 32 ° C, aumentar a temperatura a uma taxa de 0,3 ° C por segundo.
         NOTA: uma velocidade de rampa lenta é utilizado para activar as fibras C, preferencialmente, ²⁰ que são responsáveis pela CPM. ¹²
      2. pare wheNunca o participante atinge tolerância térmica ou no máximo 51 ° C. Instruir o participante para avaliar a dor de forma contínua durante a rampa de calor. Repita 3 vezes e calcular a temperatura média em que a classificação de dor é 6/10.
   2. Belas limiar: Aplicar o Heat-6 e instruir o participante para avaliar a dor. Se a avaliação é entre 5 e 7/10, prossiga para 2.3.2. Se for> 7 ou <5, aplicar uma série de 30 s estímulos térmicos de calor para o participante (alternando entre cada estímulo mãos), variando de 44 ° C a 49 ° C e mudar em incrementos de 0,5-1 ° C, até a classificação é entre 5-7, permitindo a 30 s de descanso entre cada estímulo.
   3. A finalização Heat-6 e classificação do pré-condicionamento, estímulo de teste:
      1. Termine o limiar bem uma vez classificação dor do participante é entre 5 e 7/10. NOTA: Utilize este, dor final no prazo de-gama, como a classificação do teste de estímulo pré-condicionamento para o cálculo do CPM. Além disso,registar a temperatura do calor 6-final que resultou nesta classificação.
3. protocolo de CPM
   1. estímulo de teste pré-condição como por etapa 2.2.3.
   2. estímulo condicionado:
      1. Aplicar o banho de água fria a 10 ° C para o pé contralateral durante 2 min. Instruir o participante para avaliar a dor do banho de água fria a 0, 30, e 90 s.
   3. Repetindo o estímulo de teste durante o condicionamento estímulo:
      1. Aplicar o Heat-6 estímulo final limiar multa (2.2.3) para o mesmo lado novamente durante os últimos 30 s do banho de água fria. Instruir o participante para avaliar a dor de calor 6, no final do 30 segundo estímulo de calor, que é também a extremidade do banho frio a 120 s.
         NOTA: CPM é calculado como a diferença na classificação da dor do estimulo de teste relatou antes e durante o banho frio.

Resultados

Num ensaio clínico em curso, onde foi realizada profunda fenotipagem de pacientes com dor lombar crônica axial, incluímos QST dinâmica como parte integrante da avaliação. Tabela 3 abaixo resume os dados da linha de base a partir dos primeiros 15 pacientes onde os TS exatas e protocolo de CPM foi usado acima. Note-se que os dados incluem o paciente # 19, porque nem todos os 19 pacientes recrutados mostrou-se para a sua avaliação, devido a conflitos de agenda e outra circunstância. A Figura 5 mostra visualmente os dados TS e CPM side-by-side para revelar padrões de alterações centrais de processamento da dor nesses pacientes.

Como mostrado acima, usando um protocolo de optimização individualizado, obtivemos TS na eminência tenar com uma média de 2,7 numa escala VAS 0-10. Nós fomos capazes de obter TS em todos os 19 participantes, exceto para Participante 1, que não foi capaz de identificar com segurança segdor ond sem ser oprimido pela sensação da primeira dor. Participante 13 precisava sair mais cedo, portanto, não foi submetido a tarefa CPM. Caso contrário, todos os 18 participantes demonstraram CPM, cuja média é de cerca de 3.1. Tivemos sucesso em atingir um certo grau de TS e CPM na maior parte dos sujeitos; e a magnitude da TS e CPM é consistente com que a partir da literatura. ^{13, 15, 22}

Além disso, como demonstrado na Figura 4, a medição simultânea de TS e o CPM pode levar a uma visão sobre o perfil de um paciente no processamento da dor central. Para colocá-lo em termos simplificados, altos TS pode indicar facilitação ascendente anormalmente aumentada, enquanto um CPM baixo sugere prejudicada descendente inibição da transmissão nociceptiva. Por exemplo, o Participante 10, apresentaram altos TS de 7,7 (em 10), enquanto o Participante 18 demôniostrado um CPM essencialmente ausente (-0,5 / 10). Vários estudos pioneiros têm demonstrado que tais perfis diferentes de processamento da dor central pode prever diferentes ritmos de desenvolvimento da dor crônica após a cirurgia, e diferentes respostas aos fármacos que actuam sobre as vias específicas de dor central. ^{4, 23, 24, 25} Neste exemplo aqui, é razoável especular que Participante 10 pode responder a gabapentina, um bloqueador do canal de cálcio, enquanto Participante 18 anos, que tem prejudicado CPM pode responder a duloxetina, um inibidor selectivo da recaptação da serotonina e da noradrenalina . Claramente mais dados e estudos são necessários para verificar as hipóteses. O julgamento intervencionista está em curso e vai avaliar a resposta destes pacientes de dor nas costas para verum e eletroacupuntura farsa. O método QST individualizado aqui apresentado nos permitiria precisão e longitudinalmente acompanhar as mudanças no TS e CPM em tãomuitas pessoas quanto possível.

Figura 1. Single pulsos de calor usados no treinamento de teste 1. Cada pule calor dura 0,5 s e está a 10 s para além do pulso de calor seguinte. A linha de base e de pico temperaturas de cada impulso de aumentar gradualmente de acordo com a Tabela 2. Assim que o participante percebe segunda dor de qualquer um dos pulsos, o desfecho do julgamento de treinamento 1 é alcançado e os ajustes de temperatura do pulso que leva à percepção de segunda dor são registrados e utilizados no treinamento de teste 2. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2. Aqueça de trem de pulsos usados no treinamento de TrIAL 2, Otimização e TS Trials finais. Dez pulsos de calor, cada 0,5 s de comprimento e 2 s para além, é entregue em um ensaio padrão TS.

Figura 3. Definição de P1, P _max e TS _E. P1: classificação da segunda dor do primeiro pulso; P _máx: classificação máxima de segunda a dor de todo o comboio de 10 de pulso; TS _E: magnitude estimada da soma temporal. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4. Algoritmos para otimizar individualmente Temporal Soma. O objectivo aqui é o de encontrar temperaturas de linha de base e de pico que resulta em T estimadasomatório emporal (TSE), entre 3 e 7 out 10 VAS. Se TSE está abaixo objetivo, aumentar o pico e as temperaturas da linha de base por 1 ° C sequencialmente. Se TSE é acima da meta, diminuir a linha de base e picos de temperatura de 1 ° C sequencialmente. Antes do algoritmo acima, certifique-se de classificação da dor do primeiro impulso de calor é ≤ 5 através da diminuição da linha de base e as temperaturas de pico por incrementos pequenos (0,5-1 ° C). Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5. TS e Perfis CPM em pacientes de um ensaio clínico em curso. aferição dos TS e CPM nos primeiros 19 pacientes com dor lombar crônica de um ensaio clínico em curso. Os vários padrões de TS relativos e magnitude CPM revela potenciais diferenças na centoprocessamento da dor ral. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tentativas	# De pulsos	estímulo Duração	Pico a pico ISI	rampa Taxa	Temp da linha de base	Max Temp
Teste de Formação 1	1 pulso	0,5 s	10 s	40 ° C / s	Variável (ver Quadro 2)	Variável (ver Quadro 2)
Teste de Formação 2	10 pulsos	0,5 s	2 s	40 ° C / s	de Formação de teste 1	de Formação de teste 1
Ensaios de otimização	10 pulsos	0,5 s	2 s	40 ° C / s	começar com temps de Formação de teste 1	começar com temps de Formação de teste 1
Ensaios finais	10 pulsos	0,5 s	2 s	40 ° C / s	individualizado	individualizado

Tabela 1: Especificações de calor estímulos utilizados no Protocolo TS (incluindo os ensaios de formação).

número de impulsos	Temperatura da linha de base (° C)	O pico de temperatura (° C)
1	36	45
2	36	46
3	37	47
4	38	48
5	39	49
6	40	50
7	41	51
8	42	51
9	43	51
10	44	51

Tabela 2: Configurações de temperatura usado para capturar Segunda Dor na Formação de teste 1. Consulte a Figura 1 para a forma de pulsos de calor individuais entregues com estes parâmetros de temperatura.

Subj ID	Base T	Peak T	TS	Calor-6	CPM
	Celsius	Celsius	VAS	Celsius	VAS
1			0	44	4.4
2	41	51	0,43	47,6	4.717
3	40	50	0,5	44,7	4,42
4	38	49	0,45	44	4.355
5	42	51	3.287	44	4,0713
6	44	51	0,415	45,5	4,5085
7	44	51	4,2495	45,5	4,12505
8	41	51	2.575	45	4,2425
9	44	51	3.435	48	4,4565
10	43	51	7,713	44	3,6287
11	39	51	4,59	42,5	3.791
12	39	49	5,395	43,3	3,7905
13	44	51	2.165		0
14	39	49	2.55	44,1	4.155
15	40	51	4,0635	44	3,99365
16	42	51	3,45665	45,5	4.204335
17	40	51	0,953	46,1	4,5147
18	37,5	49	0,21	45,5	4.529
19	40	51	2,2135	46,6	4,43865

Tabela 3. Resultados da TS e CPM de um ensaio clínico em curso. Veja a Figura 4 para o TS e CPM com os mesmos participantes lado representadas graficamente a lado para revelar perfis de modulação da dor.

Discussão

Passos críticos dentro do Protocolo

O protocolo TS inclui o seguinte em passos-chave na ordem cronológica: formação multi-passo (utilizando a escala visual analógica para avaliar dor, avaliação da segunda dor de um pulso de calor única e, segundo a dor de classificação de rápidos trens de pulsos de calor); optimização de temperaturas de impulsos; obter TS em 2-3 ensaios com as temperaturas otimizados. Tal como acontece com a maioria das medidas psicofísicas, formação participante é extremamente crítico para assegurar que as notações de dor são consistentes em ensaios e são tão precisos quanto possível. O passo de optimização é igualmente importante, onde tanto a linha de base e as temperaturas de pico são ajustadas de tal modo que a classificação do primeiro impulso de calor é menos do que 5/10, e o ST aproximada é entre 3 a 7.

Os passos principais do CPM incluem a formação de classificação dor na escala analógica visual, obtendo Heat-6 a partir de rampas de calor lento, confirmando Heat-6 e multa limiar se necessary, aplicando um banho frio para extremidade distal contralateral e reaplicar confirmou Heat-6 durante os últimos 30 s de banho frio. Semelhante ao protocolo TS, tanto a formação e a individualização do estímulo de calor (Heat-6) são fundamentais para o protocolo de CPM. Além disso, a experiência bem como a partir da literatura, repetindo o estímulo de calor-6 durante os últimos 30 segundos de o banho frio é crítico e produz uma maior amplitude do CPM em comparação com a aplicação do estímulo de calor após o banho frio. ²⁶ No entanto, dado que alguns indivíduos não pode tolerar a 2 min cheio de pressão ao frio a 10 graus Celsius, pode ser razoável considerar a aplicação do estímulo teste imediatamente após a conclusão das estímulo condicionado para padronizar a coleta de dados em todos os indivíduos.

Modificações e resolução de problemas

O problema mais comum com o protocolo TS é a incapacidade de obter TS, que pode ser devido a3 causas principais. Primeiro, e mais comumente, a classificação de dor a partir do primeiro pulso de calor pode ser tão forte que supera a percepção de qualquer aumento da dor com pulsos subsequentes (TS). A melhor maneira de minimizar este problema é seguir o protocolo e diminuir sequencialmente a temperatura estímulo da linha de base e de pico até que a classificação da dor do primeiro pulso é inferior a 5 (de 10) antes de otimizar a magnitude do TS. A segunda causa, oposta à primeira, é quando o participante percebe qualquer tipo de dor no final dos 10 pulsos mesmo nos ajustes de temperatura mais elevados. Em tais situações, pode-se considerar o aumento da temperatura de impulso de linha de base por 1 ou 2 ° C. Ocasionalmente, um indivíduo pode simplesmente ter um tempo segundo a dor exigentes e classificação difícil, possivelmente devido a dois fatores periféricos e centrais. Sem a percepção confiável de segunda dor, é muito difícil para capturar TS. Em tais situações, encontramos o melhor conjunto das temperaturas que um individual pode tolerar e gravar TS como zero.

As barreiras mais comuns para um protocolo de CPM são bem sucedida a instabilidade de calor 6 e a incapacidade de tolerar um banho frio (10 ° C) durante 2 min. Use o limiar multa no protocolo atual para resolver o primeiro problema, ajustando temperatura estímulo de calor passo a passo até que a classificação dor é entre 5 e 7. Para o segundo problema, note que a literatura sugere o efeito inibitório do condicionamento estímulo é saturável . ²⁷ Como tal, mesmo que uma pessoa não pode manter o seu pé no banho frio durante 2 min, um efeito CPM suficiente deve ocorrer com este estímulo frio intensamente doloroso. Modificar o protocolo para registar a duração do pé submersa no banho de água fria e a entregar o estímulo de calor imediatamente após o participante retirar o seu pé do banho frio. CPM é então calculada como a classificação de dor do estímulo de calor antes subtraído pela classificação de dor do heat estímulo aplicado imediatamente após o banho frio (não durante, como indica o protocolo geral).

Limitações da Técnica

Este método não é sem limitações. Em primeiro lugar, apesar de nossos melhores esforços, não fomos capazes de provocar TS e CPM em cada indivíduo (perdeu um participante de TS e 1 em CPM, respectivamente). Isto, em parte, pode ser devido à grande variabilidade entre-indivíduo nestes parâmetros. ^{5, 15, 16, 28, 29} No entanto, a taxa de sucesso foi de 94%, o que era melhor do que a taxa de sucesso de 50-60% citada na literatura. ^{22, 28} Em segundo lugar, os pesquisadores devem tomar cuidado ao interpretar entre-individuais diferenças de TS gerados por este método, já que utilizamos temperaturas pulso de calor diferentes para gerar TS em cada indiindividual. Portanto, quando comparando TS numa amostra transversal, deve-se considerar as diferenças na magnitude de TS e nas temperaturas utilizadas para gerá-lo. O método TS individualizado é mais adequada para estudos longitudinais, onde o foco é sobre as mudanças na mesma hora extra individual. A mesma preocupação não se aplica à CPM individualizado porque o mesmo condicionamento estímulo é utilizado para todos os indivíduos e somente a mudança na percepção da dor de individualizado Heat-6 é registrado e não a pontuação bruta de calor 6 dor. Embora este método permite ampla captura de TS e CPM, ele leva mais tempo em comparação com métodos que são usados ​​parâmetros universais. Finalmente, esta técnica requer um operador e avançados experientes máquinas de teste de calor, sendo que ambos não são práticos para adaptação imediata a situações clínicas ocupadas. Nós encorajamos os futuros esforços para simplificar os métodos.

Importância da Técnica em Matéria de Existente/ Métodos Alternativos

Nosso método de individualização TS e parâmetros de CPM têm como objectivo eliminar influência do chão e efeito teto devido a variações na sensibilidade ao calor periférica. Os métodos apresentados melhorou em métodos anteriores publicados pelo nosso grupo com os objetivos de ambos mais ampla captura e tempo de eficiência. ^{11, 30} A vantagem de individualização e TS CPM é a capacidade para capturar o estado de processamento da dor ascendente e descendente em uma ampla gama de indivíduos, permitindo assim o uso destes parâmetros como uma medida do resultado razoável para estudos longitudinais.

Aplicações futuras ou chegar após dominar a técnica

Estudos futuros devem se concentrar em modificações adicionais para economizar tempo, a coleta de dados de TS e CPM em grandes populações para caracterizar a gama destes parâmetros em indivíduos que são dor livre vs aqueles com chrondor do ci, e na correlação da diversidade na resposta TS e CPM para processos fisiológicos específicos, além de corda e DNIC.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Medoc Pathway CHEPS system	Medoc Advanced Medical Systems		This system includes the machine to generate contact heat (Pathway), the thermode capable of rapid temperature change (CHEPS), and the Medoc software.
CoVAS accessory hardware with the CHEPS systems	Medoc Advanced Medical Systems		This device is a Medoc accessory that allows real-time pain rating by the participant.
Laptop Computer	Lenovo		This is the computer that runs the Medoc software and communicates with the Pathway machine.
Glove	Kimberly-Clark		Gloves are used to secure the thermode on the participant's thenar eminence.
Clear plastic box with a perforated dividing wall - filled with Ice and water			This box provides the cold water bath for the CPM task.
Aquarium pump	Aquarium Systems Micro-Jet pump MC 450		This pump circulates water, to maintain stable, even temperature in the cold water bath.
Infrared Thermometer	Exergen Temporal Scanner, model TAT 2000		To monitor constantly the temperature of the water bath.
Stop Watch	Any handheld stop watch or stop watch built into a smartphone		To prompt the participant to rate pain at specific time pointds during the CPM task.