Medição preditiva para mudança de comprimento do molinete e resultados de tratamento selecionados na fascite plantar crônica

Resumo

Este protocolo apresenta um método objetivo, fácil e econômico para medir a mudança no comprimento do molinete na fascite plantar e avaliar a eficácia de um procedimento de tratamento selecionado empregado neste estudo durante um período de um mês.

Resumo

Aproximadamente 10% dos pacientes com fascite plantar apresentam sintomas persistentes e muitas vezes graves, embora pouco se saiba sobre sua etiologia. O objetivo deste estudo foi empregar uma abordagem objetiva, simples e econômica para medir a mudança no comprimento do molinete e avaliar a eficiência de um protocolo de terapia especificado aplicado neste estudo durante um período de um mês. Idade, peso, tipo normal de pé e sexo foram empregados como fatores correspondentes em um projeto combinado. Cinquenta indivíduos diagnosticados com fascite plantar unilateral e igual número de voluntários saudáveis preencheram os critérios de inclusão e participaram desta pesquisa. A avaliação da dor utilizou uma escala visual analógica e a subescala de dor do índice de função do pé, enquanto um método goniométrico válido foi empregado para avaliar as amplitudes de movimento do molinete, dorsiflexão e flexão plantar. Além disso, a pressão plantar do pé (medidas estáticas e dinâmicas) e a medição da fita da mudança de comprimento do molinete foram avaliadas. A avaliação foi concluída por todos os pacientes antes e depois do programa de tratamento. Indivíduos normais foram avaliados para controle. Os métodos de tratamento incluíram terapia ultrassônica, aplicação de almofada de aquecimento elétrico, utilização de tala noturna, envolvimento em atividades de alongamento para aponeurose plantar e tendão de Aquiles, bem como exercícios de fortalecimento extrínseco e intrínseco. Após um mês, os pacientes foram reavaliados e comparados aos voluntários controle. Naqueles que sofrem de fascite plantar, foi encontrada uma ligação substancial entre as medidas clínicas (medição da fita, amplitude de movimento do molinete) e a pressão plantar do pé, indicando melhora. O protocolo de tratamento escolhido foi eficaz em 96% dos pacientes. Para a mudança do comprimento do molinete, a técnica de medição foi considerada válida e objetiva. O procedimento terapêutico escolhido foi bem-sucedido no tratamento da fascite plantar persistente em pacientes.

Introdução

A fascite plantar é caracterizada como uma síndrome de uso excessivo envolvendo inflamação localizada da aponeurose plantar em sua origem anatômica no tubérculo medial do^{calcâneo 1}. Embora a causa exata seja desconhecida, a opinião predominante sugere que ela surge de rupturas parciais repetidas e inflamação persistente dentro da aponeurose plantar em seu ponto de fixação no tubérculo medial do^{calcâneo 2}. A fascite plantar foi teorizada como resultado de músculos plantares intrínsecos ou extrínsecos fracos, que não fornecem suporte de treliça dinâmica adequado para o arco longitudinal, transferindo assim estresse de tração adicional para a aponeurose plantar. Esse estresse de tração excessivo pode levar à falha por fadiga, desencadeando uma resposta inflamatória e a formação de tecido cicatricial, encurtando ainda mais o tecido³.

Embora não exista um critério diagnóstico padrão-ouro para a fascite plantar, o quadro clínico é amplamente reconhecido. Os sintomas incluem dor e dor palpável ao redor do tubérculo medial do calcâneo, aumento da dor durante os primeiros passos da manhã e dor exacerbada com sustentação de peso sustentada. Apesar dos extensos esforços de pesquisa, os cirurgiões do pé continuam a debater a causa, a etiologia e a estratégia de tratamento ideal para a fascite plantar⁴.

De acordo com o modelo do molinete, o aumento das tensões na cabeça do primeiro metatarso e no hálux resulta em tensão aumentada no deslizamento medial da aponeurose plantar, oferecendo uma explicação plausível para a dor associada à fascite plantar. A dor pode se manifestar na aponeurose ou em sua fixação ao osso quando a aponeurose é tensa⁵. O teste do molinete destaca-se como a única ferramenta diagnóstica especializada para detectar inflamação da fáscia plantar⁶. Utilizando radiografias laterais do pé em posição de carga, o comprimento da aponeurose plantar foi calculado como a distância entre dois marcadores ósseos: a tuberosidade medial do calcâneo e a base da cabeça do primeiro metatarso⁷. A força gerada pela contração do tendão de Aquiles serve como um preditor confiável da tensão da aponeurose plantar ^8,9.

Vários tratamentos conservadores, como fisioterapia, terapia manual, exercícios de alongamento e equipamentos ortopédicos, têm sido recomendados para a fascite plantar. As opções também incluem bandagem, ajustes de calçados, anti-inflamatórios não esteroidais, injeções de cortisona ou combinações desses tratamentos¹⁰.

Embora não exista um tratamento definitivo para a fascite plantar, a condição pode ser tratada em três estágios: tratamento da lesão inflamatória na êntese, correção de fatores precipitantes e implementação de um programa de reabilitação progressiva que leve ao retorno à atividade¹¹.

O objetivo deste estudo foi empregar uma abordagem objetiva, simples e econômica para medir a mudança no comprimento do molinete e avaliar a eficiência de um protocolo de terapia especificado durante um período de um mês. O estudo investigou a resposta de pacientes com fascite plantar crônica a um protocolo de tratamento envolvendo alongamento da aponeurose plantar específica da estrutura, alongamento do tendão de Aquiles, fortalecimento muscular extrínseco e intrínseco do pé, tala noturna e uso de ondas ultrassônicas pulsadas e uma almofada de aquecimento elétrico. Esse esquema foi selecionado com base na experiência clínica, com uma porcentagem significativa de pacientes relatando alívio dos sintomas. A hipótese foi que existe uma correlação entre as medidas de desfecho clínico (fita e goniômetro) e os valores de pressão plantar do pé, e que os pacientes com fascite plantar crônica tratados com esse protocolo de tratamento específico apresentam melhores resultados após quatro semanas em comparação com as medições feitas antes do tratamento e as de indivíduos normais.

Participantes
O estudo foi composto por dois grupos: um grupo incluiu cinquenta pacientes com diagnóstico de fascite plantar unilateral e outro grupo consistiu em cinquenta indivíduos normais. Todos os pacientes foram encaminhados ao ambulatório de fisioterapia do Hospital Kasr Al-Aini por cirurgiões ortopédicos. Todos os pacientes apresentaram dor na região onde a aponeurose plantar se liga ao tubérculo medial do calcâneo. Em todos os casos, a dor se manifestou quando os pacientes deram os primeiros passos pela manhã e se intensificou com atividades de sustentação de peso ao longo do dia. Os critérios de exclusão abrangeram pacientes diagnosticados com distúrbios da coluna vertebral, síndrome do túnel do tarso, injeções de cortisona na área do calcanhar ou qualquer patologia como dedo do pé em martelo ou hálux valgo, bem como anormalidades anatômicas como pé cavo ou pé plano que podem predispor ao desenvolvimento dessa condição e a presença de um esporão de calcâneo. Pacientes com fascite plantar bilateral também foram excluídos. A média de idade dos pacientes foi de 39,18 ± 5,43 anos, com distribuição por sexo de 35 mulheres e 15 homens. O peso médio foi de 88,3 ± 11,46 kg, e o índice de massa corporal médio foi de 24,64 ± 32,76 kg/m². O tempo médio entre o início da dor e a admissão no estudo foi de 9 meses.

Este estudo foi desenhado com um pareamento 1:1, atribuindo um controle para cada paciente, pois 40% dos indivíduos com fascite plantar unilateral desenvolvem sintomas no membro contralateral¹². O grupo controle foi selecionado para comparar as medidas dos pacientes após o tratamento com as de indivíduos normais. Os critérios de correspondência incluíram idade, sexo, peso e índice de massa corporal. O grupo controle foi composto por 50 indivíduos que relataram nunca ter sido diagnosticados com fascite plantar e não tiveram lesões nas extremidades inferiores no ano anterior ou quaisquer anormalidades como pé cavo ou pé plano. O grupo controle foi recrutado no Hospital Kasr Al-Aini, com idade média de 37,38 ± 38,6 anos, distribuição de gênero de 36 mulheres e 14 homens, peso médio de 88,94 ± 8,1 kg e índice de massa corporal médio de 24,5 ± 31,82 kg/m².

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Protocolo

Todos os procedimentos realizados neste estudo seguiram as diretrizes e regulamentos pertinentes de Helsinque 2013. A aprovação ética foi obtida do comitê de ética do Hospital Kasr Al-Aini. O termo de consentimento livre e esclarecido foi elaborado de acordo com as normas estabelecidas pelo Comitê de Ética do hospital e obtido dos pacientes pela secretária do hospital, que não participou do estudo. Os pacientes elegíveis foram minuciosamente informados sobre as intervenções antes de assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Todos os indivíduos forneceram consentimento informado por escrito antes de participar do estudo, de acordo com a política de ética da Universidade do Cairo.

1. Preparação do paciente

1. Reunir variáveis de dados para cada sujeito, identificadas com maior frequência na literatura como potenciais fatores de risco para fascite plantar de acordo com Riddle et ^al.13.
2. Calcule o índice de massa corporal (IMC) usando a fórmula IMC = peso (kg) / (altura (m))².
3. Peça aos pacientes que preencham o questionário da subescala de dor do índice de função do pé (FFI)¹⁴.
   NOTA: A subescala de dor FFI consiste em 9 perguntas destinadas a avaliar o impacto da patologia do pé na função, com foco específico na dor, para todos os pacientes.
4. Utilize uma escala visual analógica (EVA) para medir a dor¹⁵.

2. Medição da mudança de comprimento do molinete

1. Avaliar visualmente pacientes e indivíduos normais (grupo controle) para o tipo de pé neutro de acordo com a classificação de Dahle et ^al.16 .
2. Meça a amplitude de movimento do teste do molinete para pacientes e o grupo de controle a partir de posições de sustentação de peso⁶.
   1. Meça a mudança de comprimento do molinete a partir da posição de suporte de peso para ambos os grupos usando fita métrica, conforme sugerido neste projeto. Os pontos de referência utilizados para esse comprimento foram o tubérculo medial do calcâneo (na origem da aponeurose plantar) e as placas plantares da^1ª articulação metatarsofalângica.
   2. Marque ambos os locais com um marcador de pele e fixe a fita no tubérculo medial do calcâneo enquanto o participante está sentado.
   3. Instrua o paciente a ficar de pé e estender a fita até o segundo ponto para minimizar o movimento da pele. A distância entre os dois pontos representa a mudança de comprimento do molinete, medida em centímetros.
   4. Realize três medições consecutivas para fita métrica para cada participante (paciente e controle) e, em seguida, calcule o valor médio das três medições (Figura 1).
3. Meça a amplitude de movimento do mecanismo do molinete, dorsiflexão do tornozelo e flexão plantar para ambos os grupos usando um goniômetro (consulte a Tabela de Materiais).
4. Avalie a pressão plantar do pé registrada para pacientes e o grupo controle em condições estáticas e dinâmicas. Registre detalhes do assunto, como nome, idade, peso e altura. Registre os valores de pico de pressão (kg/^cm2) em oito regiões: calcâneo medial, calcâneo lateral, primeiro metatarso, segundo metatarso, terceiro metatarso, quarto metatarso, quinto metatarso e dedão do pé.
   NOTA: A calibração envolve a conversão da saída digital bruta do sensor para a pressão real (kg/cm²). A calibração foi realizada fazendo com que os sujeitos ficassem em pé no sensor com os dois pés brevemente. A calibração foi realizada antes de cada nova sessão do paciente, após a sessão do protocolo de tratamento e também para o grupo controle.
   1. Realize a medição estática ^17,18.
      1. Durante a medição estática, instrua os sujeitos a ficar de pé no pé afetado e focar em um ponto fixo na parede, posicionado a 2 m de distância.
         NOTA: Esta avaliação foi realizada tanto para pacientes quanto para indivíduos normais (grupo controle). Três ensaios foram registrados para garantir dados de pressão confiáveis.
   2. Realize medições dinâmicas.
      1. Instrua os pacientes a andar descalço em sua velocidade natural e parar na superfície ativa da plataforma apenas com o pé afetado, sem olhar para a plataforma através da plataforma de pressão plantar embutida em uma passarela de 100 cm.
         NOTA: Destacar a importância de executar um passo regular dentro do ciclo completo da marcha, garantindo a manutenção de uma velocidade e comprimento de passo normais e garantindo que todo o pé entre em contato com a plataforma. Depois de realizar vários testes, designe um ponto de partida que acomode uma abordagem de três etapas. Especificamente, posicione o pé oposto ao que está sendo examinado para iniciar o primeiro passo, com o pé de teste fazendo contato com a plataforma no segundo degrau a partir da posição inicial estabelecida. Use um protocolo de iniciação da marcha em duas etapas para coletar dados de pressão do pé^19,20.
      2. Registre três tentativas para cada sujeito, um número determinado para garantir dados de pressão confiáveis.

3. Análise dos dados de pressão plantar

1. Após a coleta de dados, determine-se a pressão de pico (kg/^cm2) sob oito regiões do pé^19,20: calcâneo medial, calcâneo lateral,^1º metatarso,^2º metatarso,^3º metatarso, 4º metatarso,^5º metatarso e dedão do pé (Figura 2) usando software disponível comercialmente (ver Tabela de Materiais).
   NOTA: Use a soma dos três ensaios em cada ponto para calcular a pressão de pico média para cada um dos oito pontos.
2. Realize medições pós-tratamento nos mesmos pontos e da mesma maneira para medição e análise da distribuição de pressão.
3. Trate os pacientes com um protocolo clínico de exercícios de fortalecimento dos pés.
   NOTA: Administre ao grupo de pacientes um protocolo de tratamento modificado três vezes por semana durante quatro semanas, incluindo o seguinte:
   1. Aplique ultrassom pulsado ao longo do comprimento da aponeurose plantar, desde a origem até a inserção no compartimento medial por 3 min a uma intensidade de 0,5 W/cm²/MHz.
   2. Aplique uma almofada de aquecimento elétrico de baixo nível por 20 min sob todo o pé.
   3. Instrua os pacientes a realizar exercícios de alongamento manual para os músculos do tendão de Aquiles a partir de uma posição sem sustentação de peso, autoalongamento com sustentação de peso dos músculos do tendão de Aquiles a partir de uma posição em pé usando uma prancha inclinada e exercícios de alongamento para a aponeurose plantar.
   4. Instrua os pacientes a realizar exercícios manuais de fortalecimento dos músculos dorsiflexores e flexores plantares, bem como exercícios de fortalecimento dos músculos intrínsecos do pé usando uma toalha enrolada colocada sob a face plantar dos dedos dos pés, progredindo para pegar a toalha com os dedos dos pés.
   5. Aconselhe cada paciente a usar uma tala noturna enquanto dorme e a removê-la imediatamente ao acordar pela manhã, fornecendo instruções sobre como usá-la.
4. Analise as medidas de desfecho, incluindo dor, amplitude de movimento de dorsiflexão e flexão plantar, amplitude de movimento do mecanismo do molinete, mudança de comprimento do molinete e pressão plantar estática e dinâmica^19,20.

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Resultados

O Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, ver Tabela de Materiais) foi empregado para todos os procedimentos estatísticos, pois todas as variáveis de desfecho exibiram uma distribuição normal. Médias, desvios-padrão e erros-padrão foram usados como estatísticas resumidas. As análises foram realizadas para examinar as diferenças nas características gerais dos participantes (pacientes e grupos controle), incluindo idade, sexo, peso e índice de massa ...

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Discussão

Os resultados para indivíduos com fascite plantar persistente são geralmente positivos, com a terapia conservadora mostrando taxas de sucesso variando de 46% a 100%¹. Problemas prolongados podem levar a tratamentos adicionais, incluindo cirurgia, mas o tempo de recuperação geralmente é longo e pode não permitir a função completa²¹. Portanto, otimizar a terapia não operatória é crucial antes de considerar as opções cirúrgicas. ...

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Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Electrical hot pad	koolpak.co.uk		Treatment by Heat; Reusable Hot & Cold Pack With Elasticated Strap & Physio Hot & Cold Pack
Goniometer	ASA TECHMED	ASATECHMED	Measure ROM; 6 Pcs 360° 12, 8 and 6 Inch Medical Spinal Goniometer Angle Protractor Angle Ruler
Pulsed ultrasonic	TAGWW		Ultrasonic-Personal-Massager-Spasmodic-Relaxation
Slant board	StrongTek		StrongTek Professional Wooden Slant Board, Adjustable Incline Board and Calf Stretcher, Stretch Board - Extra Side-Handle Design for Portability
SPSS software	IBM		https://www.ibm.com/products/spss-statistics?utm_content =SRCWW&p1=Search&p4 =43700078595923635&p5 =e&gclid=Cj0KCQiA2KitBh CIARIsAPPMEhJOBrK6zP 26critWGEWE_6CVZnZeG tXQmgdUh9Na0LgSspKzB Zg7vAaAvdIEALw_wcB&g clsrc=aw.ds
Tekscan software		version 5.20	https://www.tekscan.com/support/drivers