Este vídeo ilustra uma abordagem robótica para uma pancreatoduodenectomia para câncer de pâncreas. A pancreatoduodenectomia robótica tem sido altamente padronizada nos últimos anos e pode ser usada em pacientes selecionados com câncer de pâncreas, incluindo aqueles com uma artéria hepática direita substituída. Este estudo descreve e demonstra o anel de robótica pylorus ressectando a pancreaticoduodenectomia no caso de uma artéria hepática direita substituída.
Uma mulher de 58 anos apresentou um achado incidental de um suspeito de massa periampulária de 1,7 centímetro por malignidade. Não houve metástases distantes nem envolvimento com linfonodos em uma tomografia pré-operatória. O trabalho pré-operatório consiste na avaliação da tomografia computadorizada e na verificação de contraindicações relativas, que podem ser ampliadas durante a progressão da experiência.
Esta é a reconstrução 3D da vasculatura hepática, incluindo a artéria hepática direita substituída. Em vermelho está o sistema arterial. Em amarelo, o ducto pancreático.
Em verde, o sistema biliar. Em azul, o sistema portal, e em branco, o tecido pancreático. Coloque o paciente em uma posição supina de 20 a 30 graus invertida de Trendelenburg com inclinação esquerda de 20 a 30 graus com o braço direito abaixado e o braço esquerdo abduzido para membro inferior são separados na posição francesa.
Coloque uma agulha de veress no ponto palmer para induzir uma pressão de pneumopertoneum de CO2 até 10 a 12 milímetros de mercúrio. Coloque a porta de visão em segundo porto de 12 milímetros e todas as quatro portas robóticas sob posições marcadas, em seguida, realize uma laparoscopia diagnóstica completa para metástase. Agora, a fase de ressecção é iniciada com mobilização duodenal.
Dissecar o lado esquerdo do ligamento de Treitz para liberar a parte mais distal do duodeno e a primeira parte do jejunum, depois mobilizar o cólon ascendente. Agora atracamos o robô para trocar. O estômago é retraído cranialmente para abrir bursa omental dividindo o ligamento gastrocólico aproximadamente 2 centímetros abaixo do pediculo gastroepiploico.
Continue a mobilização para a flexão hepática. O braço 1 retrai o estômago e o duodeno à esquerda do paciente para facilitar a manobra do Kocher. A partir de agora, o jejunum proximal é retraído através do ligamento do defeito de Treitz, onde é transacionado com um grampeador linear.
A partir de agora, o duodeno é separado do chapéu pancreático com um dispositivo de vedação de vasos contundentes. Agora, a artéria gástrica direita está mobilizada, cortada e transacionada. Cuidados especiais são tomados para retrair a sonda nasogástrica antes que o estômago seja transacionado.
Agora que o duodeno está mobilizado, iniciamos uma dissecção portal. A estação de entrada 8a é identificada, mobilizada e extraída em um saco de extração. Em seguida, a artéria hepática direita substituída e artéria gastroduodenum são esqueletizadas.
As alças dos vasos são colocadas ao redor de todas as estruturas como meio de retração. O ducto hepático comum é transacionado. Isso pode ser feito com uma tesoura fria ou um grampeador vascular.
Aqui, um laço de vaso é colocado ao redor para substituir a artéria hepática direita. Neste caso, um ducto cístico remanescente foi transacionado para proporcionar melhor exposição. Agora a anatomia arterial pode ser confirmada por grampo testando artéria gastroduodenal.
A partir de agora, transecte a artéria gastroduodenal com um grampeador linear vascular e coloque dois clipes de metal adicionais no toco proximal. O pescoço pancreático agora pode ser mobilizado e transacionado. Primeiro, a borda inferior do pâncreas está exposta.
Isso forma o início de um amplo túnel entre o pâncreas e a veia mesentérica superior. Através deste túnel, o pâncreas é circulado com um laço de vaso e retraído cranialmente com o braço 1. O pâncreas é dissecado com uma tesoura diatérmica, mas o cuidado não é muito próximo do ducto pancreático com diatermia.
Após a transação do pescoço pancreático, o processo uncinate pode ser mobilizado. Mobilize todo o lado central da veia mesentérica superior do pescoço pancreático até o processo uncinate usando o gancho de dithermia. Tome cuidado especial para identificar a veia gastro-epiploica correta e potencialmente a veia colonica certa.
Agora começamos a dissecar ao longo da artéria mesenteria superior. O braço robótico 1 retrai o duodeno perto do processo uncinate para o quadrante inferior direito do paciente. Então dissecamos entre a cabeça pancreática e a artéria mesentérica superior usando um dispositivo de vedação de ponta sem corte.
Aqui, identificamos a origem da artéria hepática direita substituída. Os linfonodos atrás de uma veia portuária e a artéria hepática direita podem ter que ser dissecados separadamente. O espécime e os linfonodos são colocados em um grande endobag, que é então posicionado no quadrante inferior direito do abdômen.
Agora que o espécime foi libertado, iniciamos a fase de reconstrução. Reposicione a primeira veia com sua ponta através do foien de Winslow. Estamos prontos para o pancreatico-jejunostomia e hepatico-jejunostomia.
Primeiro, posicionamos o laço jejunal. Em seguida, realizamos pancreatico-jejunostomia em duas camadas de ponta a ponta com um método duct-to-mucosa de acordo com a técnica modificada blumgart. Coloque três suturas de colchão de seda.
Segurando ambas as extremidades com o braço robótico, podemos proporcionar melhor exposição para a anastomose. Agora inserimos um stent no ducto pancreático e amarramos as suturas do colchão. Realizamos uma enterotomia na preparação das suturas duto-mucosa.
Agora colocamos de três a cinco suturas posteriormente e retraímos ambas as extremidades com o braço 1. O stent do duto pancreático é reposicionado para evitar o fechamento acidental do duto quando as suturas anteriores são colocadas. Agora coloque três a cinco suturas anteriores, amarre-as mais tarde para permitir uma exposição ideal.
Agora pegue as três suturas de seda anteriormente usadas para a camada posterior do colchão e use-as para a camada posterior anterior do pancreatico-jejunostomia. Procure sobrepor o pâncreas com jejunum. Dirija a sutura através do jejunum em uma direção oblíqua nas curvas e na direção lateral no meio e amarre-as para completar a anastomose.
Agora posição 10 centímetros de jejunum entre o pancreatico-jejunostomia e hepatico-jejunostomia. Use tesouras curvas monopolar para realizar a enterotomia. Ancore a primeira sutura farpada na posição das sete horas.
Execute a sutura duas vezes ao ancorar, por causa da falta de ganchos no primeiro centímetro da sutura. Use esta sutura como uma sutura de retração no braço 1. Em seguida, execute a outra sutura para a linha posterior em direção à posição das três horas.
Por fim, corra a sutura para a linha anterior em direção à posição das três horas e amarre as duas suturas farpadas para completar a anastomose. Aconselhamos usar suturas farpadas apenas na parede do ducto biliar espesso. Os ganchos na sutura farpada podem danificar e perfurar uma fina parede do ducto biliar.
Coloque uma gaze nos anastomoses hepatico-jejunostomia para verificar se há um possível vazamento intestinal mais tarde. Agora nos preparamos para a gastrojejunostomia aberta e extraímos o espécime. Introduza um ponto de 60 centímetros e fixe-o com o braço 1 ao nível da hepatico-jejunostomia.
Use os outros braços robóticos para medir os 60 centímetros do intestino para determinar a posição da gastrojejunostomia. Aqui, colocamos suturas de marcação. Reflita o mesocólon e localize o laço jejunal e as suturas de marcação.
Fixar a alça intestinal no estômago na preparação de uma anastomose bilo tipo dois. Remova o braço do robô 1 e extraia o dreno colocado mais cedo. Agora, mobilize e posicione o ligamento redondo na parte superior da veia portal entre o toco da artéria gastroduodenal e o pancreatico-jejunostomia.
Em seguida, segure e segure o endobag e a sutura de permanência da gastrojejunostomia com dois agarradores laparoscópicos. Desaque o robô e proteja-o do paciente. Então fazemos uma incisão transversal no quadrante superior esquerdo onde introduzimos a porta média da mão para extrair o endobag e o estômago remanescente.
Aqui realizamos uma gastrojejunostomia de camada única. Fazemos a enterotomia removendo as linhas de grampo e fazemos uma enterotomia no jejunum. A anastomose é então realizada de forma corrida.
Injetamos dois milímetros de corante azul no membro aferente do jejunum para facilitar a colocação endoscópica de um tubo de alimentação. Finalmente, fechamos todas as incisões e fixamos os drenos. Primeiro, fechamos o local de extração de fáscia.
Então nós insuflês o abdômen e colocamos um dreno adicional para robô trocar 4. A partir de agora, fechamos a fáscia dos 12 milímetros e fechamos todas as incisões cutâneas. Para o pós-operatório, fechamos a bomba estomacal na sonda nasogástrica às seis horas da manhã seguinte.
A caminhada supervisionada é iniciada no primeiro dia pós-operatório. Realizamos uma tomografia do abdômen se o PCR não diminuir entre o terceiro e o quarto dia. Em seguida, removemos drenos quando os níveis de amilase são inferiores a três vezes o limite superior da amilase sérico normal e a produção do dreno é inferior a 250 CC por 24 horas.
Neste caso, o tempo total de operação foi de 410 minutos. A perda sanguínea estimada foi de 220 CC.Não houve complicações pós-operatórias e o paciente pode ter alta no quinto dia. A histologia revelou adenocarcinoma ductal pancreático ressecado erricamente.
Em conclusão, a técnica descrita para pancreatoduodenectomia robótica é um procedimento viável e seguro para centros de alto volume que podem realizar pelo menos 20 desses procedimentos por ano, conforme orientado pelas diretrizes de Miami para 2020.
