Este protocolo demonstra a viabilidade e a segurança da realização de LPD utilizando a técnica de isolamento in-situ no-touch, o que pode elevar a taxa de ressecção R0. A principal vantagem deste método é garantir que todas as etapas sigam os princípios oncológicos do no-touch, a fim de diminuir o risco de metástase nas células tumorais. Devido às complexas técnicas de ressecção e reconstrução, este procedimento só pode ser realizado por equipes cirúrgicas experientes em centros de alto volume com habilidades cirúrgicas pancreáticas abertas e laparoscópicas.
Este método é um processo de operação oncológico ideal. Para começar, explore os órgãos intraperitoneais e superfícies peritoneais, meticulosamente, em busca de metástases extrapancreáticas inesperadas. Ressecção do omento maior e abertura do saco menor dividindo o ligamento gastrocólico.
Em seguida, ligar a veia do tronco gastrocólico de Henle. Explore a lacuna entre o colo pancreático e a VMS na borda inferior do pâncreas. O cólon transverso e seu mesentério são cefálicos elevados.
Em seguida, expor a segunda e terceira partes do duodeno após a secção do mesentério. Expor a veia cava inferior, veia renal esquerda, tronco celíaco, aorta e AMS para reconfirmar a ressecabilidade e mobilizar a parte posterior da cabeça pancreática. Em seguida, realizar a dissecção ao longo da VMS para limpar todos os tecidos do lado direito.
Certifique-se de que não há isquemia no cólon transverso. Licenciar a raiz da artéria colônica média para expor completamente a VMS. Coloque todo o intestino delgado do lado esquerdo para facilitar a exposição e, em seguida, exponha a dissecção do duodeno distal proximal ao ligamento de Treitz.
Divida o jejuno proximal com um grampeador e exponha a AMS traçando ao longo da artéria jejunal. Coloque um cateter francês 8 para pendurar e circundar o aspecto dorsal da AMS e da VMS. Puxar o cateter para o lado superior direito para permitir a dissecção da AMS em seu plano periadventício na margem anterior esquerda e sua separação do mesopâncreas.
Ligate a primeira artéria jejunal envolvida pelo tumor, e sacrifício. Identificar a primeira veia jejunal e as veias pancreaticoduodenal inferior, ou IPDV, que são os ramos da face dorsal da VMS. Ligate e dissecar o IPDV.
Dissecar circunferencialmente a AMS para identificar a artéria pancreaticoduodenal inferior, ou IPDA, que ou forma um tronco comum com a primeira artéria jejunal ou se origina diretamente da AMS. Depois, sacrificar o IPDA. Na abordagem posterior esquerda, dissecar a AMS, que é identificada em sua origem acima do VRE, livre do mesopâncreas.
Inicie a abordagem da AME a partir da região do cólon superior. Em seguida, pendurando o SMV através de um elástico, use um grampeador para dividir o estômago de três a cinco centímetros de distância do piloro. Remova a vesícula biliar.
Divida o ducto biliar comum e aplique as pinças laparoscópicas do buldogue para ocluir o CBD temporariamente. Em seguida, dissecar o ligamento hepatoduodenal, ligar, dissecar a artéria gástrica direita e identificar a artéria gastroduodenal. Ligadura ou sutura dupla do GDA e realização de linfadenectomia ao longo do ACS, da artéria hepática adequada, ou PHA, e da veia porta.
Explore a lacuna entre o colo pancreático e a VMS na borda inferior do pâncreas e transeccione o colo do pâncreas com uma faca de ultrassom. Em seguida, faça um exame patológico congelado do coto pancreático. Suspender a veia esplênica com elástico e dissecar os aspectos direito e dorsal da AMS dentro da janela em forma de diamante.
Ressecção da gordura e dos tecidos fibrosos ao redor da AMS e AC do lado caudal para o lado cefálico. Ligate e transecto a artéria do processo uncinado sob a veia esplênica, deixando o espécime aderido à VMS da veia esplênica. Use pinças laparoscópicas de buldogue para clampear temporariamente a veia esplênica e a VMS, e transeccionar a veia envolvida com margem suficiente.
Em seguida, cortar os linfáticos e dissecar o duodeno do retroperitônio. Meça o comprimento do defeito venoso com uma régua macia. Se o defeito exceder três centímetros, utilizar um enxerto de interposição artificial.
Realizar reconstrução da VMS de caudal para cefálica por sutura contínua, utilizando pontos de Prolene 5-0. Em seguida, realizar uma sutura de camada única com hepaticojejunostomia com pontos absorvíveis 4-0 de ponta a lateral. Realizar anastomose pancreática por pancreaticojejunostomia término-mucosa término-lateral com stent interno.
Finalmente, realizar anastomose gastrojejunal. As imagens representativas mostram a massa no processo uncinado do pâncreas. Punção aspirativa por agulha fina guiada por ultrassonografia endoscópica foi realizada para o diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma.
Oito ciclos de esquema FOLFIRINOX modificado foram realizados como quimioterapia neoadjuvante no paciente. Após a quimioterapia neoadjuvante, o diâmetro máximo do tumor reduziu de 4,2 centímetros para 3,5 centímetros. Na tentativa desse procedimento, as etapas que requerem cuidados especiais incluem a confirmação da ressecabilidade e mobilização da parte posterior da cabeça pancreática, colocação do cateter French 8 para suspensão e circunda da face dorsal da AMS e da VMS, ligadura da primeira artéria jejunal envolvida pelo tumor e identificação de APO.
