Apresentaremos nosso planejamento cirúrgico e técnica para pancreatectomia distal assistida por robôs com ressecção de acesso celíaco. O planejamento pré-operatório começa com a identificação de um câncer pancreático localmente avançado do corpo ou cauda do pâncreas. São obtidas imagens transversais que demonstram a massa e qualquer envolvimento arterial ou venoso.
Nossa paciente é uma mulher de 65 anos que apresentava dores abdominais vagas. Ela foi submetida a vários estudos de imagem de tomografia computadorizada, demonstrando uma massa pancreática. A biópsia confirmou o diagnóstico de adenocarcinoma pancreático.
Aqui, você pode ver sua massa de pré-tratamento, o que demonstra claramente o envolvimento do acesso celíaco. Diante deste estudo de imagem, o paciente foi submetido a quimioterapia pré-operatória inicialmente com FOLFIRINOX e, eventualmente, passou para gemcitabina/nab-paclitaxel. Ela teve uma resposta clínica promissora com a redução dramática de seus níveis de CA 19-9.
Dada essa resposta, a decisão foi tomada para prosseguir com a cirurgia. Aqui podemos ver uma imagem representativa da imagem da tomografia do paciente pós-tratamento, que demonstrou persistentes infiltrações de tecidos moles em torno do acesso celíaco. No entanto, neste paciente, a raiz do acesso celíaco parece não estar envolvida e, portanto, esperávamos uma margem negativa neste local.
Esta tomografia também oferece outra oportunidade para avaliar a anatomia arterial e venosa deste paciente para quaisquer anormalidades. A seguir, uma representação esquemática dos locais portuários utilizados no procedimento. Além de quatro portas robóticas de oito milímetros, utilizamos duas portas assistentes: cinco milímetros no quadrante inferior direito e 15 milímetros no quadrante inferior esquerdo, para servir como um futuro local de extração.
Uma porta de cinco milímetros é colocada no flanco direito para o retrátil do fígado. Após uma laparoscopia diagnóstica confirmar que não há evidência de doença metastática, o saco menor é aberto e a maior curvatura do estômago é mobilizada completamente com uma combinação de gancho e cauteria bipolar, com o cuidado de preservar o gastrum dos vasos plugues. Aqui, você vê um tiro da mobilização da maior curvatura do estômago.
Aqui, você pode ver destacado, o SAC menor, a curva maior, e o baço. Uma vez que o estômago é mobilizado, ele é retraído cefálico com o retrátil do fígado e a dissecção da artéria hepática começa. A estação oito Um nódulo hepático da artéria é dissecado e removido e enviado para avaliação patológica permanente.
A artéria hepática comum, a artéria gastroduodenal e a artéria hepática adequada são então dissecadas e identificadas. O ultrassom intraoperatório demonstra então fluxo pulsante na artéria hepática adequada. Aqui está outro tiro ainda destacando a relação entre a artéria hepática adequada, que está sob a sonda de ultrassom, a artéria hepática comum e artéria gastroduodenal.
Além disso, abaixo da figura está um esquema da forma de onda de ultrassom tripásica obtida intraoperatória dentro da artéria hepática adequada antes da fixação. Após a identificação da artéria hepática adequada, a artéria hepática comum é então fixada e o fluxo pulsante é demonstrado após a fixação do ultrassom, contando com o fluxo retrógrado através da artéria gastroduodenal. A profusão adequada no parênquimo do fígado destal também é confirmada após a fixação da artéria hepática comum.
Neste momento, se não houver demonstração de fluxo retrógrado adequado através da artéria gastroduodenal, deve-se considerar a abortação do procedimento ou a realização de um enxerto de salto arterial da aorta para a artéria hepática para alcançar o fluxo adequado. Neste momento, a atenção é voltada para a borda inferior do pâncreas para identificar a veia mesentérica superior. Uma vez cuidadosamente identificada a veia, o pâncreas é retirado da veia e o túnel pancreático retrô sobrepondo a veia é criado.
Aqui, vemos outro tiro ainda destacando a relação entre o corpo do pâncreas, a veia mesentérica superior, e o túnel pancreático retrô sobrepondo a veia. Depois que o túnel é totalmente dissecado, um fio de fita umbilical é passado e usado para ajudar na retração. O pâncreas é dividido usando um grampeador endovascular.
Uma vez que o pescoço pancreático é dividido, a dissecção adicional do retroperitoneum continua lateralmente para identificar e isolar a veia esplênica. A veia esplênica é dissecada circunferencialmente, e então um laço é colocado ao seu redor. Depois disso, outra carga básica é usada para dividir a veia esplênica.
A veia coronária é então identificada e ligada com um selador de vaso bipolar para facilitar a dissecação e exposição. Finalmente, a atenção volta-se mais uma vez para a artéria hepática comum, que é dividida utilizando outra carga básica após o fluxo pulsante na artéria gastroduodenal ser novamente confirmado. Como você pode ver, destacado no tiro ainda, a relação entre a artéria hepática, atualmente presa pelo grampeador, e a artéria gastroduodenal, que está sendo avaliada de perto para o fluxo pulsante.
A atenção é então voltada para a artéria gástrica esquerda, que é ligada utilizando outra carga básica. Uma vez que essas estruturas arteriais são divididas, o espécime é retraído lateralmente e a dissecção continua cefaleia e lateralmente para dividir as fibras nervosas e o tecido conjuntivo sobredissendo a aorta para identificar a artéria mesentérica superior. A sonda de ultrassom é mais uma vez utilizada para confirmar a identificação da SMA e sua relação com a aorta.
Aqui, você pode ver um tiro ainda destacando a artéria mesentérica superior, bem como o tecido linfático e perineural denso que sobressalta a aorta e a artéria mesentérica superior nesta dissecção. Uma vez identificada a artéria mesentérica superior, a dissecção continua em direção à raiz e, em seguida, cefálica da rota através de tecido linfático e perineural adicional até que as fibras musculares da crura diafragmática sejam encontradas. Estes tecidos são tomados com um dispositivo de vedação de vaso bipolar e cautery gancho.
À medida que nossa dissecação continua, você pode ver que ela se aproxima muito da veia cava inferior lateralmente, à medida que tomamos este tecido conjuntivo denso. Aqui, você pode começar a ver as fibras musculares da crura diafragmática se fundir na dissecação. Em última análise, essa dissecção se aproxima da raiz do acesso celíaco e uma combinação de dissecção eletrocauteria cuidadosa e retração lateral do espécime isola a origem do eixo celíaco ortogonalmente à aorta.
Isso permite que o eixo celíaco seja ligado na origem da aorta com segurança com outra carga de grampo endovascular. Como um espécime é retraído à esquerda do paciente, observe como o eixo celíaco é girado junto com o espécime para facilitar um ângulo para o grampeador. Neste ainda tiro, você pode ver claramente a relação e orientação entre o eixo celíaco e a aorta que começamos a alcançar antes da ligadura.
Mais uma vez, a rota de acesso celíaco é ligada utilizando uma carga de grampo vascular. A dissecção retroperitoneal é então concluída de forma lateral para liberar completamente o pâncreas distal e o baço. O baço é separado do pâncreas e ambos são colocados em sacos de espécimes separados e extraídos através do quadrante inferior esquerdo, 50 milímetros do local da porta.
Após a remoção do espécime, aqui você pode ver o leito de ressecção com a importante anatomia rotulada. Finalmente, a atenção é então voltada para o parênquim hepático descalço para avaliar a profusão adequada e o estômago é cuidadosamente avaliado para quaisquer sinais externos de isquemia. Em seguida, é deixado um dreno no campo de ressecção, terminando ao longo da linha de grampo pancreático.
A paciente tolerou bem o procedimento, e seu curso pós-operatório foi sem complicação. Sua patologia pós-tratamento demonstrou um adenocarcinoma ductal pancreático moderadamente diferenciado, ypt1c com zero de 21 nós envolvidos e todas as margens foram notadas como negativas. O planejamento de um robô assistido pancreatectomia distal com ressecção de acesso celíaco começa com a seleção adequada do paciente, com imagem pré-operatória para delinear anatomia e envolvimento tumoral para determinar o tratamento pré-cirúrgico adequado que deve ser iniciado.
Os pacientes dessa abordagem incluem a constatação de fluxo retrógrado inadequado através da artéria gastroduodenal, o que deve estimular a necessidade de reconstrução arterial ou abortar o procedimento. O estômago também deve ser cuidadosamente monitorado para alterações isquêmicas durante a divisão das principais estruturas arteriais e venosas. No entanto, os vasos gastroepiploicos remanescentes são muitas vezes suficientes para manter a perfusão.
Se em algum momento a dissecação não se sentir segura ou viável, deve-se considerar a conversão para uma abordagem cirúrgica aberta tradicional. O uso da plataforma robótica para ressecções pancreáticas complexas aumentou à medida que a experiência do cirurgião cresce e a tecnologia se torna mais acessível. Nossa instituição tem experiência em utilizar a plataforma robótica tanto para pancreaticoduodenectomia quanto pancreatectomia distal, no entanto, nossa abordagem é apenas uma de muitas.
Em conclusão, acreditamos que, com o planejamento pré-operatório adequado, a seleção do paciente e o cirurgião experimentam nossa abordagem para pancreatectomia distal assistida por robôs com acesso celíaco ou seção é segura e viável para o gerenciamento de tumores pancreáticos localmente avançados do corpo e cauda do pâncreas.
