O radical laparoscópico deixou pancreatectomia por malignidade. A dissecção adequada do linfonodo e as margens de ressecção radical são cruciais para obter dissecção oncológica segura de tumores na pancreatectomia distal. Demonstramos todos os passos da pancreatectomia de esquerda radical laparoscópica, como descrito por Abu Hilal, et al.
Uma mulher de 61 anos apresentou um achado incidental de uma massa de três centímetros, suspeito de malignidade, na cauda pancreática. Não houve metástase distante, nem envolvimento com linfonodos na tomografia pré-operatória. O paciente foi adequado para uma abordagem minimamente invasiva.
As etapas operacionais constituíram a colocação do trocar, cinco fases cirúrgicas distintas e o fechamento dos locais de trocação. O pneumoperitoneum é criado por uma agulha veress no hipocondrium esquerdo. Primeiro, é realizada uma laparoscopia diagnóstica para excluir a metástase peritoneal e hepática.
A partir de agora, os trocartes adicionais são colocados como mostrado. A fase de exposição permite o manuseio adequado da cauda pancreática e a identificação de grandes embarcações e aviões. Após a abertura do ligamento gastrocólico, os vasos gástricos curtos são dissecados e ligados na preparação da ressecção do baço.
O estômago é retirado do pâncreas e retraído anteriormente. Para isso, uma fita umbilical é colocada ao redor do estômago, como descrito pelo plano anterior do pâncreas, está agora exposto. Isso permite a identificação da veia esplênica na borda inferior do pâncreas e incisão da fáscia de Gerota que permanece com o espécime pancreático.
Lembre-se, a veia mesentérica inferior poderia ser inserida na veia esplênica nesta posição. Portanto, é prudente consultar imagens dessa área. A artéria esplênica está localizada na margem superior do pâncreas.
O próximo passo é o enforcamento pancreático e dissecação da fáscia de Gerota. Primeiro, o ligamento pancretocólico e o ligamento esplenocólico podem ser transectados. Especialmente, a fáscia de Gerota pode ser transectada para expor o aspecto anterior do rim.
Agora o pâncreas está na posição lateral. Em seguida, é levantado com a técnica de enforcamento. Isso inclui a fáscia de Gerota que permanece com o espécime pancreático.
A artéria esplênica e hepática estão claramente identificadas. A artéria esplênica é ocluída usando um grampo bulldog ou transected usando clipes Hem-o-lok ou um grampeador. Deve-se tomar cuidado especial para não confundir a artéria hepática com a artéria esplênica.
A perfusão esplênica agora limitada reduz a perda de sangue durante a dissecção. Em segundo lugar nesta fase, o pescoço pancreático é encapsulado e levantado usando a mesma técnica de enforcamento. Exposição posterior adicional é criada anteriormente da veia esplênica.
Nesta área, o grampeador será inserido. O próximo passo é a transeção pancreática. O grampeador é fechado suavemente até que uma resistência seja sentida.
Neste ponto, o cirurgião deve esperar até que a resistência seja diminuída antes de continuar com a compressão. Esta técnica de compressão criativa descrita por leva de quatro a cinco minutos e é crucial para evitar a ruptura da cápsula pancreática. Se necessário, suturas para posterior fechamento podem ser aplicadas ao toco pancreático.
A partir daqui, o primeiro ponto de tensão será a transsseção da veia esplênica. Depois de levantar a veia esplênica, ela é transectada com clipes hem-o-lok ou um grampeador vascular. O próximo passo operacional é a dissecação do linfonodo.
Cuidadosamente e meticulosamente, as artérias são livres de linfáticos. A linfodenectomia deve ser estendida à fronteira esquerda da aorta e ao lado esquerdo da artéria mesentérica superior. A artéria gástrica esquerda deve ser preservada enquanto realiza linfodenectomia ao seu redor.
Finalmente, a dissecação é procedida lateralmente em direção ao baço onde qualquer outro tecido de fixação é tomado. Atenção deve ser direcionada para a dissecção do baço começando pelo ligamento gastrospínico. O baço é separado das aderências retroperitoneais.
A última fase é a extração da amostra e a colocação do dreno. Uma vez livre, o espécime é removido com um endobag através de uma incisão Pfannenstiel. A câmera deve ser virada 180 graus para baixo para a parte inferior do abdômen.
Uma vez colocado o dreno cirúrgico, este dreno entra pelo local mais esquerdo do trocarte e tem dois orifícios laterais extras cortados na localização da fossa esplênica para melhor drenagem. Cuidados são tomados para evitar contato direto com o pâncreas, artéria e toco de veia. A fáscia da porta de 12 milímetros é fechada usando suturas vicryl e pele intracutânea.
A duração total do procedimento foi de 210 minutos com uma perda de sangue estimada de 250 mililitros. A histopatologia revelou uma ressecção R0 de um adenocarcinoma bom a moderadamente diferenciado. Originou-se de uma neoplasia mucinosa papilar intradutora.
Um total de 15 linfonodos negativos tumores foram ressecados. Esta é uma descrição detalhada de uma pancreatectomia de esquerda radical laparoscópica para câncer como realizado no teste de DIPLOMA.
