A recuperação de múltiplos órgãos para doação controlada após morte cardíaca de doadores é um desafio. Esse método aumenta a complexidade de todo o procedimento, mas oferece melhores resultados para os receptores. Esse método minimiza o dano isquêmico produzido pela hipotensão e parada cardíaca após a suspensão da terapia de manutenção da vida em doadores.
Para começar, administre por via intravenosa um bolus de heparina ao doador. Em seguida, prepare uma mesa de instrumentação estéril com todos os equipamentos necessários, o eletrocautério e o sistema de sucção. Prepare um campo cirúrgico na virilha selecionada com solução desinfetante e campos estéreis.
Faça uma incisão longitudinal de oito a 10 centímetros com uma lâmina número 23 e controle o sangramento com eletrocautério e Ligaclips. Separe as bordas da ferida com um afastador e proceda à dissecção para expor a artéria e a veia femoral. Abrace os vasos femorais com um fio de seda para controlar o sangramento.
Selecione os diâmetros de cânula apropriados de acordo com os tamanhos de vasos, conforme descrito no manuscrito de texto. Canular a veia femoral, introduzindo primeiramente um fio metálico como guia, seguido de dilatadores progressivos para, finalmente, introduzir a cânula. Proceder da mesma forma com a artéria femoral utilizando cânula de duplo lúmen.
Corte um pedaço de 10 centímetros da linha de entrada de ECMO. Insira um conector reto com uma trava de isca com uma torneira de três vias montada em uma extremidade da peça e conecte a outra extremidade à cânula arterial. Limpe as linhas de ECMO.
Utilize uma irrigação emparelhada com soro fisiológico para preencher as linhas enquanto conecta com cânulas. Conecte a linha de saída de ECMO à cânula venosa e a linha de entrada de ECMO ao conector reto com a torneira de três vias previamente montada na cânula arterial. A torneira de três vias pode ser usada para purgar o sistema.
Mantenha as linhas de ECMO presas. Fixe ambas as cânulas na virilha com suturas de seda tamanho um para evitar deslocamento durante a transferência. Coloque uma linha de pressão monitorada na cânula da artéria femoral e na artéria radial esquerda do doador.
Em seguida, iniciar a colocação do balão de oclusão aórtica tomando como referência a distância entre o processo xifoide do doador e a extremidade distal da cânula arterial para determinar o comprimento do cateter a ser inserido para alcançar a aorta torácica descendente. Coloque uma marca de referência no balão com uma sutura de seda ou um marcador. Introduzir um guia de fio metálico através da luz livre da cânula da artéria femoral.
Continue com o cateter guiado pelo fio metálico e introduza-o até a marca referenciada. Confirme a posição correta do balão de oclusão. Verifique a função correta do balão de oclusão, preenchendo-o com soro fisiológico por quatro a cinco segundos, utilizando uma seringa cônica de 50 centímetros cúbicos.
Confirmando que a pressão arterial da cânula femoral desaparece, enquanto a pressão da artéria radial esquerda é mantida. Para realizar uma esternotomia mediana, proceder com uma incisão vertical mediana da pele desde a incisura esternal até a ponta do processo xifoide. Estender a incisão para a fáscia peitoral e periósteo esternal com eletrocautério.
Divida o ligamento interclavicular e crie um plano por dissecção dedo atrás do esterno, tanto ao nível da fúrcula esternal quanto do processo xifoide. Divida o esterno com uma serra elétrica. Coloque um afastador esternal e abra-o cuidadosamente, liberando o pericárdio da superfície posterior do esterno.
Controle qualquer ponto de sangramento com eletrocautério. Ao mesmo tempo, ventilar o doador com oxigênio a 100% e pressão positiva e expiratória de cinco centímetros de água. Para a broncoscopia, introduzir um broncoscópio flexível através do tubo endotraqueal.
Abrir ambas as cavidades pleurais por incisões longitudinais na pleura mediastinal. Se algum erro for encontrado ao examinar os vasos supra-aórticos com o balão de oclusão, retrair o pulmão esquerdo medialmente para expor e pinçar a aorta torácica o mais baixo possível sob visão direta. Examinar os pulmões realizando avaliações visuais e palpatórias, inspecionando bolhas, contusão, atelectasias, pneumonia e tumores ocultos.
Administre um litro de soro fisiológico de quatro graus Celsius em ambas as cavidades pleurais. Reduzir a fração inspirada de oxigênio para 50%Abra o pericárdio com uma incisão em T invertido. Retrair lateralmente as bordas do pericárdio com pontos de seda 2-0 fixados à pele com pinça de mosquito para expor as estruturas cardíacas.
Coloque uma sutura em bolsa de polipropileno 4-0 na artéria pulmonar principal abaixo da bifurcação. Realizar uma arteriotomia com lâmina número 11 e dilatar com pinça de mosquito curva. Canular a artéria pulmonar com uma cânula reta angulada reta e angulada na extremidade.
Conecte a cânula da artéria pulmonar à linha do sistema de irrigação, montando um conector reto com uma trava de isca e uma torneira de três vias. Conecte o sistema de irrigação à solução de preservação pulmonar e limpe as linhas. Comece a lavar 50 a 60 mililitros por quilograma de solução de conservação a frio de forma anterógrada.
Comece a lavar 500 microgramas de prostaglandina diluída em 100 mililitros de soro fisiológico ao mesmo tempo através da torneira de três vias. Abra o átrio esquerdo diretamente para permitir a drenagem livre. Se forem encontradas áreas de atelectasia, recrute-as com porões inspiratórios curtos a 25 a 30 centímetros de pressão da água.
Terminada a preservação, retirar a cânula da artéria pulmonar e anunciar ao restante da equipe a intenção de pinçar a veia cava e iniciar a excisão cardíaca. Coloque uma pinça cruzada na veia cava inferior, certificando-se de que há coto suficiente para o fígado. Ligate e dividir a veia cava inferior com um fio de seda número três.
Amarre e divida a veia cava superior femoral de caudal para ázigos com um fio de seda número três. Fixe o coto distal com uma pinça. Deixar as pinças permanecendo no campo cirúrgico, tomando cuidado para não retirá-las acidentalmente, pois, caso contrário, o dispositivo de ECMO e ARNP estarão comprometidos.
Excise o resto do coração em uma função padrão. Após a excisão do coração, remova os pulmões seguindo o mesmo procedimento que com doadores de morte encefálica. Divida os ligamentos pulmonares inferiores, abra o pericárdio posterior e exponha o esôfago.
Libere os anexos mediastinais posteriores do pulmão com dissecção romba, garantindo hemostasia cautelosa. Dissecar as artérias pulmonares para longe da aorta. Isole a traqueia acima da carina e passe um grampeador TA ao redor.
Inflar os pulmões a 50 a 60% do volume corrente antes de retirar o tubo endotraqueal e dividir a traqueia. Remova todos os anexos restantes e extraia o bloqueio pulmonar do doador. Verifique cuidadosamente a cavidade torácica para detectar quaisquer pontos de sangramento, uma vez que a perda contínua de sangue pode diminuir o fluxo da bomba.
A porcentagem de pacientes com doença pulmonar intersticial foi a mais elevada, seguida por doença pulmonar obstrutiva crônica e bronquiectasias. A maioria dos receptores tinha história de tabagismo. Apenas 16,7% eram portadores de hipertensão arterial sistêmica e 10% de diabetes mellitus.
Hipertensão pulmonar esteve presente em 14 receptores. Um receptor necessitou de suporte extracorpóreo de vida intraoperatório durante a cirurgia com ECMO. A mediana do tempo de isquemia fria foi de 292,5 minutos para o primeiro enxerto e de 405 minutos para o segundo.
Não houve óbito intraoperatório. Dois receptores necessitaram de suporte com ECMO no pós-operatório devido à disfunção primária do enxerto. A mediana do tempo de intubação pós-operatória foi de 24 horas.
O tempo de internação na UTI foi de 3,1 dias e o de internação foi de 18,9 dias. Rejeição celular aguda nas três primeiras semanas esteve presente em 12 receptores. Não houve mortalidade hospitalar e a sobrevida em 30 dias foi de 100%Os pontos-chave desse método são as intervenções pre-mortem, a canulação, a colocação do balão de oclusão aórtica e as medidas para evitar a perda de volume e fluxo da bomba durante a preservação e captação pulmonar.
Este método tem sido aplicado em doadores pediátricos com maior taxa de utilização de enxertos e excelente sobrevida dos receptores.
