Интраоперационная оценка резекционных краев при раке полости рта: таков путь

Резюме

Цель этого протокола состоит в том, чтобы обеспечить четкий обзор интраоперационной оценки границ резекции на основе образцов. Рекомендуется внедрить этот протокол для улучшения ухода за пациентами в других институтах.

Аннотация

Целью онкологической хирургии головы и шеи является полная резекция опухоли с адекватными резекционными полями при сохранении приемлемой функции и внешнего вида. Для плоскоклеточного рака полости рта (OCSCC) различные исследования показали, что только 15%-26% всех резекций являются адекватными. Основной причиной низкого количества адекватных резекций является отсутствие информации во время операции; маржинальный статус доступен только после окончательной гистопатологической оценки, через несколько дней после операции.

Хирурги и патологоанатомы в Университетском медицинском центре Erasmus MC в Роттердаме приступили к внедрению интраоперационной оценки резекционных марж на основе образцов (IOARM) в 2013 году, которая стала стандартом медицинской помощи в 2015 году. Этот метод позволяет хирургу превратить неадекватную резекцию в адекватную резекцию, выполнив дополнительную резекцию во время первоначальной операции. Интраоперационная оценка поддерживается процедурой метода переселения, которая позволяет точно идентифицировать неадекватные края (обнаруженные на образце) в раневом ложе.

Внедрение этого протокола привело к улучшению адекватных резекций с 15%-40%. Тем не менее, IOARM, управляемый образцами, не получил широкого распространения, потому что сбор свежей ткани противоречит интуиции для патологоанатомов. Существует опасение, что сбор свежей ткани ухудшит анатомическую ориентацию, форму и размер образца и, следовательно, повлияет на окончательную гистопатологическую оценку. Этим возможным негативным последствиям противостоит описанный протокол. Здесь подробно представлен протокол для IOARM, управляемый образцами, как это выполнено в институте.

Введение

Каждый год около 350 000 новых пациентов диагностируются во всем мире с раком полости рта; 90% случаев составляют плоскоклеточный рак^1. Смертность составляет 175 000 человек во всем мире в год, а 5-летняя выживаемость составляет от 50% до 64,8%^1,2,3,4.

Основным методом лечения плоскоклеточного рака полости рта (OCSCC) является хирургическое вмешательство^5. Целью операции является полное удаление опухоли с адекватными краями, сообщает Королевский колледж патологов^6. Поля >5 мм (прозрачные) считаются достаточными, тогда как поля от 0 до 5 мм считаются недостаточными.

Адекватные резекционные поля приводят к более высокой выживаемости и снижению локальных частот рецидивов OCSCC^7,8,9. Резекции опухоли с неадекватными краями приводят к необходимости адъювантной терапии (послеоперационная лучевая терапия и/или химиотерапия). Это приносит дополнительную нагрузку на пациента, увеличивая заболеваемость и снижая качество жизни^10. Резекционный край является единственным онкологическим прогностическим фактором, на который могут повлиять хирург и патологоанатом.

Последние отчеты показали, что адекватные резекции достигаются только в 15%-26% случаев^7,8,11. Эти плохие результаты вызваны сложной анатомией полости рта и отсутствием интраоперационного руководства. Во время операции хирург может полагаться только на осмотр, пальпацию и предоперационную визуализацию.

Окончательное состояние маржи следует только через несколько дней после операции. Если при окончательной патологической оценке обнаруживается недостаточная маржа, вторая операция обычно не является вариантом, потому что реконструкция раневого ложа обычно заживает к этому времени. Более того, вторая операция в основном не эффективна, потому что перемещение неадекватного запаса еще сложнее в послеоперационных условиях.

Для преодоления недостатка интраоперационной информации о состоянии маржи в 2013 году была внедрена интраоперационная оценка резекционных марж (IOARM) на основе^{образцов9.} Он стал стандартом медицинской помощи в институте в 2015 году. Здесь подробно описан метод IOARM, позволяющий коллегам из других институтов реализовать этот протокол.

протокол

Это исследование было одобрено институциональным Комитетом по медицинской этике (MEC-2015-150).

ПРИМЕЧАНИЕ: Вся информация о пациенте и персонале на рисунках или примерах является вымышленной (т.е. XXXXX и ГГГГГГ).

1. Перед операцией

1. Хирургическое отделение: Запрос на IOARM во время планирования операции.
2. Отделение патологии: Обеспечение логистики /оборудования (см. Таблицу материалов)и наличие персонала (патологоанатом/патологоанатом и ассистент).

2. Во время операции

1. Операционная (ОПЕРАЦИОННАЯ)
   1. Убедитесь, что весь задействованный персонал знаком с протоколом переселения^12.
   2. Следуйте протоколу переселения.
   3. Погрузите метки в хлоргексидин не менее чем за 30 минут до начала операции.
   4. Поместите метки в паре по обе стороны от предполагаемой линии резекции (как поверхностной, так и глубокой), так что одна метка находится на образце резекции, а другая остается в соответствующем месте в раневомслое (рисунок 1A),как описано Van Lanschot et al.^12.
   5. Вырежьте между каждой парой тегов.
   6. Удалите образец с опухолью (одна метка от каждой пары остается в раневом ложе, рисунок 1B).
   7. Заполните форму запроса на патологию с четким указанием анатомического расположения меток (например, тег 1 = передний, тег 2 = верхний).
   8. Запишите дефекты образца, связанные с хирургическим вмешательством, и их расположение по отношению к меткам в форме запроса на патологию.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Дефекты, связанные с процедурой, создают ложные резекционные поверхности и могут привести к неправильному распределению неадекватных полей как во время IOARM, так и во время окончательной патологии.
   9. Принесите образец в отделение патологии.

Рисунок 1:Иллюстрация протокола перемещения. (A) Применение тегов попарно. (B) Раневое ложе и образец оба с одной меткой каждой пары. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

2. IOARM - Кассовая комната (GR), отделение патологии
   1. Смойте образец водой и аккуратно вытрите его марлей или бумагой.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Регистрируйте каждый следующий шаг с фотографиями и сохраняйте их в электронном файле пациента (EPF).
   2. Запишите общую информацию (дата, идентификатор пациента, номер патологии, хирург, патологоанатом, тип образца и используемые метки) на анатомическом шаблоне.
   3. Укажите расположение тегов на анатомическом шаблоне(рисунок 2).
   4. Поместите образец на анатомический шаблон.

Рисунок 2:Пример анатомического шаблона для IOARM. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

5. Чернилами поверхность резекции в соответствии со стандартным протоколом (например, верхний синий и нижний зеленый).
6. Осмотрите образец визуально и методом пальпации (патологоанатом и хирург).
7. Укажите местоположение любой подозрительной области (т.е. поля <5 мм) на анатомическом шаблоне и соотнесите его с пронумерованными тегами (раздел Результат IOARM, рисунок 2).
8. Выполняют разрез перпендикулярно поверхности резекции в подозрительной области(рисунок 3А). В зависимости от размера образца и/или подозрительных областей делают один или несколько разрезов с расстоянием около 5 мм. В случае более чем одного разреза пронумеруйте разрезы как IOA1, IOA2 и т.д.
9. Измерьте поля (т.е. расстояние между поверхностью резекции и границей опухоли) на участкахткани (рисунок 3B)и запишите точные значения в мм на анатомическом шаблоне (раздел Результат IOARM, рисунок 3C).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если граница опухоли макроскопически не различима (например, опухоль не может быть отличима от окружающей ткани фиброзной или слюнной железы), показан микроскопический анализ замороженным срезом.

Рисунок 3:Иллюстрация IOARM. (A)Перпендикулярный разрез, выполненный после выявления подозрительной области методом пальпации. (B) Маржа измеряется. (C)Результаты ИОАРМ и рекомендация регистрируются. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

10. Приступайте к завершению операции, этап 2.2.19. Если обнаружен достаточный запас (т.е. дополнительная резекция не требуется).
11. Укажите точное местоположение на основе тегов, если обнаружено недостаточное поле, и запишите его в шаблоне. Приступить к дополнительной резекции, если это осуществимо хирургическим/технически возможным, этап 2.2.13.
12. Аннотируйте причину в шаблоне, если дополнительная резекция недостижима (раздел Дополнительные комментарии, рисунок 2).
13. Рекомендовать (патологоанатому/хирургу) дополнительную резекцию на основе точного местоположения и указать толщину, необходимую для достижения адекватной резекции(рисунок 3C).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Если неадекватный запас касается положительного поля, для дополнительной резекции следует рекомендовать минимальную толщину 6 мм.
14. Храните (патологоанатом) основной образец резекции в холодильнике до тех пор, пока не будет получена дополнительная резекция.
15. Переместить (хирургу) область дополнительной резекции по отношению к меткам, в раневое ложе, исходя из записи IOARM(рисунок 3C).
16. Выполните дополнительную резекцию.
17. Отправьте дополнительную резекцию в GR.
18. Проверить (патологоанатом) точность дополнительной резекции относительно ее местоположения (на основе меток) и ее размера.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Вышеуказанные шаги применимы в случае близкой маржи. В случае положительного запаса необходим ИОАРМ дополнительной резекции (патологоанатом). Хирург ждет результата второго IOARM перед завершением операции.
19. Удалите (хирург) оставшиеся метки с раневого ложа и завершите операцию.
20. Скопируйте (патологоанатом) все данные из анатомического шаблона в EPF.

3. После ИОАРМ - Кассовая комната (GR), отделение патологии

ПРИМЕЧАНИЕ: Для сохранения анатомической ориентации и формы образца выполняются следующие этапы.

1. Повторно соберите образец путем правильной ориентации всех срезов ткани (поперечных сечений и полярных концов) на основе меток и фотографий, записанных во время IOARM.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Поперечные сечения находятся в середине образца, а полярные концы являются внешними частями образца.
2. Отрежьте кусочки пробки немного больше, чем участки ткани.
3. Поместите каждый участок ткани на кусочек пробки.
4. Нарисуйте линию на пробке вокруг участка ткани постоянным маркером и сделайте фотографию(рисунок 4А).
5. Поместите еще один кусочек пробки поверх всех участков ткани, кроме полярных концов(рисунок 4B).
6. Держите верхнюю и нижнюю пробку вместе, с участком ткани между ними, путем размещения штифтов через обе пробки рядом с краем участка ткани, но не через участок ткани(рисунок 4B).

Рисунок 4:Иллюстрация способа сохранения анатомической ориентации и формы тканевых срезов. (А)Участки ткани помещают на кусок пробки с линией, проведенной на пробке вокруг тканевого сечения постоянным маркером. (B) Булавки наклонно помещаются над полярными концами, а другой кусок пробки помещается над срезом ткани. (C)Иллюстрация повторно собранного свежего образца, хранящегося вместе со штифтами, которые прокалывают соседние пробки. (D)Иллюстрация повторно собранного неподвижного образца, хранящегося вместе со штифтами, которые прокалывают соседние пробки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

7. Поместите полярные концы на отдельный кусок пробки(рисунок 4А).
8. Держите полярные концы прикрепленными к пробке, наклонно помещая штифты над тканью и прокалывая пробку рядом с краемткани (рисунок 4B).
   ВНИМАНИЕ: Не прокалывайте образец булавками.
9. Соберите весь образец: соберите все участки ткани, включая полярные концы, вместе в правильной анатомической ориентации.
10. Держите все участки ткани вместе, проколов соседние пробки(рисунок 4C).
11. Расположите образец с правильной ориентацией на анатомическом шаблоне и сделайте фотографию.
12. Поместите образец в раствор формальдегида (формалин 4%).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Для правильной фиксации листы бумаги могут быть помещены поверх образца, чтобы он был погружен в формалин.
13. Сделайте четкое и видимое предупреждающее примечание на контейнере с образцом (например, предостерегающие иглы / штифты), чтобы избежать несчастных случаев.
14. Храните контейнер с образцом для дальнейшей обработки, согласно стандартному протоколу патологии.

4. Сбор фиксированного образца после IOARM

ПРИМЕЧАНИЕ: После фиксации формалина образец должен быть собран предпочтительно патологоанатомом / резидентом / помощником, который выполнил IOARM.

ВНИМАНИЕ: Будьте осторожны с иглами / штифтами при извлечении образца из контейнера.

1. Следуйте институциональному протоколу о валовом сборе.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Принять дополнительные меры для обеспечения правильной ориентации и облегчения сравнения статуса разницы между IOARM и окончательной патологической оценкой.
   1. Обратитесь к фотографиям IOARM.
   2. Выньте образец из контейнера.
   3. Проверьте, присутствуют ли все участки ткани.
   4. Расположите образец с правильной ориентацией на анатомическом шаблоне и сделайте фотографию(рисунок 4D).
   5. Извлеките штифты.
   6. Отделите отдельные участки ткани соответствующей пробкой.
   7. Сфотографируйте каждый участок ткани с соответствующими пробками, ориентируясь на линии, которые были нарисованы вокруг участка ткани, чтобы оценить возможную усадку ткани после фиксации(рисунок 5).

Рисунок 5:Иллюстрация полярного конца с поверхностью разреза, обращенной к пробке, удерживаемой против пробки наклоненными штифтами. (A) Свежий образец. (B) После фиксации. (C)Поверхность разреза полярного конца становится плоской после фиксации. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

8. Систематически отделяйте все участки ткани от пробки (например, начиная с передней части к задней части или слева направо).
9. Добавьте срезы ткани IOARM к стандартным конечным тканевым срезам (толщиной 2-3 мм).
10. Поместите все конечные участки тканей в правильной анатомической ориентации (например, от передней к задней) на бумаге на таблице сбора.
11. Пронумеруйте все конечные участки тканей последовательно перманентным маркером на бумаге(рисунок 6).
12. Аннотируйте местоположение IOARM постоянным маркером(рисунок 6).
13. Сделайте фотографии, включая все конечные участки тканей, и сохраните их в EPF(рисунок 6).
14. Выберите соответствующие окончательные участки тканей и срезы IOARM для дальнейшей обработки для окончательной патологической оценки.

Рисунок 6:Собранный образец с маркировкой IOARM. Соответствующие цифры 1-5 относятся к срезам тканей слева направо. A-E соответствует участкам тканей, включенным для гистопатологической оценки. Обратите внимание, что оставшийся кусок ткани, который был оценен замороженным срезом (FS), показан для прямого сравнения с постоянным HE-окрашенным участком. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

5. Окончательная патологическая оценка - Влияние IOARM на окончательный статус маржи

1. Следуйте локальному стандартизированному протоколу. Протоколом, используемым здесь, является национальный протокол PALGA (Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief, общенациональная сеть и реестр гисто- и цитопатологии в Нидерландах) для окончательного стандартизированного структурированного отчета о патологии.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Этот протокол основан на современных стандартах Американского объединенного комитета по раку (AJCC), Союза по международной борьбе с раком (UICC) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
   1. Оцените все края в миллиметрах, включая слизистую, подслизистую и кость.
   2. При обнаружении неадекватного края аннотируйте его протяженность (например, подслизистый край спереди составляет 3,5 мм, простираясь по траектории 6 мм).
   3. Оценить наличие дисплазии и ее степень для краев резекции слизистой оболочки.
   4. Укажите конечное поле, добавив размеры дополнительной резекции (если она выполнена) к краю, измеренному на основном образце.
   5. Запишите уникальный номер патологии дополнительной резекции в отчете о патологии основного образца (например, Края: передние 6 мм, задние 8 мм, верхние 6 мм (в том числе 3 мм дополнительной резекции, H20-2021), нижние 7 мм, медиальные 5,3 мм).
   6. Проверьте поля, найденные во время IOARM.
   7. Аннотируйте результат этой проверки (например, NB Margins, обнаруженные во время интраоперационной оценки, находятся в соответствии с полями, основанными на конечной патологии).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Время, необходимое для IOARM, должно быть ограничено, чтобы не мешать хирургическому рабочему процессу. В институте IOARM занимает около 10 минут. Хирург и патологоанатом выполняют IOARM вместе. Для метода переселения (размещение меток во время операции) необходимо дополнительное время в 5 мин. Это будет отличаться для каждого института в зависимости от логистики.

Результаты

Пример IOARM, приводящий к адекватной резекции
У пациента присутствует cT2N0M0 SCC левой стороны языка без истории болезни. Пациент проходит гемиглоссэктомию при поддержке IOARM. Образец осматривается и пальпируется; края слизистой оболочки измеряются как >5 мм. Одна область на поверхности подслизистой резекции вызывает подозрение на неадекватный край, расположенный вокруг метки 5. Подслизистый край составляет 3-4 мм при метке 5. Вся информация записывается в шаблон и копируется в EPF(рисунок 7A).

Рисунок 7:Примеры двух различных IOARM, записанных на анатомическом шаблоне. (A) IOARM, приводящие к адекватной резекции. (B)IOARM не приводит к адекватной резекции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Хирург возвращается в операционную и выполняет дополнительную резекцию. Патологоанатом проверяет точность и размеры, в том числе толщину дополнительной резекции.

Окончательный отчет о патологии показывает наличие умеренно дифференцированной плоскоклеточной карциномы pT2 на левой стороне языка. Диаметр опухоли составляет 2,5 см, а глубина инвазии 6,0 мм. Наихудшей моделью вторжения (WPOI) является категория 3. Периневральная инвазия (ПНИ) отсутствует, а лимфоваскулярная инвазия (ЛВИ) присутствует. Минимальные края (слизистая и подслизисто-суша) в нижнем, верхнем, переднем и заднем расположении составляют 5,8 мм (включая дополнительную резекцию (номер PA: XXXXX) толщиной 3 мм), 6,2 мм (включая дополнительную резекцию (номер PA: XXXXX) толщиной 3 мм), 5,2 мм и 5,5 мм соответственно. IOARM находится в согласии с конечной патологией.

Поля (мм)
Местоположение	На основе IOARM	После дополнительной резекции	На основании окончательной патологии
Низший	3-4	6-7	5.8
Превосходящий	3-4	6-7	6.2
Предшествующий	>5		5.2
Последующий	>5		5.5

Таблица 1: Пример резекционных краев во время IOARM, приводящих к адекватной резекции при конечной патологии,после дополнительной резекции.

Пример IOARM, не приводящий к адекватной резекции
Пациент представляет cT1N0M0 SCC правой стороны языка без истории болезни. Пациент перенес резекцию при поддержке IOARM. Хирург отвозит образец патологоанатому в отделении патологии. Слизистая оболочка визуально осматривается, а края слизистой измеряются прозрачной линейкой, все края слизистой >5 мм. Подслизистые края визуально осматриваются и пальпируются, и все края кажутся >5 мм. Подозрительная область обнаружена на метке 1 (передняя поверхность резекции) и метке 3 (задняя поверхность резекции). Грубый нож помещается перпендикулярно поверхности резекции от передней до задней части (метка 1 - метка 3) и делается разрез. Патологоанатом измеряет край на поперечном сечении, и края составляют >5 мм. Вся информация записывается в шаблон и копируется в EPF(рисунок 7B).

Окончательный отчет о патологии показывает хорошо дифференцированный плоскоклеточный рак pT1 на правой стороне языка. Диаметр опухоли составляет 1,8 см, а глубина инвазии – 3,8 мм. Наихудшей моделью вторжения (WPOI) является категория 2. Периневральная инвазия (ПНИ), лимфоваскулярная инвазия (LVI) и дисплазия отсутствуют. Минимальные края (слизистая и подслизисто-кость) в нижнем, верхнем, переднем и заднем положениях составляют 4,0 мм, 6,1 мм, 6,4 мм и 7,8 мм соответственно. ИОАРМ не находится в согласии с окончательной патологией, запас уступал был пропущен.

Поля (мм)
Местоположение	На основе IOARM	После дополнительной резекции	На основании окончательной патологии
Низший	>5	Не рекомендуется все поля > 5 мм	4.0
Превосходящий	>5		6.1
Предшествующий	6		6.4
Последующий	8		7.8

Таблица 2: Пример резекционных полей во время IOARM, не приводящих к адекватной резекции при конечной патологии.

Обсуждение

Целью хирургического лечения пациентов OCSCC является полное удаление опухоли с адекватными краями. Это слишком часто не достигается, что вдохновило на разработку скорректированного подхода к хирургии рака полости рта с акцентом на интраоперационную оценку границ резекции. Помимо резекционных краев, другие неблагоприятные опухолевые факторы, такие как картина инвазии, периневральная инвазия и лимфоваскулярная инвазия, также влияют на местный рецидив. Однако из всех неблагоприятных опухолевых факторов хирурги и патологоанатомы могут влиять только на резекционные поля^7,8,11.

Метод IOARM, управляемый образцами, был внедрен в 2013 году; Это было в конечном итоге подтверждено доказательствами того, что IOARM, управляемый образцом, превосходит IOARM^{7,13,14,15,16,17.} Это привело к его рекомендации AJCC в 2017 году¹⁸. Примечательно, что метод IOARM, управляемый образцами, стал стандартом ухода в институте в 2015 году. С 2013 по 2020 год IOARM был выполнен в 304 случаях с резким увеличением по сравнению с 2018 годом.

Важно понимать, что в разработке и внедрении метода IOARM задействовано много персонала (патологоанатомов / хирургов / ассистентов / стажеров / исследователей), чтобы сделать его стандартным уходом. Многие профессионалы были вовлечены в течение многих лет в разработку этого протокола, что на самом деле является сильной стороной метода. Разработка этого метода началась в 2013 году и достигла консенсуса в 2015 году. Это было достигнуто на основе двухнедельных встреч, в ходе которых проходили обсуждения всех пациентов, получавших хирургическое вмешательство, включая IOARM. Таким образом, удалось своевременно скорректировать и уточнить процедуру. Кроме того, двухнедельные совещания позволили собрать перспективные данные, что послужило основой для результатов и последующих исследований^9. Более того, для каждого случая команда следила за тем, чтобы окончательная патология не была скомпрометирована из-за IOARM. Наконец, важно понимать, что такого рода оценка является динамичным процессом и всегда будет претерпевать изменения в сторону улучшения.

С помощью метода IOARM, управляемого образцом, маржи оцениваются путем осмотра, пальпации и перпендикулярных разрезов (брутто). Такой подход обеспечивает максимально точную оценку запасов в миллиметрах и позволяет получить обратную связь о том, нужна ли дополнительная резекция и какими должны быть размеры. Kubik et al. описали несколько причин (например, дополнительная резекция в неправильном месте, неправильная ориентация дополнительной резекции, неправильные размеры дополнительной резекции) для дополнительных резекций быть неадекватными^17. IOARM является ценным методом, но только в том случае, если он сопровождается как можно более точным методом перемещения с неадекватными полями, чтобы позволить хирургу выполнить адекватную дополнительную резекцию. Пространственная связь между дополнительной резекцией и основным образцом является ключевым фактором. Поэтому простой, но элегантный метод перемещения, как показано на рисунке 1, был разработан и подробно описан Van Lanschot et al.^12. Этот метод позволяет хирургу выполнить дополнительную резекцию на основе перемещения неадекватного края, определенного метками в раневом ложе. Например, между бирками обнаруживается запас в 2 мм, хирург выполняет дополнительную резекцию вокруг бирок 1-2-3 толщиной 4 мм. Этот метод перемещения показан как эффективный результатами Smits et al.^9.

Этот метод IOARM поддерживается процедурой замороженного сечения только в том случае, если опухоль не может быть отделена макроскопически от окружающих тканей (например, фиброз ткани после лучевой терапии или образование рубцов после предыдущей операции или ткани слюнной железы). Некоторые институты используют другой подход, при котором замороженные срезы берутся из образца из всех квадрантов^13,19. Этот метод позволяет использовать более стандартизированный протокол. Однако комплексность этого метода не всегда может быть эффективной. Кроме того, требуется несколько замороженных секций, что является дорогостоящим, трудоемким и доступным не для всех институтов. Описанный метод более эффективен, потому что область интереса предварительно выбрана (т.е. область подозрительно неадекватной маржи) и, следовательно, дешевле, быстрее и доступна для каждого института. Это согласуется с предыдущими выводами о том, что анализ замороженных сечений не повышает точность IOARM, управляемого образцом, на основе валового сбора в большинстве случаев и не является экономически эффективным^20,21,22.

Согласно литературе >93% всех неадекватных полей обнаруживаются на подслизистых резекционных полях^23. Это соответствует выводам института. Изменения слизистой оболочки при дисплазии высокой степени / CIS часто легко обнаружить во время IOARM, только в некоторых случаях рекомендуется замороженный участок. До сих пор в когорте IOARM не было обнаружено никаких положительных границ слизистой оболочки в отношении рака или дисплазии высокой степени / CIS.

Несмотря на то, что IOARM, управляемый образцами, значительно улучшает скорость адекватных резекций у пациентов OCSCC и,^{следовательно,}улучшает исход пациентов^7,9,22,21,его широкое внедрение отстает. Основной причиной этого является тот факт, что сбор свежих тканей противоречит интуиции для патологоанатомов. Патологоанатомы опасаются, что сбор свежих тканей ухудшит анатомическую ориентацию, форму и размер образца и, следовательно, повлияет на окончательную гистопатологическую оценку^24,25. Однако меры, предписанные в протоколе, предотвращают эти возможные негативные последствия. С момента реализации этого протокола анатомическая ориентация, форма и размер образца никогда не изменялись, и окончательная патологическая оценка никогда не была скомпрометирована (рукопись в стадии подготовки).

Хотя для выполнения IOARM требуется мало дополнительного времени, ясно, что не существует никаких реальных препятствий для внедрения IOARM, но должна быть готовность пройти кривую обучения в отношении сбора свежих тканей и выявления неадекватных марж. Наиболее важной предпосылкой является преданная и совместная команда хирургов и патологоанатомов. В этом исследовании был описан метод IOARM для хирургии рака головы и шеи, который может быть легко реализован в каждом институте и во время любой другой хирургии рака. Этот протокол значительно улучшает частоту адекватных резекций при одновременном снижении потребности в послеоперационной лучевой терапии и улучшении результатов лечения пациентов. Метод IOARM, основанный на образцах, поможет хирургам получить первую правильную операцию, и пациенты выиграют.

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anatomical templates			https://www.palga.nl/assets/uploads/Protocollen/HoofdHalstumoren.pdf
Anatomical tweezers
Brush			to apply the inc to the tissue
Bucket for formalin fixation			Size of the container depends on the size fo the tissue
Buffered formalin 4%
Camera
Computer
Cork			Thin plates of cork
Ethanol 70%
Examination gloves
Gauze or Paper			That wont leave particles on the specimen
Grossing knife 15cm
Grossing knife 30cm
Grossing tabel
Inc for tissue			3 or more different colors
Labcoat
Long pins/Sewing pins
Paper			To place the tissue sections on during the grossing
Permanent markers			Different colors (black/blue/red/green)
Relocation tags	Premier Farnell Limited BV, Utrecht, The Netherlands		Numbered from 0-9, cut to a size of 5 mm x 7 mm x 2 mm
Scalpel
Surgical tweezers
Sutures	Ethicon	Ethilon 3.0	To suture in the tags
Tap water
Transparant ruler 30 cm			2 rulers needed