Avaliação intraoperatória das margens de ressecção no câncer de cavidade bucal: Este é o caminho

Resumo

O objetivo deste protocolo é fornecer uma visão geral clara da avaliação intraoperatória orientada por amostras das margens de ressecção. É incentivado a implementação desse protocolo para melhorar o atendimento ao paciente em outros institutos.

Resumo

O objetivo da cirurgia oncológica da cabeça e pescoço é a ressecção completa do tumor com margens adequadas de ressecção, preservando a função e a aparência aceitáveis. Para o carcinoma de células escamosas da cavidade oral (OCSCC), diferentes estudos mostraram que apenas 15%-26% de todas as ressecções são adequadas. Uma das principais razões para o baixo número de ressecções adequadas é a falta de informação durante a cirurgia; o estado de margem só está disponível após a avaliação histopatológica final, dias após a cirurgia.

Os cirurgiões e patologistas do Centro Médico da Universidade Erasmus MC, em Roterdã, iniciaram a implementação da avaliação intraoperatória orientada por amostras das margens de ressecção (IOARM) em 2013, que se tornou o padrão de atendimento em 2015. Este método permite que o cirurgião transforme uma ressecção inadequada em uma ressecção adequada, realizando uma ressecção adicional durante a cirurgia inicial. A avaliação intraoperatória é apoiada por um procedimento de método de realocação que permite a identificação precisa de margens inadequadas (encontradas na amostra) no leito da ferida.

A implementação deste protocolo resultou em uma melhoria das ressecções adequadas de 15%-40%. No entanto, o IOARM orientado por amostras não é amplamente adotado porque a injuta de tecido fresco é contra-intuitiva para patologistas. Existe o medo de que a grossação de tecido fresco irá deteriorar a orientação anatômica, forma e tamanho do espécime e, portanto, afetará a avaliação histopatológica final. Esses possíveis efeitos negativos são combatidos pelo protocolo descrito. Aqui, o protocolo para IOARM orientado por espécimes é apresentado em detalhes, conforme realizado no instituto.

Introdução

Todos os anos, cerca de 350.000 novos pacientes são diagnosticados em todo o mundo com câncer na cavidade oral; 90% dos casos são carcinoma escamoso^{celular 1}. A taxa de mortalidade é de 175.000 em todo o mundo por ano e a sobrevida de 5 anos é de 50% a 64,8%^1,2,3,4.

O tratamento primário do carcinoma escamoso de células escamosas da cavidade oral (OCSCC) é a cirurgia⁵. O objetivo da cirurgia é a remoção completa do tumor com margens adequadas, segundo o Royal College of Pathologists⁶. As margens >5 mm (claras) são consideradas adequadas, enquanto as margens de 0-5 mm são consideradas inadequadas.

As margens de ressecção adequadas levam a uma maior sobrevida e à redução das taxas locais de recorrência do OCSCC^7,8,9. Ressecções tumorais com margens inadequadas resultam na necessidade de terapia adjuvante (radioterapia pós-operatória e/ou quimioterapia). Isso traz um ônus adicional para o paciente, aumentando a morbidade e reduzindo a qualidade de vida¹⁰. A margem de ressecção é o único fator prognóstico oncológico que o cirurgião e o patologista podem influenciar.

Relatórios recentes mostraram que as ressecções adequadas só são alcançadas em 15%-26% dos casos^7,8,11. Esses resultados ruins são causados pela complexa anatomia da cavidade oral e pela falta de orientação intraoperatória. Durante a cirurgia, o cirurgião só pode contar com inspeção, palpação e imagem pré-operatória.

O status de margem final segue apenas vários dias após a operação. Se uma margem inadequada for encontrada na avaliação patológica final, uma segunda operação geralmente não é uma opção, pois a reconstrução do leito da ferida geralmente cicatrizou por esse tempo. Além disso, uma segunda operação não é efetiva, pois a realocação da margem inadequada é ainda mais difícil no cenário pós-operatório.

Para superar a falta de informações intraoperatórias sobre o status da margem, foi implementada a avaliação intraoperatória orientada por amostras das margens de ressecção (IOARM) em 2013⁹. Tornou-se o padrão de atendimento no instituto em 2015. Descrito aqui está o método IOARM em detalhes para permitir que colegas de outros institutos implementem este protocolo.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica institucional (MEC-2015-150).

NOTA: Todas as informações do paciente e pessoal nas figuras ou exemplos são fictícias (ou seja, XXXXX e YYYYY).

1. Antes da cirurgia

1. Departamento de cirurgia: Solicitação de IOARM durante o planejamento da cirurgia.
2. Departamento de Patologia: Garantir logística/equipamentos (ver Tabela de Materiais) e a disponibilidade de pessoal (patologista/residente e assistente de patologia).

2. Durante a cirurgia

1. Sala de operação (OR)
   1. Certifique-se de que todos os envolvidos estejam familiarizados com o protocolo de realocação¹².
   2. Siga o protocolo de realocação.
   3. Submergir as etiquetas em clorexidina por pelo menos 30 minutos antes do início da cirurgia.
   4. Coloque as etiquetas emparelhadas em ambos os lados da linha pretendida de ressecção (superficial e profunda), de modo que uma tag esteja no espécime de ressecção e a outra permaneça no ponto correspondente no leito de ferida(Figura 1A), conforme descrito por Van Lanschot et al.¹².
   5. Corte entre cada par de etiquetas.
   6. Remova a amostra com o tumor (uma etiqueta de cada par permanece no leito da ferida, Figura 1B).
   7. Preencha o formulário de solicitação de patologia com uma clara indicação da localização anatômica das tags (por exemplo, tag 1 = anterior, tag 2 = superior).
   8. Regissos relacionados ao procedimento cirúrgico da amostra e sua localização em relação às etiquetas, no formulário de solicitação de patologia.
      NOTA: Defeitos relacionados ao procedimento criam superfícies de ressecção falsa e podem levar à alocação incorreta de margens inadequadas durante o IOARM e a patologia final.
   9. Leve a amostra para o departamento de patologia.

Figura 1: Ilustração do protocolo de realocação. (A) Aplicação de tags de forma par-wise. (B) Cama de ferida e espécime ambos com uma etiqueta de cada par. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

2. IOARM - Sala de Grossing (GR), departamento de patologia
   1. Enxágüe o espécime com água e bata delicadamente com gaze ou papel.
      NOTA: Registre cada passo seguinte com fotografias e armazene-as no Arquivo Eletrônico do Paciente (EPF).
   2. Regissão das informações gerais (data, identificação do paciente, número da patologia, cirurgião, patologista, tipo de espécime e etiquetas utilizadas) no modelo anatômico.
   3. Indicar as localizações das tags no modelo anatômico(Figura 2).
   4. Coloque o espécime no modelo anatômico.

Figura 2: Exemplo de modelo anatômico para IOARM. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

5. Tinta a superfície de ressecção de acordo com o protocolo padrão (por exemplo, azul superior e verde inferior).
6. Inspecione a amostra visualmente e por palpação (patologista e cirurgião).
7. Indicar a localização de qualquer região suspeita (ou seja, margem <5 mm) no modelo anatômico e relacioná-lo às tags numeradas (seção Resultado do IOARM, Figura 2).
8. Realize uma incisão perpendicular à superfície de ressecção na região suspeita(Figura 3A). Dependendo do tamanho da amostra e/ou regiões suspeitas, faça uma ou mais incisões com uma distância de cerca de 5 mm. Em caso de mais de uma incisão, numerar as incisões como IOA1, IOA2, etc.
9. Meça as margens (ou seja, a distância entre a superfície de ressecção e a borda do tumor) nas seções teciduais (Figura 3B) e regisse os valores exatos em mm no modelo anatômico (seção Resultado do IOARM, Figura 3C).
   NOTA: Se a borda do tumor não for macroscopicamente distinguível (por exemplo, o tumor não pode ser distinguido do tecido fibroso ou das glândulas salivares circundantes), a análise microscópica por seção congelada é indicada.

Figura 3: Ilustração de IOARM. (A) Incisão perpendicular realizada após identificação de região suspeita por palpação. (B) A margem é medida. (C) O resultado do IOARM e a recomendação são registrados. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

10. Prossiga com a conclusão da operação, etapa 2.2.19. Se for detectada uma margem adequada (ou seja, não é necessária ressecção adicional).
11. Indique a localização exata com base nas tags se uma margem inadequada for detectada e grave-a no modelo. Proceda com uma ressecção adicional se cirurgica/tecnicamente alcançável, etapa 2.2.13.
12. Anote a razão no modelo, se uma ressecção adicional não for possível (seção Comentários adicionais, Figura 2).
13. Recomendo (patologista/cirurgião) a ressecção adicional com base na localização exata e indique a espessura necessária para alcançar uma ressecção adequada(Figura 3C).
    NOTA: Se a margem inadequada diz respeito a uma margem positiva, deve-se recomendar uma espessura mínima de 6 mm para a ressecção adicional.
14. Mantenha (patologista) a amostra principal de ressecção na geladeira até que a ressecção adicional seja recebida.
15. Realocar (cirurgião) a área de ressecção adicional em relação às etiquetas, no leito da ferida, com base no registro de IOARM (Figura 3C).
16. Realize a ressecção adicional.
17. Envie a ressecção adicional para o GR.
18. Verifique (patologista) a precisão da ressecção adicional em relação à sua localização (com base em tags) e seu tamanho.
    NOTA: As etapas acima são aplicáveis no caso de uma margem próxima. No caso de uma margem positiva, é necessário um IOARM da ressecção adicional (patologista). O cirurgião aguarda o resultado do segundo IOARM antes de completar a operação.
19. Remova (cirurgião) as marcas restantes do leito da ferida e complete a operação.
20. Copie (patologista) todos os dados do modelo anatômico para o EPF.

3. Após iOARM - Sala de grossing (GR), departamento de patologia

NOTA: Para preservar a orientação anatômica e a forma do espécime são realizadas as seguintes etapas.

1. Remonte a amostra pela orientação correta de todas as seções teciduais (seções transversais e extremidades polares) com base nas etiquetas e nas fotografias gravadas durante o IOARM.
   NOTA: As seções transversais estão no meio do espécime e as extremidades polares são as partes externas do espécime.
2. Corte os pedaços de rolha ligeiramente maiores que as seções teciduais.
3. Coloque cada seção de tecido em um pedaço de rolha.
4. Desenhe uma linha na rolha ao redor da seção de tecido com um marcador permanente e tire uma foto(Figura 4A).
5. Coloque outro pedaço de rolha em cima de todas as seções de tecido, exceto as extremidades polares(Figura 4B).
6. Mantenha a rolha superior e inferior juntamente, com a seção de tecido no meio, colocando pinos através de ambas as rolhas ao lado da borda da seção tecidual, mas não através da seção tecidual(Figura 4B).

Figura 4: Ilustração do método para preservar a orientação anatômica e a forma das seções teciduais. (A) Seções de tecido são colocadas em um pedaço de rolha com uma linha desenhada na rolha ao redor da seção tecidual com um marcador permanente. (B) Os pinos são obliquamente colocados sobre as extremidades polares e outro pedaço de rolha é colocado sobre a seção tecidual. (C) Ilustração de um espécime fresco remontado mantido junto com pinos que perfuram as rolhas adjacentes. (D) Ilustração de um espécime fixo remontado mantido junto com pinos que perfuram rolhas adjacentes. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

7. Coloque as extremidades polares em um pedaço separado de rolha(Figura 4A).
8. Mantenha as extremidades polares presas à rolha colocando obliquamente pinos sobre o tecido e perfurando a rolha ao lado da borda do tecido(Figura 4B).
   ATENÇÃO: Não perfure a amostra com os pinos.
9. Remonte todo o espécime: coloque todas as seções teciduais, incluindo as extremidades polares juntas na orientação anatômica correta.
10. Mantenha todas as seções de tecido juntas perfurando as rolhas adjacentes(Figura 4C).
11. Posicione o espécime com a orientação correta sobre o modelo anatômico e tire uma foto.
12. Coloque o espécime na solução de formaldeído (formalina 4%).
    NOTA: Para fixação adequada, pedaços de papel podem ser colocados em cima do espécime para mantê-lo submerso em formalina.
13. Faça uma nota de aviso clara e visível no recipiente com a amostra (por exemplo, agulhas/pinos de precaução), para evitar acidentes.
14. Armazene o recipiente com a amostra para posterior processamento, de acordo com o protocolo de patologia padrão.

4. Grosseira do espécime fixo após o IOARM

NOTA: Após a fixação da formalina, a amostra deve ser bruta preferencialmente pelo patologista/residente/assistente, que realizou o IOARM.

ATENÇÃO: Tenha cuidado com as agulhas/pinos ao retirar a amostra do recipiente.

1. Siga o protocolo de grossação institucional.
   NOTA: Tome medidas adicionais para garantir a orientação correta e facilitar a comparação do estado de margem entre o IOARM e a avaliação patológica final.
   1. Consulte as fotos do IOARM.
   2. Tire o espécime do recipiente.
   3. Verifique se todas as seções de tecido estão presentes.
   4. Posicione a amostra com a orientação correta sobre o modelo anatômico e tire uma foto(Figura 4D).
   5. Remova os pinos.
   6. Separe as seções de tecido individual com a rolha correspondente.
   7. Tire fotos de cada seção de tecido com suas rolhas correspondentes, focando nas linhas que foram desenhadas ao redor da seção tecidual para avaliar possível encolhimento do tecido após a fixação(Figura 5).

Figura 5: Ilustração de uma extremidade polar com a superfície cortada voltada para a rolha, presa contra a rolha por pinos inclinados. (A) Espécime fresco. (B) Após a fixação. (C) A superfície cortada da extremidade polar é plana após a fixação. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

8. Retire todas as seções teciduais sistematicamente da rolha (por exemplo, comece de anterior para posterior ou esquerda para a direita).
9. Escamos as seções de tecido IOARM para as seções finais de tecido padrão (2-3 mm de espessura).
10. Coloque todas as seções finais de tecido, na orientação anatômica correta (por exemplo, de anterior a posterior), em um papel sobre a mesa de bruto.
11. Número todas as seções de tecido final consecutivamente com um marcador permanente no papel(Figura 6).
12. Anote a localização do IOARM com um marcador permanente(Figura 6).
13. Tire fotos, incluindo todas as seções finais de tecido e armazene-as no EPF (Figura 6).
14. Selecione as seções de tecido final relevantes e seções IOARM a serem processadas para avaliação patológica final.

Figura 6: Espécime bruto com a localização do IOARM marcado. Os números correspondentes 1-5 referem-se a seções teciduais da esquerda para a direita. A-E corresponde com seções teciduais incluídas para avaliação histopatológica. Observe que o restante do tecido avaliado pela seção congelada (FS) é indicado para permitir a comparação direta com a seção permanente manchada de HE. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

5. A avaliação patológica final - Impacto do IOARM no estado de margem final

1. Siga o protocolo padronizado local. O protocolo aqui seguido é o PROTOCOLO PALGA (Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief, a rede nacional e registro de histo-e citopatologia nos Países Baixos) protocolo nacional head-neck para o relatório de patologia estruturado padronizado final.
   NOTA: Este protocolo é baseado nos padrões atualizados do Comitê Conjunto Americano sobre Câncer (AJCC), da União para o Controle Internacional do Câncer (UICC) e da Organização Mundial da Saúde (OMS).
   1. Avalie todas as margens em milímetros, incluindo mucosa, submucosa e osso.
   2. Se for encontrada uma margem inadequada, anote sua extensão (por exemplo, a margem submucosal anterior é de 3,5 mm, estendendo-se por uma trajetória de 6 mm).
   3. Avalie a presença de displasia e sua nota para margens de ressecção mucosa.
   4. Indique a margem final adicionando as dimensões da ressecção adicional (se realizada) à margem medida na amostra principal.
   5. Regissão única da ressecção adicional no relatório de patologia da amostra principal (por exemplo, Margens: anterior 6 mm, posterior 8 mm, superior a 6 mm (incluindo 3mm da ressecção adicional, H20-2021), inferior 7 mm, medial 5,3 mm).
   6. Verifique as margens encontradas durante o IOARM.
   7. Anote o resultado desta verificação (por exemplo, as margens de NB encontradas durante a avaliação intraoperatória estão em concordância com margens baseadas na patologia final).
      NOTA: O tempo necessário para o IOARM deve ser limitado para não interferir no fluxo de trabalho cirúrgico. No instituto, o IOARM leva cerca de 10 minutos. O cirurgião e o patologista realizam o IOARM juntos. Para o método de realocação (colocar as etiquetas durante a cirurgia) é necessário um tempo adicional de 5 min. Isso será diferente para cada instituto, dependendo da logística.

Resultados

Exemplo de IOARM resultando em uma ressecção adequada
O paciente apresenta um CCS cT2N0M0 do lado esquerdo da língua sem histórico médico. O paciente passa por hemiglossectomia apoiada pelo IOARM. O espécime é inspecionado e palpatado; as margens mucosas são medidas como >5 mm. Uma área na superfície de ressecção submucosal é suspeita de uma margem inadequada, localizada em torno da tag 5. A margem submucosal é de 3-4 mm na tag 5. Todas as informações são registradas no modelo e copiadas para a EPF (Figura 7A).

Figura 7: Exemplos de dois IOARMs diferentes registrados no modelo anatômico. (A) IOARM resultando em uma ressecção adequada. (B) IOARM não resultando em uma ressecção adequada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

O cirurgião retorna ao BO e realiza a ressecção adicional. O patologista verifica a precisão e as dimensões, incluindo a espessura da ressecção adicional.

O relatório final da patologia mostra a presença de carcinoma de células escamosas pT2 moderadamente diferenciados no lado esquerdo da língua. O diâmetro do tumor é de 2,5 cm e a profundidade de invasão é de 6,0 mm. O pior padrão de invasão (WPOI) é a categoria 3. A invasão perineural (PNI) não está presente e a invasão linfática (LVI) está presente. As margens mínimas (mucosa e submucosal) na localização inferior, superior, anterior e posterior são de 5,8 mm (incluindo ressecção adicional (número de PA: XXXXX) de 3 mm de espessura), 6,2 mm (incluindo ressecção adicional (número de PA: XXXXX) de 3 mm de espessura), 5,2 mm e 5,5 mm, respectivamente. IOARM está em concordância com a patologia final.

Margens (mm)
Localização	Com base no IOARM	Após ressecção adicional	Com base na patologia final
Inferior	3-4	6-7	5.8
Superior	3-4	6-7	6.2
Anterior	>5		5.2
Posterior	>5		5.5

Tabela 1: Exemplo de margens de ressecção durante o IOARM resultando em uma ressecção adequada na patologia final,após ressecção adicional.

Exemplo de IOARM não resultando em uma ressecção adequada
O paciente apresenta um CCS cT1N0M0 do lado direito da língua sem histórico médico. O paciente foi submetido a uma ressecção apoiada pela IOARM. O cirurgião leva a amostra ao patologista do departamento de patologia. A mucosa é inspecionada visualmente, e as margens mucosas são medidas com uma régua transparente, todas as margens mucosas são >5 mm. As margens submucosais são inspecionadas visualmente e palpatadas e todas as margens parecem >5 mm. Uma área suspeita é encontrada na tag 1 (superfície de ressecção anterior) e na tag 3 (superfície de ressecção posterior). Uma faca de indeserção é colocada perpendicular à superfície de ressecção de anterior para posterior (tag 1 a tag 3) e uma incisão é feita. O patologista mede a margem na seção transversal e as margens são >5 mm. Todas as informações são registradas no modelo e copiadas para a EPF (Figura 7B).

O relatório final da patologia mostra um carcinoma de células escamosas pT1 bem diferenciado no lado direito da língua. O diâmetro do tumor é de 1,8 cm, e a profundidade da invasão é de 3,8 mm. O pior padrão de invasão (WPOI) é a categoria 2. Invasão perineural (PNI), invasão linfática (LVI) e displasia não estão presentes. As margens mínimas (mucosa e submucosal) nos locais inferiores, superiores, anteriores e posteriores são de 4,0 mm, 6,1 mm, 6,4 mm e 7,8 mm, respectivamente. O IOARM não está em concordância com a patologia final, a margem inferior foi perdida.

Margens (mm)
Localização	Com base no IOARM	Após ressecção adicional	Com base na patologia final
Inferior	>5	Não recomendado todas as margens > 5mm	4.0
Superior	>5		6.1
Anterior	6		6.4
Posterior	8		7.8

Tabela 2: Exemplo de margens de ressecção durante o IOARM não resultando em uma ressecção adequada na patologia final.

Discussão

O objetivo do tratamento cirúrgico dos pacientes com OCSCC é a remoção completa do tumor com margens adequadas. Isso muitas vezes não é alcançado, o que inspirou a projetar uma abordagem ajustada à cirurgia de câncer bucal com foco na avaliação intraoperatória das margens de ressecção. Além das margens de ressecção, outros fatores tumorais adversos, como o padrão de invasão, invasão perineural e invasão linfática também afetam a recorrência local. No entanto, de todos os fatores tumorais adversos, cirurgiões e patologistas só podem influenciar as margens de ressecção^7,8,11.

O método IOARM orientado por amostras foi implementado em 2013; isso acabou sendo apoiado pela evidência de que o IOARM conduzido por espécimes é superior ao IOARM conduzido por defeito^{7,13,14,15,16,17}. Isso resultou em sua recomendação da AJCC em 2017¹⁸. Notável, o método IOARM orientado por espécimes tornou-se o padrão de cuidado no instituto em 2015. De 2013 até 2020, o IOARM foi realizado em 304 casos com aumento acentuado em relação a 2018.

É importante perceber que o desenvolvimento e a implementação de um método IOARM envolve muitos funcionários (patologistas/cirurgiões/assistentes/estagiários/pesquisadores), a fim de torná-lo padrão de atendimento. Muitos profissionais estiveram envolvidos, durante muitos anos, no desenvolvimento desse protocolo, que é, na verdade, a força do método. O desenvolvimento desse método começou em 2013 e chegou a um consenso em 2015. Isso foi conseguido com base nas reuniões quinzenais durante as quais ocorreram discussões sobre todos os pacientes tratados com cirurgia, incluindo o IOARM. Dessa forma, foi possível ajustar e refinar o procedimento oportunamente. Além disso, as reuniões quinzenais permitiram a coleta prospectiva de dados, o que fornece a base para os estudos de desempenho e acompanhamento⁹. Além disso, para cada caso, a equipe garantiu que a patologia final não foi comprometida devido ao IOARM. Por fim, é importante perceber que esse tipo de avaliação é um processo dinâmico e sempre passará por mudanças para melhorias.

Com o método IOARM orientado por amostras, as margens são avaliadas por inspeção, palpação e incisões perpendiculares (grosseria). Esta abordagem fornece uma estimativa mais precisa possível das margens em milímetros e permite feedback sobre se uma ressecção adicional é necessária e quais devem ser as dimensões. Kubik et al. descreveram várias razões (por exemplo, ressecção adicional em um local incorreto, a orientação incorreta da ressecção adicional, dimensões incorretas da ressecção adicional) para que ressecções adicionais sejam inadequadas¹⁷. O IOARM é um método valioso, mas apenas quando acompanhado por um método de realocação tão preciso quanto possível de margens inadequadas para permitir que o cirurgião realize uma ressecção adicional adequada. A relação espacial entre a ressecção adicional e o espécime principal é o fator-chave. Portanto, um método simples, mas elegante de realocação, como mostrado na Figura 1 foi desenvolvido e descrito em detalhes por Van Lanschot et al.¹². Este método permite que o cirurgião realize uma ressecção adicional com base na realocação da margem inadequada definida pelas etiquetas no leito da ferida. Por exemplo, uma margem de 2 mm é encontrada entre as tags 1-2-3, o cirurgião realiza uma ressecção adicional em torno das tags 1-2-3 com uma espessura de 4 mm. Este método de realocação mostra-se eficaz pelos resultados de Smits et al.⁹.

Este método IOARM é suportado por procedimento de seção congelada somente se o tumor não puder ser distinguido macroscopicamente do tecido circundante (por exemplo, fibrose do tecido após radioterapia ou formação de cicatrizes após cirurgia anterior, ou tecido da glândula salivar). Alguns institutos utilizam outra abordagem, na qual seções congeladas são retiradas do espécime de todos os quadrantes^13,19. Este método permite um protocolo mais padronizado. No entanto, a abrae a integralidade deste método pode nem sempre ser eficiente. Além disso, são necessárias várias seções congeladas que são caras, demoradas e não acessíveis para todos os institutos. O método descrito é mais eficiente porque a região de interesse é pré-eleita (ou seja, região de margem suspeita inadequada) e, portanto, é mais barata, mais rápida e disponível para todos os institutos. Isso está de acordo com os achados anteriores de que a análise da seção congelada não melhora a precisão do IOARM orientado por amostras com base na grossação na maioria dos casos e não é rentável^20,21,22.

De acordo com a literatura >93% de todas as margens inadequadas são encontradas nas margens de ressecção submucosal²³. Isso está em consonância com os achados do instituto. Alterações mucosas com displasia/CIS de alto grau são muitas vezes fáceis de detectar durante o IOARM, apenas em alguns casos, recomenda-se uma seção congelada. Até agora, na coorte IOARM, não foram encontradas margens positivas mucosas em relação ao câncer ou displasia/CEI.

Embora o IOARM orientado por amostras melhore significativamente a taxa de ressecções adequadas em pacientes do OCSCC e,^{consequentemente,}melhore o desfecho do paciente^7,9,22,21, sua ampla implementação está defasada. A principal causa disso é o fato de que a grossação de tecido fresco é contra-intuitiva para os patologistas. Os patologistas temem que a insundeção de tecido fresco deteriorá a orientação anatômica, a forma e o tamanho do espécime, e, portanto, afetará a avaliação histopatológica final^24,25. No entanto, as medidas previstas no protocolo previnem esses possíveis efeitos negativos. Desde a implantação deste protocolo, a orientação anatômica, a forma e o tamanho do espécime nunca foram alterados nem a avaliação patológica final jamais foi comprometida (manuscrito em preparação).

Embora seja necessário pouco tempo adicional para realizar o IOARM, é evidente que não existem obstáculos reais para implementar o IOARM, mas deve haver uma disposição de passar por uma curva de aprendizado, no que diz respeito à grossação de tecido fresco e à identificação de margens inadequadas. O pré-requisito mais importante é uma equipe dedicada e cooperativa de cirurgiões e patologistas. Neste estudo, foi descrito um método de IOARM para cirurgia de câncer de cabeça e pescoço, que pode ser facilmente implementado em todos os institutos e durante qualquer outra cirurgia de câncer. Este protocolo melhora significativamente a taxa de ressecções adequadas, reduzindo concomitantemente a necessidade de radioterapia pós-operatória e melhorando o desfecho do paciente. O método IOARM orientado por amostras ajudará os cirurgiões a realizar a cirurgia pela primeira vez e os pacientes se beneficiarão.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anatomical templates			https://www.palga.nl/assets/uploads/Protocollen/HoofdHalstumoren.pdf
Anatomical tweezers
Brush			to apply the inc to the tissue
Bucket for formalin fixation			Size of the container depends on the size fo the tissue
Buffered formalin 4%
Camera
Computer
Cork			Thin plates of cork
Ethanol 70%
Examination gloves
Gauze or Paper			That wont leave particles on the specimen
Grossing knife 15cm
Grossing knife 30cm
Grossing tabel
Inc for tissue			3 or more different colors
Labcoat
Long pins/Sewing pins
Paper			To place the tissue sections on during the grossing
Permanent markers			Different colors (black/blue/red/green)
Relocation tags	Premier Farnell Limited BV, Utrecht, The Netherlands		Numbered from 0-9, cut to a size of 5 mm x 7 mm x 2 mm
Scalpel
Surgical tweezers
Sutures	Ethicon	Ethilon 3.0	To suture in the tags
Tap water
Transparant ruler 30 cm			2 rulers needed