خطوة بخطوة Stapedotomy من خلال نهج التنظير الحصري عبر الكانال

Summary

الهدف من هذه المقالة هو توفير طريقة خطوة بخطوة لجراحة المكورات العنقودية بالمنظار من إعداد غرفة العمليات وتحديد وضع المريض إلى الرعاية بعد الجراحة. هذا العمل من شأنه أن يمثل دليلا لأي جراح الأذن الذي هو على استعداد لعلاج تصلب الأذن مع تقنية عبر البقان بالمنظار.

Abstract

في السنوات الأخيرة كان هناك اتجاه متزايد في استخدام المنظار لعلاج مجموعة متنوعة من أمراض الأذن الوسطى، بما في ذلك تصلب الأذن. وقد أبلغت العديد من الدراسات التي تقارن جراحة المكورات العنقودية المجهرية والمنظارية التقليدية عن نتائج سمعية مماثلة ومعدل منخفض بشكل عام من المضاعفات. كشف المنظار إمكاناته الكاملة في إعدادات صعبة لجراحة المكورات العنقودية ، مثل التشريح غير المواتي لمشكاة النافذة البيضاوية أو حالات المراجعة. انخفاض التلاعب في chorda tympani وانخفاض معدل خلل الهضم بعد الجراحة هي فوائد أخرى لذكر لجراحة المكورات العنقودية بالمنظار.

كونها تقنية بيد واحدة ، وإدارة النزيف ، وتحديد المواقع ، وتجعيد الطرف الاصطناعي قد يكون تحديا للجراحين بالمنظار المبتدئين ، لذلك ينصح ببعض التدريب في جراحة الأذن بالمنظار قبل إجراء استئصال الرحم بالمنظار. يمكن التغلب بسهولة على مشكلة تقاسم المجال الجراحي بين المنظار وأدوات التشغيل إذا تم فهم تحديد المواقع المناسبة للأدوات. قد يمثل التحكم في النزيف بيد واحدة في المساحة الضيقة لقناة الأذن مشكلة أثناء رفع رفرف التيمبانو اللحمي ، وربما يثبط الجراح منذ الخطوات الأولية للجراحة. اتباع التقنية المناسبة لرفع رفرف والتعاون مع فريق التخدير في الحفاظ على انخفاض ضغط الدم ضمان السيطرة على النزيف كافية في معظم الحالات.

الهدف من هذه المقالة هو وصف العملية الجراحية بأكملها لمنظار البطن الحصري عبر السرطان ، من غرفة العمليات التي تم إعدادها ووضع المريض إلى الرعاية بعد الجراحة. يتم الإبلاغ عن وصف خطوة بخطوة للمناورات الجراحية مع تلميحات تقنية ، لتوجيه الجراح عبر الإجراء والسماح لأي جراح أذن بإجراء جراحة المكورات العنقودية بالمنظار.

Introduction

وقد زاد استخدام المنظار في جراحة الأذن تدريجيا منذ تطبيقه لأول مرة في 1990s، لعلاج مجموعة متنوعة من أمراض الأذن الوسطى، بما في ذلك تصلب ^الأذن1. بالمقارنة مع المجهر، يضمن المنظار مجالا واسعا من التعرض، والتكبير العالي والصور بدقة، وانخفاض إزالة العظام وتحسين نوعية الحياة بشكل كبير بعد ^{الجراحة2،3،4}.

وقد ذكر استخدام يد واحدة كمحدودية لتقنية التنظير، وخاصة في الإجراءات الوظيفية مثل جراحة المكورات ^{العنقودية5،6}. ومع ذلك، فقد أظهرت عدد متزايد من الأوراق أن جراحة المكورات العنقودية بالمنظار (EStS) ممكنة وآمنة ولها نتائج إيجابية، على غرار استئصال الستابيدات التقليدية^،8. وعلاوة على ذلك، كشف المنظار إمكاناته الكاملة وخاصة في المرضى الذين يعانون من التشريح غير المواتية أو في حالات المراجعة، مما يمثل أداة قيمة لدعم الجراح في هذه الإعدادات ^{الصعبة9،10}. التلاعب المحدود من tympani chorda وانخفاض معدل خلل الهضم بعد العملية هي فوائد أخرى من هذه ^{التقنية11}.

EStS يمكن أن يكون تحديا للجراحين الذين ليس لديهم خبرة كبيرة في استخدام المنظار. يمكن التغلب بسهولة على مشكلة تقاسم المجال الجراحي بين المنظار وأدوات التشغيل إذا تم فهم التعامل مع الأدوات المناسبة. يمكن أن يكون التحكم في النزيف بيد واحدة في المساحة الضيقة للقناة السمعية الخارجية (EAC) وتجويف الطبل محبطا للجراح ^{المبتدئ12,13}. وعلاوة على ذلك، من المهم وضع المريض بشكل صحيح وإنشاء غرفة العمليات من أجل ضمان وضع مريح للجراح خلال العملية بأكملها.

الهدف من هذه المقالة هو إظهار الإجراء الجراحي لمنظار المنظار الحصري عبر السرطان ، من غرفة العمليات التي تم إعدادها ووضع المريض إلى الرعاية بعد الجراحة. يتم الإبلاغ عن وصف خطوة بخطوة للعملية، للسماح لأي جراح أذن بفهم وربما إعادة إنتاج مثل هذا التدخل.

نحن نبلغ عن حالة أنثى تبلغ من العمر 56 عاما خضعت ل EStS عبر البقان الأيمن لداء تصلب الأذن الثنائي. أبلغ المريض عن تقدم بطيء وفقدان السمع الثنائي (HL) ، دون دوار أو طنين الأذن. في حين أن التنظير الضوئي الأيمن كان طبيعيا ، أظهر الاختبار الصوتي HL مختلطا معتدلا صحيحا ، مع متوسط متوسط نغمة توصيل العظام قبل الجراحة النقي (BC-PTA) يبلغ 24 ديسيبل ، ومتوسط متوسط نغمة نقية قبل الجراحة (AC-PTA) يبلغ 71 ديسيبل ، ومتوسط فجوة عظم الهواء قبل الجراحة (ABG) البالغة 47 ديسيبل. كان مخطط ال tympanogram ثنائيا من النوع A وكانت ردود الفعل الstapedial غائبة. لم يعتبر أي تصوير مقطعي ضروريا كتقييم قبل الجراحة.

Protocol

وقد أجري هذا البحث وفقا للمبادئ الأخلاقية، بما في ذلك إعلان الجمعية الطبية العالمية في هلسنكي (2002) والمبادئ التوجيهية للجنة أخلاقيات البحوث البشرية المؤسسية (Comitato Etico dell'Area Vasta Emilia Nord). ولا تجري اللجنة الأخلاقية المحلية تقييما أخلاقيا رسميا لتقارير الحالات.

1. إعداد المريض

1. بعد التنبيب أورو القصبي والتخدير العام، وضع المريض سوبين مع رئيس يميل نحو الجانب الآخر من الأذن المتضررة، والذقن مفرط قليلا. اسحب الكتف من نفس الجانب قدر الإمكان، لإنشاء زاوية واسعة بين الرأس والكتف مما يسمح بالوصول بسهولة إلى الأذن.
2. باستخدام حقنة 5 مل مع G25 0.50 × 42 مم إبرة، حقن حوالي 1-2 مل من مخدر موضعي المخفف مع عامل vasoconstrictor (على سبيل المثال، 2٪ mepivacaine والإبينفرين 1:200،000) في النقاط الرئيسية الأربع من الجلد EAC (الجدار الخلفي، زاوية متفوقة وأقل شأنا، الرجعية).

2. إعداد موقع الجراحة العقيمة

1. استخدم شاشا مبللا بال iodopovidone لتعقيم الأذن الخارجية بالكامل ، لإنشاء حقل مطهر.
2. تأكد من أن iodopovidone يدخل مجموعة شرق أفريقيا ويصل إلى الغشاء التيمبي.

3. إعداد غرفة العمليات والأدوات الجراحية

1. ضع برج التنظير أو شاشة عالية الدقة عند توفرها، أمام الجراح، على مستوى عينه، على مسافة كافية للحفاظ على وضع مريح للرأس والرقبة أثناء الجراحة.
2. قم بتوصيل قطر 3 مم وطول 14 سم ومنظار داخلي صلب 0 درجة بالكاميرا الرقمية عالية الوضوح ومصدر ضوء زينون. حافظ على شدة مصدر الضوء بنسبة 50٪ لمنع تلف الحرارة في الأذن الداخلية.
3. قم بإجراء توازن اللون الأبيض عن طريق الضغط على الزر المركزي على رأس الكاميرا وضبط التركيز عن طريق تحويل عجلته الرمادية قبل بدء الجراحة.
4. إعداد حل إزالة الضباب (المضادة للضباب) جودة لتنظيف طرف المنظار. تراجع وسادة القطن في هذا الحل ووضعها على مقربة من الأذن الخارجية.
   ملاحظة: يتم إعداد الأدوات otological القياسية المحددة لجراحة المكورات العنقودية على طاولة الأجهزة، كما هو موضح في الشكل 1.

4. الخطوات الجراحية

ملاحظة: أمسك المنظار باليد غير المهيمنة، متكئا على الجدار الخلفي لجراحة شرق أفريقيا، والأدوات الجراحية ذات اليد المهيمنة. يجب إدخال الأدوات الجراحية ، إن وجدت ، في منطقة شرق أفريقيا قبل المنظار وتحرك نحو الأذن الوسطى تحت الرؤية بالمنظار ، لمنع الأضرار العرضية لهياكل الأذن الخارجية والوسطى. من المستحسن الحفاظ على أي أداة عمل فوق المنظار وتحقيق الاستقرار في حركته مع الحفاظ على الإصبعين الرابع والخامس على رأس المريض (الشكل 2).

1. تحت الرؤية التنظيرية المباشرة، قم بإجراء التخدير عن طريق حقن 1-2 مل أخرى ببطء من مخدر موضعي مخفف مع عامل مفسد للشرايين (على سبيل المثال، 2٪ mepivacaine والإبينفرين 1:200،000) في الطائرة تحت المنظار من الجدار الخلفي لبلدان شرق أفريقيا.
2. استخدام مقص لقص الشعر من الجزء الجانبي الأكثر من مجموعة شرق أفريقيا، لتجنب تلويث غيض من المنظار في كل داخل وخارج مرور القناة.
3. استخدام monopolar (ربط الرنين الجزيئي) مع قوة 15 واط لتحديد رفرف التيمبانو اللحمي (TMF) شق من 5 إلى 12:00، حوالي 8 إلى 10 ملم بعيدا عن annulus (تعديل شق روزين).
4. استخدم السكين المستديرة لإجراء شق الجلد الفعلي بعد الخط الذي تم وضع علامة عليه مسبقا ورفع TMF بمساعدة كوتونويدات غارقة في الإبينفرين.
5. بمجرد تحديد أنولوس كملوث أبيض للغشاء التيمبي ، استمر في التشريح تحته. فصل flaccida بارس من عملية قصيرة من malleus مع ملقط هارتمان، والحفاظ على pars tensa أتباع إلى umbus.
   ملاحظة: خلال هذه الخطوة، حدد الحبال tympani كسلسلة بيضاء الناشئة من سماحة وترية، وترك الأمر بمنأى.
6. إزالة الجدار الخلفي من مجموعة شرق أفريقيا وscutum من خلال كوريت لتحقيق التعرض جيدة للمنطقة نافذة البيضاوي. في بعض الحالات، حتى لو كانت منطقة النافذة البيضاوية مكشوفة بالكامل، بعض الكشط ضروري لإنشاء منطقة عمل مواتية على الستابي. إزاحة وترا tympani medially مع هوك لفضح مزيد من القدمين.
   ملاحظة: يستغرق بعض الوقت لفحص تشريح الأذن الوسطى للتحقق من المعالم التشريحية الهامة، مثل العصب الوجهي، والتي يمكن أن تكون مهزوسة و / أو تدلي على لوح القدم، كما هو الحال في هذه الحالة.
7. تحقق من سلسلة ossicular عن طريق دفع بلطف stapes و malleus مع هوك، وتأكيد تثبيت stapes.
8. استخدم الميكرودريل مع 0.6 ملم من الماس لإجراء عملية استئصال كروتروتومي الخلفي. ثم قم بإنشاء ثقب في الجزء الأوسط أو الخلفي من لوح القدم.
9. قطع وتر stapedial مع مقص بيلوتشي. ثم، فصل اللباد من stapes بمساعدة هوك وإزالة البنية الفوقية stapes.
   ملاحظة: تجنب استخدام الشفط على الثقب لمنع إزالة السائل الخطر وتقليل الدوار بعد الجراحة أو تلف الأذن الداخلية.
10. استخدم خطاف فيش لتنظيم ثقب لوح القدم والتحقق من معايرة كافية، وكذلك لإزالة شظايا العظام الصغيرة المحتملة من الدهليز.
11. أدخل الطرف الاصطناعي للثنائي (0.6 مم × 4.75 مم - إجمالي الطول 5.75 مم بلاتينيوم/بوليتيترافلوروإيثيلين) في مجموعة شرق أفريقيا باستخدام أنبوب الشفط.
12. وضعه بلطف في حفرة القدم مع هوك. تجعيد هوك الطرف الاصطناعي بعد تثبيته على عملية طويلة من incus.
13. تحقق من الحركة السليمة للطرف الاصطناعي ، عن طريق الضغط بلطف على مقبض malleus.
14. استبدال TMF وحزمة مجموعة شرق أفريقيا مع المتعهدين الهيموستاتيكية القابلة للتكفير.

5. خلع الملابس الأذن

1. تغطية أوريجل مع الجص لاصقة. لا حاجة للضغط.

6. الرعاية بعد العملية الجراحية

1. السماح للمريض للشرب، وتناول الطعام، والوقوف على الأقل 8 ساعة بعد الجراحة، إذا لم يحدث الغثيان أو القيء.
2. في اليوم التالي تقييم وظيفة العصب الوجه، وذلك باستخدام مقياس البيت ^{براكمان14} ووجود nystagmus عفوية مع Googgles Frenzel. إجراء قياس صوتي نقي لهجة التوصيل العظمي لاستبعاد ^HL15 الحسية.
   ملاحظة: من المقرر القيام بزيارة متابعة لمدة أسبوعين لإزالة التعهدات المتبقية من المواد الهيموستاتيكية والتحقق من عملية الشفاء. عادة ما يتم إجراء التقييم الصوتي الكامل والتنظير التويندي بين 1 إلى 2 أشهر بعد الجراحة.

النتائج

كان المريض دورة طبيعية بعد الجراحة، دون شلل في الوجه أو الدوار. يظهر اختبار السمع بعد العملية الجراحية لمدة 6 ^أشهر16 في الشكل 3. أظهر تنظير الأذن الشفاء المنتظم للغشاء التيمبي. ونفى المريض أي ضعف في الذوق.

Discussion

بروتوكول لEStS تماما هو مقترح هنا، لتوجيه أي جراح الأذن في إجراء جراحة المكورات العنقودية بالمنظار.

الخطوة الجراحية الأولى (ارتفاع TMF) يمكن أن تكون المرحلة الأكثر دموية من الإجراء بأكمله ، وتمثل تحديا للجراح فيما يتعلق بالتحكم في نزيف اليد ^{الواحدة13}. وعلاوة على ذل...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Antifog solution	GOLFF
Aspirator system (40L/min power)	EXTRUDAN SURGERY APS		4m long, dimeter ch25
Cold light source with cable	STORZ
Consumables: - Iodopovidone solution - Epinephrine - Sterile water to rinse - Spongostan (adsorbable hemostatic sponge)	ETHICON INC.
Cotton pads	FARMAC ZABBAN		10x10cm
Cottonoid pledgets	CODMAN		10 surgical patties
Endoscope	STORZ		3mm diameter, 15cm length, 0°
Local anesthetic with vasoconstrictor in sterile and non-sterile syringe	GALENICA SENESE		10 vials x 5ml
Otologic set instruments	STORZ		round knife, hook, curette, Bellucci scissors and Hartmann forceps, suction tubes
Skeeter Drill	MEDTRONIC		0.6 mm diamond burr
Stapes prosthesis	SPIGGLE & THEIS		0.6x4.75mm
Surgical scrub set for otologic patients	EURONDA
Surgical scrub set for operating surgeon	EURONDA
Surgical scrub set for nurse	EURONDA
Vesalius molecular resonance electrosurgical unit	TELEA ELECTRONIC ENGINEERING
Video equipment: 4K Camera - HD screen - Video processor (Image 1S system)	STORZ