Drenaje biliar guiado por ultrasonido endoscópico: hepaticogastrostomía endoscópica guiada por ultrasonido en la obstrucción biliar maligna

Resumen

El drenaje biliar guiado por ultrasonido endoscópico (EUS-BD) es un método alternativo de descompresión biliar en la obstrucción biliar maligna. Aquí describimos la técnica de EUS guided-Hepaticogastrostomy (EUS-HGS) en un caso de obstrucción biliar hiliar maligna irresecable.

Resumen

Los pacientes con obstrucción biliar maligna irresecable a menudo requieren drenaje biliar para descomprimir el sistema biliar. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el método primario de drenaje biliar siempre que sea posible. El drenaje biliar transhepático percutáneo (PTBD) se utiliza como método de rescate si la CPRE falla. El drenaje biliar guiado por ultrasonido endoscópico (EUS-BD) proporciona un método de drenaje biliar alternativo factible donde uno de los métodos es la hepaticogastrostomía guiada por EUS (EUS-HGS). Aquí describimos la técnica EUS-HGS en un caso de obstrucción biliar hiliar maligna irresecable para lograr el drenaje biliar.

Aquí se presenta el caso de una mujer de 71 años con ictericia indolora y pérdida de peso durante 2 semanas. La tomografía computarizada (TC) mostró un tumor hiliar de 4 x 5 cm con linfadenopatía y metástasis hepática. La biopsia con aguja fina (FNB) de la lesión fue consistente con colangiocarcinoma. Sus niveles de bilirrubina fueron de 212 μmol/L (<15) durante la presentación.

Se utilizó un ecoendoscopio lineal para localizar los conductos intrahepáticos dilatados izquierdos (CI) del hígado. La CI dilatada del segmento 3 se identificó y perforó con una aguja de 19 G. Se utilizó contraste para opacificar los IHD bajo guía fluoroscópica. El IHD fue canulado usando un cable guía de 0.025 pulgadas. Esto fue seguido por la dilatación del tracto de la fístula utilizando un dilatador electrocauterial de 6 Fr junto con un dilatador de balón biliar de 4 mm. Se desplegó un stent metálico parcialmente cubierto de 10 cm de longitud bajo guía fluoroscópica. La parte distal se abre en la CI y la parte proximal se despliega dentro del canal de trabajo del ecoendoscopio que posteriormente se libera en el estómago. El paciente fue dado de alta tres días después del procedimiento. El seguimiento realizado en la segunda y cuarta semana mostró que los niveles de bilirrubina fueron de 30 μmol/L y 14 μmol/L, respectivamente. Esto indica que EUS-HGS es un método seguro para el drenaje biliar en la obstrucción biliar maligna irresecable.

Introducción

Los pacientes con obstrucción biliar maligna son a menudo irresecables y avanzados en la ^{presentación1,2}. Como resultado, la descompresión biliar endoscópica paliativa es a menudo necesaria en el manejo de estos casos3,4,5. De acuerdo con las recomendaciones actuales, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el método primario de drenaje biliar, siempre que sea posible, y si este falla o está contraindicado, se utiliza el drenaje biliar transhepático percutáneo (PTBD) como método de ^rescate6,7,8. Sin embargo, hay ciertas complicaciones asociadas con ptBD, que incluyen septicemia, colangitis, sangrado, pérdida de electrolitos, fugas, infección de la herida, malestar local; se informa que estas complicaciones son tan altas como 53.2%⁹. La aparición del drenaje biliar guiado por ultrasonido endoscópico (EUS-BD) proporciona un método de drenaje biliar alternativo factible para abordar esta brecha. La técnica principal de EUS-BD implica el uso de imágenes endosonográficas para guiar el acceso al sistema biliar a través del tracto gastrointestinal para proporcionar la descompresión terapéutica de un sistema biliar obstruido.

EUS-BD se realizó por primera vez en 2001, y desde entonces, este método de drenaje biliar ha evolucionado a lo largo de los ^años10. Los métodos de EUS-BD comúnmente son la coledocoduodenostomía guiada por EUS (EUS-CDS), la hepaticogastrostomía guiada por EUS (EUS-HGS), el stent anterógrado guiado por EUS (EUS-AS) y el Rendezvous guiado por EUS (EUS-RV)^11,12. Hasta la fecha, las indicaciones para EUS-BD incluyen pacientes que han fracasado en la CPRE, pacientes con una papila inaccesible por obstrucción duodenal y pacientes con anatomía quirúrgica alterada13,14,15.

EUS-HGS implica el drenaje transmural del conducto intrahepático izquierdo en el estómago. La principal ventaja es que proporciona drenaje interno, que es más fisiológico y, sobre todo, ofrece una mejor comodidad para los pacientes en comparación con ^ptBD12,16. Este método es factible tanto para la obstrucción biliar maligna hiliar como para la distal. Aquí, describimos la técnica de EUS-HGS como uno de los métodos de EUS-BD en un caso de tumor hiliar maligno irresecable.

Una mujer de 71 años se presentó con ictericia indolora y tuvo una pérdida de peso de 4 kg en 2 semanas de duración. En el examen, se encontró que tenía ictericia escleral. El examen abdominal no fue notable. La tomografía computarizada (TC) mostró un tumor hiliar de 4 x 5 cm que implica la bifurcación del conducto hepático derecho, la confluencia de conductos hepáticos y conductos extrahepáticos, causando una marcada dilatación del conducto intrahepático con linfadenopatía y metástasis hepática (Figura 1A). Se realizó biopsia con aguja fina (FNB) EUS de la lesión y mostró adenocarcinoma con CK7 positivo y CA19-9 que fue consistente con el diagnóstico de colangiocarcinoma hiliar (Figura 1B). Sus niveles de bilirrubina fueron de 212 μmol/L (<15) en la presentación y los niveles de CA19-9 fueron de 305 U/mL. EUS-HGS se realizó para proporcionar alivio en la obstrucción biliar.

Protocolo

El protocolo se realizó de acuerdo con las pautas éticas del Centro Médico de la Universidad de Malaya. Se obtuvo el consentimiento por escrito y se proporcionó una explicación detallada del procedimiento al paciente. También se otorgó permiso para producir el video del procedimiento con fines educativos.

1. Posicionamiento y sedación

1. Coloque al paciente en una posición prona. Proporcionar sedación moderada mediante infusión intravenosa de Propofol. Asegúrese de que la infusión sea titulada por el anestesista.

2. Identificación de los conductos intrahepáticos izquierdos dilatados diana adecuados

1. Avance el ecoendoscopio lineal asegurándose de que pase por la unión gastroesofágica.
2. Coloque la punta del ecoendoscopio en la curvatura menor de la cavidad gástrica y proceda a identificar el conducto intrahepático izquierdo dilatado (CI).
3. Realice imágenes fluoroscópicas para determinar la posición del ecoendoscopio. La punta del ecoendoscopio debe colocarse en la curvatura menor de la cavidad gástrica, como se indicó anteriormente. Mantenga siempre la posición del ecoendoscopio y estabilice con controles periódicos utilizando imágenes fluoroscópicas durante todo el procedimiento.
4. Identificar el segmento dilatado 3 IHD. Incline ligeramente el ángulo de la punta del ecoendoscopio hacia arriba para facilitar el siguiente paso en la punción con aguja.
   NOTA: Los pasos posteriores del procedimiento implican la inserción e intercambio de accesorios a través del canal de trabajo del ecoendoscopio durante todo el procedimiento.

3. Acceso con aguja al conducto intrahepático izquierdo dilatado dirigido

1. Realice una ecografía Doppler para asegurarse de que no haya vasos sanguíneos intermedios alrededor de la CI dirigida.
2. Con una aguja de 19 G, perfore el segmento 3 IHD (Figura 2A). Usando una jeringa de 10 ml precargada con 7 ml de la solución de contraste, aspire suavemente la solución biliar, esto fue para confirmar el éxito del acceso biliar.
3. Después de eso, realice la inyección de contraste para opacificar la CI izquierda y el resto del sistema biliar.

4. Manipulación del cable guía

1. Utilice un cable guía de 0,025 pulgadas para navegar hacia el IHD izquierdo bajo la guía fluoroscópica.
2. Cannulate el alambre guía a través del conducto intrahepático derecho (Figura 2B).
   NOTA: Idealmente, el alambre guía debe manipularse profundamente en el conducto biliar común; sin embargo, no fue posible en este caso debido al tumor hiliar que obstruía.

5. Dilatación del tracto de la fístula

1. Dilate el tracto de la fístula usando un dilatador electrocauterizante de 6 Fr además de usar un dilatador de balón biliar de 4 mm (Figura 2C).
   NOTA: Se requiere dilatación del tracto de fístula para facilitar la inserción del stent biliar más adelante.
2. Realizar inflado de globos durante aproximadamente 5 s.
   NOTA: Mientras hace esto, monitoree la posición de los accesorios monitoreados utilizando la imagen ecográfica y fluoroscópica, asegurándose de que el cable sea visible y se mantenga la posición del ecoendoscopio. Esto se hace para garantizar una transición suave durante el intercambio de accesorios, lo cual es muy importante.

6. Inserción y despliegue de stent

1. Desplegar un stent biliar parcialmente cubierto de 10 mm de tamaño (longitud de 10 cm) bajo guía fluoroscópica (Figura 3A).
   NOTA: El stent tiene una porción distal descubierta de 3 cm y una porción proximal cubierta de 7 cm. La parte descubierta debe estar dentro del conducto intrahepático (Figura 3C). Aproximadamente 3 cm de la parte cubierta del stent se deja en la cavidad gástrica para evitar la migración hacia el interior del stent (Figura 3B).
2. Asegúrese de que el extremo distal del stent se abra en la CI. Despliegue el extremo proximal dentro del canal de trabajo del ecoendoscopio y posteriormente suéltelo en el estómago con la bilis que se ve fluyendo dentro del stent.

Resultados

El procedimiento se completó en aproximadamente 30 minutos. No hubo complicaciones después del procedimiento y el paciente pudo reanudar la ingesta oral al día siguiente. Los niveles de bilirrubina cayeron a 92 μmol / L y fue dada de alta tres días después del procedimiento. Se realizó una tomografía computarizada repetida que mostró el stent en posición con una resolución de obstrucción biliar. El nivel de bilirrubina en el seguimiento fue de 30 μmol/L después de 2 semanas después del procedimiento y 14 ?...

Discusión

La descripción del caso anterior ilustra la posibilidad de utilizar EUS-HGS como un método alternativo de drenaje biliar en el tratamiento de las neoplasias malignas del tracto biliar en comparación con los métodos existentes, como la CPRE y la PTBD. Entre los pasos descritos anteriormente, identificar y acceder al conducto intrahepático correcto, la manipulación del alambre guía y el despliegue del stent son los tres pasos cruciales principales para garantizar que el procedimiento se pueda realizar con éxito y s...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
10mm in size, 10cm in length Partially Covered Metallic Stent	M.I Tech	BPD10100-E180
Curved Linear Echoendoscopy	Fujifilm	EG-580UT
Electrocautary Dilator, 6Fr	G-Flex	CYSTO06U
Endoscopic Ultrasound System Processor	Fujifilm	SU-1
Expect 19-guage FNA Needle	Boston Scientific	M00555500
Hurricane Biliary Balloon Dilator, 4mm	Boston Scientific	M00545900
Visiglide 0.025-inch Guidewire, 4500mm in length	Olympus	G-240-2545S