استبدال الصمام الرئوي عبر القسطرة من التامور الذاتي بدعامة نيتينول ذاتية التوسع في نموذج الأغنام البالغة

Summary

توضح هذه الدراسة جدوى وسلامة تطوير صمام رئوي ذاتي للزرع في موضع الصمام الرئوي الأصلي باستخدام دعامة نيتينول قابلة للتوسيع ذاتيا في نموذج الأغنام البالغة. هذه خطوة نحو تطوير استبدال الصمام الرئوي عبر القسطرة للمرضى الذين يعانون من خلل في مجرى تدفق البطين الأيمن.

Abstract

تم تأسيس استبدال الصمام الرئوي عبر القسطرة كنهج بديل قابل للتطبيق للمرضى الذين يعانون من مجرى تدفق البطين الأيمن أو خلل الصمام الاصطناعي الحيوي ، مع نتائج سريرية مبكرة ومتأخرة ممتازة. ومع ذلك ، يجب معالجة التحديات السريرية مثل تدهور صمام القلب الدعامات ، وانسداد الشريان التاجي ، والتهاب الشغاف ، وغيرها من المضاعفات للتطبيق مدى الحياة ، وخاصة في المرضى الأطفال. لتسهيل تطوير حل مدى الحياة للمرضى ، تم إجراء استبدال الصمام الرئوي الذاتي عبر القسطرة في نموذج الأغنام البالغة. تم حصاد التامور الذاتي من الأغنام عن طريق بضع الصدر المصغر الأمامي الأيسر تحت التخدير العام مع التهوية. تم وضع التامور على نموذج صمام القلب 3D تشكيل للربط المتبادل غير سامة لمدة يومين و 21 ساعة. تم إجراء تخطيط صدى القلب داخل القلب (ICE) وتصوير الأوعية لتقييم موضع الصمام الرئوي الأصلي (NPV) ومورفولوجيا ووظيفته وأبعاده. بعد التشذيب ، تم خياطة التامور المتقاطع على دعامة Nitinol قابلة للتوسيع ذاتيا وتجعيدها في نظام توصيل مصمم ذاتيا. تم زرع الصمام الرئوي الذاتي (APV) في موضع NPV عن طريق قسطرة الوريد الوداجي الأيسر. تم تكرار ICE وتصوير الأوعية لتقييم موضع APV ومورفولوجيا ووظيفته وأبعاده. تم زرع APV بنجاح في الأغنام J. في هذه الورقة ، تم اختيار الأغنام J للحصول على نتائج تمثيلية. تم زرع APV 30 مم مع دعامة Nitinol بدقة في موضع NPV دون أي تغيير كبير في ديناميكية الدم. لم يكن هناك تسرب للصمام الرئوي، أو عدم وجود قصور جديد في الصمام الرئوي، أو هجرة صمام رئوي بدعامات. أظهرت هذه الدراسة جدوى وسلامة تطوير APV للزرع في موضع NPV مع دعامة Nitinol قابلة للتوسيع ذاتيا عن طريق قسطرة الوريد الوداجي في نموذج الأغنام البالغة.

Introduction

شهد Bonhoeffer et ^al.1 بداية استبدال الصمام الرئوي عبر القسطرة (TPVR) في عام 2000 كابتكار سريع مع تقدم كبير نحو تقليل المضاعفات وتوفير نهج علاجي بديل. منذ ذلك الحين ، زاد استخدام TPVR لعلاج مجرى التدفق البطيني الأيمن (RVOT) أو خلل الصمام الاصطناعي الحيوي بسرعة ^2,3. حتى الآن ، قدمت أجهزة TPVR المتوفرة حاليا في السوق نتائج مرضية على المدى الطويل والقصير للمرضى الذين يعانون من خلل RVOT ^4,5,6. علاوة على ذلك ، يتم تطوير وتقييم أنواع مختلفة من صمامات TPVR بما في ذلك صمامات القلب المنزوعة الخلايا وصمامات القلب التي تحركها الخلايا الجذعية ، وقد تم إثبات جدواها في النماذج الحيوانية الكبيرة قبل السريرية ^7,8. تم الإبلاغ عن إعادة بناء الصمام الأبهري باستخدام التامور الذاتي لأول مرة من قبل الدكتور دوران ، حيث تم استخدام ثلاثة انتفاخات متتالية بأحجام مختلفة كقوالب لتوجيه تشكيل التامور وفقا لأبعاد حلقة الأبهر ، مع معدل البقاء على قيد الحياة 84.53 ٪ في متابعة 60 شهرا⁹. يتضمن إجراء أوزاكي ، الذي يعتبر إجراء لإصلاح الصمام بدلا من إجراء استبدال الصمام ، استبدال وريقات الصمام الأبهري بالتامور الذاتي المعالج بالغوتارالدهيد. ومع ذلك ، عند مقارنته بإجراء الدكتور دوران ، فقد تحسن بشكل كبير في قياس الصمام المصاب باستخدام قالب لقطع التامور^{الثابت 10} ولم يتم تحقيق نتائج مرضية فقط من حالات البالغين ولكن أيضا من حالات الأطفال¹¹. حاليا ، يمكن أن يوفر إجراء روس فقط بديلا للصمام الحي للمريض الذي يعاني من صمام أبهري مريض مع مزايا واضحة من حيث تجنب مضادات التخثر على المدى الطويل ، وإمكانات النمو ، وانخفاض خطر الإصابة بالتهاب الشغاف¹². ولكن قد تكون هناك حاجة إلى إعادة التدخل للطعم الذاتي الرئوي والبطين الأيمن إلى قناة الشريان الرئوي بعد مثل هذا الإجراء الجراحي المعقد.

الصمامات الاصطناعية الحيوية الحالية المتاحة للاستخدام السريري تتحلل حتما بمرور الوقت بسبب تفاعلات الكسب غير المشروع مقابل المضيف للخنازير أو الأنسجة البقرية¹³. يمكن أن يتطلب التكلس المرتبط بالصمام وتدهوره وقصوره تدخلات متكررة بعد عدة سنوات ، خاصة في المرضى الصغار الذين سيحتاجون إلى الخضوع لعمليات استبدال متعددة للصمام الرئوي في حياتهم بسبب نقص نمو الصمامات ، وهي خاصية متأصلة في المواد الاصطناعية الحيوية الحالية¹⁴. علاوة على ذلك ، فإن صمامات TPVR المتاحة حاليا ، وغير المتجددة بشكل أساسي ، لها قيود كبيرة مثل مضاعفات الانصمام الخثاري والنزيف ، بالإضافة إلى المتانة المحدودة بسبب إعادة تشكيل الأنسجة الضارة التي يمكن أن تؤدي إلى تراجع النشرة وخلل الصمامات العالمي^15,16.

من المفترض أن تطوير صمام رئوي ذاتي يشبه الصمام الأصلي (APV) مثبت على دعامة Nitinol قابلة للتوسيع ذاتيا ل TPVR مع خصائص الإصلاح الذاتي والتجديد والقدرة على النمو من شأنه أن يضمن الأداء الفسيولوجي والوظائف طويلة الأجل. ويمكن للتامور الذاتي غير السام المعالج بالوصلة المتقاطعة أن يستيقظ من إجراءات الحصاد والتصنيع. وتحقيقا لهذه الغاية، أجريت هذه التجربة قبل السريرية لزرع صمام رئوي ذاتي الدعامات في نموذج الأغنام البالغة بهدف تطوير بدائل صمامات تدخلية مثالية ومنهجية إجرائية منخفضة المخاطر لتحسين العلاج عبر القسطرة لخلل RVOT. في هذه الورقة ، تم اختيار الأغنام J لتوضيح إجراء TPVR الشامل بما في ذلك استئصال التامور وزرع الوريد الوداجي عبر صمام القلب الذاتي.

Protocol

تمت الموافقة على هذه الدراسة قبل السريرية من قبل اللجنة القانونية والأخلاقية للمكتب الإقليمي للصحة والشؤون الاجتماعية ، برلين (LAGeSo). تلقت جميع الحيوانات (Ovis aries) رعاية إنسانية وفقا للمبادئ التوجيهية لجمعيات علوم المختبرات الأوروبية والألمانية (FELASA, GV-SOLAS). يتم توضيح الإجراء من خلال إجراء استبدال الصمام الرئوي الذاتي في أنثى الأغنام J البالغة من العمر 3 سنوات ، 47 كجم.

1. إدارة ما قبل الجراحة

1. قم بإيواء جميع الأغنام التجريبية في نفس الغرفة التي تحتوي على القش لمدة أسبوع واحد من يوم الوصول إلى يوم استئصال الحضيض للحفاظ على الرفقة الاجتماعية (الشكل 1A).
2. حرمان الأغنام من الطعام ولكن ليس الماء لمدة 12 ساعة قبل استئصال التامور وزرعها.
3. قبل علاج الأغنام عن طريق الحقن العضلي من ميدازولام (0.4 ملغ / كغ) ، بوتيوفانول (0.4 ملغ / كغ) ، وغليكوبيرولات (0.011 ملغ / كغ أو 200 ميكروغرام) قبل 20 دقيقة من التنبيب.

2. تحريض التخدير العام

1. ضع قسطرة وريدية (IV) للسلامة بمعقم ، ومنفذ حقن ، ومنفذ T في الوريد الرأسي (الشكل 1B).
2. حث التخدير عن طريق الحقن الوريدي للبروبوفول (20 ملغم / مل ، 1-2.5 ملغ / كغ) والفنتانيل (0.01 ملغ / كغ) للتأثير.
3. تشمل مؤشرات المستوى الكافي من التخدير استرخاء الفك وفقدان البلع والمنعكس الحليمي. بعد التخدير ، قم بتنبيب الأغنام بأنبوب قصبة هوائية مناسب الحجم (الشكل 1C). حلق الأغنام ثم نقلها إلى غرفة العمليات (OR).

3. إدارة التخدير أثناء العملية الجراحية لاستئصال التمعج والزرع

1. استخدم جهاز تهوية ميكانيكي بالضغط لبدء تهوية الضغط الإيجابي المتقطع (IPPV) مع أكسجين 100٪ في غرفة العمليات.
2. قم بتوصيل الأغنام بمنصة جهاز التخدير وتهوية الأغنام طوال فترة التخدير تحت وضع الضغط (حجم المد والجزر (TV) = 8-12 مل / كجم ، تردد الجهاز التنفسي (RF) = 12-14 نفسا / دقيقة). اضبط التلفزيون والترددات اللاسلكية للحفاظ على ثاني أكسيد الكربون في نهاية المد والجزر (EtCO 2) بين 35-45 مم زئبق والضغط الجزئي الشرياني لثاني أكسيد الكربون₍PaCO₂) أقل من 50 مم زئبق.
3. الحفاظ على التخدير جنبا إلى جنب مع الايزوفلوران (للتأثير ، تركيز الصيانة المقترح 1.5 ٪ -2.5 ٪) في الأكسجين مع معدل تدفق 1 لتر / دقيقة (جزء مستوحى من الأكسجين (FiO 2) = 75 ٪) ، جنبا إلى جنب مع ضخ معدل مستمر (CRI) من الفنتانيل (5-15 ميكروغرام / كجم / ساعة) وميدازولام (0.2-0.5 ملغ / كغ / ساعة).
4. ضع قسطرة IV آمنة بوزن 18 جم في الشريان الأذني لقياس ضغط الدم الغازي (IBP).
5. قم بتوصيل الأغنام بمنصة التخدير متعددة الوظائف لمراقبة الدورة الدموية ، والتي تعرض القياس المباشر لضغط الدم الغازي (IBP) في الشريان الأذني (صفر على مستوى القلب) ، ودرجة حرارة الجسم باستخدام مسبار المستقيم ، ومخطط كهربية القلب من الرصاص IV ، وتشبع الأكسجين المتعدد الأبعاد (SpO 2) ، والتلفزيون ، و RF ، و EtCO 2 ، ومعدل ضربات القلب (HR) ، و FiO₂.
6. ضع أنبوبا معديا لإخلاء الغازات والسوائل الزائدة من الشبكة استعدادا لاستئصال السماح. قم بتجهيز أنبوب المعدة بسلك دليل علامة كمرجع للزرع.
7. ضع قسطرة بولية فولي عبر مجرى البول داخل المثانة المتصلة بكيس بول. تخلص من بالون الفولي بحد أدنى 5 مل من محلول ملحي (0.9٪ كلوريد الصوديوم).
8. قم بإجراء اختبار تخثر منشط (ACT: 240-300 s) قبل 30 دقيقة من الزرع لتأكيد الهيبارين الكافي قبل الزرع وبعده. إجراء تحليل غازات الدم الشرياني (ABGs) لتحليل البيئة الداخلية قبل 30 دقيقة من استئصال التامور وزرعها وكل ساعة خلال الإجراءين.
9. إدارة المضادات الحيوية التالية ، وهي sulbactam / ampicillin (20mg / kg) 30 دقيقة عن طريق التنقيط في الوريد قبل استئصال التامور وزرعها. ضمان التسريب المستمر للبلورات (5 مل / كجم / ساعة ، محلول إلكتروليت متوازن متساوي التوتر) ونشا هيدروكسي إيثيل (HES ، 30 مل / ساعة) في جميع أنحاء استئصال التامور وزرعها.

4. استئصال التامور

1. التحضير لاستئصال التمعج
   1. ضع الأغنام على طاولة العمليات في وضع الرقد الجانبي الأيمن مع ارتفاع 30 درجة على الجانب الأيسر ، ثم قم بتأمين أطرافها بأحزمة وأشرطة.
   2. تعقيم الموقع الجراحي (استئصال عنق الرحم: بشكل متفوق إلى الترقوة اليسرى ، أماميا إلى القص ، أقل شأنا إلى مستوى الحجاب الحاجز ، وخلفيا إلى خط الترقوة الوسطى الأيسر) مع كحول الكلورهيكسيدين قبل إجراء بضع الصدر الأصغر. قم بتغطية المناطق المتبقية بلف معقم (الشكل 2A).
   3. قم بعمل شق جلدي بحجم 5 سم في الوضع الوربي الرابع باستخدام شفرة جراحية رقم 10 تحت التخدير العام.
   4. تشريح العضلة الوربية الصدرية الكبرى - الصدرية الصغرى - الوربية الأمامية عن طريق بضع الصدر المصغر الجانبي الأيسر (m-LLT) إلى شقوق طولها 5 سم على التوالي وبشكل منفصل في المساحة الوربية الثالثة والرابعة للتعرض المثالي (الشكل 2ب).
   5. اجعل الشق يقابل 2 سم على الأقل من القص لمنع إصابة الشريان الصدري الداخلي الأيسر والأوردة. توقف عن جهاز التنفس الصناعي لمدة 10 ثوان لمنع إصابة الرئة قبل فتح الصدر.
   6. استخدم العديد من الشاش المعقم لضغط الرئة اليسرى للحصول على تعرض أفضل للمجال الجراحي بعد وضع موزع ضلع (الشكل 2C). تصور التامور والغدة الصعترية في المجال الجراحي (الشكل 2د).
2. ابدأ استئصال التامور عند نقطة التعلق بالتامور والحجاب الحاجز وحصاد نسيج التامور بين العصبين الفرينيين ، حتى الأوردة المرشحة ، وصولا إلى الحجاب الحاجز.
   1. ضغط الرئة اليسرى كما هو مذكور في الخطوة 4.1.5 لفضح مرفق غشاء الجنب الحجاب الحاجز - التامور - المنصف. قم بقطع غشاء الجنب المنصفي الأيسر عند مرفق غشاء الجنب الحجاب الحاجز - التامور - المنصف عن طريق إجراء شق طوله 1 سم باستخدام مقص جراحي. قم بتمديد الشق لأعلى في الأوردة المرشحة على طول الخط الذي يقابله 1 سم من العصب الفريني الأيسر (الشكل 2E).
   2. كرر الإجراء للجزء الأيمن من التامور عن طريق رفع القمة إلى اليسار باستخدام الأصابع. تشريح الدهون الصعترية والتامور من القص.
   3. تعرف على شقي التامور أمام الشريان الأورطي. قم بربط تقاطع التامور والغدة الصعترية من شقي التامور أمام الشريان الأورطي عن طريق تثبيتهما بإحكام في مكانهما وربط ست عقد جراحية يدويا باستخدام خياطة 4-0 غير قابلة للامتصاص.
   4. تجنب إصابة العصب الفريني والهياكل الوعائية الأساسية ، عند حصاد التامور. تشريح الأنسجة الدهنية بما في ذلك الغدة الصعترية من سطح التامور أثناء استئصال التامور. استخدم أداة الكي (أي الكهرباء ، بوفي) للإرقاء.
3. ضع التامور المحصود على الصفيحة المعقمة بمقياس سنتيمتر لإزالة الأنسجة الدهنية الزائدة ، ثم اغسلها مرتين في 0.9٪ كلوريد الصوديوم (الشكل 2F). تحقق مرة أخرى من جميع المناطق الجراحية للإرقاء.
4. قم بخياطة غشاء الجنب المنصفي الأيمن المفتوح إلى حافة التامور اليمنى المتبقية مع 3-0 polydioxanone بطريقة الجري مرتين. قم بتضخيم الرئة اليمنى إلى أكبر حجم يدويا باستخدام كيس التنفس واستمر لمدة 10 ثوان قبل إغلاق الصدر الأيمن. خياطة غشاء الجنب المنصفي الأيسر المفتوح إلى حافة التامور اليسرى المتبقية مع 3-0 بوليديوكسانون بطريقة الجري مرتين.
5. أغلق الشقوق الصدرية اليسرى في أربع طبقات كما هو موضح أدناه.
   1. خياطة العضلات الوربية والسيراتوس الأمامي مع 2-0 بوليديوكسانون بطريقة متقطعة أو صليبية بسيطة ، والصدرية الكبرى الصدرية الصغرى مع 3-0 بوليديوكسانون بطريقة الجري ، وتحت الجلد مع 3-0 بوليديوكسانون بطريقة صليبية ، والجلد مع 3-0 النايلون بطريقة متقطعة بسيطة. ضع جميع الغرز على فترات 1 سم.
   2. قم بتضخيم الرئة اليسرى إلى أكبر حجم يدويا باستخدام بالون التنفس واستمر لمدة 10 ثوان قبل إغلاق العضلات الوربية.
6. قم بتغطية الشق بشاش معقم وضغطه يدويا لمدة 5 دقائق لمنع النزيف بعد الهيبارين لزرع صمام القلب الجديد. ثم ضمادة الموقع الجراحي.
7. وقف التخدير عن طريق الوريد والأيسوفلوران عند إجراء خياطة الجلد لتقليل عمق التخدير.
8. قم بإزالة أنبوب المعدة والقسطرة البولية بعد عودة التنفس التلقائي. ثم انقل الأغنام باستخدام قياس التأكسج النبضي إلى غرفة الإنعاش على نقالة.
9. قم بإزالة أنبوب القصبة الهوائية عندما يتعافى منعكس البلع والمنعكس الحليمي والتنفس التلقائي الطبيعي. إدارة 0.5 ملغ / كغ ميلوكسيكام تحت الجلد مرة واحدة في اليوم قبل الزرع.
10. بمجرد عكس التخدير تماما (أي عندما تكون الأغنام قادرة على الوقوف بشكل مستقل) ، يمكن منح الأغنام إمكانية الوصول إلى الطعام والماء.

5. إعداد صمام القلب الذاتي ثلاثي الأبعاد

1. قم بتقليم التامور عن طريق إزالة الأنسجة الدهنية (الشكل 3A و B و C) ، ثم ضعه على قالب صمام القلب ثلاثي الأبعاد. (نظرا لطلب براءة اختراع معلق ، لا يمكن تقديم الأرقام في هذه الخطوة.)
2. ضع التامور ونموذج صمام القلب ثلاثي الأبعاد في حاضنة مع رابط متقاطع غير سام (30 مل) لمدة يومين و 21 ساعة (الشكل 3D ؛ نظرا لطلب براءة الاختراع المعلق ، لا يمكن توفير الأرقام والمعلومات التفصيلية عن الوصلة المتقاطعة غير السامة في هذه الخطوة).

6. إعداد APV

1. اغسل صمام القلب المتقاطع في 0.9٪ كلوريد الصوديوم مرتين وخيطه في دعامة نيتينول (قطرها 30 مم ، ارتفاعها 29.4 مم ، 48 خلية معينية) بطريقة متقطعة بعد يومين و 21 ساعة. استخدم 5-0 من البولي بروبيلين لخياطة صمام القلب في مكانه باستخدام ست إلى ثماني عقد لمحاذاة نقاط التعلق بين صمام القلب والدعامات. (نظرا لطلب براءة الاختراع، لا يمكن تقديم الأرقام في هذه الخطوة.)
2. اقطع الحواف الثلاثة الحرة للصمام الرئوي الذاتي المفتوح بشفرة جراحية رقم 15 (الشكل 4A ، B). أمسك الصمام الرئوي ذو الدعامات باستخدام ملقط جراحي ، وارفع وترك APV في 0.9٪ NaCl لاختبار فتحه وإغلاقه وتقييم ما إذا كانت التركيبات الثلاثة تحتاج إلى مزيد من القطع لتحقيق فتحة أكبر للفتحة.
3. احتضن APV في حاضنة لمدة 30 دقيقة للتعقيم في 47.6 مل من PBS مع 0.8٪ أمفوتريسين B (0.4 مل) و 4.0٪ بنسلين / ستربتومايسين (2 مل). قم بتجعيد صمام القلب العمودي في رأس نظام التسليم (DS) باستخدام قرمزي تجاري لإجراء اختبار مزدوج (الشكل 4C-D) ووضعه في نظام التسليم (الشكل 4E).

7. زرع الصمام الرئوي الذاتي عبر القسطرة عبر الوريد الوداجي الأيسر

1. تخدير الأغنام لزرع APV كما هو موضح في الخطوات من 1 إلى 3.
2. الوصول إلى الوعاء: حلق الأغنام وتعقيم المجال الجراحي ، والذي يتضمن بشكل متفوق إلى الحدود السفلية للفك السفلي ، وأماميا إلى الخط الوسيط الأمامي ، وأقل شأنا إلى الحدود العليا للترقوة اليسرى ، وخلفيا إلى الخط الوسيط الخلفي باستخدام مطهر البوفيدون واليود قبل إجراء الزرع. قم بتغطية المناطق المتبقية غير المحلوقة وغير المعقمة بلف معقم.
   1. ضع علامة على الوريد الوداجي الأيسر على الرقبة وباستخدام تقنية Seldinger ، ضع السلك الإرشادي في الوريد الوداجي الأيسر. قم بتكبير نقطة الثقب بشفرة رقم 10 ، وضع غمد 11 F في الوريد الوداجي الأيسر لمسبار ICE ونظام التسليم (الشكل 5A ، B). ضع خيطا من سلسلة المحفظة حول مقدمة الغمد باستخدام خياطة 4-0 غير قابلة للامتصاص.
3. تخطيط صدى القلب داخل القلب (ICE)¹⁷
   1. قم بإجراء ICE قبل وبعد الزرع مباشرة باستخدام قسطرة الموجات فوق الصوتية 10 Fr (الشكل 5C). يقيم المعلمات بما في ذلك أبعاد ووظائف NPV و APV والصمام ثلاثي الشرف بواسطة 2D واللون والموجة النبضية والدوبلر المستمر في المحور القصير والطولي.
   2. تقييم درجة قلس الصمامات في العقد الوريدي عن طريق التقييم شبه الكمي¹⁸ عن طريق ICE (الشكل 6).
4. تصوير الأوعية¹⁹: إجراء تصوير الأوعية باستخدام ذراع C محمول وشاشة وظيفية لتوجيه عملية الزرع عن طريق قياس أقطار RVOT و NPV والمصباح الرئوي والشريان الرئوي فوق الصمامي ، وكذلك لتقييم APV بعد الزرع (الشكل 7A-D).
5. ديناميكا الدم²⁰: قياس وتسجيل ضغط الشريان البطيني والرئوي الأيمن قبل وبعد الزرع باستخدام قسطرة ضفيرة 5.2 فهرنهايت 145 درجة. قياس الضغط الشرياني الجهازي عبر الشريان الأذني.
6. غرس
   1. إنشاء جهاز TPVR: ضع سلك إرشادي بزاوية 0.035 بوصة على الشريان الرئوي الأيمن تحت إشراف التنظير الفلوري. بعد ذلك ، ضع قسطرة ضفيرة 5.2 Fr في الوريد الوداجي الأيسر وتقدمها إلى الشريان الرئوي الأيمن بتوجيه من سلك التوجيه الموضوع مسبقا تحت التنظير الفلوري.
   2. استرجع السلك الإرشادي ذو الزاوية من الوريد الوداجي الأيسر. ضع قسطرة بالون وعائية 5 Fr Berman في الوريد الوداجي الأيسر وقم بدفعها إلى الشريان الرئوي الأيمن باستخدام توجيه السلك الإرشادي.
   3. قم بتشكيل سلك التوجيه فائق الصلابة مقاس 0.035 بوصة مسبقا في دائرة يبلغ طولها حوالي 8-10 سم بقطر يساوي المسافة من النقطة المركزية للصمام ثلاثي الشرف إلى النقطة المركزية للصمام الرئوي وفقا لقياس التنظير الفلوري وتقدمه إلى الشريان الرئوي الأيمن تحت إشراف قسطرة البالون (الشكل 8A). تأكد من أن السلك لا يتداخل مع وتر الصمام ثلاثي الشرف.
   4. قم بتوسيع الجلد باستخدام شفرة رقم 11 وقم بتوسيع الوريد الوداجي الأيسر باستخدام موسعات تجارية من 16 Fr إلى 22 Fr بالتتابع (الشكل 8B). أغلق الشق بخيط محفظة بوليديوكسانون 3-0 بعد التمدد (الشكل 8C). قم بإجراء تصوير الأوعية لضمان الموضع المطلوب للجزء الحامل للدعامات من DS كما هو موضح في¹⁹.
   5. ضع علامة على التقاطع السينوتوبي للصمام الرئوي في مرحلتي القلب الانقباضي النهائي والانبساطي النهائي أثناء تصوير الأوعية الرئوية كحدود بعيدة لمنطقة الهبوط والمستوى القاعدي للصمام الرئوي كحدود قريبة من منطقة الهبوط.
   6. أعد فتح الصمام الذاتي الداعم وافحصه بحثا عن التلف الناجم عن العقص. أعد تجعيد APV ووضعه في رأس DS (الشكل 8D). تقدم DS المحمل عبر سلك التوجيه ذي الشكل المسبق من خلال مسار التدفق البطيني الأيمن (RVIT) و RVOT إلى موضع NPV (الشكل 8E و F والشكل 9A).
   7. اسحب أنبوب غطاء DS وانشر APV ببطء ومباشرة فوق NPV في منطقة الهبوط في نهاية المرحلة الانبساطية تحت التوجيه الفلوري (الشكل 9A-C). توخ الحذر عند تحميل DS يعبر التقاطع بين RVIT و RVOT من أجل منع إصابة عضلة القلب والرجفان البطيني. الموضع الأمثل ل APV هو عندما يتم وضع الجزء الأوسط من الدعامة على NPV.
   8. اسحب طرف DS بعناية إلى أنبوب الغطاء بعد النشر واسترجع DS من الأغنام (الشكل 9D). كرر ICE (الشكل 6D-F) ، وتصوير الأوعية (الشكل 7C-D) ، وقياسات الدورة الدموية للفحص اللاحق لأبعاد ووظائف APV المزروع. أغلق الشق على الجانب الأيسر من الرقبة باستخدام خيط المحفظة الموضوع مسبقا واضغطه يدويا.

8. الأدوية المحيطة بالزرع

1. قبل الزرع ، قم بإدارة الأغنام بالهيبارين بجرعة 5000 وحدة دولية للحفاظ على وقت تخثر نشط (ACT) يتراوح بين 240 و 300 ثانية. استخدم اختبارات ACT طوال الإجراء. كرر اختبارات ACT كل 30 دقيقة بعد بدء الإجراء لتأكيد كل من الهيبارين الكافي قبل الزرع والعداء بعده.
2. قبل زرع APV ، قم بإعطاء 10٪ من المغنيسيوم بجرعة 0.02 مول / لتر والأميودارون بجرعة 3-5 ملغم / كجم لمنع عدم انتظام ضربات القلب.
3. إدارة سولباكتام / أمبيسلين (20 ملغم / كغ) عن طريق الوريد لمنع العدوى والتهاب الشغاف في بداية استئصال التامور وإجراء الزرع.

9. إدارة ما بعد الجراحة

1. قم بإجراء متابعة يومية بعد العملية الجراحية لمدة 5 أيام ، والتحقق من الحالة العامة للأغنام من حيث معدل ضربات القلب وإيقاعه ، وعمق التنفس ، وإيقاع التنفس ، وصوت التنفس (للتحقق من الالتهاب الرئوي بعد العملية الجراحية) ، وعلامات الألم ، وغيرها من الشذوذ. تحقق من الجرح بحثا عن تورم بعد العملية الجراحية والالتهاب والاحمرار والنزيف والإفراز.
2. استمر في مضادات التخثر لمدة 5 أيام مع dalteparin 5000 IU أو هيبارين آخر منخفض الوزن جزيئي يدار تحت الجلد مرة واحدة يوميا. إدارة 1 مغ / كغ ميلوكسيكام عن طريق الحقن تحت الجلد لتسكين ما بعد الجراحة لمدة 5 أيام.
3. إجراء فحص دم مختبري ، بما في ذلك أمراض الدم ووظائف الكبد ووظائف الكلى وكيمياء المصل لتقييم الحالة البدنية للأغنام.

10. المتابعة

1. قم بإجراء ICE ، والتصوير بالرنين المغناطيسي للقلب (cMRI) ، وتصوير الأوعية الدموية ، وتسجيل ديناميكا الدم كل 3-6 أشهر بعد الزرع لمدة تصل إلى 21 شهرا. أداء ICE وتصوير الأوعية الدموية كما هو موضح أعلاه.
2. قم بإجراء التصوير بالرنين المغناطيسي لتقييم جزء القلس (RF) على ماسح التصوير بالرنين المغناطيسي 3.0 T باستخدام طريقة التصوير بالرنين المغناطيسي السينمائية القياسية ذات بوابات تخطيط القلب الكهربائي²¹. إجراء التصوير المقطعي المحوسب النهائي للقلب (CT) لتقييم موضع الدعامة وتشوه القلب الأيمن طوال دورة القلب بأكملها كما هو موضح في دراستنا السابقة²².

النتائج

في الأغنام J ، تم زرع APV (قطره 30 مم) بنجاح في "منطقة الهبوط" في RVOT.

في الأغنام J ، ظلت ديناميكا الدم مستقرة في جميع أنحاء بضع الصدر المصغر الأمامي الجانبي الأيسر تحت التخدير العام مع التهوية ، وكذلك في متابعة التصوير بالرنين المغناطيسي و ICE (الجدول 1 والجدول 2 والجدول...

Discussion

تمثل هذه الدراسة خطوة مهمة إلى الأمام في تطوير صمام رئوي حي ل TPVR. في نموذج الأغنام البالغة ، تمكنت الطريقة من إظهار أن APV المشتق من التامور الخاص بالأغنام يمكن زرعه بدعامة Nitinol قابلة للتوسيع ذاتيا عن طريق قسطرة الوريد الوداجي. في الأغنام J ، تم زرع الصمام الرئوي الذاتي الدعامات بنجاح في ...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
10 % Magnesium	Inresa Arzneimittel GmbH	PZN: 00091126	0.02 mol/ L, 10X10 ml
10 Fr Ultrasound catheter	Siemens Healthcare GmbH	SKU  10043342RH	ACUSON AcuNav™ ultrasound catheter
3D Slicer	Slicer	Slicer 4.13.0-2021-08-13	Software: 3D Slicer image computing platform
Adobe Illustrator	Adobe	Adobe Illustrator 2021	Software
Amiodarone	Sanofi-Aventis Deutschland GmbH	PZN: 4599382	3- 5 mg/ kg, 150 mg/ 3 ml
Amplatz ultra-stiff guidewire	COOK MEDICAL LLC, USA	Reference Part Number:THSF-35-145-AUS	0.035 inch, 145 cm
Anesthetic device platform	Drägerwerk AG & Co. KGaA	8621500	Dräger Atlan A350
ARROW Berman Angiographic Balloon Catheter	Teleflex Medical Europe Ltd	LOT: 16F16M0070	5Fr, 80cm (X)
Butorphanol	Richter Pharma AG	Vnr531943	0.4mg/kg
C-Arm	BV Pulsera, Philips Heathcare, Eindhoven, The Netherlands	CAN/CSA-C22.2 NO.601.1-M90	Medical electral wquipment
Crimping tool	Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA	9600CR	Crimper
CT	Siemens Healthcare GmbH	−	CT platform
Dilator	Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA	9100DKSA	14- 22 Fr
Ethicon Suture	Ethicon	LOT:MKH259	4- 0 smooth monophilic thread, non-resorbable
Ethicon Suture	Ethicon	LOT:DEE274	3-0, 45 cm
Fast cath hemostasis introducer	ST. JUDE MEDICAL Minnetonka MN	LOT Number: 3458297	11 Fr
Fentanyl	Janssen-Cilag Pharma GmbH	DE/H/1047/001-002	0.01mg/kg
Fragmin	Pfizer Pharma GmbH, Berlin, Germany	PZN: 5746520	Dalteparin 5000 IU/ d
Functional screen	BV Pulsera, Philips Heathcare, Eindhoven, The Netherlands	System ID: 44350921	Medical electral wquipment
Glycopyrroniumbromid	Accord Healthcare B.V	PZN11649123	0.011mg/kg
Guide Wire M	TERUMO COPORATION JAPAN	REF*GA35183M	0.89 mm, 180 cm
Hemochron Celite ACT	International Technidyne Corporation, Edison, USA	NJ 08820-2419	ACT
Heparin	Merckle GmbH	PZN: 3190573	Heparin-Natrium 5.000 I.E./0,2 ml
Hydroxyethyl starch (Haes-steril 10 %)	Fresenius Kabi Deutschland GmbH	ATC Code: B05A	500 ml, 30 ml/h
Imeron 400 MCT	Bracco Imaging	PZN00229978	2.0–2.5 ml/kg, Contrast agent
Isoflurane	CP-Pharma Handelsges. GmbH	ATCvet Code: QN01AB06	250 ml, MAC: 1 %
Jonosteril Infusionslösung	Fresenius Kabi Deutschland GmbH	PZN: 541612	1000 ml
Ketamine	Actavis Group PTC EHF	ART.-Nr. 799-762	2–5 mg/kg/h
Meloxicam	Boehringer Ingelheim Vetmedica GmbH	M21020A-09	20 mg/ mL, 50 ml
Midazolam	Hameln pharma plus GMBH	MIDAZ50100	0.4mg/kg
MRI	Philips Healthcare	−	Ingenia Elition X, 3.0T
Natriumchloride (NaCl)	B. Braun Melsungen AG	PZN /EAN:04499344 / 4030539077361	0.9 %, 500 ml
Pigtail catheter	Cordis, Miami Lakes, FL, USA	REF: 533-534A	5.2 Fr 145 °, 110 cm
Propofol	B. Braun Melsungen AG	PZN 11164495	20mg/ml, 1–2.5 mg/kg
Propofol	B. Braun Melsungen AG	PZN 11164443	10mg/ml, 2.5–8.0 mg/kg/h
Safety IV Catheter with Injection port	B. Braun Melsungen AG	LOT: 20D03G8346	18 G Catheter with Injection port
Sulbactam- ampicillin	Pfizer Pharma GmbH, Berlin, Germany	PZN: 4843132	3 g, 2.000 mg/ 1.000 mg
Sulbactam/ ampicillin	Instituto Biochimico Italiano G Lorenzini S.p.A. – Via Fossignano 2, Aprilia (LT) – Italien	ATC Code: J01CR01	20 mg/kg, 2 g/1 g
Surgical Blade	Brinkmann Medical ein Unternehmen der Dr. Junghans Medical GmbH	PZN: 354844	15 #
Surgical Blade	Brinkmann Medical ein Unternehmen der Dr. Junghans Medical GmbH	PZN: 354844	11 #
Suture	Johnson & Johnson	Hersteller Artikel Nr. EH7284H	5-0 polypropylene