Pulmoner Arter Left Koroner arter çıkış anomalileri Erişkin Aort içine Sol Koroner Arter Doğrudan Yeniden implantasyon (ALCAPA)

Özet

Alcapa Cerrahi düzeltme derece yaşı ne olursa olsun ya da intercoronary kollateralizasyon derece, tavsiye edilir. Bu protokol çift koroner perfüzyon yeniden kurmak için aort içine yetişkin tipi alcapa doğrudan yeniden implantasyon için bir teknik sunar. Mümkün olan her durumda doğrudan re-implantasyon diğer cerrahi düzeltme teknikleri tercih edilir.

Özet

Pulmoner arter (ALCAPA) sol koroner arterin anomalisi çocuklarda miyokardiyal işemi ve enfarktüs önde gelen nedenlerinden biridir nadir, konjenital bozukluğudur. Tedavi edilmediği takdirde, bu yaşamın ilk yılında% 90 ölüm oranı ile sonuçlanır. yetişkinliğe hayatta hastalarda koroner olgusu ve retrograd sol taraflı koroner akım, sol ventriküler fonksiyon bozukluğu, mitral yetmezliği, habis ventriküler aritmi ve ani kardiyak ölüme yol açabilen kronik subendokardiyal iskemi, bir alt-tabaka temin çal. hayatı tehdit eden bir sunum yaş ortalaması 33 yaş ve ani kardiyak ölümün 31 yıldır. Bu nedenle, cerrahi düzeltme derece yaşı ne olursa olsun, en kısa sürede tanı konulur konulmaz önerilmektedir. Pulmoner arter doğru bakan sinüsten yetişkin tipi alcapa olarak, aort içine alcapa doğrudan yeniden implantasyonu daha fazla fizyolojik olarak ses onarım tekniği t,o çift koroner perfüzyon sistemi yeniden kurmak ve tavsiye edilir. Bu protokol aort içine yetişkin tipi alcapa doğrudan yeniden implantasyonu tekniğini açıklar.

Giriş

Pulmoner arter (ALCAPA) sol koroner arterin anomalisi, genellikle, izole edilmiş bir lezyon ¹ olarak görülen nadir, konjenital bozukluğudur. Alcapa sıklığı% 0.24 ve konjenital kalp ^{hastalığı, 2, 3,} 0.46% arasında olup, 1 300.000 canlı doğumda olduğu tahmin edilmektedir. Çocuklarda miyokardiyal işemi ve enfarktüs en yaygın nedenlerinden biridir ve tedavi edilmediği takdirde, yaşam ⁴ ilk yıl içinde% 90 mortalite oranı ile sonuçlanır. Sadece 10 - bebeklerin% 15'i geniş intercoronary teminatların ⁴ ile büyük bir baskın sağ koroner arter (RCA) hızla gelişmesi nedeniyle yetişkinliğe hayatta. Yeni doğma döneminde yüksek pulmoner vasküler direnç ve elde edilen pulmoner arter (PA) basınçlar bu antegrad akış anormal sol koroner arterin içine PA'dan korunmasını sağlar. pulmoner olarakY vasküler direnç kademeli sol koroner artere antegrad akışı azaltır azalır. Bu sonuçta akımın geri dönüşüne yol açar ve soldan sağa böylece sonuçlanan PA içine şant ^"5 çalmak koroner." Bu durumda, sol ventrikül (LV) miyokardiyal perfüzyon bir RCA ^{5, 6} intercoronary teminat, bağlıdır.

Koroner olgusu ve retrograd sol taraflı koroner akım, sol ventriküler fonksiyon bozukluğu, mitral yetmezliği ve akut miyokard iskemisi ⁷ çökeltilir malign ventriküler aritmiler yol açabilen kronik subendokardiyal iskemi, bir alt-tabaka temin çal. Yetişkin bir hasta alt grubunda Hastaların ortalama yaşı kadın hastalarda doğru cinsiyet dağılımında bir kayma ile, 41 yıldır (Kadın-erkek oranı: 2: 1) ^8. Bu hasta popülasyonunda,% 14 asemptomatik; mevcut% 66angina, nefes darlığı, çarpıntı ya da yorgunluk semptomları; ve ventriküler aritmi, senkop ve ani kalp ölümü ⁸ de dahil olmak üzere yaşamı tehdit eden semptomlar,% 17, mevcut. Hayatı tehdit eden bir sunum yaş ortalaması 33 yaş ve ani kardiyak ölümün 31 yıl ^8'dir. Bu nedenle, cerrahi düzeltme derece yaşı ne olursa olsun ya da intercoronary teminatlandırma ^{1, 9} derecesi, en kısa sürede tanı konulur konulmaz önerilmektedir.

anormal sol koroner arterin kökeni bağlı olarak, aort içine alcapa doğrudan re-implantasyon çift koroner perfüzyon sistemini yeniden kurmak için daha fizyolojik ses onarım tekniğidir. En yaygın ALCAPA ana sol koroner arter genellikle kaynaklanır aort sinüse (Aort sinüs 2) ^{10 sağ pulmoner sinüs (PA sinüs 1), kapalı alır/ Sup>. Bu koroner anatomi direkt re-implantasyon tekniği en uygundur. Bu raporun amacı, ayrıntılı olarak, erişkin hastalarda alcapa sol koroner arterin direkt yeniden implantasyonu için tekniğini tarif etmektir. Doğrudan yeniden implantasyonu arkasındaki mantık avantajı-çift koroner fizyolojik yeniden oluşturulması perfüzyon-it koroner arter baypas 11, 12, 13 aşılama ile kombine anormal sol koroner ligasyonu üzerinde sunuyor olması.}

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protokol

protokol Zürih Üniversitesi'nden insan araştırma etik komitesi kurumsal kuralları takip eder.

Cerrahi 1. Hazırlık

1. Temizleyin ve tipik bir şekilde cerrahi paketi hazırlayın. cerrah ve Perfüzyonistin arasındaki iletişimi kolaylaştırmak için, karşıt cerraha hastanın sol kalp-akciğer makinesini yerleştirin.
2. 60 dakika önce anestezi indüksiyonuna - 30 midazolam 5 mg, oral uygulama ile hastaya önce ilaç.
3. Hasta doğrudan arter ve anestezi, merkezi venöz basınç erişimli standart kılavuzlarına uygun olarak izlenmesi olsun. 1.5 mg / kg propofol, - 1 - 2 ug / kg fentanil ve 0.6 mg / kg rokuronyum 0.5 bir başlangıç ​​intravenöz enjeksiyon ile anestezi neden.
4. trakeal entübasyon gerçekleştirmek ve 100 intravenöz infüzyon yoluyla anestezi korumak - 150 ug / kg / dk propofol 0.015 - 0.0381 g / kg / dakika fentanil ve 0.6 - gerektiğinde 1.2 ug / kg / dak rokuronyum.
5. Bir yatar pozisyonda hastayı kurun ve operatif alanda serbest göğüs, karın ve kasık bırakarak steril bir şekilde onu / onu asmak.

2. Cerrahi

1. kanüller ile operatif alanın çapraşıklık aza indirmek için, toraks dışında kardiyo-pulmoner bypass erişimini kurmak.
   1. 2 cm altında 6 cm uzunluğunda bir kesisi ve sağ klavikulada paraleldir. çevredeki dokudan kurtararak, sağ subklavyen arter hazırlayın. IV hattı boyunca heparin / kg, 300 IU ver.
   2. Bir Cooley Derra kelepçe ile sağ subklavyen arter Yan kelepçe. eksenine kap paralel bir 10 mm uzunluğunda arteriyotomi gerçekleştirin.
   3. (Örneğin, Prolen) çalışan bir 6/0 polipropilen monofilament dikiş kullanarak arteriyotomi bir 8 mm Dacron greft uçtan uca diker. Bir için 24 Cu uzatılmış tek parça arteryel kanül ile greft CannulateHastaya dönmek rterial.
   4. transözofajiyal ekokardiyografik rehberliğinde, venöz drenajı için bir kılavuz tel üzerinden perkütan sağ femoral ven kanüle.
2. Bir medyan sternotomi ile kalbi erişin.
   1. Suprasternal çentik altında 1 cm'den itibaren, 15 cm üzerine uzunlamasına cilt İnsizyon. sternal genişliğinin ortasında kalmaya özen gösterin.
   2. bir salınan testere ile sternum gördüm. sternal genişliğinin ortasında kalmaya özen gösterin.
   3. kitlesel dilate ve dolambaçlı sağ koroner arter ortaya çıkarmak aorta üzerinde perikard İnsizyon.
      1. Carpentier diseksiyon forseps ile perikard tut. Metzenbaum makasla perikard kesin. elektrokoter kullanılarak çıkan aort üzerindeki yansıma hattına perikard keserken devam edin.
   4. includ, ekstrakorporeal dolaşım başlatın ve çevresindeki dokudan kurtararak, çevresel olarak aort teşrihanormal sol koroner arterin zarar vermemeye özen, pulmoner arter ing.
      1. Yavaşça bir akciğer kafes kullanarak sola çıkan aort itin. Carpentier diseksiyon forseps ile çıkan aort arkasında yumuşak doku tut.
      2. elektrokoter kullanılarak çevreleyen dokudan çıkan aort arka duvarı ayırın. çıkan aort arkasında kaudale devam edin. çıkan aort arkasında sağ pulmoner arter kesmemeye dikkat edin.
      3. Carpentier diseksiyon forseps ile ana pulmoner arter tut ve sol tarafına doğru hafifçe itin. elektrokoter kullanarak ana pulmoner arter çıkan aort sol yan duvarı ayırın.
   5. çevreleyen dokudan serbest ana pulmoner arter teşrih.
      1. Allis kelepçe üzerine monte edilen bir fıstık gazlı bez sağ tarafa doğru çıkan aort çekin.
      2. Açık açık ana pulmoner arter arka duvarını teşrihAllis kelepçe üzerine monte edilen bir ikinci fıstık gazlı bez ile. Ana pulmoner arter arkasındaki ana sol koroner arterin kesmemeye dikkat edin.
      3. Ana pulmoner arter altında bir dissektörü geçirin. Yavaşça damar döngü geçişi için bir tünel hazırlamak için dissektörü açın.
      4. Carpentier diseksiyon forseps üzerine monte edilmiş bir kap döngü getir ve dissektör açık çeneleri arasında yerleştirin. damar döngü kapmak için dissektör çeneleri kapatın.
      5. çıkan aort adventisya tut ve ana pulmoner arter çevreleyecek dissektör tarafından tutulan damar döngü çekin.
   6. Bir sol ventrikül havalandırma yerleştirin.
      1. Bir 4/0 polipropilen monofilament sütür ile sağ üst pulmoner venin üzerinde bir kese-string yerleştirin.
      2. Yavaşça sol tarafına doğru superior vena cava itin.
      3. 18 bıçak bıçakla sağ üst pulmoner venin üzerinde çanta-string ortasında küçük bir kesim olun (bkz Malzemeler List).
      4. Yavaşça Leriche hemostatik kelepçe ile açıklığa dilate.
      5. sol kalbi boşaltmaya sol ventrikül içine doğru üst pulmoner venin, kapak üzerindeki bir delik takın. polibütilen kaplama ile örgülü poliester 2/0 ligatür ile elde edin.
   7. Koroner sinüs yoluyla retrograd kardiyopleji kanül yerleştirin. Bir polibütilen kaplama ile örgülü poliester 2/0 ligatür ile elde edin.
   8. antegrad kardiyoplejik kök takın.
      1. Bir 4/0 polipropilen monofilament dikiş ile ana pulmoner arter üzerinde bir kese-dize yerleştirin.
      2. 18 bıçak bıçak ile ana pulmoner arter üzerinde çanta-string ortasında küçük bir kesim (Malzeme Listesi bakınız) olun.
      3. Yavaşça Leriche hemostatik kelepçe ile açıklığa dilate. Ana pulmoner arter bir antegrad kardiyoplejik kanül yerleştirin. polibütilen kaplama ile örgülü poliester 2/0 ligatür ile elde edin.
      4. Bir pu yerleştirinBir 4/0 polipropilen monofilament dikiş ile çıkan aort üzerinde RSE-dize.
      5. 18 bıçak bıçakla çıkan aort üzerinde çanta-string ortasında küçük bir kesim olun.
      6. Yavaşça Leriche hemostatik kelepçe ile açıklığa dilate.
      7. aorta giden bir antegrad kardiyoplejik kanül yerleştirin. polibütilen kaplama ile örgülü poliester 2/0 ligatür ile elde edin. Metzenbaum makasla ligatürün kesin. Ana pulmoner arter ve çıkan aort içinde antegrad kardiyoplejik kanüllerin uygun yerleşimi olun.
3. aort açmak için hazırlayın.
   1. Çapraz kelepçe olarak distale mümkün olduğunca aort. aort ve pulmoner arter yoluyla eş zamanlı antegrad soğuk kan kardiyoplejisini sunun.
   2. aort ve pulmoner arter kanüller çıkarın ve soğuk kan kardiyoplejisi retrograd her 20 dakikada bir tekrarlayınız.
   3. aort transect.
      1. olarak tutKardioplejik kanülün çıkarılmasından sonra kalan açıklığın her iki tarafında Carpentier diseksiyon forseps ile aort cending. 18 bıçak bıçakla açılış büyütün.
      2. Metzenbaum makasla aortun transekte bitirin. Valsalva sol sinüste aortun içine sol koroner ostium bulunmadığı kontrol edilmelidir.
   4. Ana pulmoner arter transect.
      1. kardiyoplejik kanül çıkarılmasının ardından sol açıklığın her iki tarafındaki Carpentier diseksiyon forseps ile ana pulmoner arter tut. 18 bıçak bıçakla açılış büyütün.
      2. Metzenbaum makasla ana pulmoner arter transekte bitirin. Sağa bakan sinüs pulmoner arter 1 ^{ila 10} gelen, sol koroner ostiyum varlığını teyit edin.
   5. Pulmoner arterin sağ bakan sinüs 1'den sol koroner ostium ayırın.
      1. Proksimal ana pulmoner ar tutCarpentier diseksiyon forseps ile tery. Metzenbaum makas kullanılarak, pulmoner valf zarar vermemeye özen, pulmoner kök duvarının cömert çevreleyen yama ile pulmoner arter sağ bakan sinüs 1'den sol koroner ostium ayırın.
      2. onun çatallanma ana sol koroner arter yukarı harekete geçiriniz.
4. sol koroner ostium yeniden implantasyonu için hazırlayın.
   1. Carpentier diseksiyon forseps ile proksimal çıkan aort tut.
   2. Aort sol sinüs 2 bölgesinde neo-ostiumu oluşturmak için düz bir bıçak kullanın. yanı sıra annuluslu doğru, sol sinüs 2 ve aorta sağ koroner sinüs arasındaki komissüre doğru neo-ostiumdan etrafında aort kökü duvarının 10 mm'lik kenar boşluğu bırakın.
   3. çalışan bir 6/0 polipropilen monofilament dikiş kullanılarak aort sol sinüs 2 neo-ostiumunun ana sol koroner ostiyum uçtan ucunu. d anastomoz başlateepest ana sol koroner ostiyumların noktası ve anastomoz sağ taraftaki gelip bekleyin. diğer ucunu karşılamak için dikiş sol tarafını çalıştırarak anastomoz tamamlayın.
   4. dikişleri çekerken dokusu üzerinde gerginlik rahatlatmak için, her zaman aort ve ana sol koroner ostium getir.
5. pulmoner arter kök kusur onarın.
   1. Bir muamele edilmemiş otolog perikardiyal yama kullanın.
   2. çalışan bir 6/0 polipropilen monofilament dikiş kullanılarak pulmoner arter doğru bakan sinüs 1 en derin noktasında otolog perikardiyal yama bağlayın.
   3. İlk pulmoner arter sağ bakan sinüs 1'de defekt orta yüksekliğine sol ve sütür sonra sağ ucunu yukarı çalıştırın. gerilim altında dikiş iki ucunu bırakın.
6. Büyük damarların sürekliliğini tekrar kurun.
   1. distal kısmına aortun proksimal kısmını tekrar bağlayınbir uç-uca anastomoz ile çalışan bir 5/0 polipropilen monofilament dikiş kullanılarak. bu anastomoz sağ taraftaki gelip izin derin noktasında anastomoz başlayın. diğer ucunu karşılamak için dikiş sol tarafını çalıştırarak anastomoz tamamlayın.
   2. De-hava aort. Aort çapraz kıskacı çıkarın. Hastayı tekrar ısıtmaya başlayın.
   3. iskemik süresini kısaltmak için, proksimal ve kalpte pulmoner arter distal kısımlarının yeniden bağlanma gerçekleştirir. operatif alanın görme geliştirmek için merkezden uzak pulmoner arter içine pompa enayi koyun.
   4. çalışan bir moda posterior ve anastomoz sol yönlerini tamamlamak için pulmoner arter sağ bakan sinüs 1'de defekt orta yükseklikte durdu olmuştu 6/0 polipropilen sütür sol ucunu devam edin.
   5. Bir çalışan moda orta yükseklikte durdu olmuştu 6/0 polipropilen sütür sağ ucunu DevamPulmoner arterin sağa bakan sinüs 1'de kusur posterior ve anastomoz sağ yönlerini tamamlamak için. bağlantıyı bitirmek için dikiş iki ucunu bağlayın.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Sonuçlar

Sunum

Hasta anjina Kanadalı Kardiyovasküler Derneği (CCS) grad III ve ara sıra çarpıntı henüz başlamış ile başvuran 48 yaşındaki bir kadındı. Üç olaysız gebelikler bildirdi. Ilımlı sigara ana kardiyovasküler risk faktörü idi. Trans-torasik ekokardiyografi orta derecede hasar görmüş (% 45) sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve bir mitral yetmezliği gösterdi. Bir koroner anjiyografi sonra gerçek...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Tartışmalar

Bu protokol Dodge-Hatemi sınıflandırmasına ¹⁰ göre pulmoner arter sağ bakan sinüs ana sol koroner arterin kökeni ile yetişkin bir hastada aort içine alcapa doğrudan yeniden implantasyonu için detaylı bir teknik anlatılmaktadır. miyokard koruma stratejisi ve pulmoner arter yeniden inşası açıkça gösterilmiştir. Bu tekniğin en önemli kritik adım gergin olmayan anastomoz ulaşmak için sol koroner arterin cömert seferberlik ile temsil edilmektedir.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Heart surgery infrastructure
Heart Lung Machine	Stockert	SIII
EOPA 24Fr. arterial cannula	Medtronic	77624
Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula	Edwards	QD25
LV vent catheter 17Fr.	Edwards	E061
Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula	Edwards	AR012V
Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula	Edwards	NPC014
Electrocautery	Covidien	Force FX
Sutures
Polypropylene 4/0	Ethicon	8871H
Polypropylene 5/0	Ethicon	8870H
Polypropylene 6/0	Ethicon	EH7400H
Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating	Ethicon	X305H
Intergard dacron graft 8 mm	Maquet	IGW0008-30
Micro knife Sharpoint	TYCO Healthcare PTY	78-6900
Drugs
Midazolam	Roche Pharma	N05CD08
Rocuronium	MSD Merck Sharp & Dohme	M03AC09
Propofol	Fresenius Kabi	N01AX10
Fentanil	Actavis	N01AH01
Instruments
Cooley Derra anastomosis clamp	Delacroix-Chevalier	DC40810-16
Cooley vascular clamp	Delacroix-Chevalier	DC40810-16
Dissection forceps Carpentier	Delacroix-Chevalier	DC13110-28
Scissors Metzenbaum	Delacroix-Chevalier	B351751
Needle holder Ryder	Delacroix-Chevalier	DC51130-20
Dissection forceps DeBakey	Delacroix-Chevalier	DC12000-21
Micro needle holder Jacobson	Delacroix-Chevalier	DC50002-21
Micro scisors Jacobson	Delacroix-Chevalier	DC20057-21
Lung retractor	Delacroix-Chevalier	B803990
Allis clamp	Delacroix-Chevalier	DC45907-25
O’Shaugnessy Dissector	Delacroix-Chevalier	B60650
Vessel loop	Medline	VLMINY
18 blade knife	Delacroix-Chevalier	B130180
Leriche haemostatic clamp	Delacroix-Chevalier	B86555