폐 동맥에서 좌측 관상 동맥의 변칙 기원과 성인에서 대동맥으로 왼쪽 관상 동맥의 직접 재 주입 (좌 관상 동맥 폐동맥 이상 연결 증)

요약

좌 관상 동맥 폐동맥 이상 연결 증의 수술 적 교정은 높은 연령에 상관없이 또는 intercoronary 담보의 정도, 권장합니다. 이 프로토콜은 이중 관상 동맥 관류를 다시 설정하는 대동맥으로 성인 형 좌 관상 동맥 폐동맥 이상 연결 증의 직접적인 재 이식하는 기술을 제공한다. 가능할 때마다, 직접 재 주입 다른 수술 보정 기술하는 것이 바람직하다.

초록

폐동맥 (좌 관상 동맥 폐동맥 이상 연결 증)에서 좌측 관상 동맥의 변칙 기원은 소아에서 심근 허혈 및 경색의 주요 원인 중 하나입니다 드문 선천성 기형이다. 치료를받지 않으면 생활의 첫 해에 90 %의 사망률을 초래한다. 성년에 생존 환자에서 관상 동맥는 현상 역행 왼쪽면 관상 동맥 흐름이 좌심실 기능 장애, 허혈성 승모판 막 폐쇄 부전, 악성 심실 부정맥 및 심장 돌연사로 이어질 수 만성 subendocardial 허혈에 대한 기판을 제공 훔치는. 생명을 위협하는 프리젠 테이션의 평균 연령 33 세, 심장 돌연사 31 년이다. 따라서, 수술 적 교정이 높은 연령에 관계없이, 즉시 진단이 이루어 권장된다. 폐동맥의 오른쪽 방향 동 유래 성체 형 좌 관상 동맥 폐동맥 이상 연결 증에서 대동맥으로 좌 관상 동맥 폐동맥 이상 연결 증 직접 재 주입보다 생리 사운드 복구 기법 t는오 듀얼 관상 동맥 관류 시스템을 재 확립하고 좋습니다. 이 프로토콜은 대동맥으로 성인 형 좌 관상 동맥 폐동맥 이상 연결 증으로 직접 재 이식의 기술을 설명합니다.

서문

폐동맥 (좌 관상 동맥 폐동맥 이상 연결 증)에서 좌측 관상 동맥의 변칙 기원은 일반적으로 고립 된 병변 ^1로 볼 드문 선천성 기형이다. 좌 관상 동맥 폐동맥 이상 연결 증의 발생 빈도는 0.24 %, 선천성 심장 질환 ^{(2, 3)의} 0.46 %를 포함하는 것 인, (1)에서 300,000 명당 추정된다. 그것은 어린이 심근 허혈 및 경색의 가장 흔한 원인 중 하나이며, 방치하면 생명 ^4의 첫 해 90 %의 사망률을 초래한다. 만 10 - 유아의 15 %는 광범위한 intercoronary 담보 ⁴ 큰 지배적 인 우 관상 동맥 (RCA)의 급속한 발전으로 인해 성인기에 살아 남기. 신생아 기간 동안 높은 폐 혈관 저항 얻어진 폐동맥 (PA)의 압력은 전향 흐름이 비정상적인 좌측 관상 동맥에 PA에서 유지되도록. pulmonar로Y 혈관 저항이 서서히 좌측 관상 동맥 전향 흐름은 감소 감소한다. 이것은 결국 흐름의 반전에 이르게하고, 왼쪽에서 오른쪽으로는, 따라서, 그 결과 PA로 전철 ^"5를 도용 관상 동맥." 따라서, 좌심실 (LV) 심근 관류는 RCA ^{5, 6에서} intercoronary 담보에 의존한다.

관상은 현상 역행 좌측면 혈류가 좌심실 기능 장애, 허혈성 승모판 부전, 급성 심근 허혈 ^(7)에 의해 침전 된 악성 심실 부정맥을 초래할 수 subendocardial 만성 허혈 용 기판을 제공 도용. 성인 환자의 부분 집합에서, 프리젠 테이션의 평균 연령은 여성 환자 향한 섹스 유통의 변화와 41 년 (여성 - 투 - 남성 비율 : 2 : 1) ^8. 이 환자군에서, 14 %는 무증상이다; 본와 66 %협심증, 호흡 곤란, 심계항진, 또는 피로의 증상; 심실 부정맥, 실신 및 심장 돌연사 ^(8)을 포함하여 생명을 위협하는 증상에 17 % 존재. 생명을 위협하는 프리젠 테이션의 평균 연령 33 세, 심장 돌연사의 삼십일년 ^8입니다. 따라서, 수술 적 교정은 높은 연령에 상관없이 또는 intercoronary 담보 ^{(1), (9)의} 정도, 즉시 진단이 이루어 권장된다.

변칙 좌측 관상 동맥의 기원에 따라, 대동맥에 좌 관상 동맥 폐동맥 이상 연결 증으로 직접 재 이식은 이중 관상 동맥 관류 시스템을 다시보다 생리적으로 소리 수리 기술이다. 가장 일반적으로, 좌 관상 동맥 폐동맥 이상 연결 증 메인 좌측 관상 동맥의 기원은 일반적으로 대동맥 동 (대동맥 동 2) ^{10 <얼굴} 오른쪽 폐 공동 (펜실바니아의 동 1)으로부터 얻어/ SUP>. 이 관상 동맥 해부학은 직접 재 주입 기술에 가장 적합하다. 이 보고서의 목적은, 구체적으로, 성인 환자에서 좌 관상 동맥 폐동맥 이상 연결 증에서 좌측 관상 동맥의 직접 재 이식의 기술을 설명하는 것입니다. 직접 재 이식 뒤에 이론적 근거는 장점 - 듀얼 관상 동맥의 생리 학적 회복 관류 - 그것 관상 동맥 바이 패스는 ^{11, 12, 13을} 접목과 결합 변칙적 인 왼쪽 관상 동맥의 결찰을 통해 제공합니다.

프로토콜

이 프로토콜은 취리히 대학의 인간 연구 윤리위원회의 제도적 지침을 따른다.

외과 1. 준비

1. 청소하고 일반적인 방법으로 수술 제품군을 준비합니다. 외과 의사와 perfusionist 사이의 통신을 용이하게하기 위해, 반대 외과 의사로, 환자의 왼쪽에 심장 - 폐 기계를 배치합니다.
2. 60 분 전에 마취 유도에 - 30 미다 졸람 5 ㎎의 경구 투여에 의해 환자에게 의료를 미리.
3. 환자가 직접 동맥 및 마취하여 중심 정맥압 접속 표준 지침에 따라 모니터링하자. 1.5 ㎎ / ㎏ 프로포폴 - 1 - 2 ㎍ / kg 펜타닐, 0.6 밀리그램 / kg rocuronium 0.5의 초기 정맥 내 주사하여 마취를 유도한다.
4. 기관 내 삽관을 수행하고 (100)의 정맥 내 주사를 통해 마취를 유지 - 150 ㎍ / kg / 분 프로포폴 0.015 - 0.0381; g / kg / 분의 펜타닐 및 0.6 - 필요에 따라 1.2 ㎍ / kg / 분 rocuronium.
5. 앙와위에서 환자를 설치하고 수술 현장에서 무료 가슴, 복부, 사타구니를 떠나, 멸균 방식으로 그녀 / 그를 드레이프.

2. 수술

1. 캐 뉼러에 의한 수술 분야의 군집을 최소화하기 위해, 흉부 외부 심장 - 폐 우회 접속을 설정합니다.
   1. 2cm 이하 6cm 길이의 절개를 수행하고 우측 쇄골 평행. 주변 조직에서 해방, 우측 쇄골 하 동맥을 준비합니다. IV가 라인을 통해 헤파린 / kg 300 IU 보내기.
   2. 쿨리 Derra 클램프 우측 쇄골 하 동맥 사이드 클램프. 그 축에 평행 한 용기의 10mm 길이 arteriotomy을 수행한다.
   3. (예 prolene의) 주행 6/0 프로필렌 모노 필라멘트 봉합사를 사용하여 arteriotomy을 8 mm 쿠론 그래프트 종단 봉제. A에 대한 24 천을 연장 일체형 동맥 캐 뉼러와 그래프트 Cannulate환자로 돌아 rterial.
   4. 경식도 심 초음파지도 아래, 정맥 배수를위한 가이드 와이어를 통해 경피적 우측 대퇴 정맥을 cannulate.
2. 정중 흉골 절개를 통해 마음을 액세스 할 수 있습니다.
   1. 흉골 노치 아래 1cm를 시작, 15cm 이상 길이 방향으로 피부를 절개. 흉골 폭의 중앙에 머물주의하십시오.
   2. 진동적인 톱과 흉골을 보았다. 흉골 폭의 중앙에 머물주의하십시오.
   3. 용적 감 팽창 고통스러운 우 관상 동맥을 밝히기 위해서 대동맥을 통해 심낭을 절개.
      1. Carpentier이 해부 집게로 심낭을 잡아. Metzenbaum 가위 심낭을 잘라. 전기 소를 사용하여 상행 대동맥을 통해 자사의 반사 라인 심낭 위로 절단을 계속합니다.
   4. 포함하여, 여분의-물질적 순환을 시작하고 주변 조직에서 해방, 원주 대동맥 해부변칙 왼쪽 관상 동맥을 손상하지 않도록주의하면서 폐동맥을 보내고.
      1. 조심스럽게 폐 견인기를 사용하여 왼쪽으로 상행 대동맥을 밀어 넣습니다. Carpentier이 해부 집게로 상행 대동맥 뒤에 부드러운 조직을 잡아.
      2. 전기 소를 사용하여 주변 조직에서 대동맥의 후벽 별개. 상행 대동맥 뒤에 꼬리 쪽을 계속합니다. 상행 대동맥 뒤 우측 폐동맥을 손상하지 않도록합니다.
      3. Carpentier이 해부 집게 주요 폐동맥을 잡고 좌측으로 살짝 밀어. 전기 소를 사용하여 주요 폐동맥에서 대동맥의 왼쪽 측벽을 분리한다.
   5. 주변 조직에서 무료로 주 폐동맥을 해부하다.
      1. 알리스 클램프에 장착 된 땅콩 거즈를 이용하여 우측 방향으로 대동맥 당겨.
      2. 퉁명스럽게 주 폐동맥의 후벽을 해부알리스 클램프에 장착 된 제 땅콩 거즈. 주 폐동맥 뒤에 주요 왼쪽 관상 동맥을 손상하지 않도록합니다.
      3. 주 폐동맥 아래 해부학자를 전달합니다. 부드럽게 혈관 루프의 통과를 위해 터널을 준비하는 해부학자를 연다.
      4. Carpentier이 해부 포셉에 장착 된 선박 루프를 지참하고 해부학자의 오픈 턱 사이에 배치합니다. 선박 루프를 잡기 위해 해부학자의 턱을 닫습니다.
      5. 상행 대동맥의 외막을 잡고 주요 폐동맥을 둘러싸 할 해부학자에 유지 된 용기 루프를 당긴다.
   6. 왼쪽 심실 벤트를 놓습니다.
      1. 4/0 폴리 프로필렌 모노 필라멘트 봉합사와 우상 폐정맥의 지갑 문자열을 놓습니다.
      2. 부드럽게 왼쪽으로 우수한 베나 카바 누른다.
      3. 18 블레이드 칼 우상 폐정맥의 지갑 문자열의 중간에 작은 상처를 확인하십시오 (재료 문양티).
      4. 부드럽게 Leriche 지혈 클램프 개구를 팽창.
      5. 왼쪽의 마음을 언로드 좌심실에 우상 폐정맥과 승모판을 통해 환기를 삽입합니다. 폴리 부틸 렌 코팅 꼰 폴리 에스테르 2/0 끈으로 고정합니다.
   7. 관상 정맥동을 통해 역 행성 심정지 캐뉼라를 놓습니다. 폴리 부틸 렌 코팅 꼰 폴리 에스테르 2/0 끈으로 고정합니다.
   8. 전향 심정지 루트를 설치합니다.
      1. 4/0 폴리 프로필렌 모노 필라멘트 봉합사와 주 폐동맥에 지갑 끈을 놓는다.
      2. 18 블레이드 칼 주 폐동맥의 지갑 문자열의 중간에 작은 상처를 (재료 목록 참조)합니다.
      3. 부드럽게 Leriche 지혈 클램프 개구를 팽창. 주 폐동맥의 전향 심정지 캐뉼라를 삽입합니다. 폴리 부틸 렌 코팅 꼰 폴리 에스테르 2/0 끈으로 고정합니다.
      4. PU에 배치4/0 폴리 프로필렌 모노 필라멘트 봉합사로 상행 대동맥에 RSE - 문자열입니다.
      5. 18 블레이드 칼과 상행 대동맥의 지갑 문자열의 중간에 작은 상처를합니다.
      6. 부드럽게 Leriche 지혈 클램프 개구를 팽창.
      7. 상행 대동맥로의 전향 심정지 캐뉼라를 삽입합니다. 폴리 부틸 렌 코팅 꼰 폴리 에스테르 2/0 끈으로 고정합니다. Metzenbaum 가위로 끈을 잘라. 주 폐동맥과 상행 대동맥의 전향 심정지 캐 뉼러의 정확한 위치를 확인합니다.
3. 대동맥을 열 준비합니다.
   1. 크로스 클램프로 원심 가능한 대동맥을. 대동맥과 폐동맥을 통해 동시에 전향 차가운 혈액 심정지를 제공합니다.
   2. 대동맥과 폐동맥에서 캐 뉼러를 제거하고 차가운 혈액 심정지를 역행 매 20 분을 반복합니다.
   3. 대동맥을 가로로 쪼개다.
      1. 로 잡아심정지 뉼러의 제거 다음 좌측 개구의 각면에 Carpentier이 해부 집게 대동맥 cending. 18 칼 블레이드 개구 크게.
      2. Metzenbaum 가위와 대동맥의 절개를 마칩니다. 발 살바의 왼쪽 동에있는 대동맥 내부의 왼쪽 관상 소공이 없음을 확인합니다.
   4. 주 폐동맥을 가로로 쪼개다.
      1. 심정지 뉼러의 제거 다음 좌측 개구의 각면에 Carpentier이 해부 집게 주요 폐동맥을 잡아. 18 칼 블레이드 개구 크게.
      2. Metzenbaum 가위 주 폐동맥의 절개를 마칩니다. 오른쪽 방향 동 폐동맥 1 ^{(10)로부터} 발신 왼쪽 관상 소공의 존재를 확인한다.
   5. 폐동맥의 오른쪽 방향 공동 (1)로부터 왼쪽 관상 소공을 분리.
      1. 근위 주 폐동맥 아칸소 잡아Carpentier이 해부 집게로 tery. Metzenbaum 가위를 사용하여 폐동맥 판막을 손상하지 않도록주의하면서 폐 루트 벽의 관대 한 주변 패치 폐동맥의 오른쪽 방향 동 1에서 왼쪽 관상 소공을 분리합니다.
      2. 그 분기점의 주요 왼쪽 관상 동맥까지를 동원.
4. 왼쪽 관상 소공의 재 이식을 준비합니다.
   1. Carpentier이 해부 집게로 근위 상행 대동맥을 잡아.
   2. 대동맥의 왼쪽 공동 2 년에서 네오 소공을 만들 직선 블레이드를 사용합니다. 뿐만 아니라 대동맥 고리으로, 왼쪽 동 2 및 대동맥의 오른쪽 관상 정맥동 사이의 접합면을 향해 신 소공 주위 대동맥 벽의 10 mm의 여백을 남겨주세요.
   3. 실행중인 6/0 폴리 프로필렌 모노 필라멘트 봉합사를 이용하여 대동맥의 왼쪽 동 2 신 소공 메인 좌측 관상 소공 엔드 - 투 - 엔드 연결합니다. 는 D에서 문합을 시작합니다eepest 주요 왼쪽 관상 소공의 지점과는 문합의 오른쪽에 올 수 있습니다. 다른 쪽 끝을 충족하기 위해 봉합의 왼쪽을 실행하여 문합을 완료합니다.
   4. 봉합사를 당겨 때 조직에 긴장을 완화하기 위해 함께 때마다 대동맥과 주요 왼쪽 관상 소공을 가지고.
5. 폐동맥 루트에서 결함을 복구합니다.
   1. 비 처리자가 심낭 패치를 사용합니다.
   2. 실행중인 6/0 폴리 프로필렌 모노 필라멘트 봉합사를 이용하여 폐동맥의 오른쪽 방향 동 1의 가장 깊은 지점에서자가 심낭 패치를 연결합니다.
   3. 먼저 폐동맥의 오른쪽 방향 동 1 결함의 중간 높이로 왼쪽과 봉합의 다음 오른쪽 끝을 실행합니다. 장력하에 봉합사의 양단을 떠난다.
6. 큰 혈관의 연속성을 다시 설정.
   1. 그 말단 부분에 대동맥의 근위부를 다시 연결종단 문합으로 주행 5/0 프로필렌 모노 필라멘트 봉합사를 사용. 그것은 문합의 오른쪽에 올 수 있도록, 가장 깊은 지점에서 문합을 시작합니다. 다른 쪽 끝을 충족하기 위해 봉합의 왼쪽을 실행하여 문합을 완료합니다.
   2. 드 공기 대동맥. 대동맥 교차 클램프를 제거합니다. 환자를 재가 시작합니다.
   3. 허혈 시간을 단축하기 위해, 근위 및 박동 심장 폐동맥의 말단 부분의 재 연결을 수행합니다. 수술 필드의 시력을 개선하기 위해 말초 폐동맥으로 펌프 빨판을 넣습니다.
   4. 실행중인 방식으로 후방과 문합의 왼쪽 측면을 완료 폐동맥의 오른쪽 방향 동 1 결함의 중간 높이에서 정지되었던 6/0 폴리 프로필렌 봉합사의 왼쪽 끝을 계속합니다.
   5. 실행중인 방식으로의 중간 높이에서 정지되었던 6/0 폴리 프로필렌 봉합사의 오른쪽 끝을 계속폐동맥의 오른쪽 방향 동 1 결함 후부 및 오른쪽 측면 문합을 완료한다. 연결을 완료 봉합의 두 끝을 묶어.

결과

표시

환자는 협심증 캐나다 심장 혈관 학회 (CCS) 대학원 III 가끔 두근 거림의 최근 발병으로 제시하는 48 세의 여성이었다. 그녀는 세 가지 사건이 임신을보고했다. 보통 흡연이 주요 심혈 관계 위험 인자였다. 트랜스 흉부 심 초음파 적당히 손상 (45 %) 좌심실 박 출률없이 승모판 부전을 보였다. 관상 동맥 조영술은 다음을 ?...

토론

이 프로토콜은 다지-카타 분류 ^{(10)에있어서} 폐동맥의 오른쪽 방향 부비동에서 메인 좌측 관상 동맥의 기원을 가진 성인 환자의 동맥에 좌 관상 동맥 폐동맥 이상 연결 증의 직접 재 주입에 대한 상세한 기술을 설명한다. 심근 보호 전략과 폐동맥의 재건을 명확하게 입증된다. 이 기술의 중요한 주요 공정 장력 프리 문합을 달성하기 위해 좌측 관상 동맥의 기질 동원에 의해 표현?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Heart surgery infrastructure
Heart Lung Machine	Stockert	SIII
EOPA 24Fr. arterial cannula	Medtronic	77624
Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula	Edwards	QD25
LV vent catheter 17Fr.	Edwards	E061
Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula	Edwards	AR012V
Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula	Edwards	NPC014
Electrocautery	Covidien	Force FX
Sutures
Polypropylene 4/0	Ethicon	8871H
Polypropylene 5/0	Ethicon	8870H
Polypropylene 6/0	Ethicon	EH7400H
Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating	Ethicon	X305H
Intergard dacron graft 8 mm	Maquet	IGW0008-30
Micro knife Sharpoint	TYCO Healthcare PTY	78-6900
Drugs
Midazolam	Roche Pharma	N05CD08
Rocuronium	MSD Merck Sharp & Dohme	M03AC09
Propofol	Fresenius Kabi	N01AX10
Fentanil	Actavis	N01AH01
Instruments
Cooley Derra anastomosis clamp	Delacroix-Chevalier	DC40810-16
Cooley vascular clamp	Delacroix-Chevalier	DC40810-16
Dissection forceps Carpentier	Delacroix-Chevalier	DC13110-28
Scissors Metzenbaum	Delacroix-Chevalier	B351751
Needle holder Ryder	Delacroix-Chevalier	DC51130-20
Dissection forceps DeBakey	Delacroix-Chevalier	DC12000-21
Micro needle holder Jacobson	Delacroix-Chevalier	DC50002-21
Micro scisors Jacobson	Delacroix-Chevalier	DC20057-21
Lung retractor	Delacroix-Chevalier	B803990
Allis clamp	Delacroix-Chevalier	DC45907-25
O’Shaugnessy Dissector	Delacroix-Chevalier	B60650
Vessel loop	Medline	VLMINY
18 blade knife	Delacroix-Chevalier	B130180
Leriche haemostatic clamp	Delacroix-Chevalier	B86555