Karpal tünelde median sinirin nöromüsküler ultrasonu

Özet

Bu protokol, şüpheli karpal tünel sendromu vakalarında median sinir ultrasonunun standardizasyonu için bir tekniği tanımlamaktadır.

Özet

Nöromüsküler ultrasonografinin kullanımı, median sinir ve çevresindeki anatomi hakkında dinamik ve yapısal bilgi sağladığı için karpal tünel sendromunun ek bir tanı aracı olarak değerlendirilmesini büyük ölçüde geliştirir. Nöromüsküler ultrason, tanısal doğruluğa yardımcı olur (elektrodiagnostik testlerle birlikte kullanıldığında) ve non-invaziv, ağrısız, uygun maliyetli ve radyasyonsuz bir görüntüleme teknolojisi olarak etiyolojik bilgiler sunar Yorumu. Nöromüsküler ultrason subjektiflik sınırlamasına sahiptir ve eğitim ve deneyim ihtiyacı sonuçların yorumlanmasını etkileyecektir. Bu makale, karpal tünel sendromunun değerlendirilmesine yardımcı olmak için nöromüsküler ultrason kullanarak median siniri adım adım görselleştirmek için temel bir pratik kılavuzu açıklamaktadır. Median sinir sıkışmasının değerlendirilmesinde ultrason kullanımı uzun süredir bilinmesine rağmen, tanınmış standart bir protokol yoktur. Bu protokol, tanısal ultrason yoluyla median siniri görselleştirmek için standart bir tekniği tanımlamak için açık ve özlü talimatlar sağlamayı amaçlamaktadır.

Giriş

Nöromüsküler ultrason (NMUS), nöromüsküler rahatsızlıkları olan hastalarda tanı koymak, prognostik yapmak ve enjeksiyon prosedürlerini yönlendirmek için elektrodiagnostik ve klinik bilgilerle birlikte kullanılabilen, giderek daha popüler hale gelen bir yöntemdir¹. Sinirler, kaslar, kemikler ve tendonlar gibi anatomik yapılar, tanıyı iyileştirebilen ve mevcut olduğunda yapısal etiyoloji sağlayabilen yüksek çözünürlüklü ultrason ile tanımlanabilir. Karpaldaki median sinirin görüntülenmesi En sık görülen tuzak nöropatisinin bulunduğu tünel alanı, nöromüsküler ultrasonun en yaygın kullanımlarından biridir. Bu tekniğin gerekçesi, NMUS'un median sinir patolojisini lokalize etmeye ve prosedürel müdahalelere rehberlik etmeye yardımcı olabilecek doğru bir prosedür olduğuna dair kanıtlara dayanmaktadır 1,2,3,4 Yakın zamanda yapılan bir uzman fikir birliği, median sinir patolojisi için hem nöromüsküler ultrason hem de elektrodiagnostik çalışmanın kullanılmasının, tek başına her iki yöntemin aksine daha üstün bir yöntem olduğunu buldu.⁵. Konsensüs ayrıca, klinik karpal tünel semptomları ortamında median sinir ultrasonunun eklenmesinin lokalize olmayan veya normal elektrodiagnostik için avantajlı olduğu hasta senaryolarını da tanımlar. atipik elektrodiagnostik, başarısız KTS cerrahisi ve yapısal anormalliğe bağlı karpal tünel sendromu⁵.

NMUS kullanımının genel avantajları arasında, diğer tanı seçeneklerine kıyasla düşük maliyetli, iyi tolere edilen ve diğer modaliteler kullanıldığında ortaya çıkarılmayan önemli morfolojik bilgiler sağlayabilen non-invaziv bir yatak başı testi olması yer alır. NMUS değerlendirmesinin 6,7,8,9,10,11,12,13 numaralı hastalarda yönetim stratejilerini yeniden yönlendirmede yararlı bir araç olduğu gösterilmiştir.

Şu anda ultrason ile karpal tünel boşluğundaki median sinirin görüntülenmesi için standart bir teknik bulunmamakla birlikte, görüntülemeye nasıl yaklaşılacağı konusunda yaygın olarak kabul edilen öneriler vardır. Açıklanan prosedür aracılığıyla amaç, klinisyenlerin tutarlı, yüksek kaliteli görüntüler ve ölçümler elde etmek için kullanabilecekleri bir klinik referans oluşturmaktır. Bu tekniğin sınırlamaları, medyan siniri iki farklı düzlemde değerlendirmek için kullanılan yüksek frekanslı (15 ila 22 MHz) doğrusal dizi dönüştürücü de dahil olmak üzere uygun ekipmana sahip olmayı içerir. Bu tekniğin bir başka sınırlaması, uygun klinik deneyim olacaktır, çünkü siniri değerlendirmeden önce dönüştürücünün anatomik konumunu anlamak önemlidir, böylece yer işaretlerinin doğru yorumlanması sağlanır. Bu protokolde median sinirin klinik görüntüleme ve median sinir sıkışmasının değerlendirilme aşamaları anlatılmaktadır.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protokol

Protokol, Wake Forest Tıp Fakültesi Araştırma ve Etik komitesinin yönergelerini takip eder ve görüntülemeden önce IRB onayını takiben bilgilendirilmiş yazılı onay alınmıştır. Median sinirin anormal sinir iletim çalışmaları olan karpal tünel sendromlu herhangi bir hasta ultrason görüntülemesi için uygundu. Karpal tünel semptomu olmayan ve sinir iletim çalışmaları normal olan bireyler çalışma dışı bırakıldı. Bu çalışmada, 15 MHz'lik bir doğrusal dizi dönüştürücü ile donatılmış üst düzey çok amaçlı bir ultrason makinesi (Malzeme Tablosuna bakınız) kullanılmıştır.

1. Distal bilek kıvrımında (DWC) median sinirin görüntülenmesi

1. Hastadan, avuç içleri yukarı bakacak şekilde, parmakları yarı uzatılmış, bir yastık veya düz bir yüzey üzerinde duracak ve ön kollar 90° yarı bükülmüş olarak muayene eden kişiye bakacak şekilde oturmasını isteyin. Hasta uzun süre dik oturamıyorsa, sırtüstü pozisyona getirin.
2. Ultrason makinesinin açık olduğundan emin olun, dönüştürücüye bol miktarda jel uygulayın ve DWC'ye yerleştirin. Probu tabanda tutun ve sinirin uzun eksenine dik tutun, taramaya başlarken bileği nötr bir konumda tutun.
3. Taramadan önce, kazancı ayarlayarak sinir ve çevresindeki yapılar arasında optimum kontrast olduğundan emin olmak için ayarları kontrol edin. Median sinirin daha iyi görüntülenmesini sağlamak için odak noktası konumunu median sinir seviyesinde ve derinliği minimumda tutun.
   NOT: Median sinirin yolunu izlerken bu ayarları yapmaya devam edin.
4. Median sinirin kesitsel bir görünümünü elde etmek için taramaya proksimal ve distal olarak başlayın ve median sinirin fleksör tendonların önünde yer aldığı karpal tünel girişine yaklaşan ve pisiform kemik ve skafoid seviyesinde olan karpal tünel girişine yaklaşan DWC'de (radyal dönüm noktası) (Şekil 1A) median sinirin kesitsel bir görünümünü elde edin.
5. Bifid sinirleri, ganglion kistleri, lipomlar vb. gibi potansiyel anatomik anormallikleri değerlendirmek için çevredeki yapıları taramaya devam edin.

2. DWC'de median sinirin değerlendirilmesi

1. Tercih edilen ölçüm yöntemi olarak izleme aracını kullanarak mm² cinsinden maksimal sinir büyümesi bölgesinde bir kesit alanı (CSA) ölçümü elde edin. Mevcut değilse, ultrason makinesindeki eliptik ölçüm aletini kullanın ve bu ölçümü yerel referans değerlerle karşılaştırın.
   NOT: Bu, bir ölçüm¹⁴ elde etmek için belirli bir anatomik yer işareti kullanmaktan daha doğru olabilir. Dönüştürücü, paralel yerine sinire dik olarak açılı olduğunda, kesit alanının fazla tahmin edilmesini en aza indirir ve dönüştürücünün açısını değiştirerek anizotropi veya ekojenitedeki değişiklikleri önlemeye yardımcı olur.
2. Median sinirin aşırı ölçülmesini önlemek için median sinirin iç epinöral hiperekoik kenarının ölçümünü kontrol edin (Şekil 2A).
3. Transdüseri enine görünümde yerinde tutarken hastadan parmaklarını ve bileğini esnetmesini ve uzatmasını isteyerek medyan sinir hareketliliğini değerlendirin.
   NOT: Sinirin hareketliliği, çevredeki fleksör tendonlara¹⁵ göre sinirin hareket aralığına bağlı olarak kalitatif olarak derecelendirilir. Hastalıklı bir sinir çok az hareketlilik gösterir veya hiç hareket etmez.
4. Normal bir sinir hipoekoik olduğundan ve ekojenik bağ dokusu ile çevrili olduğundan sinirin eko dokusuna dikkat edin.
5. El bileğindeki median sinirdeki kan akışını değerlendirmek için ultrason makinesinin renkli doppler akış düğmesine basın.

3. Önkoldaki median sinirin görüntülenmesi

1. Ultrason ekranında median siniri merkezlemeye devam edin ve dönüştürücüyü proksimal olarak bilekten ön kolun distal 1/3'üne doğru yavaşça hareket ettirin, median siniri ön kolun yaklaşık yarısında görüş alanı içinde tutun (Şekil 1B).
   NOT: Bu yerleşimde median sinir daha üçgen bir görünüm alır ve fleksör digitorum superficialis kaslarının derinliklerinde ve fleksör digitorum profundus kasının yüzeysel olarak uzanır (Şekil 2C).
2. Dönüştürücüyü 90 derece çevirin ve median sinirin sagital bir görünümünü elde etmek için üçüncü basamak ve tenar kıvrım ile hizalayın (Şekil 1C). Herhangi bir fokal daralma veya genişlemenin görünümüne dikkat edin (Şekil 2B).

4. Önkoldaki median sinirin değerlendirilmesi

1. Ultrason makinesinin iz veya eliptik ölçüm aletini kullanarak ön kolda mm² cinsinden bir kesit alanı ölçümü elde edin ve bu ölçümü yerel referans değerlerle karşılaştırın. Median sinirin iç epinöral hiperekoik kenarının ölçüldüğünden emin olun.
   NOT: Bu ölçüm, CSA'nın bilekte normal veya sınırda olması durumunda yararlı olabilecek bir bilek/önkol oranını hesaplamak için toplanmıştır.

Şekil 1: Median sinirin görüntülenmesi. (A) Hasta median sinir ultrasonu için oturtulur ve ultrason probu kesitsel bilek görünümündedir. (B) Hasta median sinir ultrasonu için oturuyor ve ultrason probu kesitsel önkol görünümünde. (C) Ultrason probu sagital görünümdedir ve prob uzun erişim yönünde ters çevrilmiştir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Sonuçlar

Ultrasonda periferik sinirin tipik görünümü
Periferik sinirler, epineuriumun kalın bir hiperekoik kenarı ile çevrili hipoekoik (karanlık) sinir fasiküllerinden oluşur. Her sinir fasikülü aynı zamanda ince bir hiperekoik perineurium tabakası ile çevrilidir ve bu da kesitsel görünümde periferik sinirde bal peteği görünümüne yol açar (Şekil 2A). Sagital görünümde, periferik sinirler dönüşümlü hipoekoik ve hip...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Tartışmalar

Ultrason görselleştirme öznel bir süreç ve operatöre bağlı olduğundan, kesit alanı, hareketlilik, ekojenite ve vaskülarite dahil olmak üzere parametreleri doğru bir şekilde belirlemek için organize bir yaklaşım izlemek çok önemlidir. En önemli adımlar, hasta doğru pozisyondayken probu sinire dik tutmayı içerir. Ek olarak, sinirin tuzak alanına proksimal ve distal seyri boyunca görüntülenmesi, hastanın semptomlarına katkıda bulunabilecek daha fazla patoloji ...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
GE CARES LOGIQ insite exc ultrasound Machine	any	6066032WX0
High-frequency (12 to 18 MHz) linear array transducer	GE
Ultrasound Gel	Aquasonic