Нервно-мышечное УЗИ срединного нерва в запястном канале

Резюме

В настоящем протоколе описана методика стандартизации ультразвукового исследования срединного нерва при подозрении на синдром запястного канала.

Аннотация

Использование нервно-мышечного ультразвука значительно улучшает оценку синдрома запястного канала в качестве вспомогательного диагностического инструмента, поскольку оно предоставляет динамическую и структурную информацию о срединном нерве и окружающей его анатомии. Нейромышечное ультразвуковое исследование повышает точность диагностики (при использовании с электродиагностическим тестом) и предлагает этиологическую информацию в качестве неинвазивной, безболезненной, экономичной и не требующей облучения технологии визуализации, которую можно легко провести у постели больного для немедленного интерпретация. Нервно-мышечное ультразвуковое исследование имеет ограничение субъективности, и необходимость обучения и опыта повлияет на интерпретацию результатов. В этой статье описывается основное практическое руководство по визуализации срединного нерва с помощью нервно-мышечного ультразвука шаг за шагом, чтобы помочь в оценке синдрома запястного канала. Несмотря на то, что использование ультразвука для оценки ущемления срединного нерва уже давно установлено, признанного стандартного протокола не существует. Настоящий протокол направлен на предоставление четких и кратких инструкций для описания стандартной методики визуализации срединного нерва с помощью диагностического ультразвука.

Введение

Нервно-мышечное ультразвуковое исследование (NMUS) становится все более популярным методом, который может использоваться в сочетании с электродиагностической и клинической информацией для диагностики, прогнозирования и назначения инъекционных процедур у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями¹. Анатомические структуры, такие как нервы, мышцы, кости и сухожилия, могут быть идентифицированы с помощью ультразвука с высоким разрешением, которое может уточнить диагноз и обеспечить структурную этиологию при наличии. Визуализация срединного нерва в запястье туннельное пространство – место наиболее распространенной ущемляющей нейропатии – является одним из наиболее распространенных применений нервно-мышечного ультразвука. Обоснование этой методики основано на доказательствах того, что NMUS является точной процедурой, которая может помочь локализовать патологию срединного нерва и направить процедурные вмешательства 1,2,3,4 Недавнее экспертное мнение показало, что использование как нервно-мышечного ультразвука, так и электродиагностического исследования при патологии срединного нерва является лучшим методом по сравнению с любым из этих методов^по отдельности. Консенсус также описывает сценарии пациентов, в которых добавление ультразвукового исследования срединного нерва является предпочтительным для нелокализованной или нормальной электродиагностики в условиях клинических симптомов запястного канала. атипичная электродиагностика, неудачная операция КТС и синдром запястного канала из-за структурной аномалии⁵.

Общие преимущества использования NMUS заключаются в том, что это неинвазивный прикроватный тест, который является недорогим по сравнению с другими вариантами диагностики, хорошо переносится и может предоставить важную морфологическую информацию, которая не раскрывается при использовании других методов. Было показано, что оценка NMUS является полезным инструментом для перенаправления стратегий ведения пациентов 6,7,8,9,10,11,12,13.

Несмотря на то, что в настоящее время не существует стандартного метода визуализации срединного нерва в пространстве запястного канала с помощью ультразвука, существуют широко распространенные рекомендации по подходу к визуализации. С помощью описанной процедуры цель состоит в том, чтобы создать клиническую справку, которую клиницисты могут использовать для получения согласованных высококачественных изображений и измерений. Ограничения этого метода включают в себя наличие соответствующего оборудования, в том числе высокочастотного (от 15 до 22 МГц) линейного датчика, используемого для оценки срединного нерва в двух различных плоскостях. Еще одним ограничением этого метода будет надлежащий клинический опыт, так как важно понимать анатомическое положение датчика до оценки нерва, чтобы была достигнута правильная интерпретация ориентиров. В настоящем протоколе описаны этапы клинической визуализации срединного нерва и оценки ущемления срединного нерва.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

протокол

Протокол соответствует рекомендациям комитета по исследованиям и этике Медицинской школы Уэйк Форест, а информированное письменное согласие было получено после одобрения IRB перед визуализацией. Любой пациент с синдромом запястного канала, у которого были проведены исследования аномальной нервной проводимости срединного нерва, был подходящим для ультразвуковой визуализации. Лица без симптомов запястного канала и исследований нормальной нервной проводимости были исключены из исследования. В настоящем исследовании использовался высокотехнологичный многоцелевой ультразвуковой аппарат, оснащенный преобразователем с линейной матрицей 15 МГц (см. таблицу материалов).

1. Визуализация срединного нерва в дистальной складке запястья (DWC)

1. Попросите пациента сесть лицом к врачу ладонями вверх, пальцы полувыпрямлены, опираются на подушку или плоскую поверхность, а предплечья полусогнуты под углом 90°. Если пациент не может сидеть в вертикальном положении в течение длительного времени, поместите его в положение лежа на спине.
2. Убедитесь, что ультразвуковой аппарат включен, нанесите большое количество геля на датчик и расположите его на DWC. Держите зонд у основания и держите его перпендикулярно длинной оси нерва, сохраняя запястье в нейтральном положении в начале сканирования.
3. Перед сканированием проверьте настройки, чтобы убедиться в оптимальном контрасте между нервом и окружающими структурами, регулируя усиление. Держите положение фокальной точки на уровне срединного нерва и минимизируйте глубину, чтобы обеспечить лучшую визуализацию срединного нерва.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Продолжайте настраивать эти параметры, отслеживая траекторию срединного нерва.
4. Начните сканирование проксимально и дистально, чтобы найти точку максимального расширения срединного нерва в точке DWC, которая аппроксимирует вход в запястный канал, где срединный нерв лежит спереди от сухожилий сгибателей и находится на уровне писиформной кости и ладьевидной кости (лучевой ориентир) (рис. 1A), чтобы получить поперечное изображение срединного нерва.
5. Продолжайте сканировать окружающие структуры, чтобы оценить потенциальные анатомические аномалии, такие как раздвоенные нервы, ганглиевые кисты, липомы и т. д.

2. Оценка срединного нерва в DWC

1. Получите измерение площади поперечного сечения (CSA) в месте максимального увеличения нерва в^мм2 , используя инструмент trace в качестве предпочтительного метода измерения. Если его нет, то используйте эллиптический измерительный инструмент на ультразвуковом аппарате и сравните это измерение с местными эталонными значениями.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Это может быть более точным, чем использование конкретного анатомического ориентира для получения измерения¹⁴. Когда датчик расположен под углом перпендикулярно нерву, а не параллельно, это сводит к минимуму завышение площади поперечного сечения и помогает избежать анизотропии или изменения эхогенности за счет изменения угла наклона датчика.
2. Проверьте измерение внутреннего эпиневрального гиперэхогенного ободка срединного нерва, чтобы избежать чрезмерного измерения срединного нерва (Рисунок 2A).
3. Оцените подвижность срединного нерва, попросив пациента сгибать и разгибать пальцы и запястье, удерживая датчик на месте в поперечном направлении.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Подвижность нерва качественно оценивается на основе диапазона движения нерва по отношению к окружающим сухожилиям сгибателей¹⁵. Больной нерв будет демонстрировать незначительную подвижность или ее отсутствие.
4. Обратите внимание на эхотекстуру нерва, так как нормальный нерв гипоэхогенен и окружен эхогенной соединительной тканью.
5. Нажмите цветную кнопку допплеровского потока ультразвукового аппарата, чтобы оценить кровоток в срединном нерве на запястье.

3. Визуализация срединного нерва в предплечье

1. Продолжайте центрировать срединный нерв на ультразвуковом экране и медленно перемещайте датчик проксимально от запястья к дистальной части 1/3 предплечья, удерживая срединный нерв в поле зрения примерно на полпути вверх по предплечью (рис. 1B).
   ПРИМЕЧАНИЕ: В этом месте срединный нерв принимает более треугольный вид и залегает глубоко к поверхностным мышцам сгибателя пальца пальца и поверхностно к мышце сгибателя пальца (Рисунок 2C).
2. Поверните датчик на 90 градусов и совместите его с третьим пальцем и тенарной складкой, чтобы получить сагиттальный вид срединного нерва (Рисунок 1C). Обратите внимание на появление любого фокального сужения или расширения (Рисунок 2B).

4. Оценка срединного нерва в предплечье

1. Измерьте площадь поперечного сечения предплечья в^мм2 с помощью трассового или эллиптического измерительного прибора ультразвукового аппарата и сравните это измерение с локальными референсными значениями. Обеспечьте измерение внутреннего эпиневрального гиперэхогенного ободка срединного нерва.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Это измерение собрано для расчета соотношения запястья и предплечья, которое может быть полезным, если СЗС в норме или на границе запястья.

Рисунок 1: Визуализация срединного нерва. (A) Пациент сидит для ультразвукового исследования срединного нерва, а ультразвуковой датчик находится в поперечном сечении запястья. (B) Пациент сидит для ультразвукового исследования срединного нерва, а ультразвуковой датчик находится в поперечном сечении предплечья. (C) Ультразвуковой датчик находится в сагиттальном обзоре, а зонд перевернут в продольной ориентации. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Результаты

Типичный внешний вид периферического нерва на УЗИ
Периферические нервы состоят из гипоэхогенных (темных) нервных пучков, окруженных толстым гиперэхогенным ободком эпиневрия. Каждый нервный пучок также окружен тонким слоем гиперэхогенной периневрии, что ?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Обсуждение

Поскольку ультразвуковая визуализация является субъективным процессом и зависит от оператора, крайне важно следовать организованному подходу для точного определения параметров, включая площадь поперечного сечения, подвижность, эхогенность и сосудистость. Наиболе...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
GE CARES LOGIQ insite exc ultrasound Machine	any	6066032WX0
High-frequency (12 to 18 MHz) linear array transducer	GE
Ultrasound Gel	Aquasonic