Neuromuskulärer Ultraschall des Nervus medianus am Karpaltunnel

Zusammenfassung

Das vorliegende Protokoll beschreibt eine Technik zur Standardisierung des Ultraschalls des Nervus medianus bei Verdacht auf ein Karpaltunnelsyndrom.

Zusammenfassung

Die Verwendung von neuromuskulärem Ultraschall verbessert die Bewertung des Karpaltunnelsyndroms als zusätzliches diagnostisches Instrument erheblich, da er dynamische und strukturelle Informationen über den Nervus medianus und seine umgebende Anatomie liefert. Neuromuskulärer Ultraschall unterstützt die diagnostische Genauigkeit (wenn er mit elektrodiagnostischen Tests verwendet wird) und bietet ätiologische Informationen als nicht-invasive, schmerzlose, kostengünstige und strahlenfreie Bildgebungstechnologie, die einfach am Krankenbett durchgeführt werden kann, um sofort Auslegung. Neuromuskulärer Ultraschall hat die Einschränkung der Subjektivität, und der Bedarf an Ausbildung und Erfahrung wirkt sich auf die Interpretation der Ergebnisse aus. Dieser Artikel beschreibt eine grundlegende praktische Anleitung zur Visualisierung des Nervus medianus mit neuromuskulärem Ultraschall Schritt für Schritt, um die Beurteilung des Karpaltunnelsyndroms zu unterstützen. Obwohl der Einsatz von Ultraschall bei der Beurteilung einer Einklemmung des Nervus medianus seit langem etabliert ist, gibt es kein anerkanntes Standardprotokoll. Das vorliegende Protokoll zielt darauf ab, klare und prägnante Anweisungen zur Beschreibung einer Standardtechnik zur Visualisierung des Nervus medianus durch diagnostischen Ultraschall zu geben.

Einleitung

Neuromuskulärer Ultraschall (NMUS) ist eine zunehmend beliebte Methode, die in Verbindung mit elektrodiagnostischen und klinischen Informationen verwendet werden kann, um Injektionsverfahren bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen zu diagnostizieren, zu prognostizieren und zu steuern.¹. Anatomische Strukturen wie Nerven, Muskeln, Knochen und Sehnen können mit hochauflösendem Ultraschall identifiziert werden, der eine Diagnose verfeinern und gegebenenfalls eine strukturelle Ätiologie liefern kann. Visualisierung des Nervus medianus in der Handwurzel Der Tunnelraum - der Ort der häufigsten Einklemmungsneuropathie - ist eine der gängigsten Anwendungen von neuromuskulärem Ultraschall. Die Begründung für diese Technik basiert auf der Evidenz, dass NMUS ein genaues Verfahren ist, das helfen kann, die Pathologie des Nervus medianus zu lokalisieren und prozedurale Eingriffe zu leiten 1,2,3,4 Ein kürzlich durchgeführter Expertenkonsens ergab, dass sowohl der neuromuskuläre Ultraschall als auch die elektrodiagnostische Untersuchung bei der Pathologie des Nervus medianus die überlegene Methode ist, im Gegensatz zu beiden Methoden allein^{. 5}. Der Konsens beschreibt auch Patientenszenarien, in denen die Hinzufügung von Ultraschall des Nervus medianus für die nicht-lokalisierende oder normale Elektrodiagnostik bei klinischen Karpaltunnelsymptomen von Vorteil ist. atypische Elektrodiagnostik, fehlgeschlagene CTS-Operation und Karpaltunnelsyndrom aufgrund einer strukturellen Anomalie⁵.

Zu den allgemeinen Vorteilen der Verwendung von NMUS gehört, dass es sich um einen nicht-invasiven Test am Krankenbett handelt, der im Vergleich zu anderen diagnostischen Optionen kostengünstig und gut verträglich ist und wichtige morphologische Informationen liefern kann, die bei der Verwendung anderer Modalitäten nicht aufgedeckt werden. Die NMUS-Evaluierung hat sich als nützliches Instrument zur Neuausrichtung von Behandlungsstrategien bei Patienten 6,7,8,9,10,11,12,13 erwiesen.

Obwohl es derzeit keine Standardtechnik für die Visualisierung des Nervus medianus im Karpaltunnelraum mit Ultraschall gibt, gibt es weithin akzeptierte Empfehlungen, wie man sich der Bildgebung nähern sollte. Ziel ist es, durch das beschriebene Verfahren eine klinische Referenz zu etablieren, die Ärzte verwenden können, um konsistente, qualitativ hochwertige Bilder und Messungen zu erhalten. Zu den Einschränkungen dieser Technik gehört die richtige Ausrüstung, einschließlich eines hochfrequenten (15 bis 22 MHz) linearen Array-Wandlers, der zur Bewertung des Nervus medianus in zwei verschiedenen Ebenen verwendet wird. Eine weitere Einschränkung dieser Technik ist die richtige klinische Erfahrung, da es wichtig ist, die anatomische Positionierung des Schallkopfs vor der Beurteilung des Nervs zu verstehen, damit eine korrekte Interpretation der Orientierungspunkte erreicht wird. Das vorliegende Protokoll beschreibt die Schritte der klinischen Bildgebung des Nervus medianus und der Beurteilung der Einklemmung des Nervus medianus.

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Protokoll

Das Protokoll folgt den Richtlinien der Forschungs- und Ethikkommission der Wake Forest School of Medicine, und die schriftliche Einverständniserklärung wurde nach Genehmigung durch das IRB vor der Bildgebung eingeholt. Jeder Patient mit Karpaltunnelsyndrom, bei dem eine abnormale Nervenleitung des Nervus medianus untersucht wurde, war für die Ultraschallbildgebung geeignet. Personen ohne Symptome eines Karpaltunnels und Studien zur normalen Nervenleitung wurden von der Studie ausgeschlossen. In der vorliegenden Studie wurde ein High-End-Mehrzweck-Ultraschallgerät verwendet, das mit einem 15 MHz Linear-Array-Schallkopf ausgestattet ist (siehe Materialtabelle).

1. Visualisierung des Nervus medianus an der distalen Handgelenkfalte (DWC)

1. Bitten Sie den Patienten, mit den Handflächen nach oben dem Untersucher zugewandt zu sitzen, die Finger halb ausgestreckt, auf einem Kissen oder einer ebenen Fläche zu ruhen und die Unterarme halb um 90° gebeugt. Wenn der Patient längere Zeit nicht aufrecht sitzen kann, legen Sie ihn in Rückenlage.
2. Stellen Sie sicher, dass das Ultraschallgerät eingeschaltet ist, tragen Sie eine großzügige Menge Gel auf den Schallkopf auf und positionieren Sie ihn am DWC. Halten Sie die Sonde an der Basis und halten Sie sie senkrecht zur Längsachse des Nervs, wobei Sie das Handgelenk zu Beginn des Scanvorgangs in einer neutralen Position halten.
3. Überprüfen Sie vor dem Scannen die Einstellungen, um sicherzustellen, dass ein optimaler Kontrast zwischen dem Nerv und den umgebenden Strukturen besteht, indem Sie die Verstärkung anpassen. Halten Sie die Position des Brennpunkts auf Höhe des Nervus medianus und die Tiefe auf ein Minimum, um eine bessere Abbildung des Nervus medianus zu ermöglichen.
   HINWEIS: Fahren Sie mit der Anpassung dieser Einstellungen fort, während Sie den Weg des Nervus medianus verfolgen.
4. Beginnen Sie die Untersuchung proximal und distal, um den Punkt der maximalen Vergrößerung des Nervus medianus am DWC zu finden, der sich dem Eingang des Karpaltunnels annähert, wo der Nervus medianus anterior der Beugesehnen liegt und sich auf Höhe des pisiformen Knochens und des Kahnbeins (radialer Orientierungspunkt) befindet (Abbildung 1A), um eine Querschnittsansicht des Nervus medianus zu erhalten.
5. Fahren Sie fort, die umgebenden Strukturen zu scannen, um sie auf mögliche anatomische Anomalien wie Bifidnerven, Ganglienzysten, Lipome usw. zu untersuchen.

2. Beurteilung des Nervus medianus am DWC

1. Erhalten Sie eine Querschnittsflächenmessung (CSA) an der Stelle der maximalen Nervenvergrößerung in mm² , indem Sie das Trace-Tool als bevorzugte Messmethode verwenden. Falls nicht vorhanden, verwenden Sie das elliptische Messgerät am Ultraschallgerät und vergleichen Sie diese Messung mit den lokalen Referenzwerten.
   HINWEIS: Dies kann genauer sein als die Verwendung eines bestimmten anatomischen Orientierungspunkts, um eine Messung^{zu erhalten 14}. Wenn der Schallkopf senkrecht zum Nerv statt parallel abgewinkelt ist, minimiert er die Überschätzung der Querschnittsfläche und hilft, Anisotropie oder Änderungen der Echogenität zu vermeiden, indem der Winkel des Schallkopfs geändert wird.
2. Überprüfen Sie die Messung des inneren epineuralen echoarmen Randes des Nervus medianus, um eine Übermessung des Nervus medianus zu vermeiden (Abbildung 2A).
3. Beurteilen Sie die Beweglichkeit des Nervus medianus, indem Sie den Patienten bitten, seine Finger und sein Handgelenk zu beugen und zu strecken, während er den Schallkopf in der Queransicht an Ort und Stelle hält.
   ANMERKUNG: Die Beweglichkeit des Nervs wird qualitativ auf der Grundlage des Bewegungsumfangs des Nervs in Bezug auf die umgebenden Beugesehnen¹⁵ abgestuft. Ein erkrankter Nerv zeigt wenig bis gar keine Beweglichkeit.
4. Beachten Sie die Echotextur des Nervs, da ein normaler Nerv echoarm und von echogenem Bindegewebe umgeben ist.
5. Drücken Sie die Farbdoppler-Flow-Taste des Ultraschallgeräts, um den Blutfluss im Nervus medianus am Handgelenk zu beurteilen.

3. Visualisierung des Nervus medianus im Unterarm

1. Zentrieren Sie weiterhin den Nervus medianus im Ultraschallschirm und bewegen Sie den Schallkopf langsam proximal vom Handgelenk zum distalen 1/3 des Unterarms, wobei Sie den Nervus medianus etwa auf halber Höhe des Unterarms in Sichtweite halten (Abbildung 1B).
   HINWEIS: An dieser Stelle nimmt der Nervus medianus ein dreieckigeres Aussehen an und liegt tief in den Musculus flexor digitorum superficialis und oberflächlich in Richtung des Musculus flexor digitorum profundus (Abbildung 2C).
2. Drehen Sie den Schallkopf um 90 Grad und richten Sie ihn auf die dritte Zehe und die Thenarfalte aus, um eine sagittale Ansicht des Nervus medianus zu erhalten (Abbildung 1C). Achten Sie auf das Auftreten einer fokalen Verengung oder Vergrößerung (Abbildung 2B).

4. Beurteilung des Nervus medianus im Unterarm

1. Mit dem Spuren- oder Ellipsenmessgerät des Ultraschallgeräts wird eine Querschnittsflächenmessung am Unterarm in mm² durchgeführt und diese Messung mit lokalen Referenzwerten verglichen. Die Messung des inneren epineuralen echoarmen Randes des Nervus medianus sichergestellt.
   HINWEIS: Diese Messung wird erhoben, um ein Handgelenk-/Unterarm-Verhältnis zu berechnen, das nützlich sein kann, wenn der CSA normal oder grenzwertig im Handgelenk ist.

Abbildung 1: Visualisierung des Nervus medianus. (A) Der Patient sitzt für den Ultraschall des Nervus medianus, und die Ultraschallsonde befindet sich in der Schnittansicht des Handgelenks. (B) Der Patient sitzt für den Ultraschall des Nervus medianus, und die Ultraschallsonde befindet sich in der Querschnittsansicht des Unterarms. (C) Die Ultraschallsonde befindet sich in der sagittalen Ansicht, wobei die Sonde in der langen Zugangsausrichtung umgeklappt ist. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

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Ergebnisse

Typisches Erscheinungsbild eines peripheren Nervs im Ultraschall
Die peripheren Nerven bestehen aus echoarmen (dunklen) Nervenfaszikeln, die von einem dicken echoarmen Rand des Epineuriums umgeben sind. Jedes Nervenfaszikel ist außerdem von einer dünnen Schicht hyperechoischen Perineuriums umgeben, was im Querschnitt zu einem wabenförmigen Erscheinungsbild im peripheren Nerv führt (Abbildung 2A). In der sagittalen Ansicht zeigen die p...

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Diskussion

Da die Ultraschallvisualisierung ein subjektiver Prozess ist und vom Bediener abhängt, ist es wichtig, einen organisierten Ansatz zu verfolgen, um Parameter wie Querschnittsfläche, Mobilität, Echogenität und Vaskularität genau zu bestimmen. Zu den wichtigsten Schritten gehört es, die Sonde senkrecht zum Nerv zu halten, während sich der Patient in der richtigen Position befindet. Darüber hinaus ermöglicht die Visualisierung des Nervs während seines gesamten Verlaufs proximal und...

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Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
GE CARES LOGIQ insite exc ultrasound Machine	any	6066032WX0
High-frequency (12 to 18 MHz) linear array transducer	GE
Ultrasound Gel	Aquasonic