اتباع نهج ثقب لدغ السرير، واحد لرصد موقفية في إصابات الدماغ الشديدة

Summary

أسلوب تسجيل موقفية رصد الإشارات في المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ الشديدة سرير باستخدام تقنية ثقب لدغ واحد يرد.

Abstract

مراقبة الضغط داخل الجمجمة (برنامج المقارنات الدولية) حجر زاوية في إدارة الرعاية المركزة للمرضى الذين يعانون من إصابات المخ الحادة الشديدة، بما في ذلك إصابات الدماغ الرضية. بينما المرتفعات في برنامج المقارنات الدولية المشتركة، البيانات المتعلقة بالقياس والعلاج من هذه المرتفعات برنامج المقارنات الدولية المتعارضة. هناك اعتراف متزايد بأن التغيرات في التوازن بين العرض والطلب لانسجة المخ من الأهمية بمكان، وذلك مطلوب قياس طرائق متعددة. النهج غير القياسية، وذا توفر هذه المقالة وصفاً للسرير، لدغ واحد ثقب نهج موقفية الرصد الذي يسمح بمرور المسابر المصممة لقياس ليس فقط من برنامج المقارنات الدولية لكن الدماغ أكسجين الأنسجة، وتدفق الدم، و المخ داخل الجمجمة. ويرد وصف الإجراءات المنطوق، معايير اختيار المريض والاعتبارات العملية لضمان إجراء تحقيقات خلال الرعاية الحرجة. هذا الأسلوب سهولة المؤداة، وآمنة، ومرنة لاعتماد مجموعة متنوعة من موقفية رصد النهج الرامية إلى كشف أو منع إصابات الدماغ الثانوية.

Introduction

قد يؤدي إلى إصابات الدماغ الشديدة مثل إصابات الدماغ الرضية (تبي) أو نزيف تحت العنكبوتية غيبوبة، دولة سريرية فيها المرضى لا تستجيب لبيئتها. الجراحين ونيوروينتينسيفيستس تعتمد اعتماداً كبيرا على الامتحان العصبية السريرية، ولكن إصابات الدماغ الشديدة قد يجعل من المستحيل للكشف عن التغيرات ذات الصلة بالبيئة الفسيولوجية للدماغ: يقلل من ارتفاعات في الضغط داخل الجمجمة (برنامج المقارنات الدولية)، في تدفق الدم الدماغي، أو مضبوطات نونكونفولسيفي ونشر ديبولاريزيشنز. يمكن أن تؤدي هذه الاضطرابات الفسيولوجية لإصابة أخرى، وصفت إصابات الدماغ الثانوية.

بعد إصابة في الدماغ الصدمة الشديدة، المرتفعات في برنامج المقارنات الدولية شائعة، وقد تؤدي إلى تدفق الدم انخفض وإصابة في الدماغ الثانوية لذلك ونيوروديتيريوريشن. المرتفعات في برنامج المقارنات الدولية وقد وثقت في يصل إلى 89 في المائة من المرضى¹ ويحدث نيوروديتيريوريشن في ربع، زيادة معدل الوفيات من 9.6 في المائة إلى 56.4%². ولذلك، يتم قياس برنامج المقارنات الدولية الأكثر شيوعاً تستخدم العلامات البيولوجية للتنمية لإصابة في الدماغ الثانوي وقد توصية "المستوى الثاني باء" من "مؤسسة صدمات الدماغ"³.

كان رائدا بقياس برنامج المقارنات الدولية منذ أكثر من 50 سنة⁴ باستخدام القسطرة التي تم تقديمها من خلال حفر تويست كرانيوستومي (غالباً ما يشار إلى التبادل كثقب لدغ) إنشاء عادة في عظم جبهي في منتصف الحدقة الخط الأمامي فقط لخياطة كرونال وتم تمريرها إلى البطينات. ومع ذلك، تتطلب هذه القسطرة الخارجية الصرف البطين (افدس) التشريح خط الوسط، وهي ليست دائماً موجودة بعد إصابات المخ الحادة، وفقدان يمكن أن تلحق الضرر المحتمل هياكل عميقة مثل المهاد. على الرغم من أن افدس السماح بتصريف السائل الدماغي النخاعي كخيار علاج محتملة، معدلات نزف من افدس هي 6-7 في المائة في المتوسط^5،6.

Intraparenchymal الضغط شاشات يتم إدخالها عن طريق لدغ حفرة والبدائل ومعاونون افدس مع معدلات نزيف من 3 – 5%^7،8المشتركة. هذه هي أصغر المسابير التي تجلس 2 – 3 سم تحت الطاولة الداخلية للجمجمة، والسماح للقياس المستمر للضغط ولكن دون خيار لتصريف السائل الدماغي النخاعي، كما تفعل افدس. الدراسات الفوجية القائمة⁹ والتحاليل التلويه^10،11 توحي بأن استهداف برنامج المقارنات الدولية كعلامة لإصابة في الدماغ الثانوي قد تحسين البقاء على قيد الحياة؛ ومع ذلك، قياس تجربة معشاة تقارن المعالجة لبرنامج المقارنات الدولية استناداً إلى الامتحان العصبية وحدها مقابل برنامج المقارنات الدولية لم تثبت فائدة¹².

التقدم في مجال جراحة الأعصاب ونيوروينتينسيفي الرعاية أدت إلى فهم أن فسيولوجية الدماغ أكثر تعقيداً من برنامج المقارنات الدولية وحدها. وقد ثبت أن الدالة أوتوريجولاتوري داخل الدماغ البصر بعد الدماغ إصابة¹³، مما يؤدي إلى تغييرات في تنظيم تدفق الدم الدماغي الإقليمية (rCBF). علاوة على ذلك، يجري الاعتراف عبء مضبوطات نونكونفولسيفي¹⁴ ونشر ديبولاريزيشنز¹⁵ استخدام التسجيلات من أقطاب المخ داخل الجمجمة (إييج). استراتيجيات لتحسين أنسجة المخ الأكسجين (PbtO2) أظهرت أن تكون هدفا للعلاج وأثبت عمليا في كبيرة ومتعددة المراكز "المرحلة الثانية" سريرية محاكمة¹⁶.

توضح هذه المقالة تقنية تسمح لقياس طرائق متعددة متزامنة، بما في ذلك برنامج المقارنات الدولية، PbtO2، ركبف، وإييج – استخدام ثقب لدغ بسيطة، واحدة وضعت في السرير في المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ الحادة الشديدة التي تتطلب كثافة الرعاية. يتم تضمين اختيار المريض والنهج الجراحية لهذا الأسلوب. هذا الأسلوب يسمح على وجه التحديد لموضع تحقيقات متعددة توفير الرصد المستهدفة لمعلمات متعددة الفسيولوجية التي قد توفر نظام إنذار مبكر أكثر حساسية وتحديداً لإصابات الدماغ الثانوية.

Protocol

تم تطوير هذا البروتوكول كمعيار للرعاية. من خلال التنازل عن الموافقة عن علم أقرها "المجلس استعراض المؤسسية" جامعة سينسيناتي بأثر رجعي استخدام البيانات التي تم تجميعها أثناء فترة الرعاية.

1-المريض التحديد

1. تعريف المريض بسبب إصابة في الدماغ الحادة (إصابات الدماغ الرضية، والسكتة الدماغية).
   ملاحظة: المناقشة التعاونية بين فرق الرعاية الجراحية ومكثفة أمر حاسم لضمان أن هناك توافق في الآراء التي تبرر الدماغ الحادة إصابة عمليات الرصد.
   1. القاعدة إلى الإرباك الذي قد سحابة الفحص السريري، بما في ذلك الكحول مرتفعة السمية أو مستوى التعرض.
   2. يستبعد موانع لإجراءات الجراحة العصبية، بما في ذلك لا الحصر الصفائح الدموية < 100 غ/دل، ونسبة تطبيع الدولي > الإدارة الأخيرة 1.5، التخثر خصم غير فيتامين ك؛ هناك ما يبرر الحذر في تلك المتعلقة أنتيبلاتيليتس المزدوج (مثل الأسبرين وكلوبيدوجريل).
2. تنفيذ نقاط "كوما مقياس غلاسكو". يتم استبعاد المرضى إذا أنها تظهر الأوامر التالية أو إذا كان لا يمكن أن تتبع الأوامر بسبب فقدان القدرة على الكلام وقد فتح العين بصورة تلقائية أو بصوت.
3. بمجرد مريض تعتبر مؤهلة للحصول على نيورومونيتورينج متقدمة، الحصول على موافقة المنطوق بعد مناقشة مخاطر وفوائد من الإجراء.
   ملاحظة: وتشمل المخاطر خطر العام للنزف الكبير 1.9% واحتمال نظري للعدوى. وتشمل فوائد القدرة على رصد البارامترات داخل الجمجمة للعلاجات المستهدفة، على الرغم من أن هناك فئة لا توجد أدلة على استخدام أي أسلوب الرصد داخل الجمجمة.

2-إعداد الموقع والجلد

1. تحديد الموقع الصحيح لموضع الترباس. سيكون هذا 11 سم من ناسيون أو 1 سم عرفت خياطة coronal و 2 – 3 سم أفقياً عند حول الخط منتصف الحدقة.
2. قص الشعر في المنطقة من فروة الرأس سيتم من خلالها وضع الترباس كما حددت في الخطوة 2، 1. ثم إعادة تحديد الموقع الصحيح مرة أخرى ووضع علامة بقلم أو علامة.
3. شل الرأس باستخدام الشريط أو استراتيجية تأمين أخرى لضمان عدم تحرك الرئيس أثناء وضع ثقب لدغ.
4. تعقيم المنطقة باستخدام حل تدين، السماح لمنطقة المعدة لتجف تماما.
   ملاحظة: الحلول التجارية الكلورهيكسيدين قد يحتوي على دلائل تشير إلى أن أنها ليست للاستخدام عند اتصال السائل الدماغي النخاعي بسبب العصبية.
5. باستخدام 10 سم من يدوكائين 1% مع أدرينالين، توفر التسكين الكافي للموقع الذي تم وضع علامة في الخطوة 2، 2. تبدأ مع الجلد، وخلق من الآفة الشروية كبيرة، ثم دفع الإبرة على السطح بيريوستيل وحقن cc عدة كما يتم سحب الإبرة ببطء إلى سطح الجلد.

3-إعداد المعدات

1. قم بإعداد جدول عقيمة مع المعدات التالية.
   1. إعداد مجموعة أدوات الوصول إلى الجمجمة أو مجموعة مماثلة من الصكوك التي تتضمن شفرة المبضع، هيموستات، الملقط، شاش، وحفر تويست باليد.
   2. فتح شاشات داخل الجمجمة إلى حقل معقم (الجدول 1 و الجدول للمواد)، بما في ذلك (ط) التجويف رباعية بولت كيت والمكسرات تأمين (حتى 4)؛ وستشمل هذه المجموعة أيضا قليلاً مثقاب الجمجمة 5.3 ملم ليتم استخدامها مع حفر تويست باليد (الخطوة 3.1.1)؛ (ثانيا) المسبار₂ ببتو/برنامج المقارنات الدولية؛ (ثالثا) مسبار rCBF؛ (رابعا) مسرى العمق مع ستيليت؛ (ت) اختيارياً (غير معروضة)، ميكرودياليسيس 70 الترباس القسطرة أو غيرها التحقيق داخل الجمجمة.
   3. مؤشر ترابط كل التحقيق من خلال تأمين الجوز وإدراج اللاحقة عن طريق أحد لومن الترباس. يتم وضع برنامج المقارنات الدولية/ببتو₂ التحقيق، التحقيق سمكا، ترتبط بشكل تفضيلي في التجويف أطول، في حين تحقيقات أخرى يمكن أن يصلح من خلال أي لومن المتبقية.
   4. قياس المسافة من نهاية الترباس إلى غيض من كل مسبار في 2.5 – 3 سم. مقدما مسرى العمق حتى مسرى الدانية آخر يقع خارج نهاية الصاعقة.
   5. حالما يتم وضع المجس المسافة المناسبة من نهاية الترباس، تشديد الجوز قفل على التجويف الترباس، ومن ثم التحقيق نفسه، تأمين في مكان في التحقيق.
   6. بمجرد تأمين الجوز ضيق، تخفيف الجوز من التجويف وإزالة كل التحقيق مع الجوز قفل به في مكان. وضع على الطاولة العقيمة بجوار الترباس.

4-حفر حفرة لدغ

1. استخدام المبضع لإنشاء شق 1 – 2 سم في منطقة أنيسثيتيزيد (الخطوة 2، 5). استخدم أداة تلميح غير حادة لفصل الأنسجة سوبجاليل، وفضح السمحاق.
2. إدراج واستخدام بت عرافة لتشديد مثقاب 5.3 ملم بمثقاب الجمجمة.
3. مكان الجمجمة الحفر العمودي في الجمجمة. استخدام الضغط المستمر أثناء الحفر بالتناوب. يواصل الحفر حتى يكون هناك تغيير عن طريق اللمس في الضغط. حالما يصبح أكثر صعوبة للحفر، تم التوصل إلى الجدول الداخلي للجمجمة. مواصلة الحفر مع دعم العداد التصاعدي لتجنب إغراق الحفر في القشرة.
4. إزالة الحفر ومسح ثقب لدغ أي رقائق العظام أو الحطام باستخدام كوريت أو هيموستات.
5. استخدام شفرة المبضع إلى جداً دوراً في طريقة الصليبي. التأكد من أن دوراً مفتوحة تماما.
   ملاحظة: وقد استخدم بعض الممارسين النهج البديلة، مثل استخدام إبرة ز 18 التسلخات دوراً استخدام التغذية المرتدة عن طريق اللمس حتى يتم فتح في بلده دوراً بما فيه الكفاية. دوروتومي الكافية أمر بالغ الأهمية بغض النظر عن الأسلوب، وناقصة دوروتومي قد يؤدي إلى صعوبة تمرير رقيقة ومرنة بالقسطرة أو مالبوسيتيونينج القسطرة.

5-إدراج بولت الجمجمة

1. عقد الترباس بالبلاستيك أجنحة، مؤشر الترابط من خلال ثقب لدغ باستخدام شركة، التواء حركة عقارب الساعة. كن حذراً لا أحكام، والذي يمكن ضغط المتاخمة الجلد والأنسجة الرخوة.
   ملاحظة: وقد يرتفع النخاعي من لومن بولت، خاصة إذا كان هناك زيادة الضغط داخل الجمجمة.
2. إدراج كل مسبار قياس مسبقاً حتى يفي الجوز قفل التجويف.
   1. قد توفر دوراً المقاومة، ولا سيما إلى المسابير أرق. إدراج التحقيق أنحف أولاً، التي قد تساعد على تجنب مسار المقاومة.
   2. إدراج مسرى العمق مع ستيليت في المكان. بمجرد وضع وتشديد في التجويف، ترخي بلطف قفل الجوز من التحقيق ما يكفي لإزالة ستيليت، ثم إعادة تشديد.
      ملاحظة: حالما يتم تأمين جميع المسابر على لومن من خلالها تمرير، اكتمال الجزء العقيمة من الإجراء.

6-تأمين المسابير

1. وقد توافر الموظفين الاتصال المسبار₂ برنامج المقارنات الدولية/ببتو لرصد السرير لتقييم الضغط داخل الجمجمة والأكسجين في أنسجة المخ.
2. استخدام الحرير أو غيرها الشريط دائم، حلقة كل مسبار بلطف والشريط إلى في التجويف. وهذا يخلق ضغطاً المقاومة. استخدام الحذر لا لإنشاء "شبك" في التحقيقات، كما لديهم رقيقة من المكونات التي يمكن كسر.
3. اختيارياً، استخدم تيجاديرم كبيرة 6 "x 2" أو شريحة رقيقة من الشاش الفازلين الانسداد إلى التفاف قاعدة الترباس، الحد من تعرض واجهة ثقب الجلد للدغ. شاش الفازلين الانسداد كما يوفر وظيفة والاريثروسين.
4. قبل النقل، استخدام شاش منسوجة التفاف الترباس كامل، يشمل كل من المسابر موصول داخل لفة، والشريط النهاية مع الشريط الحرير. وهذا ما يضمن أن ينتهي فضفاض من المسابر موصول لا سحبت بطريق الخطأ أثناء الحركة من المنطوق أو الإشعاعية أسرة.

7-التحقق من بيانات المسبار

1. بمجرد تسجيل برنامج المقارنات الدولية أولى، إذا كان من المناسب سريرياً، تأمر نونكونتراست رأس التصوير المقطعي (CT) للتحقق من موقف الترباس والمجسات، التي ينبغي أن يجلس داخل هذه المسألة الأبيض subcortical أمامي. هذا سوف يعرض أيضا أي أحداث سلبية مثل له أو نزف intraparenchymal التي نادراً ما تحدث خلال التنسيب.
2. بعد التحقق من موقف التحقيقات، قم بتوصيل جميع المسابر في نظام تسجيل البيانات المحلية (سوف تختلف المعدات). تنفيذ بعض الخطوات التحقق البيانات البسيطة التي يمكن استخدامها لكل طريقة لضمان تسجيل الإشارة كما هو مخطط لها:
   1. لضغط داخل الجمجمة، والتحقق من وجود الموجي نابض. بيانات برنامج المقارنات الدولية يقاس بالمسبار₂ برنامج المقارنات الدولية/ببتو يولد الموجي مرئية على نظام التسجيل المحلية.
   2. للأكسجين في أنسجة المخ، أولاً فحص درجة حرارة الدماغ والتحقق من أن درجة الحرارة مشابه لما يمكن توقعه لدرجة حرارة الجسم الأساسية تقاس في موقع آخر (المثانة، والمريء). ثانيا، تحقق من استجابة الشاشة عابر زيادة جزء الأوكسجين (قوة المراقبة الدولية₂) مستوحاة من المريض إلى 1.0 (100%).
      ملاحظة: خلال 15 دقيقة، ينبغي زيادة ببتو₂ على الأقل 10 ملم زئبق. إذا لم يكن الأمر كذلك، هو إعاقة انتشار الأكسجين المذاب أما دموي صغير (فحص الأشعة المقطعية من الخطوة 7، 1) أو ميكروتروما المحلية الناجمة عن موضع التحقيق نفسها. النظر في تخفيف الجوز قفل قليلاً وتحول ° مسبار 90 عكس اتجاه عقارب الساعة وإعادة تشديد الجوز تأمين في حالة وجود كمية صغيرة من مخثر الدم المتراكمة على السطح دخول الأوكسجين للتحقيق.
   3. لتدفق الدم الدماغي، أولاً انتظر القياس الأولى، التي يمكن أن تصل إلى 6 دقيقة للتحقيق معه لإنشاء حقل حراري مستقرة.
      1. التأكد من أن درجة حرارة مسبار تدفق الدم داخل 0.7 درجة مئوية في درجة حرارة أنسجة الدماغ.
         ملاحظة: إذا كان أقل من ذلك، التحقيق تدفق الدم من المرجح ضحلة جداً وسوف تحتاج إلى أن تكون متقدمة.
      2. التأكد من أن عدد مساعد (PPA) موضع التحقيق، التي يتم إنشاؤها في وقت واحد مع الدم تدفق مسبار درجة الحرارة في 7.2.3.1، يقرأ < 2.
         ملاحظة: هذا القياس هو يؤديها تحقيق ميكانيكية التي يستشعر التشرد المسبار تتصل بولساتيليتي، وقيم تتراوح 0.0 (الحقل الحراري مستقرة) إلى 10.0 (قريب الأوعية الدموية نابض تجعل الحقل الحراري غير مستقرة جداً لتوليد rCBF). إذا كان PPA > 2، النظر في سحب التحقيق من 0.25 – 0.5 سم.
   4. بصريا لعمق المخ (EEG)، تفقد الإشارة.
      ملاحظة: تتطلب أقطاب عمق القطب الأرضي، والقطب مرجعية. تقني اليكترودياجنوستيك محلية سوف تكون قادرة على المساعدة في وضع هذه الأقطاب. بشكل صحيح يجب أن تثبت EEG مسجل خليط ترددات في نطاق µV/مم 15 مع µV نطاق ديناميكي ± 200 – 400 عامل تصفية عالية تمرير 0.5 هرتز والمنخفضة تمرير مرشح من 50 هرتز. إذا لم يتضح ذلك، قد يكون من المفيد التحقق من وضع الإشارة أو أرض الواقع.

8-المريض الرعاية

ملاحظة: تبعاً لهذا الإجراء، لا مواصلة السيطرة على الألم ضروري ولا المضادات الحيوية الاتقائية مطلوبة.

1. في نهاية فترة الرصد السريري، إزالة الترباس بأول إزالة كل من تحقيقات شكل فردي. ثم تطور الترباس عكس اتجاه عقارب الساعة حتى يأتي فضفاض من الجمجمة ويمكن إزالتها.
2. استخدام أسلوب تعقيم لخياطة فتح الجلد ورصد لأي تسرب السائل الدماغي النخاعي، نزيف، أو انتفاخ في الموقع.

النتائج

وكانت تجربة في استخدام هذا النهج في 43 مريضا بالالتهاب تبي نشرت مؤخرا¹⁷. اختيار المريض يحد من العدد من الأشخاص المؤهلين، ولكن مع التركيز على تلك فقط مع تبي مستوى أنا مركز الصدمات أدت إلى ما يقرب من 2 مريض شهريا. هذا العدد يتوقف على حجم المستشفى وقد تزيد إذا كانت ?...

Discussion

توفر هذه المقالة تتبع العناصر العملية لطريقة لإدخال تحقيقات متعددة في الدماغ إصابة في الدماغ الحادة بغية تيسير اتباع نهج متعدد الوسائط لفهم فسيولوجيا إصابات الدماغ الثانوي الأساسي. مؤسسة صدمات الدماغ الموجودة تشير المبادئ التوجيهية إلى استخدام الضغط داخل الجمجمة الرصد في المرضى محددة ?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cranial Access Kit	Integra LifeSciences	NA	Cranial Access kit
Neurovent PTO	Qflow 500	NA	ICP/PBtO2 catheter
Qflow 500 Perfusion Probe	Hemedex, Inc	#H0000-1600	rCBF catheter
Qflow 500 Titanium Bolt	Hemedex, Inc	#H0000-3644	Cranial access bolt
Spencer Depth Electrode	Ad-Tech Medical Instrument Corporation	NA	iEEG