Un approccio di foro singolo, comodino Burr al Multimodality monitoraggio nel trauma cranico severo

Riepilogo

Un metodo di registrazione monitoraggio segnali in pazienti con lesioni cerebrali gravi utilizzando un comodino di multimodality, burr singolo foro tecnica è descritta.

Abstract

Monitoraggio della pressione intracranica (ICP) è una pietra angolare della gestione intensiva dei pazienti con lesioni di cervello acuta severa, compreso la ferita di cervello traumatica. Mentre le elevazioni in ICP sono comuni, dati per quanto riguarda la misurazione ed il trattamento di queste elevazioni di ICP sono in conflitti. Esiste un crescente riconoscimento che cambiamenti nell'equilibrio tra domanda e offerta del tessuto cerebrale sono di fondamentale importanza e pertanto è richiesta la misurazione modalità multiple. Approcci non sono standard e pertanto in questo articolo viene fornita una descrizione di un comodino, burr singolo foro approccio alla multimodalità monitoraggio che consente il passaggio delle sonde progettati per misurare non solo ICP ma cervello dell'ossigeno del tessuto, il flusso sanguigno, e elettroencefalografia intracranica. Criteri di selezione dei pazienti, procedure operative e considerazioni pratiche per la protezione di sonde durante terapia intensiva sono descritti. Questo metodo è prontamente eseguita, sicuro, sicuro e flessibile per l'adozione di una varietà di approcci volti a individuare o prevenire le lesioni cerebrali secondari di monitoraggio di multimodality.

Introduzione

Lesioni cerebrali gravi come la ferita di cervello traumatica (TBI) o l'emorragia subaracnoidea possono causare coma, una condizione clinica in cui i pazienti non rispondono al loro ambiente. I neurochirurghi e neurointensivists si basano molto sull'esame clinico neurologico, ma lesioni cerebrali gravi possono comportare l'impossibilità di rilevare modifiche correlate all'ambiente fisiologico del cervello: elevazioni nella pressione intracranica (ICP), diminuisce flusso sanguigno cerebrale, o i grippaggi nonconvulsive e spalmare depolarizzazioni. Questi disturbi fisiologici possono portare a un ulteriore pregiudizio, definito danno cerebrale secondario.

Dopo la ferita di cervello traumatica severa, le elevazioni in ICP sono comuni e possono provocare la diminuzione del flusso sanguigno e di conseguenza secondaria trauma cranico e neurodeterioration. Le elevazioni in ICP sono state documentate in fino a 89% dei pazienti¹ e neurodeterioration si verifica in un quarto, aumentando la mortalità dal 9,6% al 56,4%². Pertanto, la misura dell'ICP è il più comunemente usato biomarcatore per lo sviluppo di lesioni cerebrali secondari ed ha una raccomandazione di livello IIb dal Brain Trauma Foundation³.

La misurazione dell'ICP è stato introdotto più di 50 anni fa⁴ utilizzando cateteri che sono stati introdotti attraverso un trivello di torsione craniostomy (spesso chiamato indifferentemente come un foro della bava) in genere creata nell'osso frontale alla metà-pupillary linea solo anteriore per la sutura coronale e passato nei ventricoli. Tuttavia, questi cateteri di drenaggio ventricolare esterno (EVDs) richiedono anatomia della linea mediana, che non è sempre presente dopo traumi cranici gravi e smarrimento possono potenzialmente danneggiare strutture profonde come il talamo. Anche se EVDs permettere il drenaggio del CSF come una potenziale opzione di trattamento, i tassi di emorragia EVDs sono 6 – 7% medio^5,6.

Misuratori di pressione intraparenchymal sono introdotti tramite foro della bava e sono comuni alternative e appendici per EVDs con i tassi di emorragia di 3 – 5%^7,8. Queste sono le più piccole sonde che sedersi 2 – 3 cm sotto la tabella interna del cranio e consentono per la misura continua della pressione, ma senza un'opzione per drenare il fluido cerebrospinale, come fare EVDs. ⁹ studi di coorte esistente e meta-analisi^10,11 suggeriscono che ICP di targeting come un indicatore di danno cerebrale secondario può migliorare la sopravvivenza; Tuttavia, un randomizzato controllato confrontando trattamento di ICP basato su esame neurologico da solo vs misurato ICP non è riuscito a dimostrare il beneficio¹².

Progressi nella cura della neurochirurgia e neurointensive hanno portato a comprendere che la fisiologia del cervello è più complicata di ICP da solo. È stato dimostrato che la funzione di autoregolazione all'interno del cervello è alterata dopo il cervello lesioni¹³, portando a cambiamenti nella regolazione del flusso sanguigno cerebrale regionale (rCBF). Inoltre, l'onere di grippaggi nonconvulsive¹⁴ e spalmare depolarizzazioni¹⁵ sono stati riconosciuti utilizzando registrazioni dagli elettrodi EEG intracranico (iEEG). Strategie per migliorare l'ossigeno del tessuto di cervello (PbtO2) sono state dimostrate di essere un bersaglio per la terapia e dimostrate fattibile in un grande, studio multicentrico fase II clinica prova¹⁶.

Questo articolo viene descritto una tecnica che consente la misurazione simultanea di più modalità — tra cui ICP, PbtO2, rCBF e iEEG — usando un foro della bava unica, semplice disposta al capezzale in pazienti con le lesioni di cervello acuta severa che richiedono ad alta intensità cura. Selezione del paziente e approccio chirurgico a questa tecnica sono inclusi. Questa tecnica permette in particolare per il posizionamento di sonde multiple per fornire il monitoraggio mirato di più parametri fisiologici che possono fornire un sistema di allarme più sensibile e specifico per le lesioni cerebrali secondari.

Protocollo

Questo protocollo è stato sviluppato come uno standard di cura. L'uso retrospettiva dei dati raccolti nel corso delle cure è stato approvato attraverso una rinuncia del consenso informato da Institutional Review Board dell'Università di Cincinnati.

1. paziente selezione

1. Identificare il paziente con danno cerebrale acuto (trauma cranico, ictus).
   Nota: discussione collaborativa tra squadre chirurgiche e terapia intensiva è fondamentale per garantire che c'è consenso su cui i processi di danno cerebrale acuto garantiscono monitoraggio.
   1. Escludere i confounders che può appannarsi esame clinico compreso alcool elevate esposizioni di livello o tossiche.
   2. Escludere controindicazioni alla procedure neurochirurgiche, incluso ma non limitato alle piastrine < 100 g/dL, rapporto normalizzato internazionale > 1,5, recente somministrazione di anticoagulanti antagonista non-vitamina K; l'attenzione è autorizzata in quelle su dual antiplatelets (ad es., aspirina e clopidogrel).
2. Eseguire il Punteggio Glasgow Coma Scale. I pazienti sono esclusi se esibiscono il comando che segue o se non possono seguire i comandi a causa di afasia e avere occhio apertura spontaneamente o a voce.
3. Una volta che un paziente è considerato idoneo per neuromonitoring avanzate, è possibile ottenere consenso operativa dopo la discussione dei rischi e benefici della procedura.
   Nota: I rischi comprendono un rischio complessivo di emorragia significativa 1,9% e un rischio teorico di infezione. Benefici includono la possibilità di monitorare i parametri intracranici per terapie mirate, anche se non esiste alcuna classe che prova per l'uso di qualsiasi modalità monitoraggio intracranico.

2. preparazione del sito e della pelle

1. Identificare il percorso corretto per il posizionamento del bullone. Si tratta di 11 cm dal nasion o 1 cm anteriormente la sutura coronale e 2 – 3 cm lateralmente a circa la metà-pupillary linea.
2. Clip di capelli del cuoio capelluto attraverso il quale sarà posto il bullone come identificato nel passaggio 2.1 della regione. Quindi identificare nuovamente nella posizione corretta una volta di più e marcare con una penna o un pennarello.
3. Immobilizzare la testa tramite nastro o altra strategia di fissaggio per accertarsi che la testa non si muova durante il posizionamento del foro della bava.
4. Sterilizzare la zona con soluzione di betadine, permettendo l'area preparata asciugare completamente.
   Nota: Soluzioni di clorexidina commerciali possono contenere indicazioni che non sono per uso a contatto con liquido cerebrospinale dovuto neurotoxicity.
5. Utilizzando 10 cc di lidocaina 1% con epinefrina, fornire un'adeguata analgesia nella posizione segnata al punto 2.2. Iniziare con la pelle, creando un grande wheal, quindi far avanzare l'ago alla superficie periosteal e iniettare cc diversi come l'ago è ritirato lentamente alla superficie della pelle.

3. preparazione delle attrezzature

1. Istituito un tavolo sterile con le seguenti attrezzature.
   1. Preparare un kit access cranica o la serie di strumenti che includono un bisturi, laccio emostatico, forcipe, garza e un trivello di torsione portatile comparabili.
   2. Aprire Monitor intracranica sul campo sterile (tabella 1 e Tabella materiali), tra cui (i) quad lumen bullone kit e dadi di bloccaggio (fino a 4); Questo kit comprenderà anche un trapano cranico 5,3 mm da utilizzare con il trivello di torsione portatile (punto 3.1.1); (ii) la ICP/PbtO₂ sonda; (iii) la sonda rCBF; (iv) l'elettrodo di profondità con mandrino; (v) facoltativamente (non mostrato), 70 microdialysis bullone catetere o altra sonda intracranica.
   3. Ogni sonda attraverso un dado di bloccaggio e inserimento successivo attraverso uno dei lumi del bullone del filetto. La ICP/PbtO₂ sonda, la sonda più spessa, è posta preferenzialmente nel lume più alto, mentre le altre sonde possono adattarsi attraverso qualsiasi restante lumen.
   4. Misurare la distanza dall'estremità del bullone fino alla punta di ogni sonda a 2,5-3 cm. anticipo l'elettrodo di profondità fino a quando l'elettrodo più prossimale è appena fuori la fine del bullone.
   5. Una volta che la sonda va posizionata la distanza appropriata dalla fine del bullone, serrare il dado di bloccaggio sul lume il bullone e quindi la sonda stessa, bloccaggio in posto sulla sonda.
   6. Una volta stretto il dado di bloccaggio, allentare il dado dal lume e togliere ogni sonda con relativo dado di bloccaggio in posizione. Posto sul tavolo sterile accanto il bullone.

4. foratura di un foro della bava

1. Utilizzare bisturi per creare un'incisione di 1 – 2 cm nella regione anestetizzata (punto 2.5). Utilizzare strumento di punta smussata per separare subgaleal tessuti, esponendo il periostio.
2. Inserire e utilizzare inserti esagonali per serrare la punta per il trapano cranico 5,3 mm.
3. Posto il trivello cranico perpendicolare al cranio. Utilizzare la pressione continua durante la rotazione il trapano. Continuare a forare fino a quando c'è un cambiamento tattile in pressione. Una volta che diventa più difficile da praticare, la tabella interna del cranio è stato raggiunto. Continuare ad esplorare con il supporto verso l'alto counter per evitare di precipitare il trapano nella corteccia.
4. Rimuovere il trapano e cancellare il foro della bava di eventuali frammenti di osso o detriti utilizzando un curet o una pinza emostatica.
5. Utilizzare un bisturi per incidere il dura in modo crociato. Confermare che la dura madre è completamente aperta.
   Nota: Alcuni professionisti possono utilizzare approcci alternativi, ad esempio utilizzando un ago da 18 G per perforare il dura con feedback tattile, fino a quando la dura madre è sufficientemente aperto. Durotomy adeguata è critica indipendentemente dalla tecnica, e durotomy incompleta può portare a difficoltà di minzione sottile, flessibili cateteri o il malpositioning dei cateteri.

5. Inserire il bullone cranico

1. Tenendo il bullone dalla plastica Ali, il filo attraverso il foro della bava utilizzando una ditta, movimento di torsione in senso orario. Fare attenzione a non stringere troppo, che può comprimere i tessuti molli e la pelle adiacente.
   Nota: Liquido cerebrospinale potrebbe aumentare dal lumen del bullone, particolarmente se c'è pressione intracranica aumentata.
2. Inserire ogni sonda pre-misurato fino a quando il dado di bloccaggio incontra il lume.
   1. La dura madre può fornire la resistenza, in particolare per le sonde più sottili. Inserire la sonda più sottile in primo luogo, che può contribuire ad evitare il passaggio di resistenza.
   2. Inserire l'elettrodo di profondità con il mandrino in luogo. Una volta inserito e avvitato sul lume, allentare leggermente il dado dalla sonda appena sufficiente a rimuovere il mandrino, poi stringere di nuovo.
      Nota: Una volta che tutte le sonde sono agganciate i lumen attraverso il quale passano, la parte sterile della procedura è completa.

6. fissaggio delle sonde

1. Disporre di personale collegare la sonda₂ ICP/PbtO al comodino monitor per valutare la pressione intracranica e l'ossigeno del tessuto di cervello.
2. Con seta o altri nastro resistente, delicatamente ciclo ogni sonda e nastro al relativo lumen. Questo crea la resistenza del ceppo. Prestare attenzione non per creare un "Capriccio" nelle sonde, come hanno componenti sottili che si possono rompere.
3. Facoltativamente, utilizzare un grande 6 "x 2" tegaderm o una sottile striscia di garza petrolato occlusiva per avvolgere la base del bullone, riducendo l'esposizione dell'interfaccia pelle-a-bava-foro. La garza petrolato occlusiva fornisce anche la funzione batteriostatica.
4. Prima del trasporto, usare una garza tessuta per avvolgere il bullone intero, che comprende tutte le sonde scollegate all'interno del rotolo e alla fine del nastro con nastro di seta. Questo assicura che le estremità sciolte delle sonde scollegati non sono accidentalmente tirate durante il movimento verso e da letti operativi o radiologici.

7. Verifica dei dati della sonda

1. Una volta un ICP iniziale viene registrato, se è clinicamente appropriato, ordinare una noncontrast capa di tomografia computata (CT) per verificare la posizione del bullone e le sonde, che dovrebbe sedersi all'interno della materia bianca frontale subcortical. Questo esporrà anche eventuali eventi avversi come subdurale o emorragia intraparenchymal che raramente si verificano durante il posizionamento.
2. Dopo aver verificato la posizione delle sonde, inserire tutte le sonde in sistema di registrazione dati locali (attrezzatura varia). Eseguire alcuni passaggi di verifica di dati semplice che possono essere utilizzati per ogni modalità per garantire che il segnale sta registrando come previsto:
   1. Per pressione intracranica, verificare che una forma d'onda pulsatile è presente. I dati ICP misurati dalla sonda₂ ICP/PbtO genera una forma d'onda visibile sul sistema di registrazione locale.
   2. Per ossigeno del tessuto di cervello, esaminare la temperatura del cervello prima e verificare che la temperatura è simile a quello che ci si aspetterebbe per la temperatura corporea misurata in un altro sito (vescica, esofagea). In secondo luogo, verificare la capacità di risposta del monitor aumentando transitoriamente la frazione di ossigeno inspirato (FiO₂) del paziente a 1.0 (100%).
      Nota: Entro 15 min, il PbtO₂ dovrebbe aumentare di almeno 10 mmHg. In caso contrario, la diffusione di ossigeno disciolto sia ostacolata da un piccolo ematoma (controllo TAC dal punto 7.1) o microtraumi locali indotta dal posizionamento della sonda stessa. Considera allentare leggermente il dado di bloccaggio e ruotando la sonda orario a 90 ° e ri-stringere il dado di bloccaggio nel caso in cui c'è una piccola quantità di sangue coagulato accumulato sulla superficie di ingresso dell'ossigeno della sonda.
   3. Per il flusso sanguigno cerebrale, prima di attendere la misurazione iniziale, che può richiedere fino a 6 min per la sonda stabilire un campo termico stabile.
      1. Assicurarsi che la temperatura della sonda flusso sanguigno sia all'interno di 0,7 ° C della temperatura del tessuto di cervello.
         Nota: Se inferiore, la sonda di flusso di sangue è probabilmente troppo bassa e dovrà essere avanzata.
      2. Assicurati che il numero di assistente (PPA) posizionamento sonda, che viene generato contemporaneamente con temperatura sonda flusso di sangue in 7.2.3.1, legga < 2.
         Nota: Questa misurazione viene eseguita da una sonda meccanica che rileva lo spostamento della sonda legata alla pulsatilità e i valori vanno da 0.0 (campo termico stabile) a 10.0 (nelle vicinanze di vaso sanguigno pulsatile rendering del campo termico troppo instabile per generare rCBF). Se il PPA è > 2, si consideri tirando indietro la sonda da 0,25-0,5 cm.
   4. Per elettroencefalografia di profondità (EEG), ispezionare visivamente il segnale.
      Nota: Gli elettrodi di profondità richiedono un elettrodo a terra e l'elettrodo di riferimento. Un tecnologo elettrodiagnostici locale sarà in grado di assistere a collocare questi elettrodi. Correttamente registrato EEG dovrebbe dimostrare una miscela delle frequenze a scala µV/mm 15 con una gamma dinamica ± 200 – 400 µV a un filtro passa-alto di 0,5 Hz e un filtro passa-basso di 50 Hz. Se questo non è visto, può essere la pena di verificare il posizionamento di riferimento o il terreno.

8. paziente cura

Nota: Seguendo la procedura, nessun ulteriore controllo del dolore è necessario e non gli antibiotici profilattici sono necessari.

1. Alla fine del periodo di monitoraggio clinico, è necessario rimuovere il bullone di rimozione prima di ciascuna delle sonde individualmente. Quindi, ruotare il bullone in senso antiorario fino a quando si stacca dal cranio e può essere rimosso.
2. Usare una tecnica sterile per suturare la pelle apertura e monitor per qualsiasi perdita di liquido cerebrospinale, sanguinamento o gonfiore al sito di.

Risultati

Esperienza nell'utilizzo di questo approccio in 43 pazienti con TBI severo è stato recentemente pubblicato il¹⁷. La selezione paziente limita il numero degli aventi diritto, ma concentrandosi su solo quelli con TBI a un livello centro di trauma hanno portato a circa 2 pazienti al mese. Questo numero si basa sul volume di ospedale e può aumentare se le lesioni di cervello acuto ulteriori sono considerate per il monitoraggio, come quelli con ictus emorragico.

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Discussione

Questo articolo fornisce gli elementi pratici di un metodo per l'introduzione di sonde multiple nel cervello seguono il trauma cranico acuto al fine di facilitare un approccio multimodale per comprendere il danno cerebrale secondario sottostante di fisiologia. La Fondazione di Trauma cerebrale esistenti linee guida suggeriscono l'uso del monitoraggio di pressione intracranica in pazienti specifici dopo il trauma (livello IIb)³, anche se ci è prova per suggerire che questo è variabilmente pratica...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cranial Access Kit	Integra LifeSciences	NA	Cranial Access kit
Neurovent PTO	Qflow 500	NA	ICP/PBtO2 catheter
Qflow 500 Perfusion Probe	Hemedex, Inc	#H0000-1600	rCBF catheter
Qflow 500 Titanium Bolt	Hemedex, Inc	#H0000-3644	Cranial access bolt
Spencer Depth Electrode	Ad-Tech Medical Instrument Corporation	NA	iEEG