Ciddi beyin hasarı mobil izleme için bir başucu, tek Burr deliği yaklaşım

Özet

Mobil sinyalleri hastalarda şiddetli beyin yaralanması ile bir başucu kullanarak izleme kayıt yöntemi, tek burr deliği tekniği tanımlanır.

Özet

Kafa içi basınç (ICP) izleme yaralılar travmatik beyin hasarı da dahil olmak üzere ciddi akut beyin, yoğun bakım yönetimi taşıdır. ICP yükselmeler yaygın olmakla birlikte, veri ile ilgili ölçüm ve bu ICP yükselmeler tedavisinde çakışıyor. Beyin dokusunun arz ve talep arasındaki denge kritik düzeyde önemli değişikliklerdir ve bu nedenle birden fazla yöntemleri ölçümü gereklidir artan tanıma vardır. Yaklaşımlar standart, değildir ve bu nedenle bu makalede bir başucu açıklamasını sağlar, bu izleme mobil tek burr deliği yaklaşım sağlar sadece ICP ama beyin ölçmek için tasarlanmış probları geçirilmesi doku oksijen, kan akımı, ve kafa içi Elektroansefalografi. Hasta seçimi kriterleri, operatif prosedürler ve pratik dikkat edilmesi gereken noktalar probları sırasında yoğun bakım güvenliğini sağlama anlatılmaktadır. Bu yaklaşımlar algılama veya ikincil beyin yaralanmaları önleme amaçlı izleme mobil çeşitli kabulü için kolayca gerçekleştirilen, güvenli, güvenli ve esnek bir yöntemdir.

Giriş

Beyninde ciddi yaralanmalar gibi travmatik beyin hasarı (TBY) ya da Subaraknoid kanama koma, hangi hastalar çevreleri için yanıt vermeyen bir klinik duruma neden olabilir. Beyin cerrahı ve neurointensivists ağır klinik nörolojik sınavda güveniyor ama beyninde ciddi yaralanmalar yapmak imkansız beyin fizyolojik ortamına ilgili değişiklikleri algılamak: (ICP), kafa içi basıncında yükselmeler azalır Serebral kan akımı, veya Nonkonvülsif nöbet ve Yayilim depolarizations. Bu fizyolojik bozukluklar ikincil beyin hasarı olarak adlandırdığı daha da yaralanmalara yol açabilir.

Ağır travmatik beyin hasarı sonra ICP yükselmeler yaygındır ve azalan kan akımı ve bu nedenle ikincil beyin hasarı ve neurodeterioration neden olabilir. ICP yükselme hastalar¹ ilâ % 89 dokümante edilmiş ve mortalite % %9,6 56.4²artan dörtte biri, neurodeterioration oluşur. Bu nedenle, ICP ölçümü en sık biyomarker ikincil beyin hasarı geliştirme için kullanılan ve bir düzey IIB tavsiye beyin travması Vakfı³vardır.

ICP ölçümü üzerinden 50 yıl önce öncülük gözbebeği hat frontal kemikte genellikle oluşturulan sadece ön (genellikle birbirlerinin yerine burr deliği olarak adlandırılan) bir twist matkap craniostomy sunulan Kateterler kullanarak⁴ koronal sütür için ve ventrikül geçti. Ancak, bu dış Ventriküler drenaj Kateterler (EVDs) her zaman beyninde ciddi yaralanmalar ve saklanmalıdır potansiyel talamus gibi derin yapıların zarar verebilir sonra mevcut değil orta hat anatomi gerektirir. EVDs drenaj CSF potansiyel bir tedavi seçeneği olarak, olanak, ancak EVDs gelen kanama oranları ortalama^5,%66-7 vardır.

Intraparenchymal basınç monitörü tanıtıldı ile burr deliği ve ortak alternatifler ve kanama oranları % 3-5^7,8ile EVDs için adjuncts vardır. 2-3 cm kafatasının iç saha altında oturup EVDs gibi sürekli ölçüm baskı ama beyin omurilik sıvısı, drenaj için bir seçenek olmadan için izin daha küçük sondalar bunlar. Varolan kohort çalışmalar⁹ ve meta-analizleri^10,11 önermek gibi ikincil beyin hasarının marker hayatta kalma; artırabilir ICP hedefleme Ancak, nörolojik muayene yalnız vs üzerinde göre ICP tedavisinde karşılaştırarak bir randomize kontrollü parası¹²göstermek için başarısız ICP ölçülür.

Nöroşirürji ve neurointensive bakım gelişmeler beyin fizyolojisi ICP daha karmaşık bir anlayış açmıştır. Autoregulatory işlev içinde beyin beyin yaralanması¹³tür ile bölgesel beyin kan akımı (rCBF) değişiklikleri önde gelen sonra Engelli olduğunu kanıtlanmıştır. Ayrıca, Nonkonvülsif nöbetler¹⁴ ve Yayilim depolarizations¹⁵ yükünün kabul ediliyor kafa içi elektroansefalografi (iEEG) elektrotlar kayıtları kullanarak. Beyin doku oksijen (PbtO2) artırmak için stratejiler terapi için bir hedef olduğu gösterilmiştir ve bir büyük, kadınlarında Aşama II klinik deneme¹⁶' mümkün kanıtladı.

Bu makalede, birden fazla yöntemleri eş zamanlı ölçüm için izin veren bir teknik — ICP, PbtO2, rCBF ve iEEG de dahil olmak üzere — basit, tek burr deliği kullanarak yer başucu hastalarda şiddetli akut beyin yaralanması ile yoğun gerektiren bakım. Hasta seçimi ve bu teknik cerrahi yaklaşım dahil edilir. Bu teknik özellikle hedeflenen daha hassas ve belirli bir erken uyarı sistemi için ikincil beyin yaralanmaları sağlayabilir birden çok fizyolojik parametrelerinin kontrolü sağlamak için birden çok prob yerleşimini sağlar.

Protokol

Bu iletişim kuralı standart tedavi geliştirilmiştir. Bakım süresince toplanan verileri retrospektif kullanımı aydınlatılmış onam bir feragat Cincinnati Üniversitesi Kurumsal inceleme Kurulu tarafından onaylanmıştır.

1. hasta seçimi

1. Hasta akut beyin hasarı (travmatik beyin hasarı, felç) tanımlayın.
   Not: cerrahi ve yoğun bakım ekipleri arasında ortak tartışma üzerinde akut beyin hasar işlemleri garanti izleme fikir birliği sağlamak için önemlidir.
   1. Yüksek alkol dahil olmak üzere klinik muayene bulut olabilir kaynaklanan kural düzeyindeki veya toksik Etkilenmeler.
   2. Kontrendikasyonlar dahil ancak bununla sınırlı olmamak üzere trombosit < 100 g/dL, uluslararası normalleştirilmiş oranı > Nöroşirürji yordamlarına ekarte 1.5, son yönetim vitamin K antagonisti ilaçların; dikkat bu ikili antiplatelets (örneğin, aspirin ve Klopidogrel) üzerinde garanti kapsamındadır.
2. Glasgow Koma skoru gerçekleştirin. Hastalar komutu sergi ya da onlar konuşma bozukluğu nedeniyle komutları takip edemez ve kendiliğinden veya ses için göz açma varsa dışarıda bırakılır.
3. Bir kez bir hasta için gelişmiş neuromonitoring uygun olarak kabul edilir, operatif rıza tartışma riskleri ve yararları yordam sonra elde edilir.
   Not: Riskleri önemli kanama %1.9 toplam bir risk ve teorik bir enfeksiyon riski içerir. Herhangi bir kafa içi izleme modalite kullanım için kanıt yok sınıf olsa yetenek için hedeflenmiş tedaviler, kafa içi parametrelerini izlemek için yararları.

2. Site ve cilt hazırlanması

1. Şimşeği yerleşimini için doğru konumu belirleyin. Bu nasion gelen 11 cm veya koronal sütür anterior 1 cm ve 2-3 cm yanal gözbebeği satırıyla ilgili olacak.
2. Hangi aracılığıyla cıvata 2.1 adımda tanımlandığı gibi yer alacak kafa derisi ve saç kırpın. O zaman doğru konuma bir kez daha yeniden tanımlamak ve bir kalem veya bir işaretleyici ile işaretleyin.
3. Kafa kafaya burr deliği yerleştirme sırasında hareket etmez emin olmak için teyp veya diğer güvenlik altına alma stratejisi kullanarak hareketsiz.
4. Betadine çözümü kullanarak, tam olarak kuru hazırlanan alan izin bölgeyi sterilize.
   Not: Ticari klorheksidin çözümleri kullanmak nörotoksisite nedeniyle beyin omurilik sıvısı ne zaman temas için değiller göstergeler içeriyor olabilir.
5. Kullanarak 10 cc epinefrin ile % 1 lidocaine, adım 2.2 işaretli konuma yeterli analjezi sağlar. Büyük bir histaminin oluşturma cilt ile başlar sonra iğne periosteal yüzeye ilerlemek ve iğne yavaş yavaş deri yüzeyine geri çektiği gibi birkaç cc enjekte.

3. ekipman hazırlanması

1. Aşağıdaki donanımları içeren steril bir tablo oluşturun.
   1. Bir kafatası erişim paketi veya karşılaştırılabilir araç kümesi, bir neşter blade, hemostat, forseps, gazlı bez ve el twist tatbikat içeren hazırlayın.
   2. Açın (Tablo 1 ve Tablo malzemeler), steril alan üzerine kafa içi monitörler (i) dahil olmak üzere çift Lümen cıvata kiti ve kilitleme fındık (4'e kadar); Bu seti de el twist matkapla (Adım 3.1.1); kullanılmak üzere 5,3 mm kranial matkap yer alacak (ii) ICP/PbtO₂ sonda; (iii) rCBF sonda; (iv) stylet ile derinlik elektrot; (v) isteğe bağlı olarak (gösterilmez), 70 microdialysis cıvata kateter veya diğer kafa içi sonda.
   3. Her sonda bir kilitleme somunu ve cıvata Lümen biri aracılığıyla sonraki Ekle iş parçacığı. Oysa diğer probları ile kalan herhangi bir Lümen sığabilecek ICP/PbtO₂ sonda, kalın sonda tercihen en yüksek Lümen içinde yerleştirilir.
   4. Ölçü cıvata sonundan itibaren mesafe için belgili tanımlık uç her inceleyebilirsek, 2.5-3 cm. derinlik elektrot en proksimal elektrot cıvata sonu dışında kadar ilerlemek.
   5. Bir kez sonda cıvata sonundan itibaren uygun mesafe yerleştirilir, Lümen cıvata ve sonda üzerinde yerinde kilitleme sonda üzerinde kilitleme fındık sıkın.
   6. Kilitleme somunu sıkı olduğunda, Lümen den somunu gevşetmek ve yerde her sonda kilitleme fıstıklı kaldırın. Cıvata yanındaki steril masanın üzerine koyun.

4. bir Burr delik delme

1. 1-2 cm kesi imzalat bölgede (Adım 2.5) oluşturmak için neşter kullanın. Künt ipucu enstrüman subgaleal dokular, kapaklarini açığa ayırmak için kullanın.
2. Takın ve 5,3 mm matkap kafatası matkabı için sıkmak için onaltılık bit kullanın.
3. Kafatası matkabı kafatası dik yerleştirin. Sürekli basınç matkap döner ise kullanın. Basınç dokunsal bir değişiklik olana ulaşmak devam edin. Bir kez ulaşmak daha zor olur, kafatasının iç tablo ulaşıldı. Delme matkabı korteks dalan önlemek için sayaç yukarı doğru desteği ile devam edin.
4. Matkap kaldırmak ve burr deliği herhangi bir kemik parçası getirdi veya enkaz curet veya hemostat kullanarak temizleyin.
5. Çapraz bir şekilde dura deşmek için bir neşter bıçak kullanın. Beyin zarı tamamen açık olduğundan emin olun.
   Not: Bazı uygulayıcılar dura dura yeterince açana kadar dokunsal geribildirim kullanarak ekleyip için bir 18 G iğne kullanmak gibi alternatif yaklaşımlar kullanabilir. Yeterli durotomy ne olursa olsun tekniği önemlidir ve eksik durotomy ince geçen zorluk, esnek Kateterler veya kateter malpositioning yol açabilir.

5. kraniyal cıvata ekleme

1. Plastik tarafından cıvata tutan kanatlar, bir firma kullanarak, saat yönünde hareket büküm çapak delikten iplik. Hangi bitişik deri ve yumuşak doku sıkıştırabilirsiniz overtighten değil dikkatli olun.
   Not: Özellikle intrakranial basınç artışı ise beyin omurilik sıvısı şimşeği Lümen doğuyor olabilir.
2. Kilitleme somunu Lümen karşılayıncaya kadar her önceden ölçülmüş sondası yerleştirin.
   1. Beyin zarı direnç, özellikle ince probları sağlayabilir. En ince sonda yerleştir, hangi geçiş direnci önlemek yardımcı olabilir.
   2. Derinlik elektrot stylet yerine yerleştirin. Bir kez yer ve Lümen sıkılır, nazikçe gevşetin kilitleme deli sonda yetecek kadar stylet kaldırın ve sonra yeniden sıkın.
      Not: Bir kez tüm probları, üzerinden geçmek Lümen kilitlenir, steril yordamı tam bir parçasıdır.

6. sondalar güvenli hale getirme

1. ICP/PbtO₂ sonda kafa içi basınç ve beyin doku oksijen değerlendirmek için başucu monitöre bağlayın müsait var.
2. İpek ya da diğer dayanıklı teyp kullanarak, yavaşça her sonda döngü ve onun Lümen için Kaydet. Bu zorlanma direnç oluşturur. Onlar zarar verebilir ince bileşenleri gibi bir "ilginçlik" probları, yaratmak için değil dikkatli olun.
3. İsteğe bağlı olarak, bir büyük 6 "x 2" tegaderm veya tıkayıcı petrolatum gazlı bez bir ince şerit cilt için burr deliği arabiriminin maruz kalma azaltmak cıvata Bankası sarmak için kullanın. Tıkayıcı petrolatum gazlı bez de bakteriyostatik işlevi sağlar.
4. Taşıma önce her bir rulo içinde takılı probları kapsayan tüm cıvata sarmak için dokuma bir gazlı bez kullanın ve sonunda ipek bant ile teyp. Bu unplugged probları yarım kalmış yanlışlıkla hareket için ve operatif veya radyolojik yatak sırasında çekilmiş değil ki sağlar.

7. sonda veri doğrulama

1. Klinik olarak uygun olup olmadığını bir ilk ICP kaydedildi kere, hangi ön subcortical beyaz madde içinde oturmak gerekir bir noncontrast kafa Bilgisayarlı Tomografi (CT) cıvata ve sondalar, konumunu doğrulamak için sipariş. Bu da gibi herhangi bir istenmeyen olaylar geçirecek subdural ya da seyrek yerleşim sırasında ortaya çıkar intraparenchymal kanama.
2. Sondalar konumunu doğruladıktan sonra tüm Probe prob yerel veri kayıt sistemi takın (ekipman değişir). Her yöntem için sinyal planlandığı gibi kayıt emin olmak için kullanılan bazı basit veri doğrulama adımları gerçekleştirin:
   1. Kafa içi basınç için pulsatil bir dalga formu mevcut olduğundan emin olun. ICP/PbtO₂ sondası tarafından ölçülen ICP veri yerel kayıt sistemi üzerinde görünür bir dalga formu oluşturur.
   2. Beyin doku oksijen, ilk beyin sıcaklığını incelemek ve sıcaklık ne vücut ısısı başka bir sitede (mesane, özofagus) ölçülen için beklenenden farklı olması için benzer olduğundan emin olun. İkinci olarak, monitör yanıt geçici (% 100) ilham oksijen (FiO₂) 1.0 için hastanın kısmını artırarak doğrulayın.
      Not: 15 dakika içinde PbtO₂ tarafından en az 10 mmHg artırmalıdır. Eğer değilse, bir küçük Hematom (onay CT taraması adım 7.1) veya yerel mikrotravma prob yerleşimini tarafından indüklenen tarafından Difüzyon çözünmüş oksijen engelledi. Kilitleme somun biraz gevşeme ve dönüm sonda saat yönünde 90 ° ve pıhtılaşmış kan küçük bir miktar durumunda yeniden kilitleme somun sıkma sonda oksijen giriş yüzeyinde biriken göz önünde bulundurun.
   3. Serebral kan akımı için ilk için istikrarlı bir termal alanı kurmak sonda 6 dakikaya kadar sürebilir ilk ölçüm için bekleyin.
      1. Kan akışı sonda sıcaklık beyin doku sıcaklık içinde 0.7 ° C olduğundan emin olun.
         Not: Daha düşük, kan akışı sonda büyük olasılıkla çok sığ ve gelişmiş gerekir.
      2. Aynı anda 7.2.3.1 kan akışı sonda sıcaklık oluşturulur, sonda yerleşim Yardımcısı (PPA) numarasını okur emin olmak < 2.
         Not: Bu ölçüm rezistivite için ilgili soruşturma deplasman duyu mekanik bir sonda tarafından gerçekleştirilen ve 0.0 (istikrarlı termal alanı) 10.0 (yakın pulsatil kan damarı render termal alan rCBF oluşturmak için çok kararsız) değerleri ile. PPA ise > 2, düşünün sonda geri 0,25-0,5 tarafından çekerek cm.
   4. Derinlik elektroansefalografi (EEG) için sinyal kontrol edin.
      Not: Derinlik elektrotlar yere elektrot ve referans elektrot gerektirir. Bir yerel electrodiagnostic teknoloji bu elektrotlar yerleştirerek size yardımcı olacaktır. Doğru kaydedilen EEG 15 µV/mm ölçek frekanslarda bir dinamik alan ± 200-400 µV 0.5 Hz yüksek geçiren Filtre ve bir alçak geçiren Filtre 50 Hz ile karışımı göstermelidir. Bu görülmez, başvuru veya zemin yerleşimini doğrulama değerinde olabilir.

8. hasta bakımı

Not: Yordamı, başka hiçbir ağrı kontrolü gereklidir ve hiçbir profilaktik antibiyotik gereklidir.

1. Klinik izleme süresinin sonunda, cıvata ilk sondalar herbiri tek tek kaldırarak çıkarın. O zaman, bu kafatasından gevşek gelir ve kaldırılabilir kadar cıvata saat yönünün tersine çevir.
2. Cilt açılış ve kanama veya yerinde şişme monitör herhangi bir beyin omurilik sıvısı sızıntı için dikiş için steril tekniği kullanın.

Sonuçlar

Şiddetli Tby 43 hastalarda bu yaklaşımı kullanarak deneyim kısa bir süre önce¹⁷yaşındaydım. Hasta seçimi uygun sayısını sınırlar, ancak ben odaklanan Tby bir düzeyde yalnızca olanlar üzerinde yaklaşık 2 hastalara aylık travma merkezi açtı. Bu hastane birimde esas olan ve ek akut beyin yaralanması, hemorajik inme olanlar gibi izlemek için kabul edilir artabilir.

Yerleşim hastalar...

Tartışmalar

Bu makalede birden çok probları beyine tanıtmak için bir yöntem pratik unsurları fizyolojisi temel ikincil beyin hasarı anlama multimodal bir yaklaşım kolaylaştırmak için akut beyin hasarı takip sağlar. Varolan beyin travması Vakfı yönergeleri kafa içi basınç belirli hastalarda travma (düzey IIB)³sonra izleme kullanımı olsa önermek kanıt bu degisken önermek uygulanan yüksek hacimli düzeyinde bile ben travma ^19,20

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cranial Access Kit	Natus Medical Inc.	NA	Cranial Access kit
Neurovent PTO	Qflow 500	NA	ICP/PBtO2 catheter
Qflow 500 Perfusion Probe	Hemedex, Inc	#H0000-1600	rCBF catheter
Qflow 500 Titanium Bolt	Hemedex, Inc	#H0000-3644	Cranial access bolt
Spencer Depth Electrode	Ad-Tech Medical Instrument Corporation	NA	iEEG