Тумба, одного зауец отверстие подход к мультимодальность мониторинг в тяжелой черепно-мозговой травмы

Резюме

Метод записи мультимодальность мониторинг сигналов у больных с тяжелой черепно-мозговой травмы с использованием тумбочка, описана техника отверстие одного зауец.

Аннотация

Мониторинг внутричерепного давления (ИКП) является краеугольным камнем управления интенсивной терапии у больных с тяжелой острой черепно-мозговой травмы, в том числе черепно-мозговой травмы. В то время как фасады в ПМС являются общими, данные, касающиеся измерения и лечения этих возвышений ICP противоречивые. Существует все большее признание, что изменения в балансе между предложением и спросом ткани головного мозга являются критически важными и поэтому требуется измерение нескольких условий. Подходы не являются стандартными и поэтому эта статья содержит описание тумбочка, одного зауец отверстие подход к мультимодальность мониторинга, что позволяет прохождение зонды для измерения не только МСП, но и мозг тканей кислородом, поток крови, и внутричерепных электроэнцефалография. Описаны критерии отбора пациентов, оперативных процедур и практических соображений обеспечения зондов во время реанимации. Этот метод легко осуществляется, безопасной, надежной и гибкой для принятия целого ряда мультимодальность мониторинг подходов, направленных на обнаружение или предотвращение травм среднего мозга.

Введение

Тяжелой черепно-мозговой травмы, например черепно-мозговой травмы (ЧМТ) или субарахноидальное кровоизлияние может привести к коме, клинического состояния, в котором пациенты не реагируют на их окружающей среды. Нейрохирурги и neurointensivists в значительной степени полагаются на клинические Неврологический экзамен, но тяжелой черепно-мозговой травмы могут сделать невозможным обнаружить изменения, связанные с физиологической среды мозга: фасады внутричерепного давления (ИКП), уменьшается в мозгового кровотока, или nonconvulsive припадки и распространения depolarizations. Эти физиологические расстройства могут привести к дальнейшей травмы, называют среднего мозга травмы.

После тяжелой черепно-мозговой травмы фасады в ПМС являются общими и могут привести к снижению кровотока и поэтому среднего мозга травмы и neurodeterioration. Фасады в ПМС были задокументированы в до 89% пациентов¹ и neurodeterioration происходит в одной четверти, увеличение смертности с 9,6% до 56,4%². Таким образом измерение ПМС является наиболее часто используемых биомаркер для развития среднего мозга травмы и имеет уровень IIb рекомендации от мозга Травма фонд³.

Измерения ПМС был впервые более 50 лет назад⁴ с помощью катетеров, которые были введены через сверло craniostomy (часто именуемый попеременно, как дыра заусенцев) обычно создаются в лобной кости на линии середины зрачкового просто передней в корональных шовные и перешла в желудочках. Однако эти внешние желудочков дренажные катетеры (EVDs) требуют срединной анатомии, которая не всегда присутствует, после тяжелой черепно-мозговой травмы и которые могут потенциально повредить глубинных структур таких как таламуса. Хотя EVDs позволяют Дренаж CSF как потенциальный вариант лечения, кровоизлияние тарифы от EVDs, 6 – 7% в среднем^5,6.

Intraparenchymal давления мониторы являются введены через отверстие заусенцев и общих альтернатив и добавки для EVDs с показателями кровоизлияния 3 – 5%^,78. Это меньше, зонды, которые сидят 2 – 3 см под внутренней таблице черепа и позволяют для непрерывного измерения давления, но не вариант для слива спинномозговой жидкости, как EVDs. Существующие когортных исследований⁹ и мета анализов^10,11 предположить, что ориентация МСП как маркер среднего мозга травмы может улучшить выживаемость; Однако рандомизированное контролируемое исследование, сравнение лечения ПМС, основанный на Неврологический экзамен одиночку, против измеряется МСП, не смогли продемонстрировать выгоды¹².

Достижения в нейрохирургии и neurointensive привели к пониманию того, что физиологии мозга является более сложной, чем ПМС только. Было продемонстрировано, что функция ауторегуляторных в головном мозге нарушается после мозга травмы¹³, приводит к изменениям в регуляции регионарного мозгового кровотока (rCBF). Кроме того бремя nonconvulsive припадки¹⁴ и распространяя depolarizations¹⁵ распознаются с помощью записи от электродов внутричерепных электроэнцефалография (iEEG). Стратегии улучшения мозга тканей кислородом (PbtO2) было показано, чтобы быть мишенью для терапии и оказался осуществимым в большой, многоцентровое фазы II клинических судебного¹⁶.

В этой статье описывается метод, который позволяет одновременное измерение нескольких условий — включая МСП, PbtO2, rCBF и iEEG — с помощью отверстие простой, одного зауец помещены в постели у больных с тяжелой острой черепно-мозговой травмы, требующих интенсивного уход. Отбора пациентов и хирургический подход к этой технике. Этот метод позволяет специально для размещения нескольких датчиков для обеспечения целенаправленного мониторинга нескольких физиологических параметров, которые могут стать более чувствительными и конкретные системы раннего предупреждения для среднего мозга травмы.

протокол

Этот протокол был разработан как стандарт медицинской помощи. Ретроспективное использование данных, собранных в ходе медицинской помощи через отказ от информированного согласия был одобрен институциональных Наблюдательный Совет Университета Цинциннати.

1. пациент выбор

1. Выявление пациентов с острой черепно-мозговой травмы (черепно-мозговая травма, инсульт).
   Примечание: совместного обсуждения между командами хирургические и интенсивный уход Важно обеспечить консенсус, на котором острый мозга травмы процессы требуют мониторинга.
   1. Правило, вмешивающиеся факторы, которые могут облачные клиническое обследование, включая повышенный алкоголь уровня или токсические воздействия.
   2. Исключает противопоказания нейрохирургических процедур, включая но не ограничиваясь тромбоцитов < 100 g/dL, международное нормализованное отношение > 1.5, недавно администрация витамин K антагонистом антикоагулянтов; предупреждение является оправданным в тех на двойной Антитромбоцитарные препараты (например, аспирин и Клопидогреля).
2. Выполняйте Шкала комы Глазго оценка. Больных исключаются, если они демонстрируют следующие команды или если они не могут следовать команды из-за афазии и глаза открытия спонтанно или голос.
3. После того, как пациент считается имеющим для продвинутых neuromonitoring, согласие постановляющей части после обсуждение рисков и преимуществ процедуры.
   Примечание: Риски включают общий риск значительные кровоизлияния 1,9% и теоретический риск инфекции. Преимущества включают в себя способность контролировать внутричерепное параметры для целевой терапии, хотя есть не класс, который я доказательств для использования любых внутричерепных механизма мониторинга.

2. Подготовка сайта и кожи

1. Определите правильное расположение для размещения болт. Это будет 11 см от Насьон или предшествовавшие корональный швом 1 см и 2-3 см сбоку на линии середины зрачков.
2. Клип волосы в регионе волосистой части головы, через который будет уделяться болт, определенных на шаге 2.1. Затем повторно определять правильное местоположение еще раз и Марк с помощью пера или маркера.
3. Иммобилизации головы с помощью ленты или другие крепления стратегию для обеспечения, что руководитель не двигаться во время размещения отверстие заусенцев.
4. Стерилизуйте области с помощью решения betadine, позволяя подготовленный области высохнуть полностью.
   Примечание: Хлоргексидин коммерческие решения могут содержать признаки того, что они не предназначены для использования при контакте с спинномозговой жидкости из-за нейротоксичности.
5. Использование 10 мл лидокаина 1% с эпинефрином, обеспечивают достаточное обезболивание в расположение, в шаге 2.2. Начинаются с кожей, создавая большой пшеничная, затем заранее игла поверхности периостальной и внедрить несколько cc, как иглы втягивается медленно к поверхности кожи.

3. Подготовка оборудования

1. Настройка стерильный стол с следующее оборудование.
   1. Подготовьте комплект черепной доступа или сопоставимых набор инструментов, которые включают лезвием скальпеля, кровоостанавливающий, щипцы, марля и ручные сверло.
   2. Откройте внутричерепных мониторов на поле стерильным (Таблица 1 и Таблица материалов), включая (i) quad люмен болт kit и фиксирующие гайки (до 4); Этот комплект будет также включать 5,3 мм черепной сверло для использования с ручной сверло (шаг 3.1.1); (ii) зонд₂ ICP/PbtO; (iii rCBF зонд; (iv глубина электрод с стилет; (v) дополнительно (не показан), 70 микродиализом болт катетер или других внутричерепных зонд.
   3. Нить каждый зонд через гайку и последующая вставка через один люмен болт. Зонд₂ ICP/PbtO, утолщенная зонд, помещается преференциально в высоких люмен, в то время как другие датчики могут поместиться через любые оставшиеся люмен.
   4. Измерить расстояние от конца болт до кончика каждого датчика в 2,5-3 см. заранее электродов глубиной до тех пор, пока самые проксимальной электрод является просто вне в конце болта.
   5. После зонд находится соответствующее расстояние от конца болт, затяните гайку на просвет болт, а затем зонд, блокировка в месте на зонд.
   6. После контргайку туго, ослабьте гайку от просвета и удалить каждый зонд с свои Стопорная гайка на месте. Место на таблице стерильных рядом с болт.

4. отверстий Берр

1. Для создания 1 – 2 см разрез в регионе наркотизированных (шаг 2,5) используйте скальпель. Используйте инструмент тупой совет для разделения Подапоневротическая ткани, подвергая надкостницы.
2. Вставить и использовать шестнадцатеричный бит, чтобы затянуть 5,3 мм сверло черепной сверла.
3. Место черепной дрель, перпендикулярно к черепу. Используйте постоянное давление во время вращения сверла. Продолжать сверлить до тех пор, пока существует осязательный изменения давления. После того, как она становится все труднее сверлить, был достигнут во внутренней таблице черепа. Далее, бурение с Счетчик вверх поддержки во избежание погружаясь сверла в коре головного мозга.
4. Удаление сверла и очистите отверстие Берр костной стружки или мусора, с помощью curet или кровоостанавливающий.
5. Используйте лезвие скальпеля для надрезать Дура в крестообразной моды. Подтвердите, что дура полностью открыт.
   Примечание: Некоторые практикующие могут использовать альтернативные подходы, например, с помощью иглы 18 G для перфорации с использованием тактильной обратной связи до тех пор, пока достаточно открыт Дура Дура. Адекватные durotomy критических независимо от метода, и неполной durotomy может привести к сложности прохождения тонкие, гибкие катетеров или экспульсий катетеров.

5. Вставка черепной болт

1. Удерживая болт, пластиковые крылья, поток через отверстие заусенцев с помощью фирмы, по часовой стрелке скручивания движения. Будьте осторожны, чтобы не затягивайте, которая может сжимать прилегающих кожи и мягких тканей.
   Примечание: Спинномозговой жидкости может достигать от люмен болт, особенно если есть повышение внутричерепного давления.
2. Вставьте каждый предварительно отмеренных зонд до контргайку встречает люмен.
   1. Дура может оказывать сопротивление, особенно тонкие зонды. Сначала вставьте тонкий зонд, который может помочь избежать прохода сопротивления.
   2. Вставьте глубины электрод с стилет в месте. После размещения и затянуты на просвет, Осторожно ослабьте гайка от зонда просто достаточно, чтобы удалить стилет, затем подтянуть.
      Примечание: После того, как все датчики заблокированы на люмен, через которые они проходят, стерильные частью процедуры завершения.

6. обеспечение зонды

1. У персонала Подключите зонд₂ ICP/PbtO на прикроватный монитор оценить внутричерепное давление и мозга тканей кислородом.
2. С помощью шелка или другие прочные ленты, аккуратно цикла каждый зонд и ленту его в его просвете. Это создает сопротивление деформации. Осторожность не для создания «излом» в зонды, как они имеют тонкие компоненты, которые можно сломать.
3. При необходимости используйте большие 6 "x 2" tegaderm или тонкую полоску Марли окклюзионной вазелин обернуть база болт, сократить их воздействие на кожу Берр отверстия интерфейса. Марлевые окклюзионной вазелин также обеспечивает бактериостатическое функцию.
4. До транспорта использовать сплетенный салфетки марлевые обернуть весь болт, охватывающих каждый отсоединен зондов в рулон и лента конца с шелковой лентой. Это гарантирует, что концы отсоединен зондов во время движения от оперативного или радиологических кровати и случайно не тянут.

7. Проверка данных зонд

1. После регистрации первоначальный МСП, если клинически уместно, закажите noncontrast головы компьютерная томография (КТ) для проверки положения затвора и зонды, который должен находиться в пределах лобового подкорковых белого вещества. Это также будет предоставлять каких-либо побочных эффектов таких как субдуральной или intraparenchymal кровоизлияния, которые редко происходят во время размещения.
2. После проверки позиции зондов, подключите все датчики в местные системы регистрации данных (оборудование будет отличаться). Выполните некоторые шаги проверки простых данных, которые могут использоваться для каждого механизма, чтобы убедиться, что сигнал записи как запланировано:
   1. Для внутричерепное давление убедитесь, что пульсирующего сигнала присутствует. Данные ПМС, измеренное зондом ICP/PbtO₂ создает волны видны на системе локальной записи.
   2. Для мозга тканей кислородом сначала проверить температуру мозга и убедитесь, что температура похожа на то, что было бы ожидать для основных температуры тела измеряется на другом сайте (мочевого пузыря, пищевода). Во-вторых Проверка отклика монитора, временно увеличивая долю вдохновили кислорода (FiO₂) пациента к 1.0 (100%).
      Примечание: В течение 15 мин PbtO₂ следует увеличить, по крайней мере 10 мм ртутного столба. Если нет, то диффузии кислорода чинятся либо небольшая гематома (проверить КТ из шага 7.1) или местные микротравмы, индуцированных размещение зонда, сам. Рассмотрим слегка ослабив гайку и повернув зонда по часовой стрелке 90 ° и снова затянув гайку в случае, если есть небольшое количество запекшейся крови накапливается на поверхности вход кислорода зонда.
   3. Для церебрального кровотока сначала дождаться исходному измерению, которое может занять до 6 мин для зонда для установления стабильного теплового поля.
      1. Убедитесь, что зонд температуры потока крови в пределах 0,7 ° C температуры ткани мозга.
         Примечание: Если ниже, зонд потока крови, вероятно, слишком мелкой и должны быть дополнительно.
      2. Убедитесь, что зонд Размещение помощник (PPA) номер, который генерируется одновременно с температурой датчик потока крови в 7.2.3.1, читает < 2.
         Примечание: Это измерение производится путем механического датчика, который чувствует перемещения зонда, относящиеся к пульсации и значения в диапазоне от 0,0 (стабильная тепловая поле) до 10.0 (рядом визуализации пульсирующего кровеносный сосуд теплового поля слишком нестабилен, сформировать rCBF). Если PPA > 2, рассмотреть отходили зонда по 0,25 – 0,5 см.
   4. Для глубины электроэнцефалографии (ЭЭГ) осмотрите сигнала.
      Примечание: Глубиной электродов требуют земли электрода и электрод сравнения. Местные electrodiagnostic технолог будет в состоянии оказать помощь в размещении этих электродов. Правильно записанный ЭЭГ должны продемонстрировать смесь частот в масштабе 15 мкВ/мм с динамический диапазон ± 200 – 400 мкВ на фильтр высоких частот 0,5 Гц и фильтр нижних частот 50 Гц. Если это не видно, он может быть стоит проверка размещения ссылки или землю.

8. стационар

Примечание: После процедуры никакого дальнейшего контроля боли является необходимым и не антибиотикопрофилактики требуются.

1. В конце периода клинического мониторинга удалите болт, снимая каждый зондов индивидуально. Затем поверните болт против часовой стрелки до тех пор, пока он приходит свободно от черепа и могут быть удалены.
2. Используйте метод стерильных для шовные открытия кожи и монитор для любой утечки цереброспинальной жидкости, кровотечение или опухоль на сайте.

Результаты

Опыт использования этого подхода в 43 больных с тяжелой ЧМТ был недавно опубликованный¹⁷. Отбора пациентов ограничивает количество лиц, имеющих право, но упором на только те с TBI на уровне I травматологический центр привело к приблизительно у 2 пациентов в ме...

Обсуждение

Эта статья предусматривает, что практические элементы метода для введения нескольких датчиков в мозг следить за острой черепно-мозговой травмы с целью облегчить мультимодальный подход к пониманию физиологии базового среднего мозга травмы. Существующий фонд травмы мозга руководящие ...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cranial Access Kit	Integra LifeSciences	NA	Cranial Access kit
Neurovent PTO	Qflow 500	NA	ICP/PBtO2 catheter
Qflow 500 Perfusion Probe	Hemedex, Inc	#H0000-1600	rCBF catheter
Qflow 500 Titanium Bolt	Hemedex, Inc	#H0000-3644	Cranial access bolt
Spencer Depth Electrode	Ad-Tech Medical Instrument Corporation	NA	iEEG