הגישה חור של Burr שליד המיטה, אחד Multimodality מהפיקוח פגיעה מוחית חמורה

Summary

שיטת הקלטה multimodality ניטור אותות בחולים עם פציעות חמורות במוח באמצעות ארונית, טכניקה חור burr יחיד מתואר.

Abstract

פיקוח על לחץ תוך-גולגולתי (ICP) הוא אבן יסוד של ההנהלה נמרץ של חולים עם פציעות מוח חריפה חמורים, לרבות פגיעה מוחית טראומטית. בעוד הגבהים ב- ICP נפוצים, נתונים לגבי המידה ו טיפול הגבהים של ICP אלה מתנגשים. יש הכרה הגוברת כי שינויים באיזון בין היצע וביקוש של רקמת המוח חשובים באופן ביקורתי, ולכן נדרשת מדידת מספר שיטות. גישות אינם רגילים, לכן מאמר זה מספק תיאור של ארונית, הגישה חור burr יחיד multimodality הפיקוח מאפשר המעבר של הגששים תוכנן כדי למדוד לא רק ICP אבל המוח חמצן לרקמות, זרימת הדם, ואת אלקטרואנצפלוגרם תוך-גולגולתי. בחירת מטופלים: קריטריונים, נהלים מבצעיים, וכן שיקולים מעשיים לאבטחת הגששים במהלך טיפול קריטיים מתוארים. שיטה זו היא ברצון שבוצעו, בטוח, מאובטח, וגמיש עבור אימוץ מגוון רחב של multimodality ניטור גישות שמטרתם זיהוי או מניעת פציעות מוח משני.

Introduction

פציעות מוחית חמורה כמו פגיעה מוחית טראומטית (TBI) או דימום תת-עכבישי עלול לגרום לתרדמת, מצב קליני בו חולים שאינם מגיבים לסביבתם. נוירוכירורגים, neurointensivists יסתמכו על הבחינה נוירולוגיים קליניים, אבל פציעות מוח חמור עלול לגרום לכך לזהות שינויים הקשורים לסביבת הפיזיולוגיות של המוח: הגבהים בלחץ תוך גולגולתי (ICP), מפחיתה ב זרימת הדם במוח, או התקפים nonconvulsive ו- depolarizations מתפשטת. הפרעות אלה הפיזיולוגיות יכול להוביל לפציעה נוספת, כינה פגיעה מוחית משנית.

לאחר פגיעה מוחית טראומטית חמורה, הגבהים ב- ICP נפוצים, עלול לגרום לירידה בזרימת הדם, פגיעה מוחית ולכן משני, neurodeterioration. הגבהים ב- ICP תועדו עד 89% של חולים¹ , neurodeterioration מתרחשת ברבע, הגדלת התמותה מ- 9.6% ל- 56.4%². לכן, המדידה של ICP הוא הכי נפוץ המשמש סמן להתפתחות של פגיעה מוחית משני, יש המלצה ברמה IIb המוח טראומה קרן³.

המדד של ICP היה חלוץ לפני יותר מחמישים שנה⁴ באמצעות קטטר שהוצגו דרך craniostomy מקדחה טוויסט (לעיתים קרובות המכונה לסירוגין כחור burr) כלל נוצר מרכיב על הקו אמצע-האישון רק הקדמי התפר הפרונטליים, המועבר לתוך החדרים. עם זאת, אלה קטטרים חיצוניים ניקוז (EVDs) דורשים אנטומיה קו האמצע, וזה לא תמיד נוכח לאחר פציעות מוח חמורות, מוזרים יכול שעלולים לגרום נזק עמוק מבנים כגון התלמוס. למרות EVDs לאפשר ניקוז של CSF כאפשרות טיפול פוטנציאלי, שיעורי דימום של EVDs הם 6 – 7% על ממוצע^5,6.

משגוחי לחץ Intraparenchymal הציג דרך החור burr והם נפוצות חלופות, מרצים מן החוץ כדי EVDs עם דימום המחירים של 3 – 5%^7,8. אלו הגששים קטן זה לשבת 2 – 3 ס מ מתחת לשולחן הפנימי של הגולגולת, וגם מאפשרים מדידה רציפה של לחץ, אבל בלי אפשרות לנקז את הנוזל השדרתי, כמו EVDs. קוהורטה קיימים מחקרים⁹ ו^10,meta-ניתוחים¹¹ מראים כי המיקוד של ICP כמו סמן של פגיעה מוחית המשני עשוי לשפר את ההישרדות; עם זאת, ניסוי מבוקר אקראי השוואת טיפול של ICP מבוסס על בחינה נוירולוגית לבד לעומת נמדד ICP נכשלה להדגים תועלת¹².

ההתקדמות נוירוכירורגיה וטיפול neurointensive הובילו להבנה כי המוח פיזיולוגיה הוא מסובך יותר ICP לבד. זה הוכח, כי autoregulatory פונקציה בתוך המוח הוא לקוי לאחר במוח פציעה¹³, המוביל שינויים ברגולציה של זרימת דם מוחי אזוריות (rCBF). יתר על כן, הנטל של התקפים nonconvulsive¹⁴ ו depolarizations מתפשטת¹⁵ להיות מזוהים באמצעות הקלטות אלקטרודות תוך-גולגולתי אלקטרואנצפלוגרם (iEEG). אסטרטגיות לשיפור חמצן לרקמות המוח (PbtO2) היו הוכח להיות מטרה לטיפול והוכיח ריאלי גדולים, multicenter שלב II קליניים משפט¹⁶.

מאמר זה מתאר טכניקה המאפשרת עבור המידה בו זמנית של מספר שיטות — לרבות ICP, PbtO2, rCBF iEEG — באמצעות חור burr פשוט, יחיד הניח ליד מיטת החולה בחולים עם פציעות חמורות במוח חריפה הזקוקים לטיפול נמרץ טיפול. בחירת מטופלים: גישה כירורגית טכניקה זו הינם כלולים. טכניקה זו מאפשרת באופן ספציפי המיקום של הגששים מרובים לספק ניטור יישוב של מספר הפרמטרים הפיזיולוגיות עשוי לספק מערכת התרעה מוקדמת יותר רגיש וספציפי פציעות מוח משני.

Protocol

פרוטוקול זה פותח תקן של טיפול. השימוש רטרוספקטיבה של הנתונים שנאספו במהלך טיפול אושרה באמצעות ויתור על הסכמה מדעת על ידי הועד המוסדי באוניברסיטת סינסינטי.

1. בחירת מטופלים:

1. לזהות את החולה עם פגיעה מוחית חמורה (פגיעה מוחית טראומטית, שבץ).
   הערה: דיון משותף בין הקבוצות נמרץ כירורגי היא קריטית כדי להבטיח כי יש הסכמה שבו תהליכי פגיעה חריפה המוח צו הפיקוח.
   1. שלטון confounders עשוי הענן בדיקה קלינית כולל אלכוהול גבוהות חשיפות ברמה או רעילים.
   2. לשלול את התוויות לשגרות נוירוכירורגיים, כולל אך לא מוגבל טסיות < 100 g/dL, יחס מנורמל בינלאומיים > 1.5, האחרונה מנהלה של קרישה אנטגוניסט בלתי-ויטמין K; אזהרה היא זכות אלה על antiplatelets כפולה (למשל, הן אספירין, קלופידוגרל).
2. לבצע את הציון גלאזגו. מטופלים אינם נכללים אם שהם מייצגים את הפקודה הבאה, או אם אין בצע את הפקודות עקב אפזיה, יש עין פתיחת באופן ספונטני או קול.
3. ברגע חולה נחשב זכאים neuromonitoring מתקדמות, להשיג את הסכמתה אופרטיביים לאחר הדיון הסיכונים והיתרונות של ההליך.
   הערה: הסיכונים כוללים סיכון הכוללת של דימום משמעותי 1.9% סיכון תיאורטי של זיהום. היתרונות כוללים את היכולת לפקח תוך-גולגולתי פרמטרים עבור טיפולים ממוקדים, למרות אין שיעור שאני ראיות לשימוש בכל שיטה שהיא ניטור תוך-גולגולתי.

2. הכנת האתר ועור

1. זיהוי המיקום הנכון עבור המיקום של הברק. זה יהיה 11 ס מ nasion או 1 ס מ והשתרשה עמוק בלבה התפר הפרונטליים, 2 – 3 ס מ רוחבית-על הקו אמצע-האישון.
2. קליפ שיער באזור הקרקפת שדרכו הברק יוצב כפי שזוהו בשלב 2.1. לאחר מכן מחדש לזהות את המיקום הנכון פעם נוספת, לסמן עם עט או סמן.
3. לשתק את הראש באמצעות קלטת או אסטרטגיה ההידוק אחרים כדי להבטיח כי הראש לא זזה במהלך מיקום החור בר.
4. לחטא את האזור באמצעות פתרון betadine, המאפשר את האזור מוכן להתייבש לחלוטין.
   הערה: פתרונות chlorhexidine מסחריים עשויים להכיל אינדיקציות כי הם אינם לשימוש במגע עם הנוזל השדרתי עקב neurotoxicity.
5. באמצעות 10 cc לידוקאין 1% אפינפרין, לספק שיכוך כאבים נאותה למיקום המסומן בשלב 2.2. מתחילים עם העור, יצירה של ויל גדול, ואז לקדם את המחט אל פני השטח חידוש ולהזריק cc מספר כמו המחט "ניתק" אט-אט אל פני השטח של העור.

3. הכנת ציוד

1. בצע כיוונון טבלה סטרילי עם הציוד הבא.
   1. הכן של ערכת גישה לעצם הגולגולת או קבוצה דומה של מכשירים הכוללות האזמל להב, עוצר דימום, מלקחיים, גזה ו מקדחה טוויסט ידניים.
   2. פתח צגים תוך-גולגולתי בשטח סטרילי (טבלה 1 ו לטבלה של חומרים), כולל (i) לומן מרובע בולט ערכת ואגוזים נעילה (עד 4); הקיט הזה יכלול גם 5.3 מ מ הגולגולת מקדחה לשימוש עם מקדחה טוויסט ידניים (שלב 3.1.1); (ii) בדיקה₂ ICP/PbtO; (iii) החללית rCBF; (iv) אלקטרודה עומק עם stylet; (v) אופציונלי (לא מוצג), 70 microdialysis בולט קטטר או אחרים בדיקה תוך-גולגולתי.
   3. שרשור כל בדיקה דרך נעילה אגוז הוספה עוקבות בזו של לומן של הברק. החללית ICP/PbtO₂ , החללית העבה ביותר, ימוקם מעדיפים לומן הגבוה ביותר, ואילו הגששים אחרים יכולה להתאים דרך כל לומן הנותרים.
   4. למדוד את המרחק מהקצה של הברק עד הקצה של כל בדיקה ב- 2.5-3 ס מ. מראש האלקטרודה עומק עד האלקטרודה מקורב ביותר הינו ממוקם ממש מחוץ בסוף הברק.
   5. ברגע החללית מניחים את המרחק המתאים מהקצה של הברק, להדק את נעילה אגוז על לומן של הברק ולאחר מכן המכשיר עצמו, נעילת במקום על החללית.
   6. לאחר נעילה אגוז חזק, שחרר את המשוגע לומן ולהסיר כל בדיקה עם נעילה אגוז שלה במקום. מניחים על השולחן סטרילית ליד הברק.

4. מלקדוח חור בר

1. להשתמש באזמל כדי ליצור חתך 1 – 2 ס מ באזור anesthetized (שלב 2.5). השתמש מכשיר קצה קהה כדי להפריד subgaleal רקמות, חשיפת קרום העצם.
2. להוסיף ולהשתמש ביט hex לחדק 5.3 מ מ המקדחה לתרגיל הגולגולת.
3. מקם את התרגיל הגולגולת בניצב הגולגולת. השתמש לחץ מתמשך תוך כדי סיבוב את התרגיל. להמשיך לקדוח עד שלא יהיה שינוי מישוש בלחץ. ברגע זה הופך להיות קשה יותר לקדוח, התמלא השולחן הפנימי של הגולגולת. המשך קידוח עם מונה תמיכה כלפי מעלה כדי למנוע נפילה את התרגיל אל קליפת המוח.
4. הסר את התרגיל ונקה את החור burr של שבבי עצם או פסולת באמצעות curet או עוצר דימום.
5. השתמש להב סכין כדי תחתכי את דורה אופנה צולבת. אשר כי השכבה הקשה של המוח היא פתוחה לחלוטין.
   הערה: מתרגלים מסוימים עשויים להשתמש בשיטות חלופיות, כגון שימוש של מחט 18 גרם ניקבה השכבה הקשה של המוח באמצעות משוב משושי עד השכבה הקשה של המוח מספיק נפתח. Durotomy נאותה היא קריטית בין הטכניקה, durotomy לא שלם עשוי להוביל קושי דק, קטטר גמיש או malpositioning של קטטרים.

5. הוספת את הברק הגולגולת

1. מחזיק את הברק מאת הפלסטיק כנפיים, החוט דרך החור burr באמצעות חברה, עם כיוון השעון פיתול תנועה. להיזהר לא overtighten, אשר ניתן לדחוס העור הסמוכים ורקמות רכות.
   הערה: נוזל מוחי שדרתי לבלוסום של לומן הבריח, במיוחד אם יש לחץ תוך-גולגולתי מוגבר.
2. הכנס כל בדיקה מראש נמדד עד נעילה אגוז פוגש לומן.
   1. השכבה הקשה של המוח עשויה לספק עמידות, במיוחד הגששים דק יותר. הכנס את המכשיר הדק קודם, אשר עשוי לסייע למנוע מעבר להתנגדות.
   2. הכנס האלקטרודה עומק עם stylet במקום. ברגע להציב והרפו התהדקה על לומן, בעדינות נעילת אגוז מן החללית מספיק כדי להסיר את stylet ולאחר מכן שידת ההחתלה.
      הערה: לאחר כל הגששים נעולים. על לומן שדרכו הם עוברים, החלק סטרילי של הפרוצדורה הושלמה.

6. אבטחת את הגששים

1. יש כח האדם הקיים להתחבר המכשיר₂ ICP/PbtO הצג המיטה כדי להעריך את לחץ תוך-גולגולתי ואת חמצן לרקמות המוח.
2. באמצעות דבק עמיד אחר או משי, בעדינות לולאה כל בדיקה, הקלטת. זה לומן שלה. זה יוצר מתח ההתנגדות. להשתמש בזהירות לא ליצירת "פגם", הגששים, כפי שהם מרכיבים דק יכול לשבור.
3. לחלופין, השתמש של tegaderm גדול 6 "x 2" או רצועה דקה של גזה וזלין ריטלין לעטוף את הבסיס של הברק, הפחתת החשיפה של הממשק העור-אל-בר-חור. גזה וזלין ריטלין מספק גם פונקציה bacteriostatic.
4. לפני התחבורה, להשתמש גזה ארוגים לעטוף את הברק שלם, המקיף את כל אחד הגששים מנותק תוך בהטלה, והדבק הסוף עם קלטת משי. פעולה זו מבטיחה כי הקצוות של הגששים מנותק לא בטעות נמשכים במהלך התנועה פעיל או רדיולוגית מיטות.

7. אימות נתונים בדיקה

1. ברגע ICP הראשונית מוקלטת, אם זה אפשרי מבחינה רפואית, סדר noncontrast ראש טומוגרפיה (CT) כדי לוודא את המיקום של הברק ואת את הגששים, אשר צריך לשבת בתוך החומר הלבן subcortical חזיתית. זה גם תחשוף את כל תופעות לוואי כגון לשטף או דימום intraparenchymal נדירות להתרחש במהלך ההשמה.
2. לאחר אימות שתפקיד הגששים, מתחברים רגשים כל הנתונים המקומי למערכת ההקלטה (ציוד משתנה). לבצע שלבים אימות נתונים פשוטים יכולים לשמש עבור כל מודאליות כדי להבטיח שהאות מקליט כמתוכנן:
   1. ללחץ תוך גולגולתי, ודא waveform פועמת הנוכחי. הנתונים של ICP נמדדת על ידי המכשיר₂ ICP/PbtO יוצר גל של גלוי על מערכת הקלטה מקומית.
   2. עבור חמצן לרקמות המוח, תחילה לבחון את הטמפרטורה של המוח, ודא כי הטמפרטורה דומה מה מצופה עבור וטמפרטורת הגוף הנמדד באתר אחר (שלפוחית השתן, הוושט). שנית, לוודא את יכולת התגובה של המסך על ידי הגדלת transiently השבר של השראה חמצן (FiO₂) של המטופל על 1.0 (100%).
      הערה: בתוך 15 דקות, PbtO₂ צריך להגדיל על ידי לפחות 10 מ מ כספית. אם לא, להיות מופרעת פעפוע של חמצן מומס או על ידי שטף דם קטן (בדיקת בדיקת ct משלב 7.1) או microtrauma המקומי המושרה על ידי המיקום של המכשיר עצמו. שקול התרופפות נעילה אגוז מעט, הופכים את ° בדיקה עם כיוון השעון והידוק מחדש האגוז נעילה למקרה שיש כמות קטנה של דם קרוש שהצטברו על פני ערך החמצן של המכשיר.
   3. זרימת הדם במוח, תחילה להמתין המדידה הראשונית, אשר עשוי לקחת עד 6 דקות עבור המכשיר להקים שדה יציבות תרמית.
      1. ודא כי הטמפרטורה בדיקה של זרימת הדם בתוך 0.7 מעלות צלזיוס של הטמפרטורה רקמת המוח.
         הערה: אם נמוך יותר, החללית זרימת הדם הוא כנראה רדוד מדי, יהיה צורך לקדמם.
      2. ודא כי המספר עוזרת (PPA) מיקום בדיקה, אשר נוצר בו זמנית עם זרימת דם בדיקה הטמפרטורה 7.2.3.1, קורא < 2.
         הערה: מדידה זו מבוצע על ידי מכנית אשר חש תזוזה של החללית הקשורים pulsatility, והערכים בטווח שבין 0.0 (שדה יציב תרמית) עד 10.0 (בקרבת כלי דם פועמת רינדור השדה התרמי יציבה ליצירת rCBF). אם PPA > 2, שקול מושך את המכשיר בחזרה על ידי 0.25-0.5 ס מ.
   4. עבור עומק אלקטרואנצפלוגרם (EEG), לפקח באופן חזותי את האות.
      הערה: האלקטרודות עומק דורשים הקרקע אלקטרודה בעלת הפניה אלקטרודה. טכנולוג electrodiagnostic המקומיים יוכלו לסייע אלקטרודות אלה. כראוי EEG מוקלטות צריך להפגין תערובת של תדרים בקנה מידה 15 מ"מ/µV עם µV טווח דינמי ± 200-400 מסנן מעבר גבוה של הרץ 0.5, מסנן נמוך לעבור של 50 הרץ. אם זה לא ראיתי, זה עשוי להיות שווה מאמת את המיקום של ההפניה או על הקרקע.

8. בחולה

הערה: בעקבות ההליך, אין שליטה כאב נוסף הכרחי, שום אנטיביוטיקה מניעתי נדרשים.

1. בסוף תקופת מעקב קליני, הסר את הברק מאת להוציא קודם כל הגששים בנפרד. לאחר מכן, סובב את הברק נגד כיוון השעון עד רופף נובע הגולגולת ניתן להסיר.
2. השתמש סטרילי טכניקה לתפור את העור הפתיחה ואת הצג עבור כל דליפת נוזל מוחי שדרתי, דימום, או נפיחות באתר.

תוצאות

היה נסיון באמצעות גישה זו בחולים 43 עם TBI חמור שפורסמו לאחרונה¹⁷. בחירת מטופלים מגבילה את מספר הזכאים, אך מתמקד רק אלו עם TBI ברמה אני מרכז הטראומה הוביל כ 2 חולים לחודש. מספר זה מותנה בהשלמת באמצעי חולים, עשויה להגדיל אם פציעות מוח חריפה נוספים נחשבים לניטור, כגון ...

Discussion

מאמר זה מספק האלמנטים המעשיים של שיטה של היכרות עם הגששים מרובים לתוך המוח בעקבות פגיעה מוחית חמורה על מנת לאפשר גישה עם מודאלים מרובים להבנת הפגיעה במוח משני הפיזיולוגיה הבסיסית. קרן טראומה המוח קיימים קווים מנחים מציע השימוש לחץ תוך-גולגולתי ניטור חולים ספציפיים לאחר טראומה (ברמה IIb)

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cranial Access Kit	Natus Medical Inc.	NA	Cranial Access kit
Neurovent PTO	Qflow 500	NA	ICP/PBtO2 catheter
Qflow 500 Perfusion Probe	Hemedex, Inc	#H0000-1600	rCBF catheter
Qflow 500 Titanium Bolt	Hemedex, Inc	#H0000-3644	Cranial access bolt
Spencer Depth Electrode	Ad-Tech Medical Instrument Corporation	NA	iEEG