Ein Nachttisch, einzelne Burr Loch Ansatz zur Multimodalität Überwachung in schwere Hirnschädigung

Zusammenfassung

Eine Methode zur Erfassung der Multimodalität Überwachungssignale bei Patienten mit schweren Hirnverletzungen mit einem Bett, wird einzelne Burr Loch Technik beschrieben.

Zusammenfassung

Drucküberwachung von intrakraniellen (ICP) ist ein Eckpfeiler der Intensivpflege-Behandlung von Patienten mit schweren akuten-Hirn-Verletzungen, einschließlich Schädel-Hirn-Verletzungen. Während Erhebungen in ICP üblich sind, sind Daten in Bezug auf die Messung und Behandlung von diesen Ansichten ICP widersprüchlich. Es gibt zunehmende Erkenntnis, dass Veränderungen in der Balance zwischen Angebot und Nachfrage des Gehirngewebes von entscheidender Bedeutung sind und daher die Messung von mehreren Modalitäten erforderlich ist. Ansätze sind nicht standardisiert, und daher dieser Artikel enthält eine Beschreibung der ein Krankenbett, einzelne Burr Loch Ansatz zur Überwachung, die Multimodalität ermöglicht den Durchgang von Sonden, die entworfen, um nicht nur ICP aber Gehirn Gewebe Sauerstoff, Durchblutung, und intrakranielle Elektroenzephalographie. Patientenauswahl Kriterien, operative Eingriffe und praktische Überlegungen zur Sicherung Sonden beim Intensivmedizin werden beschrieben. Diese Methode ist leicht durchgeführt, sicher, sicher und flexibel für die Annahme einer Vielzahl von Multimodalität Überwachung Ansätze zur Aufdeckung und Verhinderung sekundärer Hirnverletzungen.

Einleitung

Schwere Hirnverletzungen wie Schädel-Hirn-Trauma (SHT) oder Subarachnoidalblutung führen Koma, einen klinischen Zustand in denen Patienten nicht auf ihre Umgebung reagieren. Neurochirurgen und Neurointensivists stark auf die klinische neurologische Untersuchung, aber schwere Hirnverletzungen können es unmöglich machen, erkennen von Änderungen im Zusammenhang mit dem Gehirn physiologische Umgebung: Erhebungen des intrakraniellen Drucks (ICP), sinkt im zerebrale Durchblutung oder nonconvulsive Anfälle und Verbreitung Depolarizations. Diese physiologischen Störungen führen zu weiteren Verletzungen, sekundäre Hirnschädigung bezeichnet.

Nach schweren Schädel-Hirn-Verletzung Erhebungen im ICP sind häufig und können Minderdurchblutung und daher Sekundär-Hirn-Trauma und Neurodeterioration führen. Erhebungen in ICP in bis zu 89 % der Patienten¹ dokumentiert worden und Neurodeterioration tritt in ein Viertel, Erhöhung der Sterblichkeit von 9,6 % auf 56,4 %². Daher ist die Messung des ICP die am häufigsten verwendeten Biomarker für die Entwicklung der sekundären Hirnschädigung und hat eine Stufe IIb-Empfehlung von der Brain Trauma Foundation-³.

Die Messung des ICP wurde vor über 50 Jahren erstmals⁴ mit Katheter, die durch einen Spiralbohrer Craniostomy (oft synonym als eines Bohrlochs) in der Regel im frontalen Knochen in der Mitte Pupillen Zeile erstellt nur vorderen eingeführt wurden um die Kranznaht und ging in die Ventrikel. Allerdings erfordern diese externen ventrikulären Drainagekatheter (EVDs) Mittellinie Anatomie, die nicht immer vorliegt, nach schweren Hirnverletzungen und Abhandenkommen Tiefenstrukturen wie der Thalamus möglicherweise beschädigen können. Obwohl EVDs Entwässerung des CSF als mögliche Behandlungsoption zu erlauben, sind die Blutungen von EVDs 6 – 7 % auf durchschnittlich^5,6.

Intraparenchymal Druckwächter sind eingeführte über Bohrlochs und gemeinsamen Alternativen und Beigaben zu EVDs mit Blutung Raten von 3 – 5 %^7,8. Dies sind kleinere Sonden, die sitzen 2 – 3 cm unter der inneren Tabelle des Schädels, und damit für die kontinuierliche Messung von Druck, aber ohne eine Option, um die cerebrospinale Flüssigkeit abfließen, wie EVDs tun. Bestehenden Kohortenstudien⁹ und Meta-Analysen^10,11 zeigen, dass targeting ICP als Marker für die sekundäre Hirnschädigung der Überlebensrate Verbesserung kann; Allerdings messen eine randomisierte kontrollierte Studie Vergleich der Behandlung der ICP basierend auf neurologische Untersuchung allein vs. ICP nicht nutzen¹²nachgewiesen.

Fortschritte in der Neurochirurgie und Neurointensive Pflege führten zu einem Verständnis, dass Gehirnphysiologie komplizierter als ICP allein ist. Es wurde nachgewiesen, dass Autoregulatory Funktion innerhalb des Gehirns nach Gehirn Verletzungen¹³, führt zu Veränderungen in der Verordnung des regionalen zerebralen Blutflusses (rCBF) beeinträchtigt wird. Weiter, die Last der nonconvulsive Anfälle¹⁴ und Verbreitung Depolarizations¹⁵ sind anerkannt mit Aufnahmen von intrakraniellen Elektroenzephalographie (iEEG) Elektroden. Strategien zur Verbesserung der Gehirn Gewebe Sauerstoff (PbtO2) wurden gezeigt, um ein Ziel für die Therapie sein und erwies sich in einer großen, multizentrischen Phase II klinische Studie¹⁶möglich.

Dieser Artikel beschreibt eine Technik, die für die gleichzeitige Messung von mehreren Modalitäten kann – einschließlich der ICP, PbtO2, rCBF und iEEG – mit einer einfachen, einzelnen Bohrlochs am Krankenbett bei Patienten mit schweren akuten Hirnverletzungen erfordern Intensive platziert Pflege. Patientenauswahl und chirurgischen Ansatz für diese Technik sind im Preis inbegriffen. Diese Technik ermöglicht speziell für die Platzierung von mehreren Sonden bietet gezielte Überwachung von mehreren physiologischen Parametern, die empfindlich und spezifisch Frühwarnsystem für sekundäre Hirnverletzungen vorsehen.

Protokoll

Dieses Protokoll wurde als Standard der Versorgung entwickelt. Die Retrospektive Verwendung von Daten im Laufe der Behandlung wurde durch einen Verzicht der informierten Einwilligung von der University of Cincinnati Institutional Review Board genehmigt.

(1) Patientenauswahl

1. Patienten mit akuten Hirnverletzungen (Schädel-Hirn-Verletzungen, Schlaganfall) zu identifizieren.
   Hinweis: Collaborative Diskussion zwischen chirurgischen und intensive Pflegeteams ist wichtig, um sicherzustellen, dass ein Konsens über die akuten Verletzungen Gehirnprozessen Überwachung rechtfertigen.
   1. Ausschließen, Störfaktoren, die klinische Untersuchung einschließlich erhöhter Alkohol Wolke kann Ebene oder giftige Belichtungen.
   2. Ausschließen, Kontraindikationen für neurochirurgische Verfahren, einschließlich aber nicht beschränkt auf Thrombozyten < 100 g/dL, internationale normalisierte Ratio > 1.5, den letzten Verabreichung von Vitamin-K-Antagonisten Antikoagulantien; Vorsicht ist geboten bei denen auf dual Antiplatelets (z. B. Aspirin und Clopidogrel).
2. Führen Sie Glasgow Coma Scale Score. Patienten sind ausgeschlossen, wenn sie folgenden Befehl aufweisen oder wenn sie nicht Befehle aufgrund Aphasie folgen und Augenöffnung, spontan oder Stimme haben.
3. Sobald ein Patient Anspruch auf erweiterten Neuromonitoring gilt, operative Einwilligung nach Erörterung der Risiken und Vorteile des Verfahrens.
   Hinweis: Risiken sind ein Gesamtrisiko von erheblichen Blutung 1,9 % und ein theoretisches Risiko einer Infektion. Vorteile sind intrakranielle Parameter für gezielte Therapien zu überwachen, gibt es zwar keine Klasse, die ich für die Nutzung von alle intrakraniellen Überwachung Modalität Beweise.

2. Vorbereitung der Website und die Haut

1. Ermitteln Sie den richtigen Speicherort für die Platzierung des Bolzens. 11 cm aus der Nasion oder 1 cm anterior der Kranznaht und 2 – 3 cm seitlich an über die Mitte Pupillen Linie werden.
2. Befestigen Sie die Haare im Bereich der Kopfhaut, wodurch die Schraube platziert wird, wie in Schritt 2.1 identifiziert. Dann wieder erkennen Sie am richtigen Speicherort wieder und markieren Sie mit einem Stift oder Marker.
3. Der Kopf mit Klebeband oder anderen Sicherung Strategie um sicherzustellen, dass der Kopf sich nicht während der Platzierung der Bohrung Grat bewegt zu immobilisieren.
4. Sterilisieren Sie die Gegend mit Betadine Lösung, so dass die vorbereitete Fläche vollständig trocknen.
   Hinweis: Kommerzielle Chlorhexidin-Lösungen enthalten Hinweise, die sie nicht für den Einsatz beim Kontakt mit Liquor cerebrospinalis aufgrund Neurotoxizität.
5. Mit 10 ccm von 1 % Lidocain mit Adrenalin, bieten ausreichende Analgesie an die Stelle im Schritt 2.2 markiert. Beginnen Sie mit der Haut, eine große Quaddel dann vorher die Nadel an der periostalen Oberfläche und mehrere cc zu injizieren, da die Nadel langsam an die Oberfläche der Haut eingefahren ist.

3. Vorbereitung der Ausrüstung

1. Eine sterile Tabelle mit den folgenden Geräten einrichten.
   1. Bereiten Sie ein kranialer Zugang Kit oder vergleichbaren Satz von Instrumenten, die eine Skalpellklinge Gefäßklemme, Pinzetten, Gaze und Handheld Spiralbohrer enthalten.
   2. Öffnen von intrakraniellen Monitore auf den sterilen Bereich (Tabelle 1 und Tabelle der Materialien), einschließlich (i) Quad Lumen bolt Kit und Sicherungsmuttern (bis 4); Dieses Kit beinhaltet auch einen kraniale 5,3 mm-Bohrer mit handgeführten Spiralbohrer (Schritt 3.1.1); (Ii) die ICP/PbtO-₂ -Sonde; (Iii) der rCBF-Sonde; (iv) die Tiefe Elektrode mit Mandrin; (V) optional (nicht dargestellt), 70 Mikrodialyse Bolzen Katheter oder andere intrakranielle Sonde.
   3. Jede Sonde durch eine Kontermutter und anschließende einfügen durch eines der Lumen des Bolzens Thread. Die ICP/PbtO-₂ -Sonde, die dicksten Sonde wird bevorzugt in das höchste Lumen platziert, während die anderen Sonden durch alle restlichen Lumen passen.
   4. Messen Sie den Abstand vom Ende des Bolzens an der Spitze der jede Sonde bei 2,5-3 cm. Advance Tiefe Elektrode, bis die meisten proximale Elektrode direkt vor dem Ende des Bolzens ist.
   5. Sobald die Sonde den entsprechenden Abstand vom Ende des Bolzens platziert wird, ziehen Sie die Kontermutter auf das Lumen des Bolzens und dann die Sonde selbst, Sperren auf die Sonde.
   6. Sobald der Kontermutter fest ist, lösen Sie die Mutter aus dem Lumen und entfernen Sie jede Sonde mit seiner Mutter im Ort. Legen Sie auf dem sterilen Tisch neben den Bolzen.

4. Bohren eines Bohrlochs

1. Verwenden Sie Skalpell um ein 1 – 2 cm Schnitt im Großraum narkotisierten (Schritt 2.5) zu erstellen. Verwenden Sie stumpfe Spitze Instrument subgaleale Gewebe, Freilegung der Knochenhaut zu trennen.
2. Einfügen Sie und mit hex Bit 5,3 mm-Bohrer an der kranialen Bohrer festziehen.
3. Ort der kranialen Bohrer senkrecht auf den Schädel. Dauerdruck beim Drehen des Bohrers zu verwenden. Weiter zu bohren, bis eine taktile Änderung im Druck vorliegt. Einmal wird es schwieriger, zu bohren, ist die innere Tabelle des Schädels erreicht. Weiter Bohren mit Gegenhalter nach oben um zu vermeiden, den Bohrer in der Hirnrinde zu stürzen.
4. Entfernen Sie des Bohrers und des Bohrlochs Knochenchips oder Schmutz mit einem Curet oder Gefäßklemme.
5. Verwenden Sie eine Skalpellklinge um die Dura Kreuzband Weise einzuschneiden. Bestätigen Sie, dass die Dura vollständig geöffnet ist.
   Hinweis: Einige Praktizierende können alternative Ansätze, wie die Verwendung eines 18 G-Nadel um zu perforieren die Dura mit taktiler Rückmeldung, bis die Dura ausreichend geöffnet wird. Ausreichende Durotomy ist unabhängig vom Verfahren kritisch und unvollständige Durotomy kann zu Schwierigkeiten beim dünnen, flexiblen Katheter oder Fehlstellungen der Katheter führen.

5. einfügen den kranialen Bolzen

1. Hält die Schraube durch den Kunststoff Flügel, roter Faden durch die Bohrlochs mit einer Firma, im Uhrzeigersinn Drehbewegung. Seien Sie vorsichtig, nicht beschädigt, die komprimieren kann die angrenzende Haut und Weichteile.
   Hinweis: Liquor cerebrospinalis kann aus dem Lumen des Bolzens, ansteigen, besonders wenn es erhöhten Hirndruck gibt.
2. Führen Sie jedes vorher gemessenen Sonde, bis der Kontermutter das Lumen entspricht.
   1. Die Dura kann Widerstand, besonders dünner Sonden bieten. Legen Sie zuerst die dünnsten Sonde, die helfen können, Pass Widerstand zu vermeiden.
   2. Legen Sie die Tiefe Elektrode mit Mandrin in Ort. Sobald gelegt und gespannt auf das Lumen, lösen Sie vorsichtig die Verriegelung Mutter von der Sonde gerade genug, um das Stilett entfernen und anschließend wieder anziehen.
      Hinweis: Sobald alle Sonden auf die Lumen gesperrt sind, die sie durchlaufen, ist die sterile Teil des Verfahrens abgeschlossen.

6. sichern die Sonden

1. Haben Sie verfügbares Personal die ICP/PbtO-₂ -Sonde mit dem Patientenmonitor zur Beurteilung der Hirndruck und Gehirn Gewebe Sauerstoff verbinden.
2. Mit Seide oder andere dauerhafte Band, sanft jede Sonde Schleife und kleben Sie es auf seine Lumen. Dadurch entsteht Druck Widerstand. Vorsicht nicht erstelle ich einen "Knick" in der Sonden, da sie dünne Komponenten haben, die brechen können.
3. Optional, verwenden Sie eine große 6 "x 2" Tegaderm oder ein dünnes okklusiven Vaseline Gaze auf um die Basis des Bolzens, Verringerung der Exposition der Haut-Bohrlochs Schnittstelle zu wickeln. Die okklusive Vaseline Gaze bietet auch bakteriostatische Funktion.
4. Vor dem Transport verwenden Sie eine gewebte Gaze, um die gesamte Schraube umfasst jeweils die unplugged Sonden innerhalb der Rolle wickeln und kleben Sie das Ende mit Seide Band. Dadurch wird sichergestellt, dass die losen Enden der unplugged Sonden nicht versehentlich während der Bewegung vom operative oder radiologische Betten und gezogen werden.

7. Überprüfung der Sonde Daten

1. Nach einem anfänglichen ICP aufgezeichnet wird, wenn es klinisch angemessen ist, bestellen Sie ein Noncontrast Kopf Computertomographie (CT) zu überprüfen, die Position des Bolzens und die Sonden, die innerhalb der frontalen subkortikalen weißen Substanz sitzen sollte. Dadurch werden auch unerwünschte Ereignisse wie z. B. sichtbar subdurale oder Intraparenchymal Blutung, die selten auftreten während der Platzierung.
2. Überprüfen Sie die Position der Sonden und stecken Sie alle Sonden Lokaldaten Aufzeichnungssystem (Ausrüstung variieren). Führen Sie einige einfache Daten Überprüfungsschritte, die für jede Modalität verwendet werden können, um sicherzustellen, dass das Signal aufzeichnet, wie geplant:
   1. Hirndruck stellen Sie sicher, dass eine pulsierende Wellenform vorhanden ist. Die ICP-Messdaten von der ICP/PbtO-₂ -Sonde erzeugt eine Wellenform auf die lokale Aufzeichnungssystem sichtbar.
   2. Für Gehirn Gewebe Sauerstoff zunächst untersuchen Sie die Temperatur des Gehirns zu und überprüfen Sie, ob die Temperatur ist ähnlich, was für die Kerntemperatur des Körpers gemessen an einem anderen Standort (Blase, Speiseröhrenkrebs) erwartet werden würde. Zweitens, überprüfen Sie die Reaktionsfähigkeit des Monitors vorübergehend erhöht den Bruchteil der inspiriert Sauerstoff (FiO₂) des Patienten auf 1,0 (100 %).
      Hinweis: Innerhalb von 15 Minuten sollte die PbtO₂ um mindestens 10 MmHg erhöhen. Ist dies nicht der Fall, die Diffusion des gelösten Sauerstoffs wird behindert wird, entweder durch ein kleines Hämatom (siehe CT-Scan aus Schritt 7.1) oder lokale Mikrotraumen durch Platzierung der Sonde selbst induziert. Betrachten die Sicherungsmutter leicht lösen und die Sonde im Uhrzeigersinn 90 ° drehen und wieder festziehen der Kontermutter für den Fall, dass es gibt eine kleine Menge geronnene Blut angesammelt an der Sauerstoff-Eintrag-Oberfläche der Sonde.
   3. Zerebrale Durchblutung zuerst warten Sie, bis für die erste Messung, die bis zu 6 min für die Sonde herstellen einer stabilen thermischen Feldes erfolgen kann.
      1. Sicherstellen Sie, dass die Vorlauftemperatur Sonde Blut innerhalb 0,7 ° C von Gehirn Gewebetemperatur.
         Hinweis: Wenn niedriger, die Blut-Durchfluss-Sonde ist wahrscheinlich zu flach und muss gefördert werden.
      2. Stellen Sie sicher, dass die Sonde Platzierung Assistent (PPA) Nummer, die gleichzeitig mit Blut Vorlauftemperatur Sonde 7.2.3.1 generiert wird, liest < 2.
         Hinweis: Diese Messung erfolgt durch eine mechanische Sonde, die Verschiebung der Sonde im Zusammenhang mit Pulsatilität spürt und Werte liegen zwischen 0,0 (stabile thermische Feld) und 10,0 (in der Nähe pulsierender Blutgefäß Rendern des thermischen Feldes zu instabil, um rCBF generieren). Wenn die PPA ist > 2, betrachten zurückziehen der Sonde von 0,25 – 0,5 cm.
   4. Überprüfen Sie für tiefe Elektroenzephalographie (EEG) das Signal.
      Hinweis: Die Tiefe Elektroden erfordern eine Masseelektrode und Referenzelektrode. Eine lokale Electrodiagnostic Technologen werden in der Lage, bei der diese Elektroden. Richtig sollte aufgezeichneten EEG zeigen eine Mischung von Frequenzen im 15 µV/mm Maßstab mit einem Dynamikbereich ± 200 – 400 µV bei einem Hochpass-Filter von 0,5 Hz und ein Tiefpass Filter von 50 Hz. Wenn dies nicht sichtbar ist, kann es sein, lohnt sich die Platzierung der Verweis oder der Boden zu überprüfen.

8. die Patientenversorgung

Hinweis: Nach dem Eingriff keine weiteren Schmerzkontrolle notwendig ist und keine prophylaktische Antibiotika erforderlich sind.

1. Am Ende des Überwachungszeitraums klinische entfernen Sie die Schraube durch das erste Entfernen aller Sonden einzeln. Dann drehen Sie die Schraube gegen den Uhrzeigersinn, bis es löst sich vom Schädel und entfernt werden kann.
2. Verwenden Sie sterilen Technik, um die Haut Öffnungs- und Monitor auf Undichtigkeiten Liquor cerebrospinalis Blutungen oder Schwellungen am Standort Naht.

Ergebnisse

Erfahrung im Umgang mit diesem Ansatz bei 43 Patienten mit schweren TBI wurde kürzlich veröffentlichten¹⁷. Patientenauswahl begrenzt die Anzahl der Wahlberechtigten, aber mit Schwerpunkt auf nur diejenigen mit TBI auf einem Niveau ich Traumazentrum führte zu etwa 2 Patienten pro Monat. Diese Zahl beruht auf Krankenhaus-Volume und erhöhen kann, wenn zusätzliche akute Hirnverletzungen gelten für die Überwachung, z. B. mit hämorrhagischer Schlaganfall.

Diskussion

Dieser Artikel enthält, dass die praktische Elemente einer Methode für die Einführung von mehreren Sonden ins Gehirn akute Hirnschädigung folgen um einen multimodalen Ansatz zum Verständnis der Physiologie zugrunde liegenden sekundären Hirnschädigung zu erleichtern. Die bestehende Brain Trauma Foundation Leitlinien empfehlen die Verwendung von intrakraniellen Drucküberwachung bei bestimmten Patienten nach Trauma (Level IIb)³, obwohl es Hinweise gibt darauf, dass diese variabel ist praktizi...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cranial Access Kit	Integra LifeSciences	NA	Cranial Access kit
Neurovent PTO	Qflow 500	NA	ICP/PBtO2 catheter
Qflow 500 Perfusion Probe	Hemedex, Inc	#H0000-1600	rCBF catheter
Qflow 500 Titanium Bolt	Hemedex, Inc	#H0000-3644	Cranial access bolt
Spencer Depth Electrode	Ad-Tech Medical Instrument Corporation	NA	iEEG