Une approche de trou Burr chevet, unique à la surveillance de la Multimodalité en lésions cérébrales graves

Résumé

Une méthode d’enregistrement multimodalité surveillance des signaux chez les patients avec des lésions cérébrales graves à l’aide d’un chevet, burr seul trou technique est décrite.

Résumé

Surveillance de la pression intracrânienne (pic) est une pierre angulaire de la gestion des soins intensifs des patients avec des lésions cérébrales aiguës graves, telles que des lésions cérébrales traumatiques. Tandis que les élévations ICP sont communes, les données concernant la mesure et le traitement de ces élévations ICP sont contradictoires. Il y a une reconnaissance croissante que les changements dans l’équilibre entre l’offre et la demande de tissus cérébraux sont d’une importance et donc la mesure des modalités multiples est nécessaire. Les approches ne sont pas standards et par conséquent, cet article fournit une description d’un chevet, approche trou unique burr à la Multimodalité de surveillance qui permet le passage des sondes conçues pour mesurer non seulement ICP mais le cerveau d’oxygène des tissus, la circulation sanguine, et électroencéphalographie intracrânienne. Critères de sélection des patients, interventions chirurgicales et des considérations pratiques pour la fixation des sondes lors de soins intensifs sont décrites. Cette méthode est facilement réalisée, sûr, sécurisé et flexible pour l’adoption d’une variété de multimodalité surveillance des approches visant à détecter ou à prévenir les lésions cérébrales secondaires.

Introduction

Crâniens graves tels que le traumatisme crânien (TCC) ou hémorragie méningée peuvent entraîner dans le coma, un état clinique dans laquelle les patients ne répondent pas à leur environnement. Neurochirurgiens et neurointensivists s’appuient fortement sur l’examen neurologique clinique, mais des lésions cérébrales graves peuvent rendre impossibles à détecter les changements liés à l’environnement physiologique du cerveau : diminution des élévations de pression intracrânienne (pic), le débit sanguin cérébral, ou saisies convulsif et dépolarisations étalées. Ces perturbations physiologiques peuvent conduire à l’aggravation du préjudice, appelé lésions cérébrales secondaires.

Après une lésion cérébrale traumatique, élévations en ICP sont communes et peuvent résulter en une diminution du flux sanguin et donc secondaire crânien et neurodeterioration. Élévations en pic ont été documentées chez 89 % des patients¹ et neurodeterioration se trouve dans le quart, augmentant la mortalité de 9,6 % à 56,4 %². Par conséquent, la mesure des ICP est le plus couramment utilisé des biomarqueurs pour le développement des lésions cérébrales secondaires et a une recommandation de niveau IIb de Brain Trauma Foundation³.

La mesure des ICP a été lancée il y a plus de 50 ans⁴ grâce à des sondes qui ont été introduites dans une foret craniostomy (souvent appelé indifféremment comme un trou de trépan) généralement créé dans l’os frontal sur la ligne de milieu-pupillaire juste antérieure à la suture coronale et passé dans les ventricules. Toutefois, ces cathéters de drainage ventriculaire externe (EVD) exigent d’anatomie de la ligne médiane, qui n’est pas toujours présent après que des lésions cérébrales graves et égarement peuvent potentiellement endommager les structures profondes comme le thalamus. Bien que SDVE permettre le drainage du LCR comme une option de traitement possible, les taux d’hémorragie de SDVE sont 6 à 7 % sur la moyenne^5,6.

Moniteurs de tension Intraparenchymateuses sont introduites par le trou de trépan et commune alternatives et compléments à SDVE avec taux d’hémorragie de 3 – 5 %^7,8. Voici les petites sondes qui sont assis 2 à 3 cm sous la table interne du crâne et permettant pour la mesure continue de la pression mais sans option pour drainer le liquide céphalo-rachidien, à l’instar de SDVE. Études de cohortes existantes⁹ et méta-analyses^10,11 suggèrent que ciblage pic comme un marqueur de lésion cérébrale secondaire peut améliorer la survie ; Cependant, un essai contrôlé randomisé comparant le traitement de l’ICP, basée sur l’examen neurologique seul vs mesurée pic n’a pas démontré de bénéfice¹².

Avancées dans les soins de neurochirurgie et neurointensive ont conduit à la compréhension que la physiologie du cerveau est plus compliquée que seul ICP. Il a été démontré que la fonction autorégulatrice dans le cerveau est altérée après brain injury¹³, conduisant à des changements dans la régulation du débit sanguin cérébral régional (DSCR). En outre, le fardeau des saisies convulsif¹⁴ et épandage dépolarisations¹⁵ sont reconnus à l’aide d’enregistrements à partir d’électrodes d’électroencéphalographie intracrânienne (iEEG). Stratégies pour améliorer l’oxygène de tissu de cerveau (PbtO2) ont été montrés pour être une cible pour la thérapie et prouvés réalisables dans un grand, multicenter Phase II cliniques du procès¹⁶.

Cet article décrit une technique qui permet la mesure simultanée de multiples modalités — y compris le pic, PbtO2, DSCR et iEEG — à l’aide d’un trou de trépan simple, unique placé au chevet des patients chez les patients avec des lésions cérébrales aiguës graves nécessitant une forte intensité soins. Sélection des patients et l’approche chirurgicale pour cette technique sont inclus. Cette technique permet spécifiquement pour le placement des sondes multiples pour fournir un suivi ciblé de plusieurs paramètres physiologiques qui pourraient constituer un système d’alerte plus sensible et spécifique pour des lésions cérébrales secondaires.

Protocole

Ce protocole a été développé comme une norme de diligence. Institutional Review Board de l’Université de Cincinnati a approuvé l’utilisation rétrospective des données recueillies au cours des soins grâce à une dispense du consentement éclairé.

1. patiente sélection

1. Identifier les patients avec lésion cérébrale aiguë (traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral).
   Remarque : discussion Collaborative entre les équipes de soins intensifs chirurgicaux est essentielle de s’assurer qu’il y a consensus sur lequel les processus de lésion cérébrale aiguë justifient surveillance.
   1. Écarter la confusion qui peut nuage examen clinique, y compris l’alcool élevée expositions niveau ou toxiques.
   2. Exclure les contre-indications aux interventions neurochirurgicales, y compris mais non limité aux plaquettes < 100 g/dL, rapport international normalisé > 1,5, administration récente d’anticoagulants antagoniste non-vitamine K ; prudence dans ceux sur doubles antiplaquettaires (p. ex., aspirine et clopidogrel).
2. Effectuer le score de l’échelle de Coma de Glasgow. Les patients sont exclus s’ils présentent des suivantes de la commande ou s’ils ne peuvent pas suivre les commandes à cause de l’aphasie et avoir l’oeil ouverture spontanément ou à la voix.
3. Une fois qu’un patient est considéré comme admissible pour neuromonitoring avancé, obtenir le consentement du dispositif après discussion des risques et avantages de la procédure.
   Remarque : Risques comprennent un risque global de 1,9 %, l’hémorragie importante et un risque théorique de l’infection. Avantages incluent la capacité à analyser des paramètres intracrâniennes pour les thérapies ciblées, bien qu’il n’y a aucune classe, que j’ai la preuve pour l’utilisation de n’importe quelle modalité de suivi intracrânienne.

2. préparation du chantier et de la peau

1. Identifiez l’emplacement correct pour l’emplacement du boulon. Il s’agit de 11 cm à partir du nasion ou 1 cm avant la suture coronale et 2 à 3 cm latéralement au sujet de la ligne mid-pupillaire.
2. Pince à cheveux dans la région du cuir chevelu à travers lequel le boulon sera placé identifié à l’étape 2.1. Puis ré-identifier l’emplacement correct une fois de plus et le marquer avec un stylo ou un marqueur.
3. Immobiliser la tête à l’aide de ruban adhésif ou autre stratégie de fixation pour s’assurer que la tête ne bouge pas pendant le placement de trou de burr.
4. Stérilisez la zone à l’aide de Bétadine solution, permettant à la zone préparée sécher complètement.
   Remarque : Des solutions commerciales chlorhexidine peuvent contenir des indications selon lesquelles ils ne doivent pas être utilisés en contact avec le liquide céphalorachidien à cause de la neurotoxicité.
5. À l’aide de 10 cc de lidocaïne à 1 % avec épinéphrine, fournir une analgésie adéquate à l’emplacement marqué à l’étape 2.2. Commencer avec la peau, créant un grand papule, puis avancer l’aiguille à la surface du périoste et injecter plusieurs cc que l’aiguille est retirée lentement à la surface de la peau.

3. préparation du matériel

1. Mettre en place une table stérile avec le matériel suivant.
   1. Préparer une trousse d’accès crânienne ou série comparable d’instruments qui comprennent une lame de bistouri, pince hémostatique, forceps, gaze et un foret hélicoïdal à main.
   2. Ouvrez intracrâniennes moniteurs sur le champ stérile (tableau 1 et Table des matières), y compris (i) quad lumen bolt kit et écrous autobloquants (jusqu'à 4) ; Cette trousse comprendra également un foret crânienne 5,3 mm pour être utilisé avec le foret à main (étape 3.1.1) ; (ii) la sonde de₂ ICP/PbtO ; (iii) la sonde DSCR ; (iv) l’électrode de profondeur avec stylet ; (v) en option (non illustré), 70 Microdialyse boulon cathéter ou autre sonde intracrânienne.
   3. Enfiler chaque sonde par un écrou de blocage et insertion ultérieure par l’une des lumières de du boulon. L’ICP/PbtO₂ sonde, la sonde plus épaisse, est placée préférentiellement dans la lumière plus haute, alors que les autres sondes peuvent s’adapter par le biais de n’importe quel restants lumens.
   4. Mesurer la distance entre l’extrémité de l’éclair et l’extrémité de chaque tige à 2,5 à 3 cm. avance à l’électrode de profondeur jusqu'à ce que l’électrode plus proximale est situé à l’extrémité de l’éclair.
   5. Une fois que la sonde est placée à la distance appropriée de l’extrémité de l’éclair, serrer l’écrou de blocage sur la lumière de la culasse, puis la sonde elle-même, verrouillage en place sur la sonde.
   6. Une fois que l’écrou est serré, desserrer l’écrou de la lumière et supprimer chaque sonde avec son écrou de blocage en place. Placer sur la table stérile à côté de la culasse.

4. percer un trou de trépan

1. Bistouri permet de créer une incision de 1 à 2 cm dans la région anesthésiée (étape 2.5). Instrument de pointe émoussée permet de séparer les tissus sous-galéal, exposant le périoste.
2. Insérez et utilisez bit hexagonale pour serrer 5,3 mm foret pour le perçage crânienne.
3. Placez la perceuse crânienne perpendiculaire au crâne. Utilisez une pression continue pendant la rotation de la perceuse. Continuer à forer jusqu'à ce qu’il y a un changement tactile en pression. Une fois que c’est très difficile à percer, la table interne du crâne a été atteint. Continuer le forage avec support vers le haut comptoir pour éviter de plonger la perceuse dans le cortex.
4. Retirez la perceuse et dégager le trou de trépan des éclats d’OS ou de débris à l’aide d’une pince hémostatique ou un curet.
5. Utilisez une lame de bistouri pour inciser la dura de façon croisée. Confirmer que la dure-mère est complètement ouverte.
   Remarque : Certains praticiens peuvent utiliser d’autres approches, telles que l’utilisation d’une aiguille 18 G pour perforer le dura en utilisant la rétroaction tactile jusqu'à ce que la dure-mère est suffisamment ouvert. Durotomy adéquat est essentiel, indépendamment de la technique, et durotomy incomplet peut conduire à difficulté passant mince, cathéters souples ou insulinorésistants des cathéters.

5. insérer le boulon crânien

1. Tenir le boulon par le plastique des ailes, le fil à travers le trou de trépan à l’aide d’un cabinet, un mouvement de torsion dans le sens horaire. Veillez à ne pas trop serrer, qui permet de compresser la peau adjacente et les tissus mous.
   Remarque : Le liquide céphalorachidien peut passer des lumières du boulon, surtout s’il y a augmentation de la pression intracrânienne.
2. Insérez chaque sonde prémesurée jusqu'à ce que l’écrou de blocage répond à la lumière.
   1. La dure-mère peut fournir la résistance, en particulier aux sondes plus minces. Introduire la sonde plus mince tout d’abord, qui peut aider à éviter la résistance pass.
   2. Insérer l’électrode de profondeur avec le stylet en place. Une fois placé et serrée sur la lumière, dégager doucement l’Ecrou de la sonde juste assez pour retirer le stylet, puis resserrez.
      Remarque : Une fois toutes les sondes sont verrouillés sur les lumières à travers lequel ils passent, la partie stérile de la procédure est terminée.

6. fixer les sondes

1. Avoir du personnel disponible brancher la sonde de₂ ICP/PbtO pour le moniteur de chevet pour évaluer la pression intracrânienne et l’oxygène de tissu de cerveau.
2. À l’aide de soie ou autres bandes durables, doucement en boucle chaque sonde et le coller à sa lumière. Cela crée de la résistance de la souche. Soyez prudent ne pas de créer un « coude » pour la sonde, car ils ont des composants minces qui peuvent se briser.
3. Éventuellement, utiliser un gros 6 "x 2" tegaderm ou une fine bande de gaze de vaseline occlusif pour envelopper la base du boulon, réduire l’exposition de l’interface de peau-à--trou de trépan. La gaze de vaseline occlusif fournit également fonction bactériostatique.
4. Avant le transport, utiliser une gaze tissée pour envelopper le boulon ensemble, comprenant chacune des sondes débranchés dans le rouleau et la fin de la bande avec du ruban de soie. Cela garantit que les extrémités libres des sondes débranchés ne sont pas accidentellement tirées durant le mouvement vers et à partir du dispositif ou radiologiques lits.

7. vérification des données de la sonde

1. Une fois qu’un pic initial est enregistré, s’il est cliniquement approprié, commander une noncontrast tête la tomodensitométrie (TDM) pour vérifier la position du boulon et les sondes, qui devrait siéger dans l’affaire de blanc subcortical frontale. Ceci exposera également les effets indésirables tels que sous-durale ou hémorragies intraparenchymateuses qui se produisent rarement pendant la pose.
2. Après avoir vérifié la position des sondes, branchez toutes les sondes système d’enregistrement des données locales (équipement varie). Effectuer certaines étapes de vérification de données simple qui peuvent être utilisés pour chaque modalité pour s’assurer que le signal est l’enregistrement comme prévu :
   1. Pour la pression intracrânienne, vérifiez qu’il existe une forme d’onde pulsatile. Les données de pic mesurées par la sonde de₂ ICP/PbtO génère une forme d’onde visible sur le système d’enregistrement local.
   2. Pour l’oxygène de tissu de cerveau, tout d’abord examiner la température du cerveau et vérifier que la température est semblable à ce qui devrait pour la température centrale du corps mesurée sur un autre site (vessie, oesophage). Ensuite, vérifier la réactivité du moniteur en transitoirement augmentant la fraction d’oxygène inspiré (FiO₂) du patient à 1.0 (100 %).
      Remarque : Moins de 15 min, la PbtO₂ devrait augmenter au moins 10 mm Hg. Si ce n’est pas le cas, la diffusion de l’oxygène dissous est entravée par un petit hématome (cocher tomodensitométrie de l’étape 7.1) ou microtraumatismes locale induite par le placement de la sonde elle-même. Considérez le desserrage de l’écrou de blocage légèrement et transformer la sonde vers la droite 90 ° et resserrer l’écrou de blocage dans le cas où il y a une petite quantité de sang coagulé accumulent à la surface d’entrée de l’oxygène de la sonde.
   3. Pour le débit sanguin cérébral, d’abord attendre l’évaluation initiale, qui peut prendre jusqu'à 6 min pour la sonde à créer un champ thermique stable.
      1. Assurez-vous que la température de la sonde de débit sanguin se trouve à 0,7 ° C de température des tissus du cerveau.
         Remarque : S’il est inférieur, la sonde de débit sanguin est probablement trop peu profonde et devront être avancées.
      2. S’assurer que le numéro sonde placement assistant (PPA) qui est généré en même temps avec température de sonde de débit sanguin en 7.2.3.1, lit < 2.
         Remarque : Cette mesure est réalisée par une sonde mécanique qui détecte le déplacement de la sonde associée à pulsatilité et les valeurs vont de 0,0 (champ thermique stable) à 10.0 (dans les proximités pulsatile vaisseau sanguin rendu le champ thermique trop instable pour générer DSCR). Si l’App est > 2, envisager tirant la sonde de 0,25 à 0,5 cm.
   4. Pour l’électroencéphalographie (EEG) de profondeur, inspecter visuellement le signal.
      Remarque : Les électrodes de profondeur nécessitent une électrode de masse et l’électrode de référence. Un technologue d’électrodiagnostic local sera en mesure de faciliter le chargement de ces électrodes. Correctement les EEG enregistré doit démontrer un mélange de fréquences à l’échelle 15 µV/mm avec un µV plage dynamique ± 200 – 400 à un filtre passe-haut de 0,5 Hz et un filtre passe-bas de 50 Hz. Si ce n’est pas considéré, il convient de vérifier la mise en place de la référence ou le sol.

8. soins

Remarque : En suivant la procédure, aucun autre contrôle de la douleur n’est nécessaire et aucun antibiotique prophylactique n’est nécessaires.

1. À la fin de la période de surveillance clinique, enlevez le boulon de retirer d’abord chacune des sondes individuellement. Ensuite, tournez le boulon dans le sens antihoraire jusqu'à ce qu’il se détache du crâne et peut être retiré.
2. Utilisez une technique stérile à l’ouverture de la peau et moniteur pour toute fuite de liquide céphalo-rachidien, saignement, ou œdème au point de suture.

Résultats

Expérience dans l’utilisation de cette approche chez 43 patients avec TBI sévère a été récemment publié¹⁷. Sélection des patients limite le nombre de personnes ayant le droit, mais en se concentrant sur seulement ceux avec TBI au niveau je centre de traumatologie conduit à environ 2 patients par mois. Ce chiffre repose sur le volume de l’hôpital et peut augmenter si les lésions cérébrales aiguës supplémentaires sont considérés comme pour la sur...

Discussion

Cet article fournit les éléments pratiques d’une méthode pour introduire des sondes multiples dans le cerveau suivent la lésion cérébrale aiguë afin de faciliter une approche multimodale pour comprendre la physiologie sous-jacente secondaire crânien. Le Brain Trauma Foundation existant lignes directrices suggèrent l’utilisation de la pression intracrânienne suivi chez les patients spécifiques après un traumatisme (niveau IIb)³, bien qu’il y a des preuves pour suggérer que c’es...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cranial Access Kit	Integra LifeSciences	NA	Cranial Access kit
Neurovent PTO	Qflow 500	NA	ICP/PBtO2 catheter
Qflow 500 Perfusion Probe	Hemedex, Inc	#H0000-1600	rCBF catheter
Qflow 500 Titanium Bolt	Hemedex, Inc	#H0000-3644	Cranial access bolt
Spencer Depth Electrode	Ad-Tech Medical Instrument Corporation	NA	iEEG