Un enfoque de agujero rebabas de cabecera, solo para monitoreo de multimodalidad en lesión cerebral grave

Resumen

Un método de registro de monitoreo de señales en los pacientes con lesiones cerebrales severas usando una cabecera del multimodality, técnica de agujero único burr se describe.

Resumen

Monitoreo de la presión intracraneal (ICP) es la piedra angular de la gestión de la unidad de cuidados intensivos de pacientes con lesiones cerebrales agudas graves, incluyendo traumatismo craneoencefálico. Mientras elevaciones en ICP son comunes, los datos con respecto a la medición y el tratamiento de estas elevaciones de la PIC son contradictorios. Hay un reconocimiento creciente de que los cambios en el equilibrio entre la oferta y la demanda de tejido cerebral son críticamente importantes y por lo tanto se requiere la medición de múltiples modalidades. Enfoques no son estándar y por lo tanto, este artículo proporciona una descripción de una cabecera, burr solo agujero de multimodalidad que permite el paso de sondas para medir no solo el ICP pero el cerebro de oxígeno del tejido, flujo sanguíneo, y Electroencefalografía intracraneal. Se describen los criterios de selección de pacientes, procedimientos operativos y consideraciones prácticas para asegurar las puntas de prueba durante el cuidado crítico. Este método es fácilmente realizado, seguro, seguro y flexible para la adopción de una variedad de multimodalidad monitoreo enfoques dirigidos a detectar o prevenir lesiones cerebrales secundarias.

Introducción

Lesiones cerebrales severas tales como lesión cerebral traumática (TBI) o la hemorragia subaracnoidea pueden causar coma, un estado clínico en el que los pacientes no responden a su entorno. Neurocirujanos y neurointensivists dependen en gran medida el examen clínico neurológico y lesiones cerebrales graves pueden hacer imposible detectar cambios relacionados con el ambiente fisiológico del cerebro: elevaciones en la presión intracraneal (PIC), disminuye en flujo sanguíneo cerebral, o asimientos nonconvulsive y despolarizaciones que se separa. Estos disturbios fisiológicos pueden conducir a lesiones futuras, como la lesión cerebral secundaria.

Después de la lesión cerebral traumática grave, elevaciones en ICP son comunes y pueden resultar en disminución del flujo sanguíneo y lesión cerebral, por tanto, secundario y neurodeterioration. Elevaciones en el ICP se han documentado hasta en 89% de los pacientes¹ y neurodeterioration ocurre en un cuarto, aumento de mortalidad de 9,6% a 56,4%². Por lo tanto, la medición de la PIC es el más comúnmente utilizado de biomarcadores para el desarrollo de la lesión cerebral secundaria y tiene una recomendación de nivel IIb de la Brain Trauma Foundation³.

La medición de la PIC fue precursora hace más de 50 años⁴ mediante catéteres que se introdujeron a través de un craniostomy de taladro de la torcedura (a menudo referido indistintamente como un orificio de trépano) normalmente se crea en el hueso frontal en la línea medio pupilar a anterior a la sutura coronal y pasa a los ventrículos. Sin embargo, estos catéteres de drenaje ventricular externo (EVD) requieren de anatomía de la línea media, que no siempre está presente después de lesiones cerebrales graves y extravío pueden potencialmente dañar estructuras profundas como el tálamo. Aunque EVD permite drenaje de LCR como una opción de tratamiento potencial, las tasas de hemorragia de EVD son 6-7% en promedio^5,6.

Monitores de presión de la intraparenchymal son introducidas a través de orificio de trépano y comunes alternativas y complementos para EVD con las tasas de hemorragia de 3 – 5%^7,8. Estas son más pequeñas sondas que sentarse 2 o 3 cm debajo de la tabla interna del cráneo y permitan la medición continua de presión pero sin opción para drenar el líquido cefalorraquídeo, como EVD. Estudios de cohorte ya existente⁹ y metanálisis^10,11 sugieren que a ICP como un marcador de lesión cerebral secundaria puede mejorar la supervivencia; sin embargo, un ensayo controlado aleatorio que compararon el tratamiento de la PIC basado en examen neurológico solo vs mide ICP no pudo demostrar beneficios¹².

Avances en neurocirugía y neurointensivo cuidado han llevado a comprender que la fisiología cerebral es más complicada que el ICP solo. Se ha demostrado que hay función en el cerebro se deteriora después de cerebro lesión¹³, conduce a cambios en la regulación del flujo sanguíneo cerebral regional (rCBF). Además, la carga de asimientos nonconvulsive¹⁴ y que se separa de despolarizaciones¹⁵ están siendo reconocidos usando grabaciones de electrodos electroencefalografía intracraneal (iEEG). Estrategias para mejorar el oxígeno del tejido cerebral (PbtO2) demostrados para ser un objetivo para la terapia y resultó factibles en un grande, multicéntrico fase II clínica juicio¹⁶.

Este artículo describe una técnica que permite la medición simultánea de múltiples modalidades, como ICP, PbtO2, rCBF, iEEG, mediante un orificio de trépano simple, solo coloca en la cabecera en pacientes con lesiones cerebrales agudas severas que requieren uso intensivo de cuidado. Selección de pacientes y abordaje a esta técnica están incluidos. Esta técnica permite específicamente para la colocación de sondas múltiples para proporcionar monitoreo objetivo de múltiples parámetros fisiológicos que pueden proporcionar un sistema de alerta más sensible y específico para lesiones cerebrales secundarias.

Protocolo

Este protocolo fue desarrollado como un estándar de atención. El uso retrospectivo de datos recogidos durante el curso de la atención fue aprobado a través de una exención del consentimiento informado por la Junta de revisión institucional de la Universidad de Cincinnati.

1. paciente selección

1. Identificar a paciente con lesión cerebral aguda (traumatismo craneoencefálico, accidente cerebrovascular).
   Nota: discusión colaborativa entre equipos de atención quirúrgica e intensiva es fundamental para asegurar que existe consenso en que los procesos de lesión cerebral aguda garantizan supervisión.
   1. Descartar factores de confusión que podrían empañar el examen clínico, incluido el alcohol elevado nivel o tóxica de la exposición.
   2. Descartar contraindicaciones para procedimientos neuroquirúrgicos, incluyendo pero no limitado a las plaquetas < 100 g/dL, cociente normalizado internacional > 1.5, administración reciente de anticoagulantes no vitamina K antagonista; PRECAUCIÓN los dos antiplaquetarios (p. ej., aspirina y clopidogrel) está garantizada.
2. Realizar la puntuación de la escala de Coma de Glasgow. Se excluyeron pacientes si exhiben comando siguiente o si no puede seguir órdenes debido a la afasia y tienen ojos apertura espontánea o voz.
3. Una vez que un paciente se considera elegible para neuromonitoring avanzada, consentimiento quirúrgico después de la discusión de los riesgos y beneficios del procedimiento.
   Nota: Los riesgos incluyen un riesgo de hemorragia significativa 1,9% y un riesgo teórico de infección. Los beneficios incluyen capacidad para monitorear parámetros intracraneales para terapias dirigidas, aunque hay no hay clase que evidencia para el uso de cualquier modalidad de monitorización intracraneal.

2. preparación del sitio y la piel

1. Identificar la ubicación correcta para la colocación del perno. Se trata de 11 cm de la nasion o 1 cm anterior a la sutura coronal y 2 – 3 cm lateralmente sobre la línea medio pupilar.
2. Clip de pelo en la región del cuero cabelludo a través del cual se colocará el tornillo identificado en el paso 2.1. Luego volver a identificar la ubicación correcta una vez más y marque con un lápiz o un marcador.
3. Inmovilizar la cabeza mediante cintas u otra estrategia de seguridad para asegurar que la cabeza no se mueva durante la colocación del agujero de las rebabas.
4. Esterilizar el área con solución de betadine, permitiendo que la zona preparada secar completamente.
   Nota: Soluciones de clorhexidina comercial pueden contener indicaciones que no son para uso en contacto con el líquido cefalorraquídeo debido a la neurotoxicidad.
5. Con 10 cc de lidocaína al 1% con epinefrina, proporcionar analgesia adecuada en el lugar marcado en el paso 2.2. Comenzar con la piel, creando un habón grande, luego avanzar la aguja a la superficie perióstica e inyectar varios cc como la aguja se retrae lentamente a la superficie de la piel.

3. preparación de equipos

1. Establecer una mesa estéril con el siguiente equipo.
   1. Prepara un kit de acceso craneal o similar conjunto de instrumentos que incluyen una hoja de bisturí, pinza, pinzas, gasas y un taladro Hand-held.
   2. Abrir intracraneales monitores sobre el campo estéril (tabla 1 y Tabla de materiales), incluyendo (i) perno de quad lumen kit y tuercas de fijación (hasta 4); Este kit también incluye una broca craneal 5,3 mm para usar con el taladro manual (paso 3.1.1); (ii) la sonda de₂ ICP/PbtO; (iii) la sonda del rCBF; (iv) el electrodo de profundidad con estilete; (v) opcionalmente (no mostrado), 70 microdiálisis perno otra sonda intracraneal o catéter.
   3. Cada sonda a través de una tuerca de bloqueo y posterior inserción a través de uno de los lúmenes del perno del hilo de rosca. La ICP/PbtO₂ sonda, la sonda más gruesa, se encuentra preferentemente en el lumen más alto, mientras que las otras puntas de prueba pueden caber a través de cualquier remanentes lúmenes.
   4. Mida la distancia desde el extremo del perno a la punta de cada sonda de 2,5 – 3 cm. Haga avanzar el electrodo de profundidad hasta que el electrodo más proximal está situado en el extremo del perno.
   5. Una vez que la sonda se coloca a la distancia adecuada desde el extremo del perno, apriete la tuerca en el lumen del perno y luego la punta de prueba sí mismo, bloqueo en lugar de la sonda.
   6. Una vez apretada la tuerca de bloqueo, afloje la tuerca de la luz y eliminar cada sondeo con su tuerca en lugar. Coloque sobre la mesa estéril al lado del perno.

4. taladrar un agujero de las rebabas

1. Utilizar bisturí hacer una incisión de 1-2 cm en la región anestesia (paso 2.5). Utilizar instrumento de punta Roma para separar los tejidos subgaleal, exponiendo el periostio.
2. Inserte y apriete la broca 5,3 mm para taladro craneal bit hexagonal.
3. Coloque el taladro craneal perpendicular al cráneo. Aplique presión continua girando el taladro. Seguir a taladrar hasta que haya un cambio táctil de presión. Una vez se hace más difícil de perforar, se ha alcanzado la tabla interna del cráneo. Seguir perforando con la ayuda ascendente contador para evitar bajar la broca en la corteza.
4. Remueva el taladro y claro el agujero de las rebabas de virutas de hueso o escombros con un curet o pinza.
5. Utilice una hoja de bisturí para incidir la duramadre en forma cruciforme. Confirmar que la duramadre está completamente abierta.
   Nota: Algunos médicos pueden utilizar enfoques alternativos, como el uso de una aguja de 18 G para perforar la duramadre con retroalimentación táctil hasta la duramadre se abre lo suficiente. Durotomía adecuada es fundamental independientemente de la técnica, y durotomía incompleta puede llevar a dificultad para fina, catéteres flexibles o malposición de los catéteres.

5. Insertar el perno craneal

1. Sosteniendo el perno por el plástico de las alas, hilo por el agujero de las rebabas utilizando una firma, torciendo hacia la derecha movimiento. Tenga cuidado de no apretar demasiado, que puede comprimir la piel adyacente y los tejidos blandos.
   Nota: Líquido cefalorraquídeo puede aumentar de los lúmenes del perno, particularmente si hay presión intracraneal creciente.
2. Inserte cada sonda medido hasta que la tuerca de bloqueo del lumen.
   1. La duramadre puede proporcionar resistencia, particularmente a las sondas más delgadas. Inserte la sonda más fina en primer lugar, que puede ayudar a evitar la resistencia de paso.
   2. Insertar el electrodo de profundidad con el estilete en su lugar. Una vez colocados y apretados en el lumen, aflojar suavemente la fijación de la tuerca de la sonda lo suficiente como para retirar el estilete y vuelva a apretar.
      Nota: Una vez que todos los sondeos están bloqueados en los lúmenes a través del cual pasan, la parte estéril del procedimiento es completa.

6. sujeción de las puntas de prueba

1. Tienen personal disponible conectar la sonda de₂ ICP/PbtO al monitor de cabecera para evaluar la presión intracraneal y el oxígeno del tejido cerebral.
2. Suavemente con seda u otros cinta durable, cada sonda de lazo y cinta adhesiva en su lumen. Esto crea tensión resistencia. Tenga cuidado de no para crear una "torcedura" en los sondeos, ya que tienen componentes delgados que pueden romperse.
3. Opcionalmente, utilice un tegaderm grande de 6 "x 2" o una delgada franja de Gasa oclusiva vaselina para envolver la base del perno, reducción de la exposición de la interfaz de la piel al orificio de trépano. La gasa oclusiva vaselina también proporciona la función bacteriostática.
4. Antes del transporte, utilice una gasa tejida para envolver el perno entero, abarcando cada una de las sondas desenchufadas en el rollo y al final de la cinta con cinta de seda. Esto asegura que los extremos sueltos de las sondas unplugged no se tiró accidentalmente durante el movimiento hacia y desde camas operativas o radiológicas.

7. verificación de datos de la sonda

1. Una vez que se registra un ICP inicial, si es clínicamente apropiado, ordenar una noncontrast cabeza tomografía computada (CT) para verificar la posición de los pernos y las sondas, que debe quedar dentro de la materia blanca subcortical frontal. Esto también expondrá cualquier efecto adverso como subdural o hemorragia intraparenchymal que raramente ocurren durante la colocación.
2. Después de verificar la posición de las sondas, conecte todos los sondeos en sistema de registro de datos locales (dependerá del equipo). Realizar algunos pasos de verificación de datos simples que pueden utilizarse para asegurar que la señal se graba tal y como previsto para cada modalidad:
   1. De la presión intracraneal, verificar que existe una forma de onda pulsátil. Los datos ICP medidos por la sonda de₂ ICP/PbtO genera una forma de onda visible en el sistema de grabación local.
   2. De oxígeno del tejido cerebral, primero examine la temperatura del cerebro y verificar que la temperatura es similar a lo que se estima que la temperatura central del cuerpo medida en otro sitio (vejiga, esófago). En segundo lugar, verificar la capacidad de respuesta del monitor incrementando transitoriamente a la fracción de oxígeno inspirado (FiO₂) del paciente a 1.0 (100%).
      Nota: Dentro de 15 min, el PbtO₂ debe aumentar al menos 10 mmHg. Si no es así, la difusión de oxígeno disuelto está siendo impedida por un pequeño hematoma (Verifica TC de paso 7.1) o microtrauma local inducida por la colocación de la punta de prueba sí mismo. Considere aflojar ligeramente la tuerca de bloqueo y girando la sonda hacia la derecha 90 ° y volver a apretar la tuerca de bloqueo en caso de una pequeña cantidad de sangre coagulada acumularon en la superficie de entrada de oxígeno de la sonda.
   3. Para el flujo de sangre cerebral, primero espere a que la medición inicial, que puede tardar hasta 6 minutos de la punta de prueba establecer un campo térmico estable.
      1. Asegúrese que la temperatura de sonda de flujo de sangre en 0,7 ° C de la temperatura del tejido cerebral.
         Nota: Si es inferior, la punta de prueba de flujo de sangre es probablemente demasiado poco y tendrá que ser avanzado.
      2. Asegúrese de que el número de asistente (PPA) colocación de sonda, que se genera simultáneamente con temperatura de sonda de flujo de sangre en 7.2.3.1, Lee < 2.
         Nota: Esta medición se realiza mediante una sonda mecánica que detecta el desplazamiento de la sonda de pulsatilidad y valores van de 0.0 (campo termal estable) a 10.0 (cerca de vaso sanguíneo pulsátil render el campo térmico demasiado inestable para generar rCBF). Si la PPA es > 2, considerar tirando de la sonda por 0.25 – 0.5 cm.
   4. Para electroencefalografía (EEG) de profundidad, inspeccione visualmente la señal.
      Nota: Los electrodos de profundidad requieren un electrodo de tierra y un electrodo de referencia. Un tecnólogo de electrodiagnósticos local será capaz de ayudar en la colocación de los electrodos. Correctamente grabada EEG debe demostrar una mezcla de frecuencias a escala 15 μV/mm con un rango dinámico ± 200 – 400 μV en un filtro de paso alto de 0,5 Hz y un filtro de paso bajo de 50 Hz. Si esto no se ve, cabe verificar la colocación de la referencia o el suelo.

8. atención

Nota: Después del procedimiento, no hay más control del dolor es necesario y no antibióticos profilácticos son necesarios.

1. Al final del período de seguimiento clínico, retire el perno quitando cada una de las puntas de prueba individualmente. Entonces, gire el tornillo en sentido antihorario hasta que viene flojo del cráneo y se puede quitar.
2. Utilizar técnica estéril para la apertura de la piel y monitorear cualquier fuga de líquido cefalorraquídeo, sangrado o hinchazón en el sitio de la sutura.

Resultados

Experiencia en el uso de este enfoque en 43 pacientes con LCT grave, fue recientemente publicado¹⁷. Selección de pacientes limita el número de aquellos elegibles, pero enfocando sólo las personas con TBI nivel I centro de trauma condujo a aproximadamente 2 pacientes por mes. Este número se basa en el volumen del hospital y puede aumentar si se consideran lesiones cerebrales agudas adicionales de monitoreo, tales como aquellos con accidente cerebrovascular hemor...

Discusión

Este artículo proporciona los elementos prácticos de un método para la introducción de sondas múltiples en el cerebro siguen la lesión cerebral aguda con el fin de facilitar un enfoque multimodal para entender la fisiología subyacente secundaria craneoencefálico. La Brain Trauma Foundation existentes las guías sugieren el uso de control de presión intracraneal en pacientes específicos después de trauma (nivel IIb)³, aunque hay evidencia para sugerir éste es variable practicado incluso...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cranial Access Kit	Natus Medical Inc.	NA	Cranial Access kit
Neurovent PTO	Qflow 500	NA	ICP/PBtO2 catheter
Qflow 500 Perfusion Probe	Hemedex, Inc	#H0000-1600	rCBF catheter
Qflow 500 Titanium Bolt	Hemedex, Inc	#H0000-3644	Cranial access bolt
Spencer Depth Electrode	Ad-Tech Medical Instrument Corporation	NA	iEEG