Uma abordagem de buraco Burr cabeceira, único a multimodalidade monitoramento em lesão cerebral grave

Resumo

Um método de gravação de multimodalidade, monitoramento de sinais em pacientes com lesões cerebrais graves usando uma cabeceira, técnica de furo único rebarba é descrita.

Resumo

Monitorização da pressão intracraniana (ICP) é uma pedra angular da gestão intensiva de pacientes com lesão cerebral aguda lesões, incluindo traumatismo crânio-encefálico. Enquanto elevações no ICP são comuns, dados sobre a medição e tratamento destas elevações de ICP são conflitantes. Há um crescente reconhecimento de que mudanças no equilíbrio entre oferta e demanda de tecido cerebral são criticamente importantes e, portanto, a medição de várias modalidades é necessária. Abordagens não são padronizadas e, portanto, este artigo fornece uma descrição de uma cabeceira, abordagem rebarba único buraco multimodalidade monitoramento que permite a passagem de sondas para medir não só o ICP mas o cérebro de oxigênio do tecido, fluxo de sangue, e Eletroencefalografia intracraniana. Critérios de seleção dos pacientes, procedimentos operacionais e considerações práticas para fixar sondas durante cuidados críticos são descritas. Esse método é facilmente realizada, seguro, seguro e flexível para a adopção de uma variedade de multimodalidade monitoramento abordagens destinadas a detectar ou prevenir lesões cerebrais secundárias.

Introdução

Lesões cerebrais graves, como traumatismo crânio-encefálico (TCE) ou hemorragia subaracnoide podem resultar em coma, um estado clínico em que os pacientes não respondem ao seu ambiente. Neurocirurgiões e neurointensivists dependem fortemente do exame neurológico clínico, mas lesões cerebrais graves podem tornar impossível detectar alterações relacionadas ao ambiente fisiológico do cérebro: elevações na pressão intracraniana (ICP), diminui em fluxo sanguíneo cerebral, ou crises convulsivas e espalhando depolarizations. Estes distúrbios fisiológicos podem levar a lesão adicional, denominada lesão cerebral secundária.

Após grave traumatismo crânio-encefálico, elevações no ICP são comuns e podem resultar em diminuição do fluxo sanguíneo e lesão cerebral, portanto, secundária e neurodeterioration. Elevações no ICP foram documentadas em até 89% dos pacientes¹ e neurodeterioration ocorre em um quarto, aumentando a mortalidade de 9,6% para 56,4%². Portanto, a medição da pressão Intracraniana é o mais comumente usado biomarcador para o desenvolvimento da lesão cerebral secundária e tem uma recomendação de nível IIb do cérebro Trauma Foundation³.

A medição da pressão Intracraniana foi pioneira há mais de 50 anos⁴ utilizando cateteres introduzidos através de um craniostomy de broca da torção (referido frequentemente permutavelmente como um orifício de trépano) normalmente criado no osso frontal na linha médio-pupilar só anterior a sutura coronal e passado para os ventrículos. No entanto, estes catéteres de drenagem ventricular externa (EVDs) exigem anatomia de linha média, que não está sempre presente após lesões cerebrais graves e má colocação podem danificar potencialmente profundas estruturas como o tálamo. Embora EVDs permitam a drenagem de LCR como uma potencial opção de tratamento, as taxas de hemorragia de EVDs são em média^5,66-7%.

Monitores de pressão difuso são introduzidos através do orifício de trépano e comum alternativas e coadjuvantes para EVDs com taxas de hemorragia de 3 – 5%^7,8. Estas são pequenas sondas que sentar 2 – 3 cm sob a tabela interna do crânio e permitam a medição contínua da pressão, mas sem uma opção para drenar o líquido cefalorraquidiano, como fazer EVDs. ⁹ estudos de coorte existente e meta-análises de^10,11 sugerem que direcionamento ICP como um marcador de lesão cerebral secundária pode melhorar a sobrevivência; no entanto, um estudo randomizado controlado comparando tratamento de ICP, baseado no exame neurológico sozinho vs medida ICP não conseguiram demonstrar benefício¹².

Avanços na neurocirurgia e neurointensive cuidados conduziram a um entendimento que a fisiologia do cérebro é mais complicada que ICP sozinho. Foi demonstrado que a função autoregulatory dentro do cérebro foi prejudicada após cérebro lesão¹³, levando a alterações na regulação do fluxo sanguíneo cerebral regional (rCBF). Além disso, a carga de crises convulsivas¹⁴ e espalhando depolarizations¹⁵ estão sendo reconhecidas usando gravações de eletrodos intracraniana Eletroencefalografia (iEEG). Estratégias para melhorar o oxigênio de tecido cerebral (PbtO2) foram mostradas para ser um alvo para a terapia e provou ser viáveis em um grande, multicêntrico fase II clinical trial¹⁶.

Este artigo descreve uma técnica que permite a medição simultânea de várias modalidades — incluindo ICP, PbtO2, rCBF e iEEG — usando uma trepanação simples, único colocado ao lado do cama em pacientes com lesões cerebral aguda grave, que exigem terapia intensiva Cuidado. Seleção dos pacientes e a abordagem cirúrgica para esta técnica são incluídos. Esta técnica permite especificamente para a colocação de várias sondas para fornecer monitoramento alvo de vários parâmetros fisiológicos que podem fornecer um sistema de alarme mais sensível e específico para lesões cerebrais secundárias.

Protocolo

Este protocolo foi desenvolvido como um padrão de atendimento. O uso retrospectivo de dados coletados durante o curso de cuidados foi aprovado através de uma dispensa de consentimento informado pelo Conselho de revisão institucional da Universidade de Cincinnati.

1. se o paciente seleção

1. Identifica o paciente com lesão cerebral aguda (traumatismo crânio-encefálico, acidente vascular cerebral).
   Nota: discussão colaborativa entre equipas de cuidados intensivos e cirúrgicos é fundamental para garantir que não há consenso sobre quais processos de lesão cerebral aguda garantem monitoramento.
   1. Descartar confundidores que pode atrapalhar o exame clínico, incluindo o álcool elevado nível ou tóxicas exposições.
   2. Descartar as contra-indicações para procedimentos neurocirúrgicos, incluindo mas não limitado a plaquetas < 100 g/dL, relação normatizada internacional > 1,5, administração recente de anticoagulantes de antagonista da vitamina K-não; Cuidado justifica-se na duplas antiplatelets (por exemplo, aspirina e clopidogrel).
2. Realize a pontuação da escala de Coma de Glasgow. Excluem-se os pacientes se eles apresentam o seguinte comando ou se eles não podem seguir os comandos devido a afasia e ter olho abertura espontaneamente ou a voz.
3. Uma vez que um paciente é considerado elegível para neuromonitoring avançado, obte o consentimento operatório após discussão dos riscos e benefícios do procedimento.
   Nota: Os riscos incluem um risco geral de hemorragia significativa 1,9% e um risco teórico de infecção. Benefícios incluem a habilidade de monitorar parâmetros intracranianas para terapias alvo, embora não haja nenhuma classe que evidência para o uso de qualquer modalidade de monitoramento intracraniana.

2. preparação do Site e da pele

1. Identifica o local correto para a colocação do parafuso. Esta será a 11 cm desde o nasion ou 1cm anterior da sutura coronal e 2 – 3 cm lateralmente no sobre a linha meados-pupilar.
2. Grampo de cabelo na região do couro cabeludo através do qual será colocado o parafuso conforme identificado no passo 2.1. Em seguida, re-identificar o local correto, mais uma vez e marcar com uma caneta ou um marcador.
3. Imobilize a cabeça usando fita ou outra estratégia de segurança para garantir que a cabeça não se move durante a colocação do orifício de trépano.
4. Esterilize a área usando a solução de betadine, permitindo que a área preparada secar totalmente.
   Nota: Soluções de clorexidina comercial podem conter indicações que eles não são para uso em contacto com o líquido cefalorraquidiano devido à neurotoxicidade.
5. Usando 10 cc de lidocaína a 1% com epinefrina, proporcionar uma anestesia adequada para o local marcado no passo 2.2. Começar com a pele, criando uma pápula grande, em seguida, avançar a agulha para a superfície periosteal e injetar vários cc, como a agulha é recolhida lentamente à superfície da pele.

3. preparação do equipamento

1. Criar uma tabela estéril com os seguintes equipamentos.
   1. Prepare um kit de acesso craniano ou comparável conjunto de instrumentos que incluem uma lâmina de bisturi, pinça, pinça, gaze e uma broca de torção à mão.
   2. Abra intracranianas monitores para o campo estéril (tabela 1 e Tabela de materiais), incluindo (i) lúmen quad parafuso kit e porcas de segurança (até 4); Este kit também incluirá uma broca craniana 5,3 mm deve ser usado com a broca de torção à mão (etapa 3.1.1); (ii) a sonda de₂ ICP/PbPara; (iii) a sonda rCBF; (iv) o eletrodo de profundidade com estilete; (v) opcionalmente (não mostrado), 70 microdialysis parafuso cateter ou outra sonda intracraniana.
   3. Passe cada sonda através de uma porca de travamento e subsequente inserção através de um dos lúmens do parafuso. A ICP/PbPara₂ sonda, a sonda mais grossa, é colocada preferencialmente no lúmen do mais alto, Considerando que as outras sondas podem caber qualquer restantes lúmens.
   4. Medir a distância entre a extremidade do parafuso até a ponta de cada sonda de 2,5-3 cm. avanço do eletrodo de profundidade até o eletrodo mais proximal está lá fora a ponta do parafuso.
   5. Uma vez que a sonda é colocada a distância apropriada da extremidade do parafuso, aperte a porca de travamento no lúmen do parafuso e, em seguida, a sonda em si, travando no lugar da sonda.
   6. Uma vez que a porca é apertada, afrouxar a porca do lúmen e remover cada sonda com sua porca no lugar. Coloque na mesa estéril ao lado do parafuso.

4. perfurar um furo da rebarba

1. Use o bisturi para criar uma incisão de 1 a 2 cm na região anestesiada (etapa 2.5). Use o instrumento de ponta romba para separar subgaleais tecidos, expondo o periósteo.
2. Inserir e usar bit hex para apertar o bocado de broca 5,3 mm para a broca craniana.
3. Coloque a broca craniana perpendicular ao crânio. Use pressão contínua enquanto roda a broca. Continue a perfurar até que haja uma mudança tátil na pressão. Uma vez que se torna mais difícil de perfurar, atingiu a tabela interna do crânio. Continue a perfuração com suporte para cima do contador para evitar mergulhar a broca no córtex.
4. Remover a broca e limpar o orifício de trépano de fragmentos de ossos ou detritos usando um curete ou pinça hemostática.
5. Use uma lâmina de bisturi para incisão da dura-máter forma um cruzado. Confirme que a dura-máter está completamente aberta.
   Nota: Alguns praticantes podem usar métodos alternativos, como o uso de uma agulha de 18 G para perfurar a dura-máter usando feedback tátil, até que a dura-máter é suficientemente aberta. Durotomy adequada é fundamental, independentemente da técnica, e durotomy incompleta pode levar a dificuldade passando fina, cateteres flexíveis ou desregulação dos cateteres.

5. inserir o parafuso craniano

1. Segurando o parafuso de plástico com asas, segmento através do orifício de trépano usando uma empresa, no sentido horário torcendo o movimento. Tenha cuidado para não apertar em excesso, que pode comprimir a pele adjacente e tecidos moles.
   Nota: Líquido cefalorraquidiano pode erguerá os lúmens do parafuso, particularmente se houver aumento da pressão intracraniana.
2. Introduza cada sonda pré-medidos até a porca-trava encontra o lúmen.
   1. A dura-máter pode fornecer resistência, particularmente para sondas mais finas. Inserir a sonda mais fina em primeiro lugar, que pode ajudar a evitar a resistência de passagem.
   2. Introduza o eléctrodo de profundidade com o estilete no lugar. Uma vez colocado e apertado sobre o lúmen, Afrouxe delicadamente o bloqueio a porca da sonda o suficiente para retirar o estilete e, em seguida, aperte novamente.
      Nota: Uma vez que todas as sondas estão bloqueadas para os lúmens, através do qual eles passam, a parte estéril do procedimento está completa.

6. proteger as sondas

1. Ter pessoal disponível Conecte a ICP/PbPara₂ sonda ao monitor de cabeceira para avaliar a pressão intracraniana e oxigênio do tecido cerebral.
2. Usando seda ou outra fita durável, suavemente cada sonda de loop e fita-lo para o seu lúmen. Isto cria a resistência da variedade. Tenha cuidado para não criar uma "dobra" nas sondas, como eles têm componentes finos que podem quebrar.
3. Opcionalmente, use um tegaderm grande 6 "x 2" ou uma tira fina da gaze de petrolato oclusivo envolver a base do parafuso, reduzindo a exposição da pele-a--trepanação interface. A gaze de petrolato oclusiva também fornece a função bacteriostática.
4. Antes do seu transporte, usar uma tecido gaze para quebrar o parafuso inteiro, englobando cada uma das sondas desconectadas dentro do rolo e a ponta da fita com fita de seda. Isso garante que as pontas soltas de sondas desconectadas não são puxadas acidentalmente durante o movimento para e de camas operativas ou radiológicas.

7. verificar dados de sonda

1. Uma vez um ICP inicial é registrado, se for clinicamente apropriado, encomendar uma sugerem cabeça computadorizada (TC) para verificar a posição do parafuso e as sondas, que deve sentar-se na substância branca subcortical frontal. Isto também irá expor quaisquer efeitos adversos tais como subdural ou hemorragia difuso que raramente ocorrem durante a colocação.
2. Depois de verificar a posição das sondas, conecte todos os testes em sistema de gravação de dados locais (equipamento irá variar). Execute algumas etapas de verificação de dados simples que podem ser usadas para cada modalidade, para garantir que o sinal está gravando como planejado:
   1. Por pressão intracraniana, verificar-se uma forma de onda pulsátil está presente. Os dados ICP, medidos pela ICP/PbPara₂ sonda gera uma forma de onda visível no sistema de gravação local.
   2. Para o oxigênio do tecido de cérebro, primeiro examinar a temperatura do cérebro e verificar que a temperatura é semelhante ao que seria esperado para a temperatura do corpo medida em outro site (bexiga, esôfago). Em segundo lugar, verificar a capacidade de resposta do monitor aumentando transitoriamente da fração inspirada de oxigênio (FiO₂) do paciente para 1.0 (100%).
      Nota: Dentro de 15 min, o PbPara₂ deve aumentar pelo menos 10 mmHg. Se não, a difusão de oxigénio dissolvido é sendo impedida por um pequeno hematoma (verificação de tomografia computadorizada de passo 7.1) ou local microtrauma induzido pela colocação da sonda em si. Considere a possibilidade de afrouxar a porca-trava ligeiramente e girar a sonda para a direita 90 ° e voltando a apertar a porca de travamento caso haja uma pequena quantidade de sangue coagulado acumularam na superfície de entrada de oxigênio da sonda.
   3. Por fluxo sanguíneo cerebral, primeiro Espere a mensuração inicial, que pode levar até 6 min. para a sonda estabelecer um campo térmico estável.
      1. Verifique se a temperatura de sonda de fluxo de sangue está dentro de 0,7 ° C da temperatura do tecido do cérebro.
         Nota: Se inferior, a sonda de fluxo de sangue é provavelmente muito rasa e precisará ser avançado.
      2. Certifique-se de que o número de assistente (PPA) de colocação de sonda, que é gerado simultaneamente com temperatura de sonda de fluxo de sangue em 7.2.3.1, lê < 2.
         Nota: Esta medição é realizada por uma sonda mecânica que deteta o deslocamento da sonda relacionada com pulsatility e valores variam de 0,0 (campo térmico estável) a 10,0 (nas proximidades dos vasos sanguíneos pulsátil render o campo térmico demasiado instável para gerar rCBF). Se o PPA é > 2, considere a retirar a sonda por 0,25 – 0,5 cm.
   4. Para Eletroencefalografia de profundidade (EEG), inspecione visualmente o sinal.
      Nota: Os eletrodos de profundidade exigem um eléctrodo de terra e eletrodo de referência. Tecnólogo de electrodiagnóstico local será capaz de ajudar a colocar esses eletrodos. Corretamente gravado EEG deve demonstrar uma mistura de frequências em uma escala de MV/mm 15 com uma gama dinâmica ± 200 – 400 µV em um filtro passa-alta de 0,5 Hz e um filtro low-pass de 50 Hz. Se isto não é visto, pode ser vale a pena verificar a colocação de referência ou no chão.

8. atendimento

Nota: Após o procedimento, não há mais controle da dor é necessário e não antibióticos profiláticos são necessários.

1. No final do período de acompanhamento clínico, remova o parafuso removendo primeiro cada um dos testes individualmente. Em seguida, gire o parafuso no sentido anti-horário até que se solte do crânio e pode ser removido.
2. Use técnica estéril para a abertura da pele e monitor para fugas de líquido cefalorraquidiano, sangramento ou inchaço no local da sutura.

Resultados

Experiência no uso dessa abordagem em 43 pacientes com TCE grave foi recentemente publicado¹⁷. Seleção dos pacientes limita o número de pessoas elegíveis, mas focando apenas aqueles com TBI a um nível centro de trauma levou a aproximadamente 2 pacientes por mês. Esse número baseia-se no volume de hospital e pode aumentar se lesões cerebrais agudas adicionais são considerados para o monitoramento, tais como aqueles com acidente vascular cerebral hemorrági...

Discussão

Este artigo fornece os elementos práticos de um método para a introdução de várias sondas para o cérebro sigam lesão cerebral aguda para facilitar uma abordagem multimodal para a compreensão da fisiologia subjacente secundário crânio-encefálico. A Fundação de Trauma cerebral existente diretrizes sugerem o uso de monitorização da pressão intracraniana em pacientes específicos após trauma (nível II b)³, embora não haja evidência para sugerir que isto é variavelmente praticada m...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cranial Access Kit	Natus Medical Inc.	NA	Cranial Access kit
Neurovent PTO	Qflow 500	NA	ICP/PBtO2 catheter
Qflow 500 Perfusion Probe	Hemedex, Inc	#H0000-1600	rCBF catheter
Qflow 500 Titanium Bolt	Hemedex, Inc	#H0000-3644	Cranial access bolt
Spencer Depth Electrode	Ad-Tech Medical Instrument Corporation	NA	iEEG