اتخاذ الخطوة التالية: تقويم العظام العصبية هند نموذج لزرع الأطراف لتعظيم الانتعاش الوظيفي في الفئران

Summary

يقدم هذا البروتوكول نموذجًا قويًا قابلًا للاستنساخ من زرع الكلاروستونتر المركب الوعائي (VCA) الموجه نحو دراسة متزامنة لعلم المناعة والتعافي الوظيفي. الوقت المستثمر في تقنية دقيقة في زرع العظام الطرف الخلفي في منتصف الفخذ الأيمن مع أنستووموز الأوعية الدموية المخيط يدويًا والتكptation العصبي ينتج القدرة على دراسة التعافي الوظيفي.

Abstract

زرع الأطراف على وجه الخصوص والأوعية الدموية المركبة allotransplant (VCA) بشكل عام لديهم وعد علاجي واسع تم تعثرت بسبب القيود الحالية في قمع المناعة والانتعاش العصبي الوظيفي. وقد تم تطوير العديد من النماذج الحيوانية لدراسة ميزات فريدة من نوعها من VCA، ولكن هنا نقدم نموذجا قويا استنساخها من زرع الأطراف الخلفية التقويمية في الفئران مصممة للتحقيق في وقت واحد كلا الجانبين من الحد VCA الحالي: استراتيجيات المناعة والمناعة الانتعاش العصبي الوظيفي. في قلب النموذج تقع على التزام دقيق, تقنيات الجراحة المجهرية اختبار الزمن مثل اليد مخيط anastomoses الأوعية الدموية واليد مخيط coaptation العصبية العصب الفخذي والعصب الوركي. ويسفر هذا النهج عن إعادة بناء دائمة للأطراف تسمح بالحيوانات التي تعيش حياة أطول والقادرة على إعادة التأهيل، واستئناف الأنشطة اليومية، والاختبار الوظيفي. مع العلاج على المدى القصير من العوامل التقليدية المثبطة للمناعة، نجت الحيوانات المزروعة بعد 70 يومًا من بعد الزراعة، وتوفر الحيوانات المزروعة بمقاييس المقاييس ضوابط طويلة الأمد تتجاوز 200 يوم بعد الجراحة. دليل على الانتعاش الوظيفي العصبي موجود من قبل 30 يوما بعد المنطوق. هذا النموذج لا يوفر فقط منصة مفيدة لاستجواب الأسئلة المناعية فريدة من نوعها ل VCA وتجديد الأعصاب، ولكن يسمح أيضا لاختبار في الجسم الحي للاستراتيجيات العلاجية الجديدة مصممة خصيصا لVCA.

Introduction

زرع الأطراف في إطار الفئة الأوسع من زرع الكلابير المركبة الوعائية (VCA) أو زرع الخلايا الالية النسيجية المركبة (CTA) لم تف بعد بوعدها العلاجي. منذ أول عمليات زرع يد بشرية ناجحة في ليون وفرنسا ولويزفيلي، كنتاكي في 1998 و 1999، تم إجراء أكثر من 100 عملية زرع أطراف عليا في جميع أنحاء العالم في المرضى المختارين بعناية¹. وقد أحبطت تطبيق أوسع من قبل كبت المناعة كبيرة والانتعاش العصبي الوظيفية محدودة. استراتيجيات كبت المناعة الحالية تؤدي إلى حدوث 85٪ من الرفض الحاد في مواجهة 77٪ من الإصابة بالعدوى الانتهازية². من ناحية أخرى ، يحدث الشفاء الوظيفي بعد زرع اليد ؛ يعني العجز من الكتف الذراع واليد (داش) عشرات تحسين من 71 إلى 43، ولكن هذا المستوى من وظيفة قد لا تزال مؤهلة كإعاقة². ونظرا لطبيعة إنقاذ غير الحياة لزراعة الأطراف، يجب صقل التقنيات الحالية في نماذج الحيوانات لاتخاذ الخطوة التالية في VCA.

منذ أول نموذج الفئران من زرع الأطراف في 1978³, وقد وضعت العديد من النماذج الحيوانية المبتكرة للنهوض مجال VCA⁴, دمج الأوعية الدموية المقيدة لتقليل الوقت المنطوق^5,6, hetero عمليات زرع أوستيومييكوتيوسيوميستي للتقليل من إهانة فسيولوجية إلى الحيوان المتلقي^{7،8،9،10،11}، ورواية نهج المناعة^{7،12،13،14.} يؤكد نموذج الفئران لزراعة منتصف الفخذ اليمنى للمغضم الأيمن المؤجج هنا على التقنيات الدقيقة التي تم اختبارها زمنيًا مثل أوعية الأوعية الدموية المخيطة يدويًا وcoaptation العصبي كاستثمار مقدم في منصة نموذجية قوية وقابلة للاستنساخ للتحقيق في وقت واحد في كلا جانبي الحد الحالي من VCA: استراتيجيات قمع المناعة والانتعاش العصبي الوظيفي.

Protocol

وقد أجريت جميع التجارب وفقا لدليل رعاية واستخدام الحيوانات المختبرية التابع للمعاهد الوطنية للصحة، ووافقت عليها لجنة رعاية الحيوانات واستخدامها في جامعة نورث وسترن. تم تنفيذ الإجراءات المحددة بموجب بروتوكول IS00001663.

ملاحظة: تم استخدام سلالات اثنين من الفئران، الفئران لويس وأغسطس كوبنهاغن x الأيرلندية (ACI) الفئران. تم تقسيم الحيوانات إلى ثلاث مجموعات العلاج: allotransplant دون قمع المناعة (ACI إلى لويس)، allotransplant مع قمع المناعة التقليدية (ACI إلى لويس)، وisotransplant (لويس لويس أو ACI إلى ACI). لويس هو سلالة أصيلة، في حين أن الفئران ACI تمثل من نوع البرية ولدت خارج، وبالتالي تم اختيار هذا المزيج لنموذج استجابة الرفض أسوأ حالة. تم إعطاء كبت المناعة التقليدية تحت الجلد إما باسم راباميسين 1 ملغم/ كجم من يوم ما بعد الجراحة (POD) ناقص 1 إلى POD 28 أو كما FK506 3 ملغ/ كجم من POD 0 إلى POD 14، ثم مرة واحدة أسبوعيا بعد ذلك. وكان كل من الجرذان الذكور والإناث متلقين مؤهلين من 8 إلى 16 أسبوعا، وكان وزنهما يتراوح بين 250 و 400 غرام في وقت الجراحة.

1. المانح حصاد الأطراف الخلفية اليمنى

1. الحث التخدير العام مع 5٪ isoflurane في الأكسجين النقي من خلال المبخر مع نظام الكسح المناسب.
2. تأكيد عمق كاف من التخدير مع قرصة إصبع، ومن ثم استخدام مقصات الشعر لتقليم الفراء قبالة من الطرف الخلفي الأيمن والحق في الفخذ موقع الجراحية
3. أسفل- titrate isoflurane من خلال مخروط الأنف القوارض إلى 2-2.5٪ .
4. ضع الجرذ مع أطرافه المنتشرة اُسجّل على الجانبين على لوحة عمليات مع وسادة تدفئة تحتها. تطهير الجلد بلا شعر مع 70٪ فرك الكحول وحماية المجال الجراحي مع الشاش العقيم.
5. باستخدام المجهر المجهري المناسب، والأدوات الجراحية الدقيقة، ومع سهولة الوصول إلى القطبين والكهرباء monopolar، تبدأ تشريح.
6. استخدام مقص لجعل الجلد المحيطي / شق الأنسجة تحت الجلد حول hindlimb الحق. تبدأ في منتصف التجاعيد الإربية في نفس مستوى تقريباً مثل الرباط الإربي وتمديد الظهري-جزئياً لإكمال شق المحيطي.
7. بعد أن كشفت طبقة العضلات مباشرة تحت شق, تشريح وتكويد الأوعية شرسوفية السطحية التي تؤدي من طبقة العضلات إلى الجلد القريب / رفرف تحت الجلد التي تم إنشاؤها للتو.
8. تعكس رفرف قريب superomedially إلى الرباط الإربي والجلد القعد / رفرف تحت الجلد بشكل الاستدلال إلى الركبة.
9. استخدام الأسلاك الداحر أو الشاش المدلفن للمساعدة في فضح الحقل.
10. لاحظ أن التشريح الأرينى للجرذ يشبه البشر ؛ من الجانبي إلى الوسط تكمن العصب والشريان والوريد.
11. تشريح العصب الفخذي، وتقسيمه بشكل حاد في الرباط الأربيني، وقريبة إلى التشعب إذا كان ذلك ممكنا. تراجع العصب المنقسم دون المستوى، والحفاظ عليه بأمان بعيدا عن الطريق، مغطاة تحت الشاش الرطب.
12. توجيه الانتباه إلى الشريان الفخذي والوريد، استخدم 4 سم 7-0 ربطات عنق الحرير لسحب أحتواك الأوعية بدلاً من التعامل معها مباشرة.
13. Ligate جميع فروع الأوعية الفخذية لأنها تنشأ مع 7-0 علاقات الحرير؛ تقسيم الفروع بين الروابط. بالنسبة إلى الفروع الصغيرة جداً، يمكن استخدام الكي ثنائي القطب بدلاً من الروابط.
    ملاحظة: تشمل الفروع الشريانية والفورية التي تتطلب تقسيم الحرقف السطحي والأوعية العضلية. الحرقف السطحي هو عادة أكبر ويبدو أن الغوص العميق كما هو الحال مع femoral profunda في البشر، ولكن profunda غائب في الفئران¹⁵. فروع أكثر شطرا من الأوعية الفخذية مثل أعلى genicular وفرع السفح لا تتطلب عادة الانقسام.
14. حقن منهجي 500 وحدة دولية من الهيبارين من خلال الوريد القضيب في متبرع الفئران الذكور. استخدام الوريد شرسوفي سطحية إذا كان الجرذ المانح أنثى.
15. السماح لهسبارين لتعميم بشكل نظامي لمدة 2 دقيقة قبل الشروع في الخطوات التالية.
16. Ligate الشريان الفخذي مع 7-0 العلاقات الحريرية كما أقرب إلى الرباط الأربيني ممكن وتقسيم بين العلاقات.
17. على غرار الشريان، ligate وتقسيم الوريد الفخذ.
18. تعكس كلا من الشريان والوريد دونية، بأمان للخروج من الطريق، مغطاة تحت الشاش الرطب جنبا إلى جنب مع العصب الفخذي غطت سابقا. تشريح مجموعات العضلات البطنية، مع الحرص على الكي أي وعاء مرئية التي تنشأ. الاهتمام بهدمات هنا سوف يقلل من فقدان الدم المتلقي بعد إعادة ضخ.
19. عميق لمجموعات العضلات البطنية، وتحديد وتقسيم حاد في العصب الوركي القريب إلى فروعه. عادة ما تكون ثلاثة فروع الوركية مرئية: التيبالية، و peroneal وال sural. وينبغي أن يتم الحفاظ على جميع الثلاثة في الطرف المانح. لا ينظر فرع الجلد الرابع عادة في هذا التشريح^15,16.
20. الانتهاء من تقسيم مجموعات العضلات البطنية والعضلة الظهرية المتبقية على مستوى منتصف الفخذ مع الهباس الدقيق. قد يكون من الضروري التراجع عن الوسيط الطرف لاستكمال تقسيم العضلات.
21. احول عظم الفخذ في منتصف العمود باستخدام منشار دوار لاسلكي محمول باليد.
22. بعد إزالة الكسب غير المشروع من الطرف من المتبرع ، قطع النهايات المربوطة بالحرير من الشريان الفخذي الجانبي للكسب غير المشروع وجذوع الوريد ، وبالتالي إعادة فتح الأوعية.
23. أدخل أنجيوكاثيتر 24 قياسا في جذع الشريان الكسب غير المشروع وتدفق الكسب غير المشروع مع 250 وحدة دولية من الهيبارين المخففة في 5 مل من المالحة الطبيعية الباردة الجليد، ومشاهدته يتدفقون واضحة من خلال الوريد المفتوح.
24. ببطء، برفق طرد الكسب غير المشروع لمدة 3 دقائق. قد يؤدي التنظيف القوي الزائد إلى تلف بطانة الغدد.
25. ضع الكسب غير المشروع في طبق ملحي مبرد متداخل في دلو ثلج حتى الزراعة.
26. القتل الرحيم الجرذ المانح مع استئصال الصدر الثنائي.
27. تنظيف جميع الأدوات الجراحية بشكل مناسب.

2. المتلقي الأصلي الحق في بتر الأطراف الخلفية

1. حث التخدير مع ايزوفلوران في 5٪، تأكيد العمق، وتقليم الفراء، ووضع الحيوان، وتطهير الجلد مع الكحول كما هو موضح بالنسبة للجرذ المانحة.
2. أسفل- الثمل isoflurane إلى 2-2.5٪ وحقن مسكنة تحت الجلد قبل الجراحة الظفر مع البوبرينورفين 1.2 ملغ / كغ، والاتقاء قبل الجراحة مع enrofloxacin 7.5 ملغ / كغ.
3. نفس بالنسبة للمتبرع ، قم بعمل شق محيطي في التجعد الإربي ، وتعكس رفرفات الجلد التي تضمن الهباس ، وتشريح العصب الفخذي والشريان والوريد ، وربط الأوعية الفرعية نفسها كما هو موجود أعلاه.
4. تقسيم العصب الفخذي أكثر distally من للمتبرع، ولكن بالوكالة إلى التشعب إذا كان ذلك ممكنا.
5. تشريح خارج الشريان الفخذي والوريد مع مساحة كافية لقط كل على حدة على مستوى الرباط الاربي. المشبك الوريد والشريان مع المشابك البلدغ microsurgical. مرة واحدة فرضت، وتقسيم كل سفينة بحدة مع مقص.
6. تقسيم عضلات البطن والبرازالية من الفخذ على مستوى منتصف الفخذ مع اقصى دقيق، والتراجع عن منتصف الطرف حسب الضرورة.
7. تحديد وتقسيم الأعصاب الوركية قريبة إلى نقاط فرعها على النحو الوارد أعلاه.
8. احولي عظم الفخذ في منتصف التشميد باستخدام المنشار.
9. إزالة المتلقي الأصلي الحق الخلفي الطرف والتخلص بشكل مناسب.
10. أسفل- titrate isoflurane إلى 1-1.5٪ من خلال مخروط الأنف.

3- المانحة لزرع الطرف المتلقي

1. باستخدام منشار السلطة المحمولة باليد، حلق قبالة أي مخالفات من كل من المانحة والمتلقية قطع الفخذ ينتهي.
2. باستخدام المنشار، وقطع نهاية محور إبرة 18 قياس، والتي سوف تصبح قضيب داخل الفخذ داخل الفخذ.
3. قبل التلاعب في العظام، ضعي كمية صغيرة من شمع العظام على نهاية عظم الفخذ لقطع المتلقي لتقليل نزيف النخاع أثناء عملية الرام.
4. Coapt عظام الفخذ المانح والمتلقي باستخدام إبرة 18 قياس كقضيب داخل الullary. بعض القوة ضرورية، ولكن لا ream إما العظام بقدر ما لكسر القشرة.
5. حسب الحاجة، قم بإزالة الإبرة وتقليمها إلى طول مناسب بحيث تناسب كلتا العظمتين بسلاسة فوق الإبرة دون أن تظهر إبرة بين العظم.
6. وضع دعم صغير مثل وسادة من الشاش أو صخرة صغيرة أو طين النمذجة تحت الطرف المانح لإبقائه بعيدا عن التوتر.
7. إعادة تنشيط مجموعات العضلات البطنية مع ثمانية إلى عشرة انقطاع بسيطة 5-0 الغرز البوليجلاكتين بحيث لا تدور الكسب غير المشروع حول إبرة الفخذ. وهذا يعطي استقرار الطرف ل anastomoses.
8. ري بشكل دوري في مجال الكسب غير المشروع والجراحة مع المالحة الجليد الباردة لأفضل التصور والحد من إصابة اضمائي الدفء.
9. محاذاة الشرايين الفخذية المانحة والمتلقية و أنستموميوز لهم في نهاية المطاف إلى نهاية الأزياء باستخدام انقطاع بسيطة 10-0 خياطة النايلون، وتجنب كل من التوتر وحلقات. يتطلب الشريان ما معدله ست خياطة.
10. على غرار الشريان، anastomose الأوردة الفخذية المانحة والمتلقية في نهاية إلى نهاية الموضة. يتطلب الوريد من ستة إلى ثمانية خياطة.
    ملاحظة: الري الملحي البارد السخي، وتقنية التعامل مع السفن الأذيتة، وترك ذيول طويلة لتكون بمثابة خياطة البقاء لتراجع السفينة هي أدوات هامة لأوعية الأوعية الجراحية الدقيقة الفعالة.
11. ضع كمية صغيرة من مسحوق السليلوز الهديم حول كل من أنستولوز، ثم قم بإزالة المشابك البلدغ المجهرية القريبة على الوريد والشريان.
12. فحص كل من anastomoses لباتة جيدة وتدفق. استخدام القطن مسحة العصي إلى حث بلطف الوريد وضمان hemostasis جيدة من كل من أنستابوس. عقد الضغط على مواقع النزيف ووضع المزيد من مسحوق السليلوز hemostatic إذا لزم الأمر. قد توضع خياطة أخرى من خلال ثقب نزيف في خطر "الجدار الخلفي" الإبرة فقط كملاذ أخير.
13. عندما يتم تأكيد كل من anastomoses مرضية، وتقليم أي المتبقية طويلة البقاء ذيل خياطة قصيرة لتتناسب مع الآخرين.
14. إعادة وضع الجرذ إلى موقف اليسار متحرر الجانب، واستخدام الكهربائية الليبرالية لتحقيق الهفوات الدقيق من أي نزيف العضلات reperfusion.
15. بدوره الانتباه إلى أنسيتوموز العصب مرة واحدة يتم ضمان هضم العضلات. تقليم الظهر أي نهايات قطع العصب التي تظهر خشنة.
16. إعادة اإيصال مجموعات العضلات الظهرية تحت العصب الوركي مع انقطاع بسيطة 5-0 الغرز polyglactin.
17. إعادة تنشيط العصب الوركي. ثمانية إلى عشرة 10-0 النايلون العصبية انقطاع الغرز انقطاع عادة ما يكفي.
18. إعادة اِيعيدُ تنشيط مجموعات العضلات الظهرية التذكير وثم أغلق الجلد الظهري مع 4-0 البوليجلاكتين خياطة مستمرة.
19. إعادة وضع الجرذ إلى وضعية الوبين وإعادة تنشيط العصب الفخذي. اثنين إلى ثلاثة 10-0 النايلون العصبية انقطاع الغرز انقطاع عادة ما يكفي.
20. أغلق الجلد البطني مع 4-0 البوليلاكتين خياطة مستمرة. تجنب الذيل خياطة الزائدة، والتي يمكن أن تكون مزعجة للجرذ مستيقظا مرة واحدة.

4- الرعاية اللاحقة للعمليات الجراحية

1. استعادة الحيوانات في أقفاصها مع وسادة التدفئة تحت القفص والوصول الجاهزة إلى الغذاء والماء، ورصد المضاعفات المبكرة يوميا للأسبوع الأول.
2. توفير مسكن بعد الجراحة مع ميلوكسيكام تحت الجلد 1 ملغ/ كغ حقن يوميا من خلال POD 2. توفير وقائي المضادات الحيوية بعد العملية الجراحية تخفيف رذاذ انروفلوكساسين. توفير مثبطات لاستئصال الأوتوماتيكي (تشويه الذات) مع مر الضباب الآمن رش مرتين يوميا إلى الكسب غير المشروع من خلال POD 7.
3. الحفاظ على الفئران المزروعة في أقفاص مع الفئران الأخرى، لتحفيز العودة إلى الأنشطة اليومية وإعادة تأهيل الطرف المزروع.

5. بعد الجراحة اختبار الإحساس

1. تطبيق اختبار Hargreaves من بروتوكول الإحساس الحراري، كما وصف في مكان آخر^17،18.
2. ضع الجرذ في حاوية الاختبار وسمح له بالتأقلم لمدة 20 دقيقة. تم تأكيد نظافة زجاج الجهاز، وأكد مصدر الحرارة أنه يعمل بإصبع المحقق.
3. قبل الاختبار، تأكد من أن الجرذ مستيقظ ويتم وضع مخلب اختبارها على كاشف الحركة الأشعة تحت الحمراء.
4. نقل الطاقة الحرارية في مستوى كثافة 90. يتم تسجيل تأخير الوقت في الحيوان تتحرك مخلبه بعيدا عن مصدر الحرارة. إذا لم يحدث أي حركة في غضون 20 ثانية، يتم إحباط الاختبار لمنع الإصابة.
5. الحصول على خمس تجارب لكل طرف تم اختباره، باستثناء أعلى وأدنى قيمة قبل حساب متوسط وقت زمن زمن السحب لكل.

6. بعد الجراحة اختبار السيارات

1. باستخدام جهاز المشي في تحليل المشية ومنصة تحليل البرامج المتكاملة ، اختر المرشحين لاختبار المطحنة في أربعة إلى ستة أسابيع بعد الجراحة.
2. تقليم جميع أظافر الفئران يوم أو يومين قبل الاختبار.
3. التأقلم الحيوانات إلى غرفة الاختبار لمدة ساعة واحدة قبل الاختبار، والسماح لمدة دقيقة واحدة من ما قبل اختبار المداعى لتهدئة القلق.
4. وضع الفئران داخل حلقة مفرغة، تشغيل حلقة مفرغة في التجارب من زيادة السرعة، من 10 سم / س، إلى 14 سم / س، إلى الهدف 18 سم / س. إذا كان الجرذ متحفظاً ولا يمكن إقناعه بالسير، أجهض الاختبار في ذلك اليوم لتجنب التكييف السلبي. السماح للأداء العالي على المشي حتى 24 سم / الثانية.
5. شطف جهاز حلقة مفرغة مع الإيثانول 70٪ بين الحيوانات اختبارها.
6. معلمات المشي هي نتاج من برنامج نظام التحليل الخاص.

النتائج

يعتمد البقاء على قيد الحياة والتعافي على تقنية جراحية دقيقة. الاهتمام بأنامضم الأوعية الدموية و أنستوموزس العصبية, فضلا عن coaptation العظام كما هو موضح أعلاه هو حاسم تعظيم نجاح هذا النموذج. يتم عرض التصميم المنطوق والنتائج التمثيلية في الشكل 1.

وكان معدل الوفيا?...

Discussion

زرع الأطراف، في إطار الفئة الأوسع من زرع المكونات الوعائية (VCA)، لديه وعد علاجي قابل للتطبيق على نطاق واسع حتى الآن لم يتحقق. وتكمن حواجز الطرق الرئيسية في قضايا مناعية غير محلولة فريدة من نوعها لتقنيات الاستعادة الحركية العصبية المستخدمة حاليًا. تطوير تقنيات جديدة سوف تعتمد على النمذجة ا?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anesthesia machine	Vet Equip	911103
0.5cc syringe	Exel	26018
18-gauge needle	BD	305196
1cc syringe	BD	309659
22-gauge needle	BD	305156
24-gauge angiocatheter	Sur-Vet	SROX2419V
25-gauge needle	Exel	26403
3 cc syringe	BD	309657
5cc syringe	Exel	26230
Alcohol	Fisher Scientific	HC-600-1GAL
Anesthesia induction chamber	Vet Equip	941443
Anesthetic gas scavenger system	Vet Equip	931401
Bipolar electrocautery	Aura	26-500
Bitter Spray Mist	Henry Schein	5553
Bone wax	CP Medical	CPB31A
Breathing circuit	Vet Equip	921413
Buprenophine	Reckitt Benckiser	12496075705
Castro-Viejos needle drivers	Roboz	RS-6416
Cordless rotary saw	Dremel	8050-N/18
Cotton swab stick	Fisher Scientific	23-400-101	For hemostasis
DigiGait Appparatus and Software	Mouse Specifics	MSI-DIG, DIG-SOFT
Dumont forceps (#4)	Roboz	RS-4972
Dumont forceps (#5)	Roboz	RS-5035
Enrofloxacin	Norbrook	ANADA 200-495
FK-506	Astellas	301601
Gauze	Kendall	1903
Gauze	Covidien	8044
Gloves	Microflex	DGP-350-M
Hair clippers	Oster	078005-010-003
Handheld monopolar electrocautery	Bovie	AA00
Hargreaves Apparatus	Ugo Basile S.R.L. Gemonio, Italy	37370
Heating pad	Walgreens	126987
Heparin	Fresenius Kabi	42592K
Hot plate	Corning	PC-351	For warming resusscitation fluid
Isoflurane	Henry Schein	29405
Lactated ringers	Baxter	2B2074
Large petri dish	Fisher Scientific	FB0875713	For donor graft while in chilled saline
Meloxicam	Henry Schein	49755
micro Collin Hartmann retractor
Micro dissecting scissors	Roboz	RS-5841
Microfibrillar collagen powder	BD	1010590	For hemostasis
Microvascular clips	Roboz	RS-5420
Normal saline	Baxter	2F7124
Opthalmic lube	Dechra	IS4398
Rapmycin	MedChem Express	HY-10219
Small petri dish	Fisher Scientific	FB0875713A	For warmed resusscitation fluid
Sterile drapes	ProAdvantage	N207100
Surgical gown	Cardinal Health	9511
Surgical mask	3M	1805
Surgical microscope, optic model OPMIMD	Zeiss	169756
Surgical microscope, Universal S3	Zeiss	243188
Suture 10-0 nylon	Covidien	N2512
Suture 5-0 vicryl	Ethicon	J213H
Suture 7-0 silk tie	Teleflex	103-S
Tape	3M	1530-1
Ultrasonic instrument cleaner	Roboz	RS-9911
Vessel dilation forceps	Roboz	RS-5047