לוקח את הצעד הבא: מודל השתלת גפיים אחוריות קופטציה עצבית כדי למקסם את ההתאוששות תפקודית בחולדה

Summary

פרוטוקול זה מציג מודל חזק, לשחזור של כלי דם מרוכבים allotransplant (VCA) מכוון למחקר בו זמנית של אימונולוגיה והתאוששות תפקודית. הזמן שהושקע בטכניקה קפדנית בהשתלה אורתוטופית ירך ימין באמצע הירך האחורי עם תפורים ביד וסמיכות עצבית מניב את היכולת ללמוד התאוששות תפקודית.

Abstract

השתלת גפיים בפרט, כלי דם מרוכבים allotransplant (VCA) באופן כללי יש הבטחה טיפולית רחבה כי כבר stymied על ידי מגבלות נוכחיות בדיכוי המערכת החיסונית והתאוששות neuromotor פונקציונלי. מודלים רבים של בעלי חיים פותחו לחקר תכונות ייחודיות של VCA, אבל כאן אנו מציגים מודל רב-רבייה חזק של השתלת גפיים אחוריות אורתוטופיות בחולדות שנועדו לחקור בו זמנית את שני ההיבטים של מגבלת VCA הנוכחית: אסטרטגיות דיכוי המערכת החיסונית והתאוששות עצבית פונקציונלית. בליבת המודל נשענת מחויבות לטכניקות מיקרוכירורגיות קפדניות, שנבדקו בזמן, כגון תפירת כלי דם ביד ואסתום עצבי תפור ביד של עצב הירך ועצב הירך. גישה זו מניבה שחזורי גפיים עמידים המאפשרים לבעלי חיים חיים ארוכים יותר המסוגלים שיקום, חידוש הפעילות היומיומית ובדיקות פונקציונליות. עם טיפול קצר טווח של סוכנים מדכאי חיסון קונבנציונליים, בעלי חיים allotransted שרדו עד 70 ימים לאחר ההשתלה, ובעלי חיים isotransted לספק בקרות חיים ארוכים מעבר 200 ימים לאחר הניתוח. ראיות של התאוששות תפקודית נוירולוגית קיים על ידי 30 ימים לאחר אופרטיב. מודל זה לא רק מספק פלטפורמה שימושית לחקר שאלות חיסוניות ייחודי VCA והתחדשות עצבית, אלא גם מאפשר בדיקות vivo של אסטרטגיות טיפוליות חדשות המותאמות במיוחד עבור VCA.

Introduction

השתלת גפיים תחת הקטגוריה הרחבה יותר של allotransplant כלי דם מרוכבים (VCA) או allotransplant רקמות מרוכבות (CTA) עדיין לא למלא את ההבטחה הטיפולית שלה. מאז השתלות היד האנושית המוצלחות הראשונות בליון, צרפת ולואיוויל, קנטאקי בשנים 1998 ו-1999, בוצעו מעל 100 השתלות גפיים עליונות ברחבי העולם בחולים שנבחרו^{בקפידה 1}. ישימות רחבה יותר כבר stymied על ידי דיכוי חיסוני משמעותי והתאוששות עצבית תפקודית מוגבלת. אסטרטגיות דיכוי המערכת החיסונית הנוכחי לגרום 85% שכיחות של דחייה חריפה לנוכח 77% שכיחות של זיהום אופורטוניסטי². מצד שני, התאוששות תפקודית לאחר השתלת יד מתרחשת; כלומר, נכות של ציוני כתף ויד זרוע (DASH) משתפרת מ- 71 ל- 43, אך רמת תפקוד זו עדיין עשויה להיות זכאית^{לנכות 2}. בהתחשב בטבע הלא-מציל חיים של השתלת גפיים, יש לחדד את הטכניקות הנוכחיות במודלים של בעלי חיים כדי לעשות את הצעד הבא ב-VCA.

מאז מודל העכברוש הראשון של השתלת גפיים בשנת 1978³, מודלים חדשניים רבים של בעלי חיים פותחו כדי לקדם את השדה של VCA⁴, שילוב anastomoses אזוק כלי דם כדי למזער את^{הזמן אופרטיב 5,6}, הטרוטופ השתלות osteomyocutaneous ic כדי למזער עלבון פיזיולוגי^{למקבל בעל חיים 7,}8^,99,10,11, וגישות אימונולוגיות רומן^7,12,13,14. מודל העכברוש של השתלת הירך הימנית הימנית האורתופדית שהוצגה כאן מדגיש טכניקות מיקרוכירורגיות קפדניות, שנבדקו בזמן, כגון אסטומוסציות כלי דם תפורות ביד וסמיכות עצבית כהשקעה מראש בפלטפורמת מודל חזקה, ניתנת לשחזור, כדי לחקור בו זמנית את שני ההיבטים של מגבלת VCA הנוכחית: אסטרטגיות דיכוי חיסוני והתאוששות עצבית תפקודית.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

כל הניסויים נערכו בהתאם למדריך לטיפול ולשימוש בבעלי חיים מעבדה של המכונים הלאומיים לבריאות (NIH) ואושרו על ידי הוועדה לטיפול ושימוש בבעלי חיים באוניברסיטת נורת'ווסטרן. ההליכים הספציפיים בוצעו תחת פרוטוקול IS00001663.

הערה: שני זנים של חולדות שימשו, חולדות לואיס ואוגוסט קופנהגן x אירי (ACI) חולדות. בעלי חיים חולקו לשלוש קבוצות טיפול: allotransplant ללא דיכוי חיסוני (ACI ללואיס), allotransplant עם דיכוי חיסוני קונבנציונלי (ACI ללואיס), ו isotransplant (לואיס ללואיס או ACI ל ACI). לואיס הוא זן מלידה, בעוד חולדות ACI מייצגות סוג פראי out-bred, ולכן שילוב זה נבחר כדי מודל התגובה דחייה במקרה הגרוע ביותר. דיכוי חיסוני קונבנציונלי ניתן תת עורי או כמו rapamycin 1 מ"ג/ק"ג מיום שלאחר הניתוח (POD) מינוס 1 כדי POD 28 או כמו FK506 3 מ"ג/ק"ג מ POD 0 כדי POD 14, ולאחר מכן פעם בשבוע לאחר מכן. חולדות זכר ונקבה היו זכאיות לנמענים מגיל 8 עד 16 שבועות, במשקל של בין 250 ל-400 גרם בזמן הניתוח.

1. תורם ימין קציר גפיים אחוריות

1. לגרום הרדמה כללית עם 5% isoflurane בחמצן טהור באמצעות מאדה עם מערכת טיהור מתאימה.
2. אשר עומק הולם של הרדמה עם צביטה בהון, ולאחר מכן השתמש קוצץ שיער כדי לחתוך את הפרווה של האיבר האחורי הימני ואתר כירורגי במפשעה הימנית
3. לרדת את ה-isoflurane דרך קונוס האף מכרסם ל 2-2.5%.
4. מקם את החולדה עם גפיים מופצות מודבקות לצדדים על לוח הפעלה עם משטח חימום מתחת. חיטו את העור ללא שיער עם 70% אלכוהול משפשף ומגינים על השדה הכירורגי עם גזה סטרילית.
5. באמצעות מיקרוסקופ מיקרוכירורגי מתאים, מכשירים מיקרוכירורגיים, ועם גישה קלה אלקטרוקוטרית דו קוטבית ומונופולרית, להתחיל את הקטנון.
6. השתמש במספריים כדי ליצור חתך עור/רקמות תת עוריות סביב הבליטה הימנית. התחל בקמט בהגיוני מדיאלי בערך באותה רמה כמו הרצועה בהגייה להאריך את הגב לרוחב כדי להשלים את החתך ההיקף.
7. לאחר שחשף את שכבת השרירים ישירות מתחת לחתך, לנתח ולצרב את כלי האפיגסטריה השטחית המובילים מהשכבה השרירית לעור הפרוקסימלי / דש תת עורי רק נוצר.
8. לשקף את הדש הפרוקסימלי superomedially לרצועה המפשעה ואת העור הדיסטלי / דש תת עורי באופן תפל דרך הברך.
9. השתמש במפשץ תיל או בגזה מגולגלת כדי לעזור לחשוף את השדה.
10. שים לב כי האנטומיה של העכברוש דומה לבני אדם; מלוהבי למדיל שוכבים העצב, העורק והוורוד.
11. לנתח את עצב הירך, לחלק אותו בחדות ברצועה ההגיונית, פרוקסימלי ל2furcation במידת האפשר. משוך את העצב המחולק נחות, לשמור אותו בבטחה מהדרך, מכוסה מתחת גזה לחה.
12. מפנה את תשומת הלב לעורק הירך וורין, להשתמש 4 ס"מ 7-0 קשרי משי כדי באופן אטראומטי למשוך את כלי הדם במקום לטפל בהם ישירות.
13. לתלות את כל ענפי כלי הירך כפי שהם מתעוררים עם 7-0 עניבות משי; לחלק את הענפים בין הקשרים. עבור ענפים קטנים מאוד, צריבה דו קוטבית עשויה לשמש במקום קשרים.
    הערה: ענפים עורקים ורדיים הדורשים חלוקה כוללים את iliac circumflex שטחי ואת כלי שרירים. אילי הימקמק שטחיים הוא בדרך כלל הגדול ביותר ונראה לצלול עמוק כמו עצם הירך פרופונדה בבני אדם, אבל פרופונדה נעדר^{חולדה 15}. ענפים דיסטליים יותר של כלי הירך כגון הגנון הגבוה ביותר והענף saphenous בדרך כלל אינם דורשים חלוקה.
14. באופן שיטתי להזריק 500 יחידות בינלאומיות של הפרין דרך וריק הפין בתורם חולדה זכר. השתמש בוווה האפיגסטריההההההיתיתיתית אם החולדה התורם היא נקבה.
15. אפשר heparin להפיץ באופן שיטתי במשך 2 דקות לפני שתמשיך עם השלבים הבאים.
16. לחתוך את עורק הירך עם 7-0 קשרי משי כproximal לרצועה ההגיונית ככל האפשר ולחלק בין הקשרים.
17. בדומה לעורק, לחתוך ולחלק את וירק הירך.
18. לשקף הן עורק וגם וורין נחות, בבטחה מהדרך, מכוסה מתחת גזה לחה יחד עם עצב הירך מכוסה בעבר. לנתח את קבוצות השרירים הפתחיים, לדאוג לצרוב כל כלי גלוי שמתעורר. תשומת לב להמוסטאזיס כאן תמזער את איבוד הדם של הנמען לאחר התסיסה.
19. עמוק לקבוצות השרירים הפתחיים, זהה וחלק בחדות את עצב הירך הפרוקסימלי לענפיו. שלושה ענפים סטיאטיים נראים בדרך כלל: טיביל, פרונאל וסוראל. כל השלושה צריכים להישמר בגפה של התורם. ענף דו- cutaneous רביעי אינו נראה בדרך כלל בחתך^{זה 15,16}.
20. סיים לחלק את שאר קבוצות השרירים הגחוניים וה גב בגובה אמצע הירך עם המותזיס קפדני. ייתכן שיהיה צורך למשוך את האיבר מדיאלי כדי להשלים את חלוקת השרירים.
21. לתפר את עצם הירך באמצע הפיר באמצעות מסור סיבובי אלחוטי מוחזק ביד.
22. לאחר הסרת שתל האיבר מהתורם, לחתוך את הקצוות הקשורים משי מעורק הירך בצד השתל וגדמי וריר, ובכך לפתוח מחדש את כלי הדם.
23. הכנס אנגיוקטטר 24-מד לתוך גדם עורק השתל ולשטוף את השתל עם 250 יחידות בינלאומיות של הפרין מדולל 5 מ"ל של תמיסת מלח נורמלי קר כקרח, צופה בו לזרום החוצה ברור דרך הוריד הפתוח.
24. לאט, בעדינות לשטוף את השתל במשך כ 3 דקות. שטיפה עודפת בכוח עלולה לפגוע אנדותל.
25. מניחים את השתל בצלחת תמיסת מלח מקורר מקוננים בדלי קרח עד להשתלה.
26. המתת סד לעכברוש התורם עם ניקור חזה דו-צדדי.
27. נקה את כל כלי הניתוח כראוי.

2. קטיעה גפיים אחוריות ימניות של הנמען

1. לגרום להרדמה עם isoflurane ב 5%, לאשר עומק, לקצץ את הפרווה, למקם את החיה, ולחטא את העור עם אלכוהול כמתואר עבור חולדת התורם.
2. Down-titrate isoflurane ל 2-2.5% ולהזריק משכך כאבים תת עורי לפני הניתוח עם buprenorphine 1.2 מ"ג/ק"ג, ו מונעת לפני הניתוח עם enrofloxacin 7.5 מ"ג/ק"ג.
3. כמו עבור התורם, לעשות חתך היקף בקמט ההגיוני, לשקף מדפים בעור המבטחים המיסטזיס, ולחתוך את עצב הירך, עורק וורין, קשירה את אותם כלי ענף כמו לעיל.
4. מחלקים את עצב הירך בצורה פחות תפלה מאשר לתורם, אבל באופן פרוקסימטום לרירית אם אפשר.
5. לנתח את עורק הירך ואת הוווין עם מספיק מקום כדי להדק כל אחד בנפרד ברמת הרצועה המגיונית. מהדקים את העורק והעורק עם מהדקי בולדוג מיקרוכירורגיים. לאחר הידוק, לחלק כל כלי בחדות עם מספריים.
6. מחלקים את שרירי הגחן וה גב של הירך בגובה אמצע הירך עם המותזיס קפדני, מושך את האיבר מדיאלי לפי הצורך.
7. זהה וחלק את עצבי הירך הפרוקסימליים לנקודות הענף שלהם כאמור לעיל.
8. תפרעי את עצם הירך באמצע הפיר בעזרת המסור.
9. הסר את האיבר האחורי הימני המקורי של הנמען והיפטר כראוי.
10. ה-1-1.5% דרך קונוס האף.

3. תרומה להשתלת גפיים

1. באמצעות מסור כוח המוחזק ביד, לגלח את כל אי סדרים הן תורם וקצוות עצם הירך המטופל לחתוך.
2. באמצעות המסור, לחתוך את קצה הרכזת של מחט 18-מד, אשר יהפוך מוט תוך מפדו אל עצם הירך.
3. לפני מניפולציה העצם, להחיל כמות קטנה של שעוות עצם על הנמען לחתוך את קצה עצם הירך כדי להפחית את דימום מח במהלך תהליך reaming.
4. להשתמש במחט 18 מ"מ .כמוט תוך-מדולרי יש צורך בכוח מסוים, אבל אל תסתבך אף אחת מהעצם עד כדי שבר בקליפת המוח.
5. במידת הצורך, להסיר את המחט ולחתוך אותו לאורך מתאים כך שתי העצמות להתאים בצורה חלקה מעל המחט ללא מחט מראה בין העצם.
6. מניחים תמיכה קטנה כגון כרית של גזה או סלע קטן או חימר דוגמנות מתחת לאבר התורם כדי לשמור אותו את המתח.
7. תפרים פוליגלקטין 5-0 פשוטים הופסקו, כך שהשתל לא יסתובב סביב מחט הירך. זה נותן יציבות הגפיים עבור anastomoses.
8. מעת לעת להשיק את השתל ואת השדה הכירורגי עם תמיסת מלח קרה כקרח להדמיה טובה יותר ולהפחית פגיעה איסכמית חמה.
9. ליישר את העורקים הירך התורם והמטופל ולאמת אותם בסופו של דבר אופנה באמצעות תפר ניילון פשוט קטע 10-0, הימנעות הן מתח לולאה. העורק דורש בממוצע שישה תפרים.
10. בדומה לעורק, מנמיך את התורם ואת ורידים הירך הנמען בסופו של דבר אופנה. ווין דורש שישה עד שמונה תפרים.
    הערה: השקיה תמיסת מלח קרה נדיבה, טכניקת טיפול בכלי דם אטראומטיים, והשארת זנבות ארוכים לשמש כתפרים לשהייה עבור נסיגת כלי הם כלים חשובים לאנסטומוזה מיקרוכירורגית יעילה.
11. מניחים כמות קטנה של אבקת תאית המוסטטית סביב שני anastomoses, ולאחר מכן להסיר את מהדקי בולדוג מיקרוכירורגיים פרוקסימלי על ויריד והעורק.
12. בדוק את שני האנסתוסים לקבלת patency וזרימה טובה. השתמש במקלות ספוגית כותנה כדי להניע בעדינות את וורין ולהבטיח hemostasis טוב של שני anastomoses. להחזיק את הלחץ על אתרי דימום ולמקם יותר אבקת תאית המוסטאטית במידת הצורך. תפר אחר יכול להיות ממוקם דרך חור מדמם בסיכון של "קיר אחורי" המחט רק כמועד אחרון.
13. כאשר שני anastomoses מאושרים משביע רצון, לקצץ את כל זנבות תפר להישאר ארוך שנותר קצר כדי להתאים לאחרים.
14. למקם מחדש את העכברוש לתמדת ההתבטאות הירדנית הליטאלית השמאלית, השתמש באלקטרוקוטרטיה ליברלית כדי להשיג המוסטאזיס קפדני של כל דימום שריר התסיסה.
15. להפנות את תשומת הלב anastomoses העצב פעם hemostasis שריר מובטח. לקצץ בחזרה כל קצוות חיתוך עצבי שנראים מרופטים.
16. תקצרו את קבוצות שרירי הגב תחת עצב הירך עם תפרים פוליגלקטין פשוטים שנקטעו 5-0.
17. תקצור מחדש את עצב הירך. שמונה עד עשר 10-0 ניילון עצבי פשוט קטע תפרים בדרך כלל יספיק.
18. תקצרו את קבוצות שריר הגב המזכירות ולאחר מכן תסגרו את עור הגב עם תפר רציף של 4-0 פוליגלקטין.
19. למקם מחדש את העכברוש בחזרה לתוצבת העל-טבעית ולתזמן מחדש את עצב הירך. שניים עד שלושה 10-0 ניילון עצבי פשוט קטע תפרים בדרך כלל יספיקו.
20. סגור את העור הפתח עם תפר רציף פוליגלקטין 4-0. הימנע זנב תפר עודף, אשר יכול להיות מעצבן לעכברוש פעם אחת ער.

4. טיפול לאחר הניתוח

1. לשחזר בעלי חיים בכלובים שלהם עם כרית חימום מתחת לכלוב וגישה מוכנה למזון ומים, ניטור לסיבוכים מוקדמים מדי יום בשבוע הראשון.
2. לספק משכך כאבים לאחר הניתוח עם מלוקסיה תת עורית 1 מ"ג/ק"ג הזרקה יומית באמצעות POD 2. לספק תרסיס אנרופלוקסאצין אנטיביוטי לאחר הניתוח. לספק תמריץ עבור autotomy (השחתה עצמית) עם ערפל בטוח מר שרוסס פעמיים ביום לשתל באמצעות POD 7.
3. לשמור על חולדות מושתלות בכלובים עם חולדות אחרות, כדי לעורר את החזרה לפעילות היומיומית ולשקם את האיבר המושתל.

5. בדיקות תחושה לאחר הניתוח

1. החל את בדיקת Hargreaves של פרוטוקול תחושה תרמית, המתואר גם במקומות^{אחרים 17,18}.
2. מניחים את החולדה במיכל הבדיקה ואפשרו לו להסתגל למשך 20 דקות. הזכוכית של ההתאברות אושרה כנקייה, ומקור החום אישר שהוא עובד עם האצבע של החוקר.
3. לפני הבדיקה, ודא כי העכברוש ער וכף הרגל שנבחנה ממוקמת מעל גלאי תנועת האינפרא אדום.
4. לשדר אנרגיה תרמית בעוצמה רמה 90. עיכוב זמן בחיה מזיז את כף רגלו ממקור החום נרשם. אם לא מתרחשת תנועה תוך 20 שניות, הבדיקה בוטלה כדי למנוע פציעה.
5. השג חמישה ניסויים לכל איבר שנבדק, למעט הערך הגבוה והנמוך ביותר לפני חישוב זמן ההשתהות הממוצע עבור כל בעל חיים.

6. בדיקות מוטוריות לאחר הניתוח

1. באמצעות הליכון ניתוח הליכה ופלטפורמת ניתוח תוכנה משולבת, בחרו מועמדים לבדיקות הליכון בארבעה עד שישה שבועות לאחר הניתוח.
2. חותכים את כל הציפורניים של חולדות יום או יומיים לפני הבדיקה.
3. התאקלם את בעלי החיים לחדר הבדיקות למשך שעה אחת לפני הבדיקה, ואפשר לדקה אחת של ליטוף לפני הבדיקה כדי להרגיע את החרדה.
4. הנחת העכברוש בתוך ההליכון, להפעיל את ההליכון בניסויים של מהירות גוברת, מ 10 ס"מ / קצת, כדי 14 ס"מ / קצת, למטרה 18 ס"מ / s. אם העכברוש מרושת ולא ניתן לשדל אותו ללכת, בטל את הבדיקה באותו יום כדי להימנע מהתניה שלילית. אפשר לשחקנים גבוהים ללכת עד 24 ס"מ לשעה.
5. לשטוף את אפליקציית ההליכון עם 70% אתנול בין בעלי חיים שנבדקו.
6. פרמטרי הליכה הם פלט מהתוכנה הקניינית של פלטפורמת הניתוח.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

תוצאות

הישרדות והתאוששות תלויות בטכניקה כירורגית קפדנית. תשומת לב anastomoses כלי הדם ואת anastomoses עצבי, כמו גם coaptation העצם כמתואר לעיל הוא מכריע למקסם את ההצלחה של מודל זה. עיצוב אופרטיבי ותוצאות אנסתמוטיות מייצגות מוצגות באות 1.

התמותה הכללית הייתה תלויה באסטרטגיית דיכוי...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

השתלת גפיים, תחת הקטגוריה הרחבה יותר של allotransplantation רכיב כלי דם (VCA), יש הבטחה טיפולית ישימה נרחבת עדיין לא ממומש. המחסומים העיקריים נמצאים בסוגיות חיסוניות לא פתורות הייחודיות לטכניקות שחזור של VCA ונוירומוטור המשמשות כיום. פיתוח טכניקות חדשות יהיה תלוי במודלים של בעלי חיים גמישים, חזקים ותו...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anesthesia machine	Vet Equip	911103
0.5cc syringe	Exel	26018
18-gauge needle	BD	305196
1cc syringe	BD	309659
22-gauge needle	BD	305156
24-gauge angiocatheter	Sur-Vet	SROX2419V
25-gauge needle	Exel	26403
3 cc syringe	BD	309657
5cc syringe	Exel	26230
Alcohol	Fisher Scientific	HC-600-1GAL
Anesthesia induction chamber	Vet Equip	941443
Anesthetic gas scavenger system	Vet Equip	931401
Bipolar electrocautery	Aura	26-500
Bitter Spray Mist	Henry Schein	5553
Bone wax	CP Medical	CPB31A
Breathing circuit	Vet Equip	921413
Buprenophine	Reckitt Benckiser	12496075705
Castro-Viejos needle drivers	Roboz	RS-6416
Cordless rotary saw	Dremel	8050-N/18
Cotton swab stick	Fisher Scientific	23-400-101	For hemostasis
DigiGait Appparatus and Software	Mouse Specifics	MSI-DIG, DIG-SOFT
Dumont forceps (#4)	Roboz	RS-4972
Dumont forceps (#5)	Roboz	RS-5035
Enrofloxacin	Norbrook	ANADA 200-495
FK-506	Astellas	301601
Gauze	Kendall	1903
Gauze	Covidien	8044
Gloves	Microflex	DGP-350-M
Hair clippers	Oster	078005-010-003
Handheld monopolar electrocautery	Bovie	AA00
Hargreaves Apparatus	Ugo Basile S.R.L. Gemonio, Italy	37370
Heating pad	Walgreens	126987
Heparin	Fresenius Kabi	42592K
Hot plate	Corning	PC-351	For warming resusscitation fluid
Isoflurane	Henry Schein	29405
Lactated ringers	Baxter	2B2074
Large petri dish	Fisher Scientific	FB0875713	For donor graft while in chilled saline
Meloxicam	Henry Schein	49755
micro Collin Hartmann retractor
Micro dissecting scissors	Roboz	RS-5841
Microfibrillar collagen powder	BD	1010590	For hemostasis
Microvascular clips	Roboz	RS-5420
Normal saline	Baxter	2F7124
Opthalmic lube	Dechra	IS4398
Rapmycin	MedChem Express	HY-10219
Small petri dish	Fisher Scientific	FB0875713A	For warmed resusscitation fluid
Sterile drapes	ProAdvantage	N207100
Surgical gown	Cardinal Health	9511
Surgical mask	3M	1805
Surgical microscope, optic model OPMIMD	Zeiss	169756
Surgical microscope, Universal S3	Zeiss	243188
Suture 10-0 nylon	Covidien	N2512
Suture 5-0 vicryl	Ethicon	J213H
Suture 7-0 silk tie	Teleflex	103-S
Tape	3M	1530-1
Ultrasonic instrument cleaner	Roboz	RS-9911
Vessel dilation forceps	Roboz	RS-5047