استئصال الليزر البؤري لسرطان البروستاتا: إجراء مكتبي

Summary

تعرض هذه المقالة وتصف العلاج الخارجي لسرطان البروستاتا باستخدام استئصال الليزر البؤري. يتم توجيه وضع القسطرة بالليزر من خلال التصوير بالرنين المغناطيسي بالموجات فوق الصوتية الانصهار بطريقة مماثلة لخزعة إبرة البروستاتا. يتم مراقبة العلاج في الوقت الحقيقي مع مسبار حراري ، يوضع بجوار ألياف الليزر.

Abstract

في هذه المقالة، نقوم بوصف وتوضيح إجراء العيادات الخارجية لاجتثاث الليزر البؤري (FLA) لسرطان البروستاتا (PCa). الإجراء مشابه من الناحية المفاهيمية لخزعة الانصهار ويتم إجراؤه تحت التخدير الموضعي في عيادة. وقت العلاج عادة أقل من ساعة واحدة. يتم توجيه الإدراج بالليزر بالموجات فوق الصوتية. استهداف الآفة عن طريق التصوير بالرنين المغناطيسي - الموجات فوق الصوتية (MRI / الولايات المتحدة) الانصهار ، كما هو الحال في خزعة البروستاتا المستهدفة. يتم تحقيق مراقبة الاستئصال في الوقت الحقيقي باستخدام مسبار حراري مجاور لألياف الليزر. يوضح الفيديو تخطيط الإجراءات وإعداد المريض والخطوات المختلفة أثناء العملية ومراقبة العلاج. وقد تم تحديد سلامة وجدوى وفعالية هذا النهج خلال تجربة سابقة. العيادات الخارجية FLA تحت التخدير الموضعي هو خيار لإدارة سرطان البروستاتا متوسطة المخاطر.

Introduction

سرطان البروستاتا (PCa) هو الخبيثة الداخلية الأكثر شيوعا في الولايات المتحدة الرجال¹. ومن المتوقع حدوث ما يقرب من 190,000 حالة جديدة و33,000 حالة وفاة خلال عام 2020، مما يجعله ثاني أكثر أسباب الوفاة شيوعا للسرطان لدى الرجال^2. معظم حالات PCa قابلة للشفاء إذا تم علاجها أثناء توطينها في البروستاتا. ومع ذلك، تحديد السرطان داخل البروستاتا غالبا ما يكون غير ممكن مع التصوير بالموجات فوق الصوتية التقليدية (الولايات المتحدة). وهكذا، فإن العلاج قد تنطوي تقليديا جراحة أو إشعاع الغدة بأكملها. تم تغيير نموذج "الغدة الكاملة" مع إدخال التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) ، والذي ، على النقيض من الولايات المتحدة ، يمكن من توطين PCa وال خزعة مستهدفة^3و4و5و6. في حين أن التصوير بالرنين المغناطيسي يقلل على الأرجح من تعدد البؤر PCa⁷، وقد يغيب عن الآفات الصغيرة⁸، فإنه يمكن تحديد آفة المؤشر بشكل موثوق ، والذي هو دائما تقريبا محرك المرض النقيلي^9،10.

وقد وفرت موثوق بها التصوير بالرنين المغناطيسي تحديد الآفات مؤشر مسار للعلاج البؤري من PCa (أي، استئصال الغدة الجزئية (PGA)). والهدف من PGA هو تدمير آفة المؤشر مع الحفاظ على الجهاز وبالتالي تقليل الآثار الجانبية. الاستئصال بالليزر البؤري (FLA) ، الذي يستخدم الطاقة الخفيفة لتدمير الأنسجة من خلال النخر التخثري^11،12، هو شكل واحد من أشكال PGA. تم تأسيس فعالية طاقة الليزر ل ablate أنسجة البروستاتا في عام 1993¹³، مما يشير إلى وضع ألياف الليزر في سرطان البروستاتا لهذا الغرض. باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي لتوجيه وضع الألياف والتصوير بالرنين المغناطيسي لرصد العلاج (أي العلاج في تحمل)، على المدى القريب معدلات نجاح FLA يبدو أن تقترب من تلك الجراحة أو الإشعاع^{5،6،12،14،15،16،17،18،19}. ومع ذلك، غالبا ما تكون إجراءات الليزر التي يتم إجراؤها داخل البئر، أو داخل أنبوب التصوير بالرنين المغناطيسي، مرهقة ومكلفة وتستغرق وقتا طويلا وتستهلك موارد كثيفة. ويتم تنفيذ الإجراءات في تحمل فقط من قبل أخصائيي الأشعة المدربين من الباطن التخصص.

كبديل لFL في تحمل, جدوى أداء FLA في وضع عيادة--- استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي / الانصهار الولايات المتحدة للتوجيه والتحقيق في درجة الحرارة الخلالية لرصد العلاج--- وقد تم قيد الدراسة في جامعة كاليفورنيا منذ 2014^19,20. وقد ثبت أن الإجراء FLA في إعداد عيادة لتكون مماثلة لتلك التي من خزعة المستهدفة، والاستعاضة عن ألياف الليزر لإبرة خزعة. بالمقارنة مع HIFU والعلاج بالتبريد ، والتي هي الطرق الأخرى المتاحة حاليا من PGA ، فإن طريقة الليزر الموصوفة هنا سريعة وغير مكلفة ، دون الحاجة إلى غرفة عمليات أو تخدير عام.

تهدف هذه المقالة إلى وصف وإظهار FLA للمرضى الخارجيين تحت التخدير الموضعي في عيادة المسالك البولية. سوف يقدر أطباء المسالك البولية الذين هم على دراية التصوير بالرنين المغناطيسي / الانصهار الولايات المتحدة للخزعة المستهدفة أوجه التشابه من FLA لإجراء خزعة. وتشمل الأهداف الثانوية وصف العناصر التقنية التي تسهل سهولة الاستخدام ووصف فوائد العلاج البؤري.

Protocol

ملاحظة: الأساليب الموضحة هنا هي تلك المستخدمة في جامعة كاليفورنيا في لوس أنجليس لأداء FLA من البروستاتا. وقد وافق مجلس المراجعة المؤسسية في جامعة كاليفورنيا في لوس أنجلوس على المشروع البحثي، بما في ذلك البروتوكول. وقد استهدف جميع المرضى خزعة من البروستاتا، والتي تم تفسير التصوير بالرنين المغناطيسي من قبل أخصائي الأشعة البولية من ذوي الخبرة. تم خزع الآفات المرئية على التصوير بالرنين المغناطيسي داخل منطقة الاهتمام (ROI) وخارج عائد الاستثمار باستخدام قالب منهجي. يتم استخدام الخزعات الإيجابية ومنطقة التصوير بالرنين المغناطيسي ذات الاهتمام لتخطيط العلاج بالاجتثاث بالليزر من أجل علاج آفة المؤشر وخلق هامش من الأنسجة المعالجة حول الورم ، بالنظر إلى أن التصوير بالرنين المغناطيسي يقلل من حجم الورم. ²¹ فقط المرضى الذين يعانون من سرطان البروستاتا متوسطة المخاطر (GG2-3 PSA < 20، المرحلة < T2)، مؤشر واحد ROI وليس سرطان البروستاتا سريريا كبيرة تعتبر مؤهلة للعلاج. المرضى الذين يعانون من نزيف الانحلال أو عدم القدرة على تحمل العلاج دون تخدير تعتبر غير مؤهلة.

1. تخطيط العلاج

1. قبل العلاج، تستهدف خطة الاستئصال باستخدام مدخلات من إحداثيات التصوير بالرنين المغناطيسي وال خزعة.
2. تنفيذ تخطيط العلاج مع البرنامج المقدم.

2. إعداد الغرفة الإجرائية

1. عرض علامة تحذير ليزر خارج غرفة العمليات.
2. ضع محطة العمل للوصول المريح.
3. الطاقة على محطة العمل، جهاز الانصهار والموجات فوق الصوتية عبر القولون والمستقيم.
4. أدخل بيانات اعتماد تسجيل الدخول وحدد المريض المطلوب من قائمة العمل الافتراضية التي تحتوي على خطط غير مقطوعة.
   ملاحظة: يمكن إضافة خطط علاج جديدة عبر USB أو اتصال بالإنترنت كما هو مفصل في دليل المستخدم.
5. تعليق كيس من المالحة من هوك المعينة على محطة العمل; كما يتم إرفاق كيس عودة النفايات المالحة.
6. رئيس أنابيب المالحة عن طريق السماح تدفق الجاذبية من السوائل قبل تأمين الأنابيب. ثم يتم توصيل المالحة إلى مضخة التجبير وعلقت لاستخدامها في وقت لاحق أثناء الإجراء.

3. TRUS إعداد التحقيق

1. تطبيق هلام الموجات فوق الصوتية مباشرة إلى مسبار TRUS نظيفة.
   ملاحظة: في جامعة كاليفورنيا في لوس أنجلوس، يتم تطهير جميع مسابير TRUS عبر نظام آلي مع محلول بيروكسيد الهيدروجين المتبخر.
2. تناسب الواقي الذكري على هلام الموجات فوق الصوتية على التحقيق TRUS وتأمينه في القاعدة باستخدام شريط مطاطي.
   ملاحظة: في الممارسة العادية محاولة لإزالة فقاعات الهواء المحاصرين تحت الواقي الذكري.
3. ضع دليلا متعدد القنوات فوق الواقي الذكري واقفله في مكانه باستخدام المشبك المعدني. يمكن وضع الواقي الذكري الثاني مع هلام الموجات فوق الصوتية الداخلية على دليل متعدد القنوات لزيادة راحة المريض.

4. إعداد المريض

1. توجيه المريض لتطهير قبو المستقيم مع وإعيرة شرجية في صباح يوم الخزعة.
2. تأكد من حصول المريض على مضادات حيوية وقائية قبل 60 دقيقة من العملية²².
   ملاحظة: في جامعة كاليفورنيا في لوس أنجليس، يتم إعطاء 1 غرام من Ertapenem عضلي 60 دقيقة قبل الإجراء. تم اتخاذ هذا القرار على أساس antibiogram UCLA ومنع نوبات الصرف الصحي بعد الخزعة على مدى خزعات عبر القولون 1500 الماضية. ²³ نظرا لهذا النجاح، اخترنا أيضا استخدامه لاستئصال الليزر عبر القولون والمستقيم.
3. تزويد المرضى مع أسيتامينوفين 1000 ملغ PO, Ketorolac 30 ملغ IM, واختياريا ولكن أوصى ديازيبام 10 ملغ PO, 60 دقيقة قبل الإجراء.
   ملاحظة: قد يعاني المرضى من رغبة معتدلة في الفراغ أو الضغط في القضيب أثناء العملية. في تجربتنا، لا المخدرات مفيدة.
4. قد يجد المرضى أنه من المفيد إحضار الموسيقى الشخصية وسماعات الرأس كمنتشح إضافي.
5. ضع المريض في وضع التكبي الجانبي الأيسر كما هو الحال بالنسبة للخزعة عبر القولون والمستقيم.
6. تسجيل علامات المريض الحيوية قبل بدء العملية وعلى فترات 30 دقيقة.

5. إدارة كتلة العصب البروستاتا

1. أدخل مسبار TRUS الممتليئة حتى يظهر مركز البروستاتا بوضوح.
2. تحسين كسب الموجات فوق الصوتية، والوقت كسب التعويض (المتزلجون TGC على يمين معظم الموجات فوق الصوتية)، وعمق والتركيز بحيث يتم تركز البروستاتا داخل شاشة عرض الموجات فوق الصوتية.
   ملاحظة: يؤدي الكسب الأمثل في صورة متوسطة الرمادي داخل المنطقة الطرفية. من الأفضل ضبط أشرطة التمرير TGC بزاوية منحدرة تدريجيا للتعويض عن توهين الموجات للأنسجة البعيدة. يعتمد عمق الموجات فوق الصوتية وتركيزها على حجم البروستاتا. يجب ضبط التركيز على المنطقة الطرفية لتحسين التصور للعلامات الصوتية على القسطرة الليزرية.
3. قم بتنشيط دليل الخزعة على الشاشة ووضع إبرة العمود الفقري قياس 22 من خلال مركز دليل متعدد القنوات لتخدير البروستاتا.
   ملاحظة: في جامعة كاليفورنيا في لوس أنجليس نحن تخدير البروستاتا في الطائرة القوس عن طريق وضع 10-20 مل من ليدوكائين / ماركين عند تقاطع البروستاتا وال الحويصلات المنوية. سوف يسبب التسلل الصحيح فصل الحويصلات المنوية والبروستاتا من جدار المستقيم.

6. التصوير بالرنين المغناطيسي - الولايات المتحدة الانصهار

1. وضع نظام التصوير الانصهار ومحطة عمل قريبة بما فيه الكفاية للمريض من أجل تصور شاشات محطة العمل في حين يراقب أيضا المريض.
2. إذا كنت تستخدم Artemis، استخدم تقنية للإرساء وتسجيل الصور التي تم وصفها مسبقا. ²⁴

7. الاستحواذ المستهدف

1. انتقل بالموجات فوق الصوتية إلى مركز موقع الاستئصال الأول باستخدام الأهداف الرقمية التي يوفرها جهاز الاندماج. تشبه هذه العملية توجيه الموجات فوق الصوتية إلى منطقة التصوير بالرنين المغناطيسي المثيرة للاهتمام أثناء خزعة الانصهار.
   ملاحظة: يتم تحديد كل موقع الاستئصال من منطقة التصوير بالرنين المغناطيسي من الفائدة والنوى خزعة إيجابية (الشكل 1). يجب نقل خطة علاج المريض إلى محطة العمل وجهاز الاندماج أثناء إعداد غرفة الإجراء الموضح أعلاه.
2. حدد منطقة الاستئصال الحالية.

8. وضع القسطرة بالليزر ودرجة الحرارة التحقيق

1. ضع القسطرة الليزرية ذات قياس 14 في الغرفة المركزية للدليل متعدد القنوات.
   ملاحظة: منحني دليل متعدد القنوات لتوفير احتكاك طفيف وبالتالي منع عناصر العلاج من الانزلاق إلى الوراء أثناء الاستئصال. تغلب على هذا الاحتكاك عن طريق الدوران ذهابا وإيابا أثناء التقدم بقسطرة الليزر إلى البروستاتا.
2. تقدم القسطرة الليزرية حتى يتم تصور أربعة نطاقات صدى ومحاذاتها مع علامة العمق على الشاشة. بالنسبة لاجتثاث المنطقة الطرفية ، ستكون العلامات عدة مم خارج كبسولة البروستاتا(الشكل 2).
   ملاحظة: في حالة وجود كبسولة ليفية الخلفي، قد انحراف القسطرة الليزر بدلا من عبور كبسولة البروستاتا. أي انحراف سيكون مرئيا على الموجات فوق الصوتية أثناء الإدراج. في حالة حدوث انحراف ، قم بإزالة قسطرة الليزر وأدخل قائدا ، مثل المسبار الحراري القوي ، لإنشاء فتحة تجريبية في الكبسولة. ويمكن بعد ذلك أن تكون متقدمة القسطرة الليزر كما هو مخطط لها.
3. أدخل المسبار الحراري إلى يسار أو يمين القسطرة الليزرية حسب خطة العلاج. في العمق الصحيح، يتشابك المسبار الحراري مع مقبض القسطرة بالليزر، مما يسمح له بالمحاذاة في الاتجاه الصحيح.
   ملاحظة: بعد وضع، تحقق من أن فتحة على المسبار الحراري يجلس في مقبض القسطرة الليزر. سوف يتم قفل المسبار الحراري مغناطيسيا في مكانه ويمنع الدوران أثناء العلاج.
4. قم بتوصيل أنابيب وريدية جاهزة من الكيس المالح إلى منفذ التدفق القريب على القسطرة الليزرية.
5. قم بتوصيل المالحة العائدة من منفذ التدفق الخارجي البعيدة بكيس تصريف واضح بحيث يمكن تصور السائل العائد.
   ملاحظة: تعميم المالحة حول قسطرة الليزر سوف تبريد الألياف أثناء العلاج

9. تنفيذ قائمة التحقق من السلامة

1. أثناء وجودك على شاشة مراقبة العلاج، حدد موقع الاستئصال المطلوب. بمجرد تحديد الاستئصال المناسب، اضغط على "تأكيد التحديد". ستشغل قائمة التحقق من الأمان الآن الجانب الأيسر من شاشة محطة العمل.
   ملاحظة: ستبدأ هذه الخطوة تعميم المالحة من خلال القسطرة الليزر. فقاعات صغيرة أدخلت عند ربط أنابيب الوريد مرئية في البداية على الموجات فوق الصوتية حول الليزر. يمكن أن يكون هذا بمثابة فحص إضافي لوضع القسطرة بالليزر.
2. اتبع قائمة التحقق من السلامة، ووضع علامة قبالة مربعات بمجرد الانتهاء.
3. تأكد من أن جميع الأفراد في الغرفة ارتداء نظارات السلامة بالليزر بما في ذلك المريض.
4. سيقوم نظام الكمبيوتر محطة العمل تلقائيا التحقق من المسبار الحراري للتأكد من أن جميع الزج الحراري قراءة درجات حرارة الجسم موحدة بين 30-40 درجة مئوية.
5. تأكد من أن نطاقات القسطرة الليزرية الأربعة الموجودة في كبسولة البروستاتا ، حيث أن وضع المسبار الحراري قد يدفع البروستاتا بعيدا عن القسطرة الليزرية.
   ملاحظة: تبدأ منطقة الاستئصال ب 5 مم من العلامات الصدى وتمتد بطول 27 مم وقطرها 18 مم (أقصى حد).

10. إجراء استئصال الأنسجة بالليزر

1. بمجرد اكتمال قائمة التحقق من السلامة اضغط على "START LASER" لبدء الاستئصال.
2. مراقبة تقدم العلاج في الوقت الحقيقي باستخدام قراءات درجة الحرارة، وتوقيت، وخريطة الضرر.
   ملاحظة: تقييم درجة حرارة الأنسجة باستخدام الرسم البياني متعدد الأسطر إلى يسار نموذج البروستاتا. درجة حرارة المستقيم ملحوظة باللون الأبيض ويجب ألا تتجاوز 42 درجة مئوية. درجة الحرارة في طرف القسطرة الليزرية ملحوظ باللون الأزرق(الشكل 3). سيتم إيقاف تشغيل الليزر تلقائيا إذا تجاوز طرف الليزر 75 درجة مئوية أو تجاوز جدار المستقيم 42 درجة مئوية.
   ملاحظة: بمجرد أن يكون الليزر نشطا، قم بمراقبة وقت المعالجة في كل موقع إزالة باستخدام الشريط الأحمر في أعلى الشاشة. خريطة الضرر يعطي تمثيل 3D من الأنسجة المعالجة على أساس درجة الحرارة والوقت.
   ملاحظة: ملاحظة التغييرات على الموجات فوق الصوتية وضع B. أنسجة البروستاتا عادة لا تتغير في المظهر أثناء الاستئصال بالليزر. مع العلاجات المتسلسلة قد تأخذ الأنسجة على مظهر نقص التشوة، ولكن التصور الولايات المتحدة يخدم في المقام الأول لتحديد المواقع من الليزر.
   ملاحظة: مراقبة عن ميزات الموجات فوق الصوتية المتعلقة على النحو التالي:
   1. قد تشير الفقاعات الدقيقة الدوارة التي تتشكل خارج نطاقات القسطرة الليزرية الصدى إلى تسرب في تعميم المالحة بسبب التدفئة الفائقة. وفي حين أن هذا ليس له أي تأثير على السلامة، إلا أنه قد يتباطأ تقدم العلاج.
   2. قد تحدث زيادة في الطبيعة المفرطة للتشوية أو "تبييض" الدهون المستقيمية إذا تم سحب القسطرة الليزرية عن غير قصد إلى الخلف ، مما يسبب تسخين الدهون في ما قبل الصفن.
   3. إذا لوحظ أي من هذه النتائج الموجات فوق الصوتية يجب وقف العلاج بالليزر.
3. يتوقف الليزر تلقائيا بمجرد نفاد المؤقت ، ولكن يمكن للممارس اختيار إنهاء الاستئصال يدويا عن طريق الضغط على "إيقاف الليزر". المالحة سوف تستمر في التدفق، وتبريد طرف الليزر.
   ملاحظة: فكر في إيقاف الاستئصال مبكرا إذا كانت درجات الحرارة أعلى من 55 درجة مئوية لأكثر من 60 ثانية.
4. حافظ على قسطرة الليزر والمسبار الحراري في مكانها حتى تنخفض درجة حرارة قسطرة الليزر إلى أقل من 42 درجة مئوية، وبالتالي منع تسخين جدار المستقيم أثناء سحب القسطرة بالليزر.

11. الاستئصال اللاحق

1. ضع الموجات فوق الصوتية في موقع الاستئصال التالي باستخدام الأهداف الرقمية التي يوفرها جهاز الاندماج.
2. تقييم ما إذا كانت الصور الحية بالموجات فوق الصوتية لا تزال مسجلة في التصوير بالرنين المغناطيسي البروستاتا، وإجراء تعويض الحركة إذا لزم الأمر.
   ملاحظة: إذا كنت تستخدم Artemis، يتم وصف تقنية تعويض الحركة في الفيديو المشار إليه سابقا. ²⁴
3. على شاشة مراقبة العلاج ، سيتم الآن إزالة موقع الاستئصال الأولي من الرمادي ؛ ومع ذلك يمكن علاجه مرة أخرى إذا لزم الأمر.
4. حدد موقع الاستئصال التالي من الجانب الأيسر من الشاشة وكرر العملية الموضحة في الخطوات 8-10.

12. اختتام جلسة العلاج

1. بمجرد معالجة جميع مواقع الاستئصال ، سيظهر زر "FINISH TREATMENT". سيؤدي الضغط على هذا الزر إلى عرض شاشة مراجعة العلاج التي تعرض مقاييس كمية لجلسة العلاج.
2. إزالة المسبار TRUS من المستقيم للمريض. يمكن تطبيق الضغط اليدوي على جدار المستقيم الذي يفرط في البروستاتا لتسهيل الإصابة بالهموستاسي.

النتائج

تظهر النتائج المنشورة ل FLA في الجدول 2. يتم تضمين مجموعة متنوعة من الأساليب والتكنولوجيات. أكثر من 400 المرضى الذين خضعوا لأشكال مختلفة من FLA لعلاج PCa موجودة في قاعدة بيانات SEER. ²⁵ لتحديد عدد وخصائص FLA المبلغ عنها في الأدبيات قمنا بمراجعة منهجية لمدلين ومكتبة كوكرين. تم إجراء بحثنا باستخدام مصطلحات البحث الميدانية الكاملة بما في ذلك "استئصال الليزر البؤري" و "سرطان البروستاتا". وفي المجموع، تم استعراض 247 عنوانا وخلاصة. ولم تدرج سوى الحالات التي أبلغت عن استئصال الليزر البؤري، والتصوير بالرنين المغناطيسي، والنتائج المتعلقة بالأورام. 13 منشورا تمت مراجعتها من قبل الأقران مؤهلة للإدراج، تمثل 333 مريضا إجماليا (الجدول 1).

تم إجراء العلاج بالليزر ثنائي 980 نانومتر في جميع الدراسات باستثناء دراستين. ^26،27 المعلمات العلاج تتكون من مستويات الطاقة بين 6 -18 واط وأوقات العلاج التي تمتد 1-4 دقائق لكل موقع الاستئصال (الجدول 1). تم توفير مراقبة درجة حرارة العلاج عن طريق التصوير بالرنين المغناطيسي في 9 دراسات وقياسات مسبار درجة الحرارة المباشرة في 3 دراسات (الجدول 1). أجريت جميع الدراسات في ممل، باستثناء تلك التي ليندنر والدراسة في وقت لاحق من قبل ناتاراجان. ^20،26،27

وكان متوسط خط الأساس ل PSA للفوج 5.7 (النطاق 1.1 - 14.8). بعد FLA، كان متوسط PSA في 3 و 6 و 12 و 24 شهرا 3.9 و 5.5 و 3.8 و 3.9 على التوالي. وكان متوسط خط الأساس IPSS للفوج 6. وبعد ال FLA، كان متوسط IPSS في 3 و6 و12 و24 شهرا 5 و5.5 و7.3 و11.5 على التوالي. وكان متوسط خط الأساس شيم للفوج 20. بعد FLA، كان متوسط SHIM في 3 و 6 و 12 و 24 شهرا 19 و 18 و 20 و 19 على التوالي.

وفي جميع الدراسات، أبلغ عن حدوث مضاعفات بصورة غير متسقة؛ ومع ذلك كان هناك مضاعفات واحدة فقط تصنف من قبل المؤلفين والصف الثالث (عدوى المسالك البولية). ⁽¹⁶⁾ لم يحدد المؤلفون السمات التي صنفت هذا الحدث على أنه حدث من الدرجة الثالثة. وأفيد عن حدوث حادثتين سلبيتين من الدرجة الثانية، وكلاهما يغلق تلقائيا بعد القسطرة المطولة،^و16 ناسورا من الدرجة الثانية.

تم تجميع متابعة الأورام حسب فترة المتابعة: أقل من 6 أشهر وسنة وسنتين (الجدول 2). تم إجراء خزعة المتابعة عن طريق التصوير بالرنين المغناطيسي الموجهة في تحمل خزعة في 4 دراسات، والتصوير بالرنين المغناطيسي-خزعة الانصهار الولايات المتحدة في 6 دراسات. استخدمت دراستان خزعة منهجية وأجريت دراستان تحقيقات "علاج واستئصال" حيث تم تقييم عينة استئصال البروستاتا. تم تعريف نجاح العلاج وفقا لبروتوكول توافق دلفي. ⁽²⁸⁾ عرف النجاح الميداني بأنه عدم وجود ≥ GG2 PCa داخل موقع الاستئصال السابق. تم تعريف الفشل خارج الحقل على أنه ≥ GG2 خارج منطقة الاستئصال السابق. بين المرضى الذين يعانون من نتائج خزعة المتابعة، كان النجاح العام في الميدان بعد العلاج في 6 أشهر (N = 83)، 1 سنة (N = 64) و 2 سنوات (N = 39) 83٪، 83٪، و 59٪ على التوالي (الجدول 2).

في جامعة كاليفورنيا في لوس أنجلوس، تم إجراء FLA من البروستاتا في ثلاث تجارب سريرية متتالية بدءا من عام 2014. ^29-31 18 الرجال الذين يعانون من سرطان البروستاتا متوسطة المخاطر خضعوا FLA، ثمانية في تحمل و 10 في العيادة، دون أي أحداث سلبية من الدرجة الثالثة. وفي الوقت الراهن، يخضع 10 رجال إضافيين ل FLA باستخدام الجهاز الذي تم إثباته. ³¹ تم تقييم جميع المرضى قبل FLA مع التصوير بالرنين المغناطيسي 3T (لفائف الجسم)، والتصوير بالرنين المغناطيسي-خزعة الانصهار الولايات المتحدة مع أخذ العينات من عائد الاستثمار وخزعة منهجية في غضون 6 أشهر من العلاج. تم إجراء كل من خزعات خط الأساس والمتابعة تحت توجيه الاندماج بالرنين المغناطيسي / الولايات المتحدة باستخدام نظام الاندماج Artemis مع تتبع جميع مواقع الخزعة.

الجدول 1 - الجداول الدراسات المبلغ عنها من الاستئصال بالليزر البؤري.

الرقم المرجعي	كاتب	سنة	ن	متوسط العمر (المدى)	طاقة الليزر	Rx الوقت (ثانية)	الهامش المخطط	إجراءات في بور	مراقبة درجة الحرارة		خط الأساس جليسون
											3+3	3+4	4+3	4+4
26	ليندنر	2009	12	56.5 (51-52)	-	120	-	لا	مسبار درجة الحرارة		12	0	0	0
27	ليندنر	2010	4	66 (61-73)	-	120	-	لا	مسبار درجة الحرارة		2	0	1	1
5	أوتو	2013	9	61 (52-77)	6 - 15 واط	-	-	نعم	التصوير بالرنين المغناطيسي قياس الحرارة		8	1	0	0
12	لي	2014	23	-	8 واط	30-60	-	نعم	التصوير بالرنين المغناطيسي قياس الحرارة		-	-	-	-
6	ليبور	2015	25	66 (49-84)	-	-	-	نعم	التصوير بالرنين المغناطيسي قياس الحرارة		11	13	1	0
18	البرقاوي	2015	7	61 (56-69)	-	90	-	نعم	التصوير بالرنين المغناطيسي قياس الحرارة		7	0	0	0
15	بومرز	2016	5	66 (58-70)	-	-	9 ملم	نعم	التصوير بالرنين المغناطيسي قياس الحرارة		2	2	1	0
14	إيغنر	2016	27	62 (-)	6 - 15 واط	60-120	0 -7.5 ملم	نعم	التصوير بالرنين المغناطيسي قياس الحرارة		23	3	1	0
19	ناتاراجان	2016	8	63 (54-72)	11 - 14 واط	180	مخصص*	نعم	مسبار درجة الحرارة #		1	7	0	0
20	ناتاراجان	2017	10	65 (52-74)	13.75 واط	180	مخصص*	لا	مسبار درجة الحرارة		2	8	0	0
35	تشاو	2018	34	69 (52-88)	-	-	-	نعم	التصوير بالرنين المغناطيسي قياس الحرارة		16	16	2	0
17	الحكيم	2019	49	63 (51-73)	10 - 15 واط	120	9 ملم	نعم	التصوير بالرنين المغناطيسي قياس الحرارة		13	29	7	0
16	والسر	2019	120	60 (45-86)	17 - 18 واط	180-240	5 مم	نعم	التصوير بالرنين المغناطيسي قياس الحرارة		37	56	27	0

الجدول 1: تشير داش (-) إلى المعلومات غير المتوفرة في المخطوطة المنشورة. * يشير إلى أن كل هامش تم التخطيط له بشكل فردي. # يشير إلى أن الرصد تم تنفيذه مع كل من مسبار درجة الحرارة والتصوير بالرنين المغناطيسي قياس الحرارة.

الجدول 2 - الأرباح نتائج الاستئصال بالليزر البؤري.

الرقم المرجعي	المؤلف الأول	طريقة متابعة الخزعة		متابعة الخزعة	≤ 6 أشهر		12 شهرا		24 شهرا		الأحداث الضائرة
					نجاح	فشل	نجاح	فشل	نجاح	فشل	أنا	الثاني	الثالث
26	ليندنر	التصوير بالرنين المغناطيسي الموجهة Bx		12	12	0	-	-	-	-	2	0	0
27	ليندنر	استئصال البروستاتا		4	2	2	-	-	-	-	-	-	-
5	أوتو	التصوير بالرنين المغناطيسي / الولايات المتحدة BX		9	9	0	-	-	-	-	1	1	0
12	لي	التصوير بالرنين المغناطيسي / الولايات المتحدة BX		13	-	-	12	1	-	-	-	-	-
6	ليبور	التصوير بالرنين المغناطيسي الموجهة Bx		21	20	1	-	-	-	-	0	0	0
18	البرقاوي	Bx المنهجي		5	-	-	5	00	-	-	-	1	0
15	بومرز	استئصال البروستاتا		5	1	4	-	-	-	-	-	-	-
14	إيغنر	التصوير بالرنين المغناطيسي الموجهة Bx #		27	27	-	7	31	-	-	7	2	0
19	ناتاراجان	التصوير بالرنين المغناطيسي / الولايات المتحدة BX		8	6	53	-	-	-	-	23	7	0
20	ناتاراجان	التصوير بالرنين المغناطيسي / الولايات المتحدة BX		10	6	40	-	-	-	-	38	6	0
35	تشاو	التصوير بالرنين المغناطيسي / الولايات المتحدة BX		22	-	-	-	-	13	9	-	-	-
17	الحكيم	التصوير بالرنين المغناطيسي / الولايات المتحدة BX		49	-	-	40	91	-	-	34	11	0
16	والسر	التصوير بالرنين المغناطيسي الموجهة Bx		44*	-	-	-	-	26	18	8	8	1

الحواشي الجدول 2- التعليقات على التعليقات التي قدمتها 133 1 النجاح = غياب ≥ سرطان البروستاتا GG2 داخل منطقة الاستئصال. الفشل = وجود سرطان البروستاتا ≥ GG2: الإجمالي وخارج الميدان (رقم السوابت). # يشير إلى أن خزعة التصوير بالرنين المغناطيسي الموجهة استخدمت لمدة 6 أشهر خزعة ولكن تم استخدام خزعة منهجية فقط لخزعة لمدة 12 شهرا. * يشير إلى أن المرضى الذين يعانون من انخفاض PSA فقط من < 50٪ والتصوير بالرنين المغناطيسي إيجابية بعد الاستئصال خضع خزعة; ولم يخضع 76 مريضا للخزعة.

الشكل 1:تخطيط وتقييم العلاج، يظهر عبر التراكبات على التصوير بالرنين المغناطيسي العرضي (الصف العلوي) وفي 3D (الصف السفلي). يظهر العمود A تحديد هوامش العلاج، والتي يتم توسيعها حول هدف التصوير بالرنين المغناطيسي الإيجابي للسرطان وتحدها نواة خزعة منهجية سلبية قريبة (زرقاء). يعرض العمود B تخطيط مواقع الاستئصال بحيث يتم تداخل هوامش المعالجة لمنع مناطق "التخطي". يظهر العمود C التصوير المرجح بالتشويش الذي تم جمعه بعد ساعتين من العلاج، مما يدل على المراسلات بين مدى الاستئصال المخطط له والملاحظ. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: الموجات فوق الصوتية المحورية مع البروستاتا المبينة في الذهب. عاكسات مكعب الزاوية (نطاقات صدى المنشأ) ، المشار إليها بالأسهم المنقطة ، محفورة في قسطرة الليزر 5 مم من الناشر (أبيض). يتم إدخال مسبار درجة الحرارة إلى نفس عمق ألياف الليزر ، ثم يتم قفله في مكانه ويظل موازيا لليزر 8 ملم ، من مستوى الرؤية الأمريكي. توفر ثمانية أجهزة استشعار حرارية ، والتي تقع داخل المسبار بفارق 4 ملم ، تسجيلات درجة الحرارة في نقاط من قاعدة النطاقات الصدى إلى طرف القسطرة الليزرية. يتم توفير قياسات درجة الحرارة الأقرب إلى جدار المستقيم عن طريق القياسات الحرارية في قاعدة مسبار درجة الحرارة (المواقف 6-8). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 3: تسجيلات درجة الحرارة أثناء الاستئصال بالليزر البؤري لاثنين من عمليات الاستئصال المتتالية. المحور ص = درجة الحرارة في مئوية. المحور X = الوقت بالدقائق. أشرطة مظللة عمودية = فترات تنشيط الليزر. الخط الأزرق = درجة الحرارة 8mm من غيض من ألياف الليزر (الحرارية البعيدة). الخط الأبيض = درجة الحرارة 8 مم من الحرارية القريبة أقرب جدار المستقيم. درجة حرارة 60 درجة مئوية، التي تحققت حتى لفترة وجيزة، يؤكد نخر التخثر. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 4:صور توضح توافق منطقة الاستئصال على التصوير بالرنين المغناطيسي بعد العلاج (A) مع منطقة نخرية فعلية على عينة كاملة التركيب (B). المريض هو ذكر يبلغ من العمر 67 عاما مع PCa في المنطقة الانتقالية اليمنى ، ودرجة جليسون 3 + 4 = 7 ، والمشاركة في تجربة "علاج واستئصال". A. بعد الاستئصال المحوري T1 مرجح صورة معززة التباين، والتي تبين عيب التشوه الناجم عن العلاج بالليزر (الأخضر). ب. كامل جبل H &؛ E وصمة عار من البروستاتا. يتم تحديد النسيج النخري باللون الأخضر ، والأنسجة المحيطة بالنخر باللون الأصفر ، والورم السليم (غير المعالج) باللون الأزرق. مستنسخة بموجب ترخيص المشاع الإبداعي من بومرز وآخرون، المجلة العالمية للمسالك البولية. ¹⁵  الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Discussion

الغرض من هذا العمل هو وصف وتوضيح طريقة لإجراء استئصال الليزر البؤري (FLA) لسرطان البروستاتا (PCa). تختلف الطريقة عن طرق العلاج البؤري الأخرى ، حيث تهدف إلى أن يتم إجراؤها تحت التخدير الموضعي في عيادة. تم تقديم طريقة FLA الموضحة هنا في 2017 و²⁰ وتم تحسينها باستمرار منذ ذلك الوقت. وبالتالي، فإن الإجراء الوارد وصفه في هذه الورقة قد يكون ذا قيمة للمحققين في المستقبل.

يبدو أن العلاج بالليزر لأنسجة البروستاتا يعود إلى أبحاث McNicholas وزملاؤه ، الذين يعملون في كلية لندن الجامعية ، الذين أظهروا في عام 1993 أنه يمكن إنتاج نخر التخثر البؤري في البروستاتا النافرة باستخدام جهاز Nd:YAG. ³² ينذر المستقبل، افترض هؤلاء المؤلفين أن هذه التقنية "... قد يثبت من قيمة... لتدمير الأورام البروستاتا البؤرية الصغيرة. في وقت لاحق، وصف استئصال الليزر من PCa في الرجل في عام 2009 من قبل ليندنر وآخرون من جامعة تورونتو. ²⁶ في هذا الجهد الرائد، جمعت ليندنر بين الطريقة الناشئة للتصوير بالرنين المغناطيسي للبروستات وبرامج دمج الصور المبكرة والتحقيقات الحرارية التقليدية لاستهداف السرطان بنجاح ورصد استئصال الليزر لدى 12 رجلا.

وبما أنه يمكن تصور معظم PCa المهم من خلال التصوير بالرنين المغناطيسي المعاصر متعدد البارامترات ، فقد يكون الاستهداف في البئر وعلاج الآفات المرئية امتدادا مباشرا لإجراء التشخيص. استهداف داخل تحمل الآفة هو مباشر، وMR الحرارة يسمح الرصد عن بعد من الاستئصال. وأبلغ راز وآخرون عن علاجين من هذا القبيل في عام 2010. ³³ تم الإبلاغ عن سلسلة من علاجات FLA في تحمل (N = 9) من قبل أوتو وزملاؤه في عام 2013. ⁽⁵⁾ تم تيسير اعتماد المعدات التي تم تطويرها لهذا الغرض، كما أفاد ناتاراجان وآخرون في عام 2016. ¹⁹ وقد اعتمد عدد من أخصائيي الأشعة، وذلك باستخدام ألياف الليزر المبردة بالماء لمنع تفحم طريقة في تحمل؛ ومئات من العلاجات FLA في تحمل وقد تم الإبلاغ الآن (والسر، فيلر، سبيرلينغ / ليبور). ^{6،16،34،35}

في حين أن النتائج الأورام على المدى القصير من FLA في تحمل قد تكون مواتية (الجدول 1)، من غير المرجح أن تصبح معتمدة على نطاق واسع الإجراء، وذلك بسبب العوامل المقيدة الموصوفة في المقدمة. وعلاوة على ذلك، فإن قياس الحرارة MR لرصد العلاج يظهر عددا من القيود الهامة. ¹⁹ بناء على خبرة عقد من الزمان مع التصوير بالرنين المغناطيسي / الولايات المتحدة إجراءات خزعة الانصهار (N ~ 4000) ، ونحن واeded أن ألياف الليزر يمكن أن تستهدف آفة السرطان ، على غرار إدخال إبرة خزعة ، وأنه يمكن إنجاز رصد العلاج مباشرة مع المسابير الحرارية. وهكذا ، بعد تجربة في تحمل ، خضع عشرة مرضى FLA خارج تحمل في عيادة المسالك البولية في جامعة كاليفورنيا ، وذلك باستخدام التخدير الموضعي فقط ، والتصوير بالرنين المغناطيسي / الولايات المتحدة توجيه الانصهار ، ورصد المسبار الحراري. ⁽²⁰⁾ لم تثبت سلامة وجدوى الطريقة الجديدة فحسب، بل لم يكن من بين المرضى الذين عولجوا أي دليل على وجود هيئة حماية من ال PCa في الخزعة اللاحقة.

وقد تم توضيح تأثير الأنسجة من FLA في دراستين، حيث تم إجراء استئصال البروستاتا الراديكالي المخطط 1-3 أسابيع بعد إجراء الليزر (N = 9)، أي نموذج "علاج واستئصال" (الشكل 4). ^15،27 في جميع المرضى 9 ، وحجم الأنسجة النخرية وجدت في البروستاتا تقريب حجم يقدر من قبل التصوير بالرنين المغناطيسي التي تم الحصول عليها بعد الانتهاء من العلاج. عندما تم تقسيم البروستاتا بأكملها ، شوهد انتقال مفاجئ بين النخر والخلايا السليمة 1-5 مم خارج منطقة الاستئصال بالليزر (الشكل 1). هوامش هش ودقة مناطق الاستئصال لها آثار هامة على دقة التصوير بالرنين المغناطيسي / الولايات المتحدة التسجيل وتخطيط العلاج.

جزء رئيسي من نظام Avenda هو برنامج تخطيط العلاج. لفلا فعالة، والتخطيط يحتاج إلى أن تشمل ليس فقط موقع الآفة، ولكن أيضا حجم الأنسجة اللازمة لتدمير الورم الكامل. لا يمكن أن يكون حجم الاستئصال ببساطة حجم آفة التصوير بالرنين المغناطيسي ، لأن حجم الورم الفعلي يتجاوز حجم الآفة المرئية بالرنين المغناطيسي بمتوسط 3 أضعاف. ²¹ وعلاوة على ذلك، غالبا ما يمتد السرطان في إسقاطات غير منتظمة تشبه الإصبع، مما يجعل أي هامش أمان موحد لا يمكن الاعتماد عليه قائما فقط على التصوير (على سبيل المثال، 1 سم خارج حدود الآفة المرئية بالرنين المغناطيسي). يتضمن نظام Avenda برنامج تخطيط العلاج الذي لا يستخدم فقط الآفة المرئية بالرنين المغناطيسي ، ولكن أيضا تتبع ثلاثي الأبعاد لمواقع الخزعة (الإيجابية والسلبية) لتوفير موضع دقيق لحجم الاستئصال الأدنى الذي سيشمل السرطان بالكامل. ومن الأمثلة على تخطيط العلاج هذا الشكل 3.

في الختام، FLA هو وسيلة آمنة وقابلة للتنفيذ للقضاء على سرطان البروستاتا في عيادة الإعداد تحت التخدير الموضعي. تظهر خطوات الإجراء في الفيديو المرفق. يتم إنجاز وضع دقيق لألياف الليزر في آفة مرئية بالرنين المغناطيسي باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي / الانصهار في الولايات المتحدة ، بقدر ما يتم وضع إبر الخزعة في مثل هذه الآفات. يتم إنجاز مراقبة العلاج في الوقت الحقيقي عن طريق مسبار حراري مجاور لألياف الليزر. برنامج تخطيط العلاج ، الذي يستخدم أحجام الآفات من التصوير بالرنين المغناطيسي ومواقع موقع الخزعة المتتبعة لمساعدة المشغل على تحديد هوامش العلاج ، هو جزء مهم من النظام. في العيادة FLA كما هو موضح وموضح في هذه المقالة يبدو لتوفير خيار العلاج البؤري جذابة لم تكن متاحة من قبل.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Fusion Guidance System	NA		Artemis Displayed in Video
Laser Catheter	Avenda Health
Orion Workstation	Avenda Health
Thermal Probe	Avenda Health
Transrectal Probe	NA		Not Platform Dependent
Ultrasound	NA		Not Platform Dependent